Προσυμπτωματικός Kαρδιολογικός έλεγχος (screening) ασυμπτωματικών διαβητικών. Είναι δόκιμος και σε ποιους;

Προσυμπτωματικός Kαρδιολογικός έλεγχος (screening) ασυμπτωματικών διαβητικών. Είναι δόκιμος και σε ποιους; ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΜΑΚΡΥΛΑΚΗΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝ/ΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ & ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΛΑΪΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ (Disclosure) Τίποτα που να αφορά την ομιλία αυτή Συμβουλευτικές υπηρεσίες/διαλέξεις/ερευνητική υποστήριξη την τελευταία διετία: Βιανέξ/MSD, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Sanofi, Novartis Hellas, Novo Nordisk Hellas, Φαρμασέρβ-ΛΙΛΛΥ ΑΕΒΕ, Galenica

1 2 3 Primary: HEART score, folic acid administration for neural tube defects, immunizations, counseling for healthy lifestyle, chlorination-iodination of water, seat belts, helmets Secondary: Stress test in asymptomatic people, Pap smears, mammograms Tertiary: b-blockers after MI, diabetic general approach

1 2 3

Προσυμπτωματικός έλεγχος (screening) Προσπάθεια αναγνώρισης της ύπαρξης κάποιας νόσου προτού εμφανιστούν οι αντίστοιχες κλινικές εκδηλώσεις Πρόληψη επιδείνωσης/ εμφάνισης επιπλοκών - Δευτερογενής πρόληψη

Προσυμπτωματικός έλεγχος (screening) Έχει νόημα μόνο στις περιπτώσεις που η πρώιμη διάγνωση (κατά την προσυμπτωματική φάση της νόσου) βελτιώνει την κλινική έκβαση της νόσου, συγκριτικά με το αν η διάγνωση θα γινόταν μετά την έναρξη της συμπτωματολογίας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Δεν υπάρχουν, σε γενικές γραμμές, ενδείξεις οφέλους από τον προσυμπτωματικό έλεγχο για ύπαρξη ΣΝ (τεστ κοπώσεως, κλπ) σε ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ (±διαβητικούς) Δεν συνιστάται να γίνεται καρδιολογικός έλεγχος ασυμπτωματικών ατόμων (±διαβητικών) για ανεύρεση σιωπηλής ΣΝ Συνιστάται να μην γίνεται καρδιολογικός έλεγχος ασυμπτωματικών ατόμων (±διαβητικών) για ανεύρεση σιωπηλής ΣΝ

ADA Recommendations 2018

All-cause Mortality Cardiac events Rados DV, et al. BMJ Open 2017

Η ΣΝ είναι πιο επιθετική στον ΣΔ > CAD extent Multi-vessel disease Distal disease more difficult to revascularize Silent ischemia/mi Younger Women Worse outcomes despite revascularization Increased re-stenosis after PCI even with stents ACB: worse periop & long-term outcomes

Ο Σ.Δ δεν είναι ήπια νόσος: Μικρο & Μακροαγγειακές Επιπλοκές Αμφιβληστροειδοπάθεια Τύφλωση (14-40%) Α.Ε.Ε. (>20%) Καρδιαγγειακές Επιπλοκές Καρδιακή Νόσος (>40%) Νεφροπάθεια Νεφρική Ανεπάρκεια 80% (32%) Περιφερική Νευροπάθεια Αρτηριοπάθεια Ακρωτηριασμοί κάτω άκρων (50%)

COURAGE Trial,NEJM 2007;356:1503-16

COURAGE Trial, 13 yr Extended f/up 1/3 των συμμετεχόντων με ΣΔ Sedlis et al, N Engl J Med 2015;373:1937-46

