- - ISSN: 2241-7389 (Northern Greece Society of Atherosclerosis) 2014 5 20
Περιεχόμενα Εργασίες- 04-28 : - Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση κλινική σημασία, αντιμετώπιση και Περιοδικό ΑΘΗΡΟλογία (ATHIROlogia) Ιδιοκτησία Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης Βορείου Ελλάδος (Northern Greece Society of Atherosclerosis) Μορκεντάου 8, 546 22 Θεσσαλονίκη, Τηλ.: 2310279172, Fax. 2310256 839, e-mail: info@eabe.org Ιστοσελίδα: www.eabe.org Εκδότης: Απόστολος Ευθυμιάδης Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ. Πρόεδρος Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Β. Ελλάδος Κιν. 6945955182 e-mail : a_efthimiadis@hotmail.com Διευθυντής Σύνταξης: Βασίλειος Κόκκας Καθηγητής Φαρμακολογίας ΑΠΘ κιν: 6944640504 e-mail: kokkasba@gmail.com Συντακτική Επιτροπή 1.Αθανάσιος Βιδάλης, Νευρολόγος-Ψυχίατρος, MD, PhD, Πρόεδρος Π.Ε.ΨΥ.ΓΕ.Ν.,Πρόεδρος ISoQM, κιν. 6974809801, e-mail: athvidalis@gmail.com 2.Ιωάννης Ευθυμιάδης, Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής, τηλ. 6945435689, e-mail: john_efthimiadis@yahoo.com 3.Νικόλαος Καμπουρίδης, Καρδιολόγος, Επιμελής ΕΣΥ Νοσοκομείου Καβάλας, Γραμματέας ΕΑΒΕ, τηλ: 6932283898 e-mail: nikampour@gmail.com 4.Γεώργιος Κούρτογλου, ΠαθολόγοςΔιαβητολόγος, κιν. 6944465888, e-mail: kurtoglu@otenet.gr 5.Μαρία Μυρωνίδου-Τζουβελέκη, Καθηγήτρια Φαρμακολογίας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ, τηλ. 2310999345, e-mail: mmyronid@auth.gr 6.Χρήστος Σαββόπουλος, Αναπ. Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ, τηλ: 6944569749 e-mail : c.savopoulos@imperial.ac.uk 7.Άννα Ταυρίδου, Επ. Καθηγήτρια Φαρμακολογίας ΔΠΘ, τηλ. 6947820237, e-mail: atavrid@med.duth.gr 8.Γεώργιος Χατζηαντωνίου, Καρδιολόγος, ΔΚΥ Αιγάλεω τηλ. 210-523342, e-mail: geoxatziantoniou@gmail.com Γραμματεία : Σοφία Παυλίδου Ιατρός, τηλ: 6948947793 e-mail :sofiabmp@yahoo.gr 04 συμβολή στην εκδήλωση θωρακικού άλγους μη καρδιακής αιτιολογίας - Καρδιολογικές φαρμακευτικές παρεμβάσεις σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου που υποβλήθηκαν σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις 14 - Ενεργειακό ισοζύγιο σε μαθητές και μαθήτριες χορού 21 Βιβλιογραφική ενημέρωση 28-29 - H αλιροκουμάβη (Alirocumab) αναστέλλει την αθηροσκλήρωση, βελτιώνει τη μορφολογία της πλάκας και ενισχύει τις δράσεις της στατίνης. - Περιοδική χορήγηση ροσουβαστατίνης ατορβαστατίνης. Η μελέτη PRADA: Μία ασθενο-κεντρική πρακτική. - Η επιθετική θεραπεία με στατίνες αναστέλλει την φυσική εξέλιξη της διαβητικής στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Ευρήματα από την μελέτη SATURN. Προσεχή συνέδρια 30-31 Οκτώβριος 2014 - Μάρτιος 2015 Οδηγίες προς τους Συγγραφείς 32-35 Μέλη του Διοικητικού Συμβουλίου Απόστολος Ευθυμιάδης Καθηγητής Καρδιολογίας Τηλ. 6945955182, 2310-279172, e-mail: a_efthimiadis@hotmail.com Μαρία Χασαπίδου Καθηγήτρια Διαιτολογίας Α-ΤΕΙΘ Τηλ. 6977447076, e-mail: mnhass@gmail.com Ιωάννης Κανονίδης Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής Β Καρδιολογικής Κλινικής ΑΠΘ Τηλ. 6945541261, e-mail: ikanon@otenet.gr Ζαδάλα Μούσλεχ Ενδοκρινολόγος-Διαβητολόγος Τηλ. 6977341046, e-mail: mousalz@endo.gr Νικόλαος Καμπουρίδης Καρδιολόγος, Επιμελητής Α ΕΣΥ Καβάλα Τηλ. 6932283898, e-mail: nikampour@gmail.com Δημήτριος Σκούτας Παθολόγος-Διαβητολόγος Τηλ. 6944718824, 2310-228631, e-mail: skoutasd@otenet.gr Άννα Ταυρίδου Επικ. Καθηγήτρια Φαρμακολογίας ΔΠΘ Τηλ. 6947820237, e-mail: atavrid@med.duth.gr, Γραμματεία ΕΑΒΕ: Σοφία Παυλίδου Τηλ. 6948947793, 2310-279172 e-mail:sofiabmp@yahoo.gr, info@eabe.org 02
Editorial Επιστολή Προέδρου «Να σέβεσαι τον απέναντι, αν θέλεις να σε σεβαστεί και εκείνος». Αγαπητοί αναγνώστες, Αυτές τις ημέρες παρακολουθούμε όλοι με αγωνία, χαρά, υπερηφάνεια και έκπληξη τις ανακοινώσεις και τα σχόλια των ΜΜΕ αναφορικά με τα αρχαιολογικά ευρήματα στην Αμφίπολη. Βλέπουμε στις οθόνες των τηλεοράσεων τις δύο Καρυάτιδες, ευθυτενείς και καλλίγραμμες, να στέκουν με υπερηφάνεια εδώ και 2.000 ή 2.500 χρόνια. Ακούμε τις ανακοινώσεις Αρχαιολόγων, σπηλαιολόγων και άλλων ειδικών. Διαφωνούν μεταξύ τους στη χρονολογία των ευρημάτων, τις μεθόδους και την ποιότητα της ανασκαφής. Διαφωνούν οι ειδικοί από μακριά, κρίνουν και επικρίνουν ή σπάνια επαινούν αυτούς που έχουν την ευθύνη της σημαντικής αυτής εργασίας, ανασκαφής και ανακάλυψης. Το κάνουν από κακία, απειρία, άγνοια ή από τη νοοτροπία «γιατί αυτοί και όχι εγώ»; Δεν γνωρίζω την υπεύθυνη ή τους υπεύθυνους της αρχαιολογικής ανασκαφής. Δεν γνωρίζω τους άλλους. Ένα τέτοιο έργο νομίζω έχει μεγάλη ευθύνη και πολλές δυσκολίες. Ευχή όλων πρέπει να είναι να ολοκληρωθεί και να είναι περισσότερο σημαντικό από ό τι είδαμε μέχρι τώρα. Στα χρόνια που ζούμε, με υποχώρηση της ιδεολογίας, της αγάπης, της αξιοπιστίας, της ειλικρίνειας, θέλουμε και ευχόμαστε να είμαστε όλοι μαζί σε αυτόν τουλάχιστον τον τομέα και ό τι ανακαλυφθεί από την αρχαιότητα. να προκαλέσει «ανάταση της ψυχής των ανθρώπων και του Έθνους». Φιλικά Απόστολος Ν. Ευθυμιάδης Πρόεδρος ΕΑΒΕ 03
