Τεχνική καθετηριασμού Οδηγίες και εμπειρία μιας ζωής

Τεχνική καθετηριασμού Οδηγίες και εμπειρία μιας ζωής Ανδρέας Α. Πολυδώρου, MD, FACS Καθηγητής Χειρουργικής και Ενδοσκοπικής Χειρουργικής ΕΚΠΑ Αρεταίειο Νοσοκομείο

Γιατί είναι ενδιαφέρον να γνωρίζουμε τις τεχνικές καθετηριασμού;;; 1. Αύξηση του ποσοστού επιτυχίας 2. Μείωση των επιπλοκών 3. Μείωση της χρήσης πολλών εργαλείων 4. Μείωση του χρόνου της επέμβασης 5. Μείωση του χρόνου χρήσης ακτινοσκόπησης 6. Μείωση χρόνου αναισθησίας και ποσότητας χορηγουμένων αναισθητικών φαρμάκων

Παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία του καθετηριασμού 1. Εμπειρία του Ενδοσκόπου 2. Μορφολογία του φύματος Vater 3. Μεταβολές της ανατομίας του ανωτέρου πεπτικού 4. Τεχνική που χρησιμοποιείται 5. Διαθεσιμότητα ενδοσκοπικών οργάνων και εργαλείων

Προδιαθεσικοί παράγοντες πρόκλησης παγκρεατίτιδας μετά από ERCP Martin L. Freeman, et al. Gastrointest Endosc2001;54:425-34.

Ανατομία του φύματος Vater

Ενδοσκοπική εικόνα

Ανατομία του φύματος Vater 1. Κυμαινόμενου μικρού μήκους κοινή εκβολή 2. Ξεχωριστή εκβολή 3. Τελική κοινή εκβολή

Ενδοσκοπικά εργαλεία Καθετήρες ERCP Σφικτηροτόμοι Σύρματα οδηγοί Needle-knife σφικτηροτόμοι

Τρόπος πρόσβασης στο φύμα Vater Διασωλήνωση Χοληδόχου Πόρου Τοποθέτηση του ενδοσκοπίου απέναντι και κάτω από το φύμα. Διεύθυνση του καθετήρα από κάτω και δεξιά προς επάνω και αριστερά.

Τρόπος πρόσβασης στο φύμα Vater Διασωλήνωση Παγκρεατικού Πόρου Τοποθέτηση του ενδοσκοπίου απέναντι και κάθετα προς το φύμα. Διεύθυνση του καθετήρα κάθετα προς το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου με ελαφρά κλίση προς τα δεξιά.

Τρόποι διασωλήνωσης του φύματος Vater Χρήση Διαγνωστικού Καθετήρα Χρήση Σφικτηροτόμου Συνδυασμένη χρήση Σφικτηροτόμου και Σύρματος οδηγού Ελεγχος σύρματος από τον συνεργάτη Ελεγχος σύρματος από τον ενδοσκόπο Χρήση 2 συρμάτων ταυτόχρονα Χρήση Needle-Knife σφικτηροτόμου

Τρόποι διασωλήνωσης του φύματος Vater

Τρόποι διασωλήνωσης του φύματος Vater Αγνωστο που βρίσκεται ο καθετήρας???????

Τρόποι διασωλήνωσης του φύματος Vater Χρήση σύρματος οδηγού

Τρόποι διασωλήνωσης του φύματος Vater

Διασωλήνωση με την βοήθεια σύρματος οδηγού Δυνητικά πλεονεκτήματα Η επιτυχής διασωλήνωση επιβεβαιώνεται ακτινοσκοπικά χωρίς την ανάγκη έγχυσης σκιαγραφικού Τα εύκαμπτα υδρόφιλα σύρματα διέρχονται ευκολότερα από τις δύσκολες και ελικοειδείς πορείες του τελικού τμήματος του ΧΠ και του φύματος Vater

Διασωλήνωση με την βοήθεια σύρματος οδηγού Δυνητικά πλεονεκτήματα Η επιτυχής διασωλήνωση επιβεβαιώνεται ακτινοσκοπικά χωρίς την ανάγκη έγχυσης σκιαγραφικού Τα εύκαμπτα υδρόφιλα σύρματα διέρχονται ευκολότερα από τις δύσκολες και ελικοειδείς πορείες του τελικού τμήματος του ΧΠ και του φύματος Vater Ο έλεγχος του σύρματος οδηγού από τον ενδοσκόπο μειώνει την ανάγκη επικοινωνίας με τον συνεργάτη του και διευκολύνει την επέμβαση