The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial

BARI2D Study NEJM 2009;360:2503-15

BARI2D Study NEJM 2009;360:2503-15

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο καρδιολογικός έλεγχος ασυμπτωματικών ατόμων (±διαβητικών) πρέπει να περιλαμβάνει ένα καλό ιστορικό, καλή σωματική εξέταση και ΗΚΓ ηρεμίας (± Echo για υπερτασικούς) Δεν υπάρχουν ενδείξεις οφέλους από τον προσυμπτωματικό έλεγχο για ύπαρξη ΣΝ (τεστ κοπώσεως, κλπ) σε ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ (±διαβητικούς) Θεραπεύστε με βέλτιστη υγιειονδιαιτητική παρέμβαση και φάρμακα (στατίνη, αμεα, άλλα αντιϋπερτασικά, ασπιρίνη, αντιδιαβητικά) επιθετικά τους παράγοντες κινδύνου για ΣΝ

ESC/EASD Guidelines on DM pre-dm, and CVD Eur Heart J. 2013;34(39):3035-87

Βέβαια υπάρχει και ο αντίλογος Στις μελέτες έως τώρα δεν υπήρχε κατηγοριοποίηση του κινδύνου Στη μελέτη COURAGE: Drug eluting stents were not available until the last 6 months of enrollment and were used in only 3% of the randomly assigned patients.

Βέβαια υπάρχει και ο αντίλογος Στις μελέτες έως τώρα δεν υπήρχε κατηγοριοποίηση του κινδύνου Στη μελέτη COURAGE: Drug eluting stents were not available until the last 6 months of enrollment and were used in only 3% of the randomly assigned patients.

Μπορεί η παρέμβαση με PCI/CABG να οδηγήσει σε αύξηση του κινδύνου νοσηρότητας και θνησιμότητας από ΣΝ στον ασθενή αυτόν; 1. Περιεγχειρητική νοσηρότητα/θνησιμότητα 2. Οικονομικό Κόστος Death (0 65%), myocardial infarction 3. Ακτινοβολία (15%), renal injury (13%), stroke 4. Αύξηση κινδύνου αιμορραγικών εκδηλώσεων από διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (0 2%), and vascular complications (2 6%). 5. Αύξηση κινδύνου θρόμβωσης stent επί μη συμμόρφωσης με διπλή αντιαιμ. αγωγή J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2017 31

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ

Back-up Slides

Makrilakis K, Liatis.S Journal of Diabetes Research Volume 2017, Article ID 8927473

Ο διαβήτης ΔΕΝ είναι ισοδύναμος με ΣΝ για όλους τουςδιαβητικούς Sattar N. Revisiting the links between glycemia, diabetes and cardiovascular disease. Diabetologia 2013; 56: 686-695

Μείωση του κινδύνου και αντιμετώπιση της ΚΑΝ Ρύθμιση του σακχάρου Ρύθμιση Αρτηριακής πίεσης Ρύθμιση Δυσλιπιδαιμίας Αντιαιμοπεταλιακά Διακοπή καπνίσματος Υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση %$&*^%#^*%@#*???

Μείωση του κινδύνου και αντιμετώπιση της ΚΑΝ στο ΣΔ Ρύθμιση του σακχάρου Ρύθμιση Αρτηριακής πίεσης Ρύθμιση Δυσλιπιδαιμίας Αντιαιμοπεταλιακά Διακοπή καπνίσματος Υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση Καρδιαγγειακός έλεγχος (;) κ παρέμβαση (;) Σε ασυμπτωματικό διαβητικό %$&*^%#^*%@#*??? Τι θα κάνω διαφορετικό στον ασθενή μου αν βρω πρώιμα ύπαρξη ΣΝ από αυτά που ούτως ή άλλως πρέπει να κάνω;

Natural History of Pre Type 1 Diabetes Genetic predisposition -Cell mass 100% Putative trigger Cellular autoimmunity Circulating autoantibodies (ICA, GAD65, ICA512A, IAA, Z Loss of first-phase insulin response (IVGTT) Abnormal glucose tolerance (OGTT) Clinical onset Genetic predisposition Insulitis -Cell injury -Cell insufficiency Diabetes Time Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368