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: κλινική σημασία, αντιμετώπιση και συμβολή στην εκδήλωση θωρακικού άλγους μη καρδιακής αιτιολογίας Γεώργιος Ναλμπαντίδης MD, MSc1, Αντώνιος Π. Αντωνιάδης MD, MSc, PhD2, Νικολέτα Κεφαλά MD3, Δημήτριος Καπετάνος MD, PhD 1, Θεοφάνης Μά ρης MD, MSc, PhD 1, Γεώργιος 2 Δ. Γιαννόγλου MD, PhD 1. Γαστρεντερολογική κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Γεώργιος Παπανικολάου» 2. Α Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 3. Καρδιολογική κλινική, 424 ΓΣΝΕ, Θεσσαλονίκη. Περίληψη Η νόσος της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΝΓΟΠ) αποτελεί σύνηθες πρόβλημα με πολλές εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις. Συνήθως παρουσιάζεται με οπισθοστερνικό καύσο και ορισμένες φορές με θωρακικό άλγος μη καρδιακής αιτιολογίας. Η παλινδρόμηση γαστρικού οξέος, πεψίνης και χολικών αλάτων διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου, ενώ πρόσφατα διερευνήθηκε ο ρόλος ορισμένων κυτταροκινών. Η καθιερωμένη συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων, αντιοξίνων, αναστολέων Η2 ισταμινικών υποδοχέων, μετοκλοπραμίδης, δομπεριδόνης και σουκραλφάτης. Τα μακροχρόνια αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας είναι ενδεχόμενα καλύτερα συγκριτικά με τη βέλτιστη συντηρητική αγωγή. Ο μη καρδιακός θωρακικός πόνος πιθανής οισοφαγικής προέλευσης ανταποκρίνεται ορισμένες φορές σε τροποποιητικά αντίληψης του πόνου και ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις. Λέξεις κλειδιά: Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις, γαστρικό οξύ, μη καρδιακός θωρακικός πόνος Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Γεώργιος Ναλμπαντίδης, MD, Msc Γαστρεντερολόγος Φαναρίου 24 Καλαμαριά, ΤΚ 55133, Θεσσαλονίκη. Τηλ: 6948595678, e-mail: geonalba@yahoo.gr 04
Εισαγωγή Ο οπισθοστερνικός καύσος και η οδυνοφαγία αποτελούν τυπικά συμπτώματα οισοφαγικών παθήσεων. Ο όρος οπισθοστερνικός καύσος ή πύρωση αναφέρεται στην αίσθηση θερμότητας, που εμφανίζεται κατά ώσεις, από το επιγάστριο προς άνω, έως τον τράχηλο, συνοδευόμενη ορισμένες φορές από υπερέκκριση σιέλου (water brush) (1). Ορισμένοι ωστόσο ασθενείς με οισοφαγικές παθήσεις παρουσιάζουν θωρακικό άλγος, το οποίο δεν προσομοιάζει ούτε στον καύσο ούτε στην οδυνοφαγία. Το θωρακικό άλγος οισοφαγικής προέλευσης αποτελεί μορφή σπλαχνικού άλγους μιμούμενο άλγος καρδιακής αιτιολογίας. Η αλληλοεπικάλυψη στην εκδήλωση άλγους μεταξύ καρδιακών και οισοφαγικών αιτιών οφείλεται στις προσαγωγές νευρικές ίνες θωρακικών νευροτομίων, οι οποίες μεταφέρουν αισθητικά ερεθίσματα τόσο από την καρδιά όσο και από τον οισοφάγο και τον υποδόριο ιστό. Καλά μελετημένα αίτια θωρακικού άλγους οισοφαγικής αιτιολογίας αποτελούν η οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση και κινητικές διαταραχές του οισοφάγου, όπως η αχαλασία και ο διάχυτος σπασμός. Η οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση αποτελεί το συχνότερο αίτιο προκαρδίου άλγους οισοφαγικής προέλευσης (ΟΠΠΑ) (2). Η σημασία, οι κλινικές εκδηλώσεις και η αντιμετώπιση της νόσου της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΝΓΟΠ) αποτελούν το αντικείμενο της παρούσας ανασκόπησης. Η ΝΓΟΠ είναι η κατάσταση που δημιουργείται, όταν η παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου προς τα άνω προκαλεί συμπτώματα ή επιπλοκές (3). Η συχνότητα της ποικίλει: στη Β. Αμερική ανέρχεται σε 20%, στην Ευρώπη 9-17%, στην Αυστραλία 12-15%, στη Μέση - Άπω Ανατολή 2-5% και στην Αφρική περίπου 2% (4). Πιθανόν ωστόσο να υποεκτιμάται, διότι πολλοί ασθενείς δεν α ν α ζη τ ο ύ ν ι α τ ρ ι κ ή β ο ή θ ε ι α. Π α ρ ό τ ι συμπτώματα της νόσου περιγράφηκαν στην αρχαιότητα (αναφέρονται από το Γαληνό, περί το 200 μ.χ), η συστηματική της μελέτη ξεκίνησε το 1958, όταν οι Baker και Bernstein ενσταλάζοντας στον οισοφάγο διάλυμα υδροχλωρικού οξέος (HCL) 0,1N αναπαρήγαγαν συμπτώματα καύσου και προκαρδίου άλγους. Ωστόσο η ακριβής παθοφυσιολογία της νόσου δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως (5). Αιτιολογικοί παράγοντες και παθοφυσιολογία της ΝΓΟΠ Η Ν Γ Ο Π χα ρ α κ τ η ρ ί ζ ε τ α ι α π ό έ λ λ ε ι ψ η ισορροπίας μεταξύ επιθετικών μηχανισμών πρόκλησης βλεννογονικής βλάβης (όπως HCL και η πρωτεάση πεψίνη) και αμυντικών (όπως α ν α τ ο μ ι κο ί - λ ε ι τ ο υ ρ γ ι κο ί φ ρ α γ μ ο ί σ τ η ν παλινδρόμηση και περισταλτισμός). Μελετημένοι αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί αφορούν στην ύπαρξη διαφραγματοκήλης, διαταραχών σύσπασης-χάλασης του κατωτέρου οισοφαγικού σφιγκτήρα ή ΚΟΣ (ζώνη μήκους 24cm από λείες μυικές ίνες, που συνδέει τον οισοφάγο με το στόμαχο και παρουσιάζει ενδογενή συσπαστική δραστηριότητα) και κάθαρσης του οισοφάγου με περισταλτισμό, στην ελαττωμένη παραγωγή σιέλου, στη μειωμένη αντίσταση του επιθηλίου στις βλάβες, στην επίδραση ΝΟ και ορισμένων προσταγλανδινών και στην παρουσία μη όξινης παλινδρόμησης (Εικόνα 1). 05
Εικόνα 1: Σχηματική απεικόνιση της έλλειψης ισορροπίας μεταξύ αμυντικών και επιθετικών μηχανισμών στη νόσο της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΝΓΟΠ). Η ΝΓΟΠ προκύπτει ως αποτέλεσμα της έλλειψης ισορροπίας μεταξύ επιθετικών μηχανισμών πρόκλησης βλεννογονικής βλάβης στον οισοφάγο και αμυντικών μηχανισμών του οργανισμού. Η διαφραγματοκήλη συμβάλλει στη ΝΓΟΠ μέσω ελαττωμένης πίεσης στον ΚΟΣ. Η ευαισθησία και ειδικότητα της παρουσίας διαφραγματοκήλης στην πρόβλεψη ΝΓΟΠ είναι χαμηλές, ωστόσο μεγάλες διαφραγματοκήλες παρατηρούνται σε ασθενείς με βλεννογονικές βλάβες. Η παρουσία διαφραγματοκήλης είναι ενδεικτική και όχι αποδεικτική ΝΓΟΠ (6). Ορισμένοι ασθενείς με Ν Γ Ο Π εμφανίζουν ελαττωμένη πίεση ηρεμίας ΚΟΣ (ανάλογα με τη μέθοδο μέτρησης χαμηλή θεωρείται πίεση <515mmHg ή κατά άλλους <6-10mmHg). Συχνότερο φαινόμενο αποτελεί η μη σωστή χάλαση του ΚΟΣ (παρατηρείται σε ποσοστό έως 75% σε επεισόδια παλινδρόμησης φυσιολογικών μαρτύρων), η οποία έχει συσχετιστεί και με ορμονικές μεταβολές. Επιπρόσθετα η διάταση του στομάχου (π.