Διασωλήνωση με την βοήθεια σύρματος οδηγού Δυνητικές επιπλοκές Υποβλεννογόνια διέλευση του σύρματος Διέλευση σύρματος διά των ιστών Διάτρηση κλάδων του παγκρεατικού πόρου Αποτυχία διασωλήνωσης σε στενωμένους πόρους ή εύκολα μετακινούμενο φύμα

Διασωλήνωση με την βοήθεια σύρματος οδηγού Δυνητικές επιπλοκές Υποβλεννογόνια διέλευση του σύρματος Διέλευση σύρματος διά των ιστών Διάτρηση κλάδων του παγκρεατικού πόρου Αποτυχία διασωλήνωσης σε στενωμένους πόρους ή εύκολα μετακινούμενο φύμα Καλή εκπαίδευση στην χρήση εναλλακτικών τεχνικών

Μπορεί η τεχνική διασωλήνωσης με την χρήση σύρματος οδηγού να μειώσει τον κίνδυνο της παγκρεατίτιδας συγκρινόμενη με την χρήση της συμβατικής τεχνικής με σκιαγραφικό;

Guidewire versus conventional contrast cannulation of the common bile duct for the prevention of post-ercp pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Μελέτη Ετος Ασθενείς Τυχαιοποιημένη Μελέτη Noncrossover trial Lella et al 2004 197/195 Ναι Αρθρο Artifon et al 2007 150/150 Ναι Αρθρο Είδος Δημοσίευσης Gruchy et al 2007 100/91 Ναι Περίληψη Mangiavillano et al 2007 100/100 Ναι Περίληψη Lee et al 2008 150/150 Ναι Αρθρο Crossover trial Katsinelos et al 2008 70/68 Ναι Αρθρο Bailey et al 2008 60/59 Ναι Αρθρο Cheung J, et al. Gastrointest Endosc 2009;70:1211-9

Συχνότης Παγκρεατίτιδας μετά από διασωλήνωση με σύρμα οδηγό σε σύγκριση με έγχυση σκιαγραφικού Cheung J, et al. Gastrointest Endosc 2009;70:1211-9

Επιτυχής διασωλήνωση ΧΠ με σύρμα οδηγό σε σύγκριση με έγχυση σκιαγραφικού Cheung J, et al. Gastrointest Endosc 2009;70:1211-9

Διασωλήνωση με σύρμα οδηγό vs διασωλήνωση με έγχυση σκιαγραφικού Η διασωλήνωση με την βοήθεια σύρματος οδηγού: Μάλλον μειώνει τον κίνδυνο παγκρεατίτιδας μετά από ERCP συγκρινόμενη με την διασωλήνωση με έγχυση σκιαγραφικού Επιτυγχάνεται μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχούς διασωλήνωσης του ΧΠ Cheung J, et al. Gastrointest Endosc 2009;70:1211-9

Πλήρης έλεγχος σφικτηροτόμου και σύρματος οδηγού από τον ενδοσκόπο

Πλήρης έλεγχος σφικτηροτόμου και σύρματος οδηγού από τον ενδοσκόπο Τεχνική #1# Το σύρμα οδηγός χρησιμοποιείται για την διασωλήνωση

Πλήρης έλεγχος σφικτηροτόμου και σύρματος οδηγού από τον ενδοσκόπο Τεχνική #2# Ο σφικτηροτόμος χρησιμοποιείται για την διασωλήνωση

Πλήρης έλεγχος σφικτηροτόμου και σύρματος οδηγού από τον ενδοσκόπο Τεχνική #3# Χρήση 2 συρμάτων

Πλήρης έλεγχος σφικτηροτόμου και σύρματος οδηγού από τον ενδοσκόπο 1. Δεν απαιτείται έγχυση σκιαγραφικού 2. Ακτινοσκοπικά ελέγχεται η θέση του σύρματος 3. Δεν αποκλείεται η χρήση άλλης τεχνικής αν αυτή αποτύχει 4. Η χρήση διπλού σύρματος είναι εύκολη και αποτελεσματική και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δύσκολες περιπτώσεις ή όταν κατά την πρώτη προσπάθεια καθετηριάστηκε ο ΠΠ