JAMA. 2009;301(15):1547-1555

Ο έλεγχος με adenosine-rmpi ασυμπτωματικών διαβητικών δεν οδηγεί σε μείωση των καρδιακών συμβάντων DIAD Study 1123 άτομα Fu = 5 έτη HR: 0.88 P= NS 1 2 3 4 Years JAMA. 2009;301(15):1547-1555

DYNAMIT Study. Lièvre et al. Trials 2011, 12:23

JAMA. 2014;312(21):2234-2243

JAMA. 2014;312(21):2234-2243

Στη μελέτη DIAD δεν δόθηκαν οδηγίες αντιμετώπισης των ευρημάτων του ΚΑΝ ελέγχου στους γιατρούς. Ήταν ελεύθεροι να πράξουν ότι ήθελαν. Οι επεμβάσεις επαναγγείωσης ήταν πολύ λίγες. Στη μελέτη FACTOR-64 όμως είχαν δοθεί οδηγίες αντιμετώπσης, ανάλογα με τα ευρήματα, χωρίς να αποδειχθεί όφελος DIAD Study, JAMA. 2009;301(15):1547-1555

Angiographically Silent Disease

Angiographically Silent Disease A B C A B C

Coronary stenosis (%) What types of lesions cause MI? Coronary stenosis severity prior to MI 100 100 14% 80 80 18% 60 60 68% 40 40 20 20 0 Ambrose 1988 Little 1988 Nobuyoshi 1991 Giroud 1992 0 All four studies <50% 50%-70% >70% www.drsarma.in Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. 42

Coronary stenosis (%) What types of lesions cause MI? Coronary stenosis severity prior to MI 100 100 14% 80 80 18% 60 60 68% 40 40 20 20 0 Ambrose 1988 Little 1988 Nobuyoshi 1991 Giroud 1992 0 All four studies <50% 50%-70% >70% www.drsarma.in Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. 43

ADA Recommendations 2018

Συστάσεις ΑΗΑ και ΑCC (2002) Δοκιμασία κοπώσεως σε ασυμπτωματικούς διαβητικούς ασθενείς μόνο όταν πρόκειται να ξεκινήσουν πρόγραμμα μέτριας ή αυξημένης έντασης άσκησης και εντάσσονται τουλάχιστον σε μία από τις παρακάτω κατηγορίες: 1. έχουν ηλικία μεγαλύτερη από 35 έτη, 2. έχουν διάρκεια ΣΔ τύπου 2 που ξεπερνά τη δεκαετία, 3. έχουν ΣΔ τύπου 1 τουλάχιστον από 15ετίας, 4. έχουν οποιονδήποτε επιπλέον παράγοντα για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου, 5. παρουσιάζουν μικροαγγειακές επιπλοκές (αμφιβληστροειδοπάθεια ή νεφροπάθεια, συμπεριλαμβανομένης της μικροαλβουμινουρίας), 6. περιφεριακή αγγειακή νόσο ή 7. αυτόνομη νευροπάθεια.

Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes Christopher P. Cannon, M.D., Eugene Braunwald, M.D., Carolyn H. McCabe, B.S., Daniel J. Rader, M.D., Jean L. Rouleau, M.D., Rene Belder, M.D., Steven V. Joyal, M.D., Karen A. Hill, B.A., Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D., Allan M. Skene, Ph.D. and the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators N Engl J Med Volume 350;15:1495-1504 April 8, 2004

Median Low-Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol Levels during the Study Cannon, C. et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504

Kaplan-Meier Estimates of the Incidence of the Primary End Point of Death from Any Cause or a Major Cardiovascular Event Cannon, C. et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504

Estimates of the Hazard Ratio for the Secondary End Points and the Individual Components of the Primary End Point in the High-Dose Atorvastatin Group, as Compared with the Standard-Dose Pravastatin Group Cannon, C. et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504