χ. μετά από μεγάλο γεύμα) αυξάνει τις παροδικές χαλάσεις του ΚΟΣ. Άλλοι παράγοντες είναι το stress, η γενική αναισθησία, οι διαταραχές ύπνου και οφαρυγγικός ερεθισμός (6,7). Η παρουσία γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού έλκους επιβραδύνει τη γαστρική κένωση προδιαθέτοντας σε παλινδρόμηση (7). Το γαστρικό οξύ, μετουσιώνοντας πρωτεΐνες, επιτρέπει τη βαθύτερη διείσδυση Η+ στο οισοφαγικό τοίχωμα, η πεψίνη διαβρώνει το οισοφαγικό επιθήλιο, ενώ χολικά άλατα και παγκρεατικά ένζυμα (τα οποία μεταγευματικά δύνανται να παλινδρομήσουν στον οισοφάγο) προκαλούν παρόμοια φαινόμενα, ιδίως σε ασθενείς με υποχλωρυδρία (7). Ο σίελος φυσιολογικά εξουδετερώνει το όξινο γαστρικό περιεχόμενο (διάλυση και εξουδετέρωση με διττανθρακικά) και προστατεύει τον οισοφαγικό βλεννογόνο από την βλαπτική επίδρασή του (8). Σε παθήσεις ελαττωμένης παραγωγής σιέλου ή μετά από χορήγηση φαρμάκων, όπως αντιχολινεργικά, ενδέχεται να επιταθούν τα συμπτώματα της ΝΓΟΠ. Οι κινητικές διαταραχές του οισοφάγου και ο παθολογικός περισταλτισμός αυξάνουν το χρόνο έκθεσης στα γαστρικά οξέα προάγοντας τη φλεγμονή. Φυσιολογικά σε 24 ώρες το ποσοστό του χρόνου έκθεσης του κατώτερου οισοφάγου στα οξέα σε είναι 5%. Τέλος το οισοφαγικό επιθήλιο είναι πλακώδες και χωρίς προεπιθηλιακούς φραγμούς, όπως το στρώμα βλέννης που προστατεύει το στόμαχο, επομένως περισσότερο ευαίσθητο στα παλινδρομούντα γαστρικά οξέα (6,7). ΝΓΟΠ και οισοφαγικής προέλευσης προκάρδιο άλγος (ΟΠΠΑ) Η ΝΓΟΠ αποτελεί το συνηθέστερο αίτιο ΟΠΠΑ. Άλλες αιτίες κατά σειρά συχνότητας είναι: μη ειδικές κινητικές διαταραχές-υπερτασικός ΚΟΣ (αβέβαιης σημασίας), οισοφάγος καρυοθραύστης (αβέβαιης σημασίας), αχαλασία και διάχυτος οισοφαγικός σπασμός. Για κάθε μία υπάρχουν 06
διαγνωστικά μανομετρικά κριτήρια (9). Σημειώνεται ότι συνήθειες διαβίωσης που απαντούν συχνά σε καρδιακές παθήσεις, όπως κάπνισμα, παχυσαρκία και κατανάλωση αλκοόλ, προδιαθέτουν σε ΝΓΟΠ (10). Συχνά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη και προκαλούν χάλαση του ΚΟΣ είναι οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου, τα νιτρώδη, οι α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές, οι βαγωνιστές (συμπεριλαμβανομένων των εισπνεομένων), η θεοφυλλίνη, τα αντιχολινεργικά, τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη, οι βενζοδιαζεπίνες και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, η μορφίνη και η πεθιδίνη. Φάρμακα που προκαλούν άμεση ή έμμεση βλεννογονική βλάβη στον πεπτικό σωλήνα είναι η ασπιρίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα σκευάσματα σιδήρου και χλωριούχου καλίου, η κινιδίνη και οι τετρακυκλίνες. Σημειώνεται ότι η αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει την πίεση στον ΚΟΣ, όπως και η μετοκλοπραμίδη (3,7,11). Σε πρόσφατη πειραματική μελέτη επιμύων, η υπερπλασία του οισοφαγικού βασικοκυτταρικού επιθηλίου, παρατηρούμενη σε οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, αποδόθηκε σε φλεγμονώδη ενεργοποίηση Τ λεμφοκυττάρων και ουδετεροφίλων, αλλά και σε αυξημένη παραγωγή ιντερλευκίνης (IL)-8, αναστολή της οποίας με αντισώματα ελάττωσε τη μετανάστευση ουδετεροφίλων. Εφόσον τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιωθούν σε κλινικές μελέτες σε ανθρώπους, ενδέχεται η IL-8 να αποτελέσει θεραπευτικό στόχο (12). απαιτεί συνδυασμό συμπτωμάτων, αντικειμενικών ευρημάτων ( σ υ μ π ε ρ ι λ α μ β α ν ο μ έ ν η ς ε ν δ ο σ κό π η σ η ς ανωτέρου πεπτικού), ελέγχου με επικουρικά μέσα και ανταπόκρισης στη θεραπεία (13). Αρχικά τα ακόλουθα σημεία χρήζουν προσοχής και περαιτέρω διερεύνησης με ενδοσκόπηση τουλάχιστον: δυσφαγία, οδυνοφαγία, απώλεια βάρους, αιμορραγία πεπτικού, αναιμία, οικογενειακό ιστορικό καρκίνου ανωτέρου πεπτικού και προχωρημένη ηλικία (3,13). Για ενδοσκόπηση πρέπει να παραπέμπονται ασθενείς με υποψία οισοφάγου Barrett, όπως π.χ. άτομα ηλικίας 40-50 ετών με συμπτώματα από 5 έως 10 έτη, με θωρακικό άλγος μη καρδιακής αιτιολογίας και με ανεπαρκή ανταπόκριση στη θεραπεία (6,13,14). Ορισμένα συμπτώματα είναι συχνότερα σε ασθενείς με ΝΓΟΠ συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό (Πίνακας 1). Περισσότερο τεκμηριωμένα είναι ο βήχας, η λαρυγγίτιδα, το άσθμα και οι οδοντικές διαβρώσεις (6). Π ί ν α κα ς 1 : Δ ι α φ ο ρ ε τ ι κ ό ς ε π ι π ο λ α σ μ ό ς συμπτωμάτων και νόσων σε ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό. Κλινική εικόνα, ενδοσκοπικά ευρήματα και διαγνωστική προσέγγιση Ασθενείς με τυπικά συμπτώματα (οπισθοστερνικός καύσος, αναγωγές και δυσφαγία) συχνότερα από 2 φορές την εβδομάδα για τουλάχιστον 4-8 εβδομάδες θεωρούνται πάσχοντες από ΝΓΟΠ (3). Η διάγνωση 07
Στον Πίνακα 2 παρατίθενται ορισμένες εξωοισοφαγικές αιτιώδεις συσχετίσεις με ΝΓΟΠ (15,16). Πίνακας 2: Ποικίλες εξωοισοφαγικές αιτιώδεις συσχετίσεις της νόσου της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Ανώτερο αναπνευστικό Λαρυγγίτιδα ή έλκη λάρυγγα Παραρρινοκολπίτιδα Μέση ωτίτιδα Κοκκιώματα Οζίδια ή πολύποδες φωνητικών χορδών Χρόνια φαρυγγίτιδα Αίσθηση ξένου σώματος στο φάρυγγα Οίδημα Reinke Υπογλωττιδική στένωση Δυσφωνία ή δυσγευσία Πνεύμονες Άσθμα Χρόνιος βήχας Βρογχίτιδα Πευμονία Διάμεση ίνωση Καρδιά Θωρακικό άλγος που δυνατό να μιμείται στηθάγχη Αρρυθμίες (sinus arrhythmia) Άλλα όργανα Οδοντικές διαβρώσεις, δύσοσμη εκπνοή, σύνδρομο Sandifer(συσπάσειςτραχήλου σε παιδιά) Η ενδοσκόπηση είναι ειδική, αλλά όχι ευαίσθητη μέθοδος διάγνωσης της ΝΓΟΠ, διότι οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν μη διαβρωτική ΝΓΟΠ (17). Η σημασία της έγκειται στον αποκλεισμό άλλων διαγνώσεων, την αξιολόγηση της βαρύτητας (με βάση την έκταση των διαβρώσεων και της φλεγμονής, συνηθέστερα με το σύστημα Los Angeles, A-D) και την παρουσία επιπλοκών (όπως ο οισοφάγος Barrett, η αιμορραγία, οι στενώσεις και το αδενοκαρκίνωμα) (17,18). Η ph-μετρία 24 ωρών απαιτείται σε λίγους ασθενείς, ιδίως σε αυτούς με ασαφή διάγνωση και αποτυχία ελέγχου των συμπτωμάτων με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ΑΑΠ). Η phμετρία διερευνά τη συχνότητα συμπτωμάτων και επεισοδίων παλινδρόμησης. Είναι χρησιμότερη σε ασθενείς με εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις και στην εκτίμηση επάρκειας αγωγής με ΑΑΠ. Νεότερες τεχνικές περιλαμβάνουν και μέτρηση αντίστασης (esophageal impedance), συσχετίζοντας συχνότητα συμπτωμάτων και όξινης ή μη παλινδρόμησης (17). Ακτινολογική μελέτη του οισοφάγου με βάριο δεν προτείνεται στις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες, έχει ωστόσο αξία σε περιπτώσεις στενώσεων του οισοφάγου (13). Ειδικά για την περίπτωση ΝΓΟΠ και ΟΠΠΑ σημειώνεται ότι διαφορική διάγνωση του θωρακικού άλγους είναι ευρεία (19). Απαιτείται αρχικά ενδελεχής καρδιολογικός έλεγχος προς αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου και άλλων αιτιών 08
από το καρδιαγγειακό σύστημα. Επίσης είναι δυνατό να συνυπάρχουν καρδιακά και μη αίτια θωρακικού άλγους. Σε ορισμένους τα δεύτερα πιθανόν πυροδοτούν τα πρώτα (9). Ο οισοφαγικός πόνος ενδεχόμενα πυροδοτείται από stress ή άσκηση και αντανακλά στον τράχηλο, σπάνια ωστόσο στους βραχίονες. Μεταγευματικό άλγος είναι δυνατό να παρατηρηθεί σε στεφανιαία νόσο, οφείλεται ωστόσο συχνότερα σε παθήσεις οισοφάγου ή χοληδόχου κύστης (7). Συνοδός δυσφαγία υποδηλώνει οισοφαγικής προέλευσης άλγος. Εάν η δυσφαγία αφορά τόσο στερεά όσο και υγρά, είναι πιθανή η κινητική διαταραχή του οισοφάγου. Άλγος από ΝΓΟΠ συνήθως υφίεται με per os λήψη αντιoξίνων ή ξυλοκαΐνης (σε μορφή αυξημένου ιξώδους, π.χ. γέλη) (20). Η φαρμακολογική αντιμετώπιση του ΟΠΠΑ είναι παρόμοια με της στηθάγχης (π.χ χορήγηση νιτρωδών), ωστόσο διαφέρει η πρόγνωση τους και επομένως έχει σημασία η ορθή διάγνωση (7). Σε πρόσφατη συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση διερευνήθηκε η πιθανότητα διάγνωσης ΝΓΟΠ εκ των ωφελούντων (λήψη ΑΑΠ) σε περιπτώσεις θωρακικού άλγους άγνωστης αιτιολογίας, κατόπιν αρνητικού καρδιολογικού ελέγχου (21). Σε 5 από τις 6 τυχαιοποιημένεςελεγχόμενες κλινικές δοκιμές που συμπεριελήφθησαν χρησιμοποιήθηκε διπλή δόση Α Α Π, ενώ αντικειμενικά κριτήρια Ν Γ Ο Π θεωρήθηκαν η ενδοσκόπηση και η ph-μετρία. Σε όλες τις μελέτες η θεραπεία με Α Α Π ήταν αποτελεσματική σε ασθενείς με θετικά αντικειμενικά ευρήματα, ενώ αρνητικά ευρήματα προδίκαζαν αποτυχία θεραπείας με ΑΑΠ. Η συνύπαρξη οπισθοστερνικού καύσου δε συσχετίστηκε με ανταπόκριση σε ΑΑΠ. Η μελέτη υποδηλώνει την αξία ελέγχου ασθενών με θωρακικό άλγος μη καρδιακής προέλευσης με ενδοσκόπηση ή phμετρία. Στην πράξη ωστόσο είναι δύσκολο λόγω ευρείας χρήσης ΑΑΠ σε πρωτοβάθμιο επίπεδο. Ασθενείς μη ανταποκρινόμενοι σε ΑΑΠ πιθανόν πάσχουν από λειτουργικό καύσο, για τον οποίο ορίστηκαν διαγνωστικά κριτήρια (ομοφωνία Ρώμης ΙΙΙ) (22). Η περίπτωση αυτή ίσως συνοδεύεται από προκάρδιο άλγος και απαιτείται έλεγχος με ενδοσκόπηση και ph-μετρία μανομετρία, για αποκλεισμό όξινης ή μη ΝΓΟΠ. Όλα τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται για τουλάχιστον 3 μήνες, με έναρξη τουλάχιστον από 6 μηνών. Αντίστοιχα ορίστηκαν κριτήρια για λειτουργικό θωρακικό άλγος πιθανής οισοφαγικής προέλευσης (22). Στην περίπτωση αυτή το άλγος ή η δυσφορία συνδυάζονται με απουσία Ν Γ Ο Π και απουσία κινητικής διαταραχής του οισοφάγου (ιστολογικά τεκμηριωμένης). Στρατηγικές αντιμετώπισης της ΝΓΟΠ και του ΟΠΠΑ Η αντιμετώπιση ασθενών με ΝΓΟΠ και ΟΠΠΑ είναι απλή, αλλά ταυτόχρονα και δυσχερής. Από πλευράς παθοφυσιολογίας πρέπει να αποκατασταθεί ο ανατομικός και λειτουργικός αντιπαλινδρομικός μηχανισμός. Υπό την έννοια αυτή η ελάττωση της ενδοκοιλιακής πίεσης (π.χ. απώλεια βάρους ή παρακέντηση ασκιτικού υγρού πασχόντων από μη αντιρροπούμενη κίρρωση), η φαρμακευτική αύξηση σύσπασης του ΚΟΣ και η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελούν επιλογές με ά μ ε σ η ε π ί δ ρ α σ η. Στ η ν π ρ ά ξ η α υ τ έ ς ο ι στρατηγικές περιορίζονται από διάφορα αίτια. Για το λόγο αυτό αναπτύχθηκαν έμμεσες παρεμβάσεις, όπως η ελάττωση της επίδρασης του οξέος και η μείωση της αντίληψης του άλγους. Από τα πρώτα και πιο απλά μέτρα που συχνά προτείνονται είναι οι αλλαγές στις συνήθειες διαβίωσης (π.χ. απώλεια βάρους, αποφυγή ύπνου μετά από γεύμα, ύπνος με ανυψωμένη κλίνη κατά 200, αποφυγή στενού ρουχισμού) και επιλογές διατροφής. Το επίπεδο τεκμηρίωσης, βάσει 09
μελετών, για τις οδηγίες αυτές θεωρείται χαμηλό (13). Στην πράξη αρκετοί ασθενείς αναζητούν οδηγίες αυτής της μορφής και ορισμένοι αναφέρουν βελτίωση μετά από την εφαρμογή τους. Επίσης απαιτείται επανεκτίμηση της αναγκαιότητας και της δοσολογίας φαρμάκων που ελαττώνουν την πίεση του ΚΟΣ. Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει πτύχωση του θόλου του στομάχου, επέμβαση γνωστή ως Nissen, με διάφορες παραλλαγές, η οποία εκτελείται και λαπαροσκοπικά. Τα μακροχρόνια αποτελέσματα της κρίνονται ικανοποιητικά. Σε πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη η μέθοδος αυτή υπερείχε της συντηρητικής αγωγής στην ποιότητα ζωής σε διάστημα 5 ετών (23). Επιπλοκές παρουσιάστηκαν σε ποσοστό 4%, στοιχείο υποδηλωτικό της θέσης της μόνο στην αντιμετώπιση ασθενών με ανάγκη μακροχρόνιας χορήγησης ΑΑΠ. Επιπρόσθετα δοκιμάστηκε χρήση περιδέραιου μαγνητών, χειρουργικά τοποθετημένων πέριξ του ΚΟΣ, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα και μικρότερα ποσοστά μετεγχειρητικά δυσχέρειας ερυγών-εμέτων, συγκριτικά με τη θολοπλαστική (24). Εναλλακτικά ενδοσκοπικές, λιγότερο παρεμβατικές, μέθοδοι έχουν χρησιμοποιηθεί, με μικρότερη ωστόσο αποτελεσματικότητα και περισσότερες επιπλοκές (7). Η σισαπρίδη, η μετοκλοπραμίδη και η δομπεριδόνη αυξάνουν τον τόνο του ΚΟΣ. Η πρώτη έχει αποσυρθεί λόγω παράτασης του διαστήματος QTc στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Οι άλλες δύο ουσίες (D2 ντοπαμινεργικοί ανταγωνιστές) βελτιώνουν τα συμπτώματα, αλλά όχι την οισοφαγίτιδα. Η μετοκλοπραμίδη διέρχεται τον αιμοατοεγκεφαλικό φραγμό και δύναται να προκαλέσει, ιδίως σε ηλικιωμένους, συμπτώματα από το νευρικό σύστημα, ιδιαίτερα εξωπυραμιδικά, ενώ και τα δύο φάρμακα προκαλούν υπερπρολακτιναιμία (25). Πρόσφατα ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων συστήνει προσεκτική χρήση της δομπεριδόνης (έως 10mg 3 φορές ανά 24 ώρες), λόγω παράτασης του QTc και αρρυθμιών. Επιπλέον προτείνεται η σταθμισμένη χρήση της σε ασθενείς με καρδιολογικό ιστορικό και αποφυγή της σε ασθενείς με οπισθοστερνικό καύσο και ήπια-σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (26). Φάρμακα εμμέσως δρώντα στη ΝΓΟΠ, με ελάττωση της επίδρασης του οξέος, είναι τα αντιόξινα, οι αναστολείς Η2 υποδοχέων ισταμίνης (ρανιτιδίνη) και τα περισσότερο αποτελεσματικά Α Α Π. Γι α τ α π ρ ώ τ α σ η μ ε ι ώ ν ε τ α ι ό τ ι κυκλοφορούν και σκευάσματα χαμηλής περιεκτικότητας σε νάτριο, για χρήζοντες ανάλογο διαιτητικό περιορισμό. Επιπλέον κυκλοφορεί η σουκραλφάτη, η οποία δεν ανήκει στα αντιόξινα, αλλά πολυμεριζόμενη δημιουργεί προστατευτικό υμένα επιτρέποντας την επούλωση βλεννογονικών διαβρώσεων (7,25). Από τους ΑΑΠ στην Ελλάδα κυκλοφορούν η ομεπραζόλη, εσομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη και ραμπεπραζόλη. Παρότι ο χρόνος ημίσειας ζωής των φαρμάκων αυτών στο αίμα είναι από 0,5 έως 2 ώρες, καταστέλλουν ικανοποιητικά για 11-15 ώρες την παραγωγή οξέος, αναστέλλοντας έτσι και την επίδραση της πεψίνης (σε αντίθεση με τη ρανιτιδίνη) (27). Χρησιμοποιούνται σε μονή ή διπλή δόση. Ο βέλτιστος χρόνος χρήσης τους είναι 15 με 60 λεπτά πριν από το φαγητό, πρωί ή βράδυ (25). Διπλή δόση ΑΑΠ πρέπει να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις ΝΓΟΠ και ΟΠΠΑ και για 8 εβδομάδες τουλάχιστον. Έλεγχος για H. pylori λοίμωξη δεν κρίνεται απαραίτητος πριν από έναρξη συντηρητικής ή χειρουργικής θεραπείας στις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες (13). Υποστηρίζεται ωστόσο ότι παρατεταμένη χρήση ΑΑΠ σε ασθενείς με H. pylori δύναται να επιδεινώσει ενδεχόμενη γαστρίτιδα και να επιταχύνει τη βλεννογονική ατροφία και 10
μεταπλασία (οι οποίες αποτελούν παράγοντες κινδύνου για αδενοκαρκίνωμα στομάχου) (17). Στην εικόνα 2 παρατίθεται ένας αλγόριθμος συντηρητικής αντιμετώπισης ασθενών με ΝΓΟΠ. Εικόνα 2: Αλγόριθμος συντηρητικής προσέγγισης ασθενών με νόσο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΝΓΟΠ). Ως ύποπτα σημεία θεωρούνται η δυσφαγία, η οδυνοφαγία, η απώλεια βάρους, η αιμορραγία πεπτικού, η αναιμία, το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου ανωτέρου πεπτικού και η προχωρημένη ηλικία. ΑΑΠ: Αναστολείς Αντλίας Πρωτονίων. Μυοχαλαρωτικά (όπως νιφεδιπίνη και νιτρώδη) προτείνονται σε περιπτώσεις Ο Π Π Α και κινητικών διαταραχών του οισοφάγου. Ένεση βοτουλικής τοξίνης στον άπω οισοφάγο είναι πιθανόν αποτελεσματική. Μικρές μελέτες χορήγησης τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης και τραζοδόνης έδωσαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Επιπρόσθετα έχουν δοκιμαστεί η θεοφυλλίνη, εναλλακτικές μέθοδοι θεραπείας, η γνωσιακή θεραπεία και η υπνοθεραπεία (28). Τελευταία γίνονται προσπάθειες ανάπτυξης αναστολέων των παροδικών χαλάσεων του ΚΟ Σ, όπως η μπακλοφένη ή παράγωγά της (αγωνιστές β υποδοχέων γ-άμινο-βουτυρικού οξέος) (29). Συνοψίζοντας, η πολυσύνθετη ΝΓΟΠ δύναται να προκαλέσει διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα στην προσέγγιση ασθενών με θωρακικό άλγος. Συνήθως ανταποκρίνεται στην εφαρμογή απλών μ έ τ ρ ω ν κα ι λή ψ η ς Α Α Π. Σ ε ο ρ ι σ μ έ ν ε ς περιπτώσεις απαιτείται ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού και σε λιγότερες ph-μετρία. Η χειρουργική θεραπεία σε έμπειρα κέντρα φαίνεται να έχει ικανοποιητικά μακροχρόνια αποτελέσματα και αποτελεί εναλλακτική λύση, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς με έντονα συμπτώματα. Gastroesophageal Reflux disease: clinical importance, management and contribution to chest pain of non-cardiac origin. Georgios Nalmpantidis MD, MSc1, Antonios P. Antoniadis MD, MSc, PhD2, Nikoleta Kefala MD1, Theofanis Maris MD, MSc, PhD1, Dimitrios Kapetanos MD, PhD1, George D. Giannoglou, MD, PhD2 1. Gastroenterology Department, General Hospital of Thessaloniki Georgios Papanikolaou, Greece. 2. 1st Cardiology Department, AHEPA University General Hospital, Aristotle University Medical School, Thessaloniki, Greece. 3. Cardiology Department, 424 Military Hospital of Thessaloniki, Greece Summary Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common disorder with numerous extraesophageal manifestations. It usually presents with heartburn and sometimes chest pain of non-cardiac origin. 11
The reflux of gastric acid, pepsin and bile salts play a key-role in the pathogenesis of the disease, while more recently the effects of specific cytokines have been studied. The standard medical therapy of GERD includes proton pump inhibitors, antacids, H2-blockers, metoclopramide, domperidone and sucralfate. The long term results of surgical therapy may be better than those of optimal medical therapy. The non-cardiac chest pain of presumably esophageal origin may respond to pain modulators or psychological interventions. Key words: extraesophageal manifestations, gastric acid, non-cardiac chest pain Corresponding author: Georgios Nalmpantidis, MD, Msc Gastroenterologist 24 Fanariou Str, Kalamaria 55133, Thessaloniki, Greece. Tel: 0030 6948 59 56 78, e-mail: geonalba@yahoo.gr Βιβλιογραφία 1. Heartburn. In: Taylor EJ ed. Dorland's Illustrated th Medical Dictionary, 27 ed. Philadelphia: Saunders, 1988: 737. alley NJ, De Vault KR, Fleischer De eds. Practical Gastroenterology and Hepatology Esophagus and Stomach. Oxford: Wiley-Blackwell, 2010: 219-228. 2. Lee R, Mital R. Heartburn and esophageal pain. GI m o t i l i t y o n l i n e. Av a i l a b l e a t : http://w w w.nature.com/gimo/index.html;doi: 10.1038/gimo75, 2006. Accessed 12 March 2014. 7. Avunduk C. Manual of Gastroenterology. Diagnosis and Therapy, 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 124-151. 3. Saltzman JR. Gastroesophageal Reflux Disease. In: Greenberger NJ, Blumberg RS, Burakoff R eds. Current Diagnosis and Treatment Gastroentrology, Hepatology & nd Endosxopy, 2 ed. New York: McGraw Hill Lange, 2012: 147-155. 4. Hershovici T, Fass R. Gastroesophageal Reflux Disease. In: Hawkey CJ, Bosch J, Richter JE, Garcia-Tsao G, Chan FLC eds. Textbook of Clinical Gastroenterology nd and Hepatology, 2 ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2012: 177-193. 5. Modlin IM, Moss SF, Kidd M, et al. Gastroesophageal reflux disease: then and now. J. Clin. Gastroenterol. 2004, 38: 390 402. 6. DeVault KR. Gastroesophageal Reflux Disease. In: T 8. Johnson LR. Gastrointestinal Physiology, 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007: 57-65. 9. Martin C J. Heartburn, Regurgitation and Noncardiac Chest Pain. In: Talley JN, Martin C eds. Clinical Gastroenterology. A practical problem-based approach, 2nd ed. Sydney: Churchill Livingstone Elsevier, 2006: 1-19. 10. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, et al. Bodymass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N. Engl. J. Med. 2006, 354: 2340-2348. 11. Howland RD, Mycek MJ. Anti-Inflammatory Drugs. In: Harvey RA, Champe PC eds. Lippincott's rd Illustrated reviews Pharmacology, 3 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 495-514. 12
12.Souza RF, Huo X, Mittal V, et al. Gastroesophageal reflux disease might cause esophagitis through a cytocinemediated mechanism rather than caustic acid injury. Gastroenterology. 2009, 137: 1776-1784. 13. Katz PO, Gerson LB, Vela ME. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am. J. Gastroenterol. 2013, 108: 308-328. 14. Sampliner RE. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus. Am. J. Gastroenterol. 2002, 97: 1888-1895. 1 5. K o c h a n C, Va e z i M. E x t r a e s o p h a g e a l Gastroesophageal Reflux Disease. In: Talley NJ, DeVault KR, Fleischer DE eds. Practical Gastroenterology and Hepatology. Esophagus and Stomach. Oxford: WileyBlackwell, 2010: 230. 1478. 22. Anonymous. Rome IIΙ Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders. Available at: http://romecriteria.org/assets/pdf/19_romeiii_apa_ 885-898.pdf. Accessed 15 March 2014 23. Grant M, Cotton SC, Boachie C, et al. Minimal access surgery compared with medical management for gastro-esophageal reflux disease: Five year followup of a randomized controlled trial (REFLUX). BMJ. 2013, 346: f1908. 24. Ganz RA, Peters JH, Horgan S, et al. Esophageal sphincter device for gastroesophageal reflux disease. N. Engl. J. Med. 2013, 368: 719-727. 16. Orenstein S, Peters J, Khan S, et al. Gastroesophageal Reflux Disease. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 1547-1549. 25. McQuaid KR. Drugs Used in the Treatment of Gastrointestinal Diseases. In: Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ eds. Basic & Clinical Pharmacology, 12th ed. New York: McGraw Hill Lange, 2012: 10811114. 17. Katelaris P. Heartburn, Acid Regurgitation and Barrett's Oesophagus. In: Talley NJ, Segal I, Weltman MD eds. Gastroenterology and Hepatology: A Clinical Handbook. Sydney: Churchill Livingstone Elsevier, 2008: 27-41. 26. European Medicines Agency. PRAC recommends restricting use of domperidone. Available at: www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/ Press_release/2014/03/WC50. Accessed16 March 2014. 18. Tytgat GNJ, Tytgat SHA. Grading and Staging in Gastroenterology. Stuttgard: Thieme, 2008: 88-119. 27. Miner P, Katz PO, Chen Y, et al. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole and rabeprazole : a five-way crossover trial. Am. J. Gastroenterol. 2003, 98: 2616-2620. 19. Lams B. Chest Pain. In: Kinirons M, Ellis H eds. th French's Index of Differential Diagnosis An A-z. 14 edition. London: Hodder Arnold, 2005: 96-105. 20. Douglas Collins R. Algorithmic Diagnosis of Symptoms and Signs. Cost-effective approach. New York: Williams & Wilkins, 1995: 260. 21. Kahrilas PJ, Hughes N, Howden CW. Response of unexplained chest pain to proton pump inhibitor treatment in patients with and without objective evidence of gastrooesophageal reflux disease. Gut. 2011, 60: 1473-28. Herschovici T, Achem SR, Jha LK, et al. Systematic review: the treatment of non-cardiac chest pain. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012: 35: 5-14. 29.Vakil NB, Huff FJ, Cundy KC. Randomised clinical trial: arbaclofen placarbil in gastrooesophageal reflux disease - insight into study design for transient lower sphincter relaxation inhibitors. Aliment. Pharmacol. Ther. 2013, 38 :107-117. 13