Πλήρης ή μη έλεγχος σφικτηροτόμου και σύρματος οδηγού από τον ενδοσκόπο Επιτυχία Παγκρεατογραφία ΟΧΙ Needle Knife ενδοσκοπική σφικτηροτομή Ελεγχος σύρματος από τον ενδοσκόπο ή όχι >4 προσπάθειες Τοποθέτηση παγκρεατικού stent Επιτυχία Παγκρεατογραφία ΝΑΙ Χρήση 2 συρμάτων Needle Knife ενδοσκοπική σφικτηροτομή Επιτυχία Επιτυχία

Οδηγίες ESGE PA Testoni, et al. Endoscopy, http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-108641 Published online: 2016

Needle-Knife ενδοσκοπική σφικτηροτομή

Φύμα Vater εντός ή πέριξ εκκολπωμάτων Βασική αρχή είναι να φέρουμε σε ευθεία γραμμή το φύμα και την πορεία του ΧΠ με τον σφικτηροτόμο:

Φύμα Vater εντός ή πέριξ εκκολπωμάτων Βασική αρχή είναι να φέρουμε σε ευθεία γραμμή το φύμα και την πορεία του ΧΠ με τον σφικτηροτόμο: Διαστολή με μπαλόνι του χείλους του εκκολπώματος Χρήση 2 οργάνων ταυτόχρονα Υποβλεννογόνια έγχυση N/S για υπέγερση του φύματος Χρήση ενδοσκοπικών clips για μετατόπιση του βλεννογόνου και του φύματος Τοποθέτηση ενδοσκοπίου εντός του εκκολπώματος

Φύμα Vater εντός ή πέριξ εκκολπωμάτων Τοποθέτηση clips και μετακίνηση του φύματος έξω από το εκκόλπωμα με ταυτόχρονη σχετική ακινητοποίηση για επιτυχή διασωλήνωση

Φύμα Vater εντός ή πέριξ εκκολπωμάτων Χρήση της λαβίδας βιοψίας και μετακίνηση του φύματος έξω από το εκκόλπωμα με ταυτόχρονη σχετική ακινητοποίηση για επιτυχή διασωλήνωση

Διασωλήνωση σε ασθενείς με αλλαγή της ανατομίας

Διασωλήνωση σε ασθενείς με αλλαγή της ανατομίας Αριστη γνώση των ανατομικών λεπτομερειών Διαθεσιμότητα οργάνων Συνεργασία με χειρουργό Διενέργεια ERCP κατά προτίμηση σε αίθουσα χειρουργείου με διασωληνωμένο ασθενή και δυνατότητα εφαρμογής όλων των εναλλακτικών μεθόδων σε περίπτωση αποτυχίας άλλων

Εμπειρία μιάς ζωής Διασωλήνωση με διαγνωστικό καθετήρα Σύρμα οδηγός Σφικτηροτόμος μονού αυλού Ελεγχος θέσης με έγχυση σκιαγραφικού Χρήση Needle-Knife Σφικτηροτόμου Σφικτηροτόμος διπλού ή τριπλού αυλού Σύρμα οδηγός Αύξηση του ποσοστού χρήσης Needle-Knife EST (10% 30%) Ταυτόχρονη μείωση των επιπλοκών Εως 5 προσπάθειες καθετηριασμού και στην συνέχεια χρήση της τεχνικής Needle-Knife EST Πολύ σπάνια χρησιμοποιείται stent ΠΠ

Σ Υ Μ Π Ε Ρ Α Σ Μ Α ΤΑ Αριστη γνώση της ανατομίας και της διάταξης στο χώρο του ΧΠ και του ΠΠ. Η τεχνική επάρκεια των ενδοσκόπων για να επιτυγχάνουν γρήγορη και ατραυματική διασωλήνωση είναι βασικός παράγων αποφυγής της παγκρεατίτιδας μετά ERCP. Η χρήση του συρμάτινου οδηγού συντελεί στην διευκόλυνση της διασωλήνωσης και την αποφυγή ανεπιθύμητης σκιαγράφησης του ΠΠ. Η χρήση της τεχνικής Needle-Knife πρέπει να είναι συνετή και δικαιολογημένη και σε καμία περίπτωση κάλυψη της ανεπαρκούς εκπαίδευσης και αναποτελεσματικότητας του ενδοσκόπου. Κάθε ενδοσκόπος πρέπει να γνωρίζει καλά όλες τις διαθέσιμες τεχνικές.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας