Κύηση και Σακχαρώδης Διαβήτης Dr Κύρος Σιώμος Ειδικός παθολόγος διαβητολόγος
Επιδημιολογία Τύπου 1και 2: 2-5% ΣΔΚ: 7% -16% ΕΔΕ: 18% στην Ελλάδα
Παθοφυσιολογία Πρώτο τρίμηνο: όπως ο γενικός πληθυσμός. Δεύτερο και τρίτο τρίμηνο : αντίσταση στην ινσουλίνη(προγεστερόνη, πλακούντιο γαλακτογόνο, προλακτίνη, κυτοκίνες) ελάττωση αδιπονεκτίνης. Μείωση διάθεσης γλυκόζης κατά 50% και αύξηση παραγωγής ινσουλίνης έως 200%. Δυσλειτουργία β κυττάρου.
Human Placental Lactogen: HPL Πλακουντική γαλακτογόνος ορμόνη (Human Placental Lactogen: HPL) ή χοριακή σωματομαμοτροπίνη. Παράγεται από τη συγκυτιοτροφοβλάστη του πλακούντα. Η έκκρισή της παρουσιάζει γραμμική συσχέτιση με τη μάζα του πλακούντα και αυξάνει προοδευτικά κατά τη διάρκεια της κύησης. Για το λόγο αυτό, χρησιμοποιείται ως δείκτης της φυσιολογικής ανάπτυξης και λειτουργικότητας του πλακούντα. Η ορμόνη εκκρίνεται στη μητρική κυκλοφορία και το αμνιακό υγρό, αλλά όχι στην εμβρυϊκή κυκλοφορία. Λόγω ομοιότητας στη χημική δομή με την αυξητική ορμόνη, αποδίδεται στην hpl παρόμοια διαβητογόνος δράση.
Κύηση και διαβήτης Προϋπάρχον διαβήτης. Διαβήτης κύησης.
Τύπος 1 και κύηση
Επιπλοκές τύπου 1 σε κύηση Chaudry P,et al. Reproductive Medicine 2007;17,339
Clin Pharmacokinet 1993; 24:89 8-12 εβδ. μείωση της ινσουλίνης κατά 24%
Ινσουλίνη μετα τον τοκετό Clin Pharmacokinet 1993; 24:89
Προϋπάρχον διαβήτης Τύπου 1 Οδηγίες αντισύλληψης. Στόχοι ρύθμισης. Αντιμετώπιση κατά την κύηση, ινσουλίνες. Αυτοπαρακολούθηση 7 φορές ημερησίως. Αντλίες όταν προϋπήρχαν ή σε κακή ρύθμιση. Τύπου 2 Οδηγίες ρύθμισης προ κύησης και αντισύλληψη. Αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής. Παρακολούθηση και ρύθμιση.
Προϋπάρχον διαβήτης Παρακολούθηση ανά εβδομάδα έως 2 εβδομάδες. Στόχοι προ σύλληψης <6,5%, προγευματικά 60-100mg/dl, μεταγευματικά 100-130mg/dl Απαγόρευση σύλληψης Ηba1c >10%,ισχαιμικη καρδιοπάθεια, νεφρική νόσος, αρρύθμιστη ΑΥ, παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια. Κατά την κύηση <6%. Δίαιτα όπως ΣΚΔ.
Διαβήτης τύπου 1 και κύηση Προεκλαμψία :2πλάσια αύξηση. Αυξημένος κίνδυνος διαβητικής κετοξέωσης, λόγω ανθεκτικούσ.δ. Αυξημένη επίπτωση ουρολοιμώξεων. Εξέλιξη αμφιβληστροειδοπάθειας, ειδικά τηςσοβαρής παραγωγικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Διαβητική νεφροπάθεια, ειδικά σε παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας. Στεφανιαία νόσος: μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, υψηλός κίνδυνος για μητρικόθάνατο.