Καρδιολογικές φαρμακευτικές παρεμβάσεις σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου που υποβλήθηκαν σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Αφθονίδης Ν-Λ.1, Σωτηριάδου Μ.2, Κωστοπουλος Χ.Γ.2, Γεωργιάδου Ι.2, Ανδρικόπουλος Γ.1, 2 2 2 Μπράτιμος Ν., Καραγεώργος Δ., Αφθονίδης Δ. 1 2 Καρδιολογικό τμήμα Γ.Ν.Θ. «Άγιος Παύλος» Καρδιολογικό Τμήμα Γ.Ν.Θ. «Άγιος Δημήτριος» *Η εργασία βραβεύτηκε με το 1ο Βραβείο στο 10ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αθηροσκλήρωσης Περίληψη ΣΚΟΠΟΣ : Η ανάλυση καρδιολογικών φαρμακευτικών παρεμβάσεων που έγιναν προεγχειρητικά σε ασθενείς μας με στεφανιαία νόσο, ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια ή μη ισχαιμική, κολπική μαρμαρυγή,σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, οι οποίοι επρόκειτο να υποβληθούν σε μη ΚΡΧ. επέμβαση, από τα μέσα του 2012 ως το 2013. ΥΛΙΚΟ- ΜΕΘΟΔΟΙ: Συνολικά 216 ασθενείς, 187 άντρες και 29 γυναίκες και ηλικίας 51-88 ετών, με τις παραπάνω καρδιαγγειακές νόσους, υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη μη ΚΡΧ επέμβαση, χαμηλού ή ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε 6 ομάδες και αναλύθηκαν οι παρεμβάσεις σε Σ.Ν, Ι.Κ.Α., μη Ι.Κ.Α., Κ.Μ, Σ.Δ. και Χ.Ν.Α. Οι παρεμβάσεις αυτές αφορούσαν στην χορήγηση ή διακοπή στατίνης, β- αναστολέων, ACE-I ή ARBs, αντιπηκτικών, αντιαιμοπεταλιακών και άλλων. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Σε ασθενείς με Σ.Δ περίπου 20% δεν ελάμβανε στατίνη και 7.5% δεν ελάμβανε ACE-I ή ARBs. Σε ασθενείς με Σ.Ν δεν ελάμβανε στατίνη το 30%, β-αναστολέα το 23%, ACE-I ή ARBs το 7%.Όσον αφορά τα αντιαιμοπεταλιακά, δεν ελάμβανε το 8% των ασθενών ενώ η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή διεκόπη στο 24%. Σε ασθενείς με Κ.Μ χορηγήθηκε αντιπηκτικό στο 32%. Σε Ι.Κ.Α χορηγήθηκαν ACE-I ή ARBs στο 25%, β-αναστολείς στο 12,5 % και στατίνη στο 32% των ασθενών. Σε μη Ι.Κ.Α χορηγήθηκαν ACEI ή ARBs στο 7,5 % και β-αναστολείς στο 22% των ασθενών. Τέλος σε ασθενείς με Χ.Ν.Α χορηγήθηκε στατίνη στο 18% αυτών. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Σε ασθενείς με ΣΔ, ΣΝ, Ι.Κ.Α, ένα σημαντικό ποσοστό δεν ελάμβανε στατίνη ( περίπου το 1/3). Επίσης σε Ι.Κ.Α το 1/4 των ασθενών δεν ελάμβανε ACE-I ή ARBs και σε μη Ι.Κ.Α το 22% των ασθενών δεν λάμβανε β-αναστολέα. Σε ασθενείς με ΚΜ, ένας στους τρεις δεν λάμβανε αντιπηκτική αγωγή. Από όλα τα παραπάνω προκύπτει πως σε ασθενείς υψηλού Κ.Α.Κ η θεραπεία βάσει οδηγιών της E.S.C ήταν πλημμελής. Λέξεις κλειδιά : Κ.Α.Κ ( καρδιαγγειακός κίνδυνος), ΚΡΧ ( Καρδιοχειρουργική επέμβαση), Ι.Κ.Α ( Ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια), Σ.Ν ( Στεφανιαία Νόσος), Χ.Ν.Α ( Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια), Σ.Δ ( Σακχαρώδης Διαβήτης), Κ.Μ ( Κολπική Μαρμαρυγή) 14
Συγγραφέας αλληλογραφίας Αφθονίδης Δημήτριος, Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικού Τμήματος Γ.Ν.Θ << Ο Άγιος Δημήτριος>> Δ/νση: Boύλγαρη 59, Θεσ/κη Τ.Κ. 54249 Τηλ. επικοινωνίας: 2313322151, 2313322236 κιν.τηλέφωνο: 6977741692 e-mail address : dafthonidis@yahoo.gr Εισαγωγή Είναι γνωστό ότι οι καρδιακές επιπλοκές, μετά από μία μη καρδιοχειρουργική (Κ.Ρ.Χ.) επέμβαση εξαρτώνται: 1. Από ειδικούς κλινικούς παράγοντες κινδύνου (1) 2. Από τον τύπο της επέμβασης Οι χειρουργικοί παράγοντες που επηρεάζουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σχετίζονται με το επείγον της διεργασίας, το μέγεθος, τον τύπο και τη διάρκεια του χ ε ι ρ ο υ ρ γε ί ο υ, κα θ ώ ς κα ι μ ε α λ λ α γ έ ς τ η ς θερμοκρασίας του σώματος, απώλεια αίματος και μετακινήσεις υγρών. Οι ειδικοί κλινικοί παράγοντες που αυξάνουν τα μείζονα καρδιακά συμβάματα περιεγχειρητικά είναι (1): Ισχαιμική καρδιοπάθεια (σταθερή στηθάγχη, παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου) Καρδιακή ανεπάρκεια (ισχαιμικής ή μη αιτιολογίας) Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Νεφρική δυσλειτουργία (κρεατινίνη ορού 2mg/dl ή κάθαρση κρεατινίνης <60ml/min) Σ α κ χ α ρ ώ δ η ς δ ι α β ή τ η ς ινσουλινοεξαρτώμενος Σχετικά πρόσφατα στους κλινικούς παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιακών συμβαμάτων περιεγχειρητικά, προσετέθη και η Κολπική Μαρμαρυγή (ΚΜ) (2). Μάλιστα, από αυτήν την καναδική μελέτη φάνηκε ότι οι ασθενείς με ΚΜ ή Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΚΑ) είναι υψηλότερου κινδύνου μετεγχειρητικής θνητότητας από ότι εκείνοι με Χρόνια Στεφανιαία Νόσο (ΣΝ). Επίσης, σημαντικό είναι ότι οι ασθενείς με ΚΑ που υπέστησαν ρουτίνας ελάσσονες χειρουργικές διεργασίες (κολονοσκόπηση, βρογχοσκόπηση, κυστεοσκόπηση) δεν ήταν χαμηλού κινδύνου, αλλά αντιθέτως έδειξαν αυξημένη θνητότητα, περίπου 4% στον πρώτο μήνα μετά τη διεργασία. Αξιοσημείωτο είναι ότι αυτή είναι η πρώτη μελέτη που αναφέρει αποτελέσματα ασθενών με ΚΑ που υπέστησαν ελάσσονες διεργασίες (συνολικά 15.660 ασθενείς). Στο απώτερο παρελθόν είχε ανακοινωθεί ο α υ ξ η μ έ ν ο ς κ ί ν δ υ ν ο ς π ε ρ ι ε γ χ ε ι ρ η τ ι κο ύ μυοκαρδιακού εμφράγματος (ΟΕΜ) σε ασθενείς που υπέστησαν μη ΚΡΧ επέμβαση πρώιμα μετά από ΟΕΜ ή αγγειοπλαστική στεφανιαίας αρτηρίας (3). Γενικά ασθενείς με ΚΑ έχουν μία μεγαλύτερη συχνότητα επανεισαγωγών στο μήνα, μετά από μία μη ΚΡΧ επέμβαση, έναντι εκείνων με ΣΝ (4,5). Από την άποψη του καρδιαγγειακού κινδύνου οι χειρουργικές παρεμβάσεις διακρίνονται σε χαμηλού, ενδιαμέσου και υψηλού κινδύνου (6). 15