Τύπου 1 και επιπτώσεις στο έμβρυο Ενδομήτρια εμβρυϊκή καθυστέρηση αύξησης ή μακροσωμία Υπογλυκαιμία: Glu <40 mg/dl Υπασβεστιαιμία: Ca ++ <7mg/dl Υπομαγνησιαιμία : Mg + <1.5mg/dl Respiratory DistressSyndrome (RDS) Παροδική ταχύπνοια του νεογνού Μετάθεσητων μεγάλων αρτηριών, ελλείμματα μεσοκολπικού διαφράγματος (ASD), Μεσοκοιλιακή επικοινωνία,στένωση ισθμού αορτής. Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Ανεγκεφαλία, Δισχιδής ράχη: 12-20 φορές περισσότερο σε Σ.Δ.τ.1 Σύνδρομο ουραίας υποστροφής (Caudal Regression Syndrome): 200 φορές περισσότερο σε Σ.Δ.τ.1
Προϋπάρχον διαβήτης Στις γυναίκες με διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2 θα πρέπει να συνταγογραφείται χαμηλή δόση ασπιρίνης 60-150 mg / ημέρα (συνήθης δόση 81 mg / ημέρα) από το τέλος του πρώτου τριμήνου έως ότου γεννηθεί το μωρό, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος προεκλαμψίας Ada 2018
Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης ΣΔΚ Διαβήτης κύησης (Gestational Diabetes Mellitus: GDM) : χαρακτηρίζεται κάθε δυσανοχή στην γλυκόζη η οποία αρχίζει ή πρωτοδιαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Duncan JM. On puerperal diabetes. Transactions of the Obstetrical Society of London, 1982; 24: 256-85
Επιπλοκές του εμβρύου Αιφνίδιος ενδομήτριος (μετά την 38 η εβδομάδα) και περιγεννητικός θάνατος Μακροσωμία Τραυματισμός του εμβρύου κατά τον τοκετό ή ασφυξία Ωμική δυστοκία Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού (ARDS) Πολυυδράμνιο Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια του εμβρύου Μεταβολικές επιπλοκές του νεογνού (υπογλυκαιμία, ίκτερος, υπασβεστιαιμία, πολυερυθραιμία)
Απώτερες επιπλοκές Ο ΣΔΚ συσχετίζεται με μακροχρόνιες επιπλοκές στην παιδική και μετέπειτα ηλικία: Παχυσαρκία: παιδιά μητέρων με ΣΔΚ είναι υπέρβαρα κατά 30% συγκριτικά με παιδιά φυσιολογικών ή προδιαβητικών μητέρων ανεξάρτητα από το βάρος γέννησης Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης Διαταραχή Γλυκόζης Νηστείας και ΣΔ τύπου 2 με την πάροδο της ηλικίας στα παιδιά μητέρων με ΣΔΚ Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων
Επιπλοκές μητέρας Προεκλαμψία Υπέρταση κυήσεως Τραυματισμός της μητέρας κατά τον τοκετό Διενέργεια καισαρικής τομής
Μελέτη ΗΑΡΟ (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) Σκοπός: Η πιθανή συσχέτιση ήπιων μορφών διαταραχής της γλυκόζη στη κύηση με αυξημένο περιγεννητικό κίνδυνο. Συμμετείχαν: 25.505 έγκυες γυναίκες, από 15 κέντρα, σε 9 χώρες. Υποβλήθηκαν μεταξύ 24-32 εβδομάδας κύησης σε OGTT με 75gr γλυκόζης. Κριτήρια αποκλεισμού: Γλυκόζη νηστείας>105 mg/dl ή 2ώρου>200 mg/dl Metzger B, N Engl J Med 2008
Μελέτη HAPO: συμπεράσματα Η συσχέτιση των επιπέδων γλυκόζης με το δυσμενές περιγεννητικό αποτέλεσμα είναι συνεχής και γραμμική. Καμία μέτρηση γλυκόζης δεν φαίνεται ότι υπερέχει ως προς τη συσχέτιση με τις παραμέτρους που μελετήθηκαν. Νέα κριτήρια διάγνωσης του ΣΔΚ Metzger B, N Engl J Med 2008
Achois study 1.000 έγκυοι με ΣΔΚ σε συνήθη αγωγή ή σε δίαιτα Στις γυναίκες με ΣΔΚ υπό αγωγή παρατηρήθηκε: Μείωση του περιγεννητικού κινδύνου (π.χ. θάνατος, δυστοκίαώμων, κάταγμα, παράλυση νεύρων) από 4% σε 1% Αύξηση ποσοστού προκλητού τοκετού Αύξηση ποσοστού εισόδου στις NICU Καμία διαφορά στιςκ.τ. Μείωση ποσοστού κατάθλιψης καιάγχους στη λοχεία Crowther et al. NEJM 2005
MFMU (Maternal & Fetal Medicine Unit) 958 έγκυες, ΗΠΑ Όλες με παθολογική 3h OGTT (FPG < 96mg) Τυχαία ετέθησαν σε θεραπεία ήπαρατήρηση. Η θεραπεία: Μείωσε το μέσο ΒΓ κατά 106g Λιγότερα νεογνά > 4 Kg(7.1% vs14.5% Λιγότερες περιπτώσεις με δυστοκία ώμων (1.5% vs4.0%) Λιγότερες ΚΤ (26.9% vs33.8%) Μειωμένος κίνδυνος για προεκλαμψία και υπέρταση(8.6% vs 13.6%) Όλα αυτά ήταν στατιστικά σημαντικά. Landon MB, et al. N Eng J Med 2009; 361: 1339
Κριτήρια διάγνωσης του GDM
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups 75 γρ γλυκόζη 0min 92mg/dl 60min 180mg/dl 120 min 153mg/dl Μια τιμή θέτει την διάγνωση
Ομάδα υψηλού κινδύνου Ηλικία εγκύου >25 Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ Παχυσαρκία πριν από την σύλληψη Προηγηθείσα μακροσωμία (βάρος > 4 κιλά) Προηγηθείσες ανεξήγητες αποβολές ΣΔ κύησης στην προηγούμενη εγκυμοσύνη Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
Ποιοι και πότε πρέπει να ελέγχονται; Όλες οι έγκυες στην πρώτη επίσκεψη Γλυκόζη νηστείας Εάν <92mg/dl έλεγχος στις 24-28 εβδομάδες με ΚΑΓ 75 gr >92mg/dl και<126mg/dl = ΣΔΚ >126mg/dl =ΣΔ2 Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία2018
Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης- γλυκαιμικοί στόχοι Γλυκόζη νηστείας < 95 mg/dl ΕΔΕ 70-95 mg/dl Γλυκόζη 1 ώρα μετά το γεύμα < 140 mg/d ΕΔΕ 90-130 mg/dl Γλυκόζη 2 ώρες μετά το γεύμα < 120 mg/dl ΕΔΕ 80-120mg/dl Αυτοέλεγχος 4 φορές την ημέρα (νηστείας και 1 ώρα μετά τα γεύματα) ή 6 φορές ημερησίως (η τιμή 1 ώρας καλύτερη συσχέτιση με την περίμετρο μέσης του εμβρύου ) HBA1C κατά την διάγνωση και ανά μήνα Παρακολούθηση ανά 2 εβδομαδες ADA 2017 ΕΔΕ 2018
Θεραπευτική αντιμετώπιση ΔΙΑΙΤΑ ΟΧΙ ΚΑΤΩ ΑΠΟ 1800 KCAL 2-4weeks ΒΜΙ ΠΡΙΝ ΑΥΞΗΣΗ ΣΒ κιλά ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΙΑ ΑΥΞΗΣΗ 2-3 ΤΡΙΜΗΝΟ κιλά ΜΕΙΩΜΕΝΟ <18,5 12,5-18 0,5 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ 18,5-24,9 11,5-16 0,5 ΥΠΕΡΒΑΡΕΣ 25-29.9 7-11,5 0,3 ΠΑΧΥΣΑΡΚΕΣ >30 5-9 0,25
ΔΙΑΙΤΑ ΑΝΑΛΟΓΙΕΣ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ 35-45% ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ 20-25% ΛΙΠΗ 30-40%
ΑΣΚΗΣΗ Προτείνεται άσκηση 30 το 24-ωρο στις έγκυες που είναι ικανές να ασκηθούν (γρήγορο βάδισμα). Άσκηση των άκρων σε καθιστική θέση για τουλάχιστον 10 μετά το γεύμα. Κανονική αεροβική άσκηση με κατάλληλη προθέρμανση και τερματισμό.
ΦΑΡΜΑΚΑ Έγκυες που αποτυγχάνουν με τη δίαιτα και την άσκηση να πετύχουν τους θεραπευτικούς στόχους ή παρουσιάζουν σημεία επιταχυνόμενης αύξησης του εμβρύου απαιτούν θεραπεία με ινσουλίνη Εγκεκριμένη αγωγή μόνο με ινσουλίνη!!! Ανθρώπινες ινσουλίνες ταχείας και ενδιάμεσης δράσης σύμφωνα με την αυτοπαρακολούθηση, δεν προτείνονται συγκεκριμένα σχήματα Ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης : lispro, aspart B Class, glulisine c class Ανάλογα ινσουλίνης βραδείας δράσης:detemir b class, glargine c class
Μετφορμίνη class b Λιγότερες υπογλυκαιμίες νεογνού, μικρότερη αύξηση βάρους μητέρας Προωρότητα Διέρχεται τον πλακούντα Οι μισές γυναίκες χρειάστηκαν ινσουλίνη Σε πολυκυστικές ωοθήκες δεν χρειάζεται συνέχιση αγωγης, δεν αποδείχτηκε υπεροχή Περισσότερες μελέτες
Γλιβενκλαμίδη c class Μεγαλύτερα ποσοστά μακροσωμίας και υπογλυκαιμίας, δεν συστήνεται.
Τοκετός Σε ΣΔΚ και προϋπάρχον ΣΔ Καισαρική μόνο σε βάρος >4250γρ Στόχος 80-110 mg/dl Μέτρηση ανά ώρα Χορήγηση διαλύματος γλυκόζης και ινσουλίνης ρύθμιση σύμφωνα με μετρήσεις Ετοιμότητα για κατάρρευση τιμών μετα την απομάκρυνση του πλακούντα. Θηλασμός προτείνεται
Μετα τον τοκετό Χρόνος μετα τον τοκετό δοκιμασία 1-3 μέρες Γλυκόζη νηστείας 2-3 μήνες OGTT 1 έτος OGTT Ανά έτος Γλυκόζη νηστείας Ανά 3 έτη OGTT Πριν επόμενη κύηση OGTT
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!