Κατευθυντήριες οδηγίες ESC 2009 Κάθε εγχείρηση προκαλεί ένα stress, με διέγερση του νεύροενδοκρινικού μηχανισμού, ελευθέρωση κατεχολαμινών, με αποτέλεσμα πρόκληση ταχυκαρδίας, αγγειόσπασμου, αρτηριακής υπέρτασης, αύξησης συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, δηλαδή αύξηση μυοκαρδιακών απαιτήσεων σε οξυγόνο (MVO2). Eπίσης, προκαλεί διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ προθρομβωτικής και ινωδολυτικής κατάστασης, με αποτέλεσμα αύξηση του ινωδογόνου και άλλων παραγόντων πήξεως, αύξηση ενεργοποίησης και συνάθροισης των αιμοπεταλίων και μείωση της ινωδόλυσης. Όλα τα ανωτέρω, μαζί με τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας, δημιουργούν κατάλληλες προϋποθέσεις για πρόκληση Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου περιεγχειρητικά. Σ τ ι ς λ α π α ρ ο σ κο π ι κ έ ς ε γ χ ε ι ρ ή σ η ς, μ ε τ ο πνευμοπεριτόναιο που χρησιμοποιείται, προκαλείται αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης και έτσι μείωση φλεβικής επαναφοράς. Αυτό οδηγεί, με τη μείωση του προφορτίου, σε μείωση της καρδιακής παροχής και αύξηση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων. Ως εκ τούτου, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος σε ασθενείς με ΚΑ δεν είναι μειωμένος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπικές διεργασίες σε σύγκριση με ανοικτές εγχειρήσεις (7). Επομένως, οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις που βελτιώνουν την πρόγνωση ασθενών υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (ΚΑΚ) προεγχειρητικά, εφόσον βέβαια η επέμβαση δεν είναι επείγουσα αλλά εκλεκτική, είναι μεγίστης σημασίας. Φάρμακα που βελτιώνουν την πρόγνωση αυτών των ασθενών, σύμφωνα με τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της ESC είναι τα εξής (8): β-αδρενεργικοί αναστολείς στατίνες αμεα αντιαιμοπεταλιακά αντιπηκτικά Οι β-αδρενεργικοί αναστολείς είναι Κλάση Ι για υψηλού κινδύνου χειρουργεία ή για ασθενείς με χρόνια ΣΝ και ΙΙa για ενδιαμέσου κινδύνου και για ασθενείς με συστολική ΚΑ ή συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Οι στατίνες είναι Κλάση Ι για συνέχιση περιεγχειρητικά (ισχαιμικοί ασθενείς) και Κλάση Ι για υψηλού κινδύνου χειρουργία (έναρξη χορήγησης ένα μήνα προ του χειρουργείου). Οι αμεα είναι Κλάση Ι για σταθερούς ασθενείς με συστολική Κ Α και υψηλού κινδύνου χειρουργεία και Κλάση ΙΙa για ενδιαμέσου και χαμηλού κινδύνου χειρουργεία. Η ασπιρίνη είναι Κλάση ΙΙa για συνέχιση της χορήγησής της περιεγχειρητικά, εφόσον εχορηγείτο προεγχειρητικά. Διακοπή της χορήγησής της (Κλάση ΙΙa) συνιστάται σε ασθενείς που η αιμόσταση είναι δύσκολη κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Τα αντιπηκτικά χορηγούνται σε ασθενείς υψηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου. Η διακοπή τους γίνεται πέντε ημέρες προ του χειρουργείου για τα κουμαρινικά αντιπηκτικά και από μία έως τρεις ημέρες για τα νεώτερα από του στόματος χορηγούμενα αντιπηκτικά. Η Ιβαβραδίνη σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε α γ γε ι ο χ ε ι ρ ο υ ρ γ ι κ έ ς ε π ε μ β ά σ ε ι ς, μ ε ί ω ν ε σημαντικά την επίπτωση του Ο Ε Μ σε συγχορήγηση με β-αναστολείς. Σκοπός της παρούσης εργασίας είναι να αναλύσει τις καρδιολογικές φαρμακευτικές παρεμβάσεις που έγιναν προεγχειρητικά, με στόχο τη βελτίωση της πρόγνωσης σε ασθενείς μας με ΣΝ, Ισχαιμική Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΙΚΑ) ή μη ΙΚΑ, με ΚΜ, Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) τύπου ΙΙ και Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ), οι οποίοι επρόκειτο να υποβληθούν σε μη ΚΡΧ επέμβαση. 16
Υλικό Μέθοδοι Μελετήσαμε 216 ασθενείς, 187 άνδρες (86.6%) και 29 γυναίκες (13.4%), μέσης ηλικίας 72.53 ±7.313 ετών, που υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη μη Κ Ρ Χ επέμβαση, χαμηλού ή ενδιαμέσου χειρουργικού κινδύνου. Στο νοσοκομείο μας δεν υπάρχει αγγειοχειρουργική κλινική και έτσι δεν υποβλήθηκαν ασθενείς μας σε υψηλού χειρουργικού κινδύνου μη ΚΡΧ επεμβάσεις. Κριτήριο εισαγωγής στη μελέτη μας ήταν οι ασθενείς μας να πάσχουν από μία ή περισσότερες από τις παρακάτω καρδιαγγειακές νόσους (ΚΑΝ): Aντιαιμοπεταλιακά σε ασθενείς με ΣΝ, ΙΚΑ ή διακοπή της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε παλιά αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών, που χρονολογείται πέραν του ενός έτους, εφόσον δε συντρέχει κανένας λόγος συνέχισής τους. Βέβαια, έγιναν και άλλες φαρμακευτικές παρεμβάσεις οι οποίες δε βελτιώνουν την πρόγνωση αλλά τη συμπτωματολογία των ασθενών (διουρητικά, δακτυλίτιδα, ανταγωνιστές ασβεστίου) Αποτελέσματα Στεφανιαία Νόσο (σταθερή στηθάγχη, παλαιό έμφραγμα, παλαιά αορτοστεφανιαία παράκαμψη, παλαιά αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών) Ισχαιμική Καρδιακή Ανεπάρκεια Μη Ισχαιμική Καρδιακή Ανεπάρκεια Κολπική Μαρμαρυγή Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου ΙΙ Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Αναλύθηκαν οι καρδιολογικές φαρμακευτικές παρεμβάσεις που έγιναν στους παραπάνω ασθενείς. Οι παρεμβάσεις αφορούσαν φάρμακα που αποδεδειγμένα και βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών της ESC βελτιώνουν την πρόγνωση τέτοιων ασθενών, που υποβάλλονται σε μη ΚΡΧ επέμβαση, όπως: β-αδρενεργικοί αναστολείς σε ασθενείς με ΣΝ, ΙΚΑ ή μη ΙΚΑ Στατίνες σε ασθενείς με ΣΝ, ΙΚΑ, ΣΔ, ΧΝΑ αμεα σε ασθενείς με ΣΝ, ΙΚΑ, μη ΙΚΑ και ΣΔ Αντιπηκτικά σε ασθενείς με ΚΜ βάσει του CHA2DS2VASc score Από τους 216 ασθενείς οι 50 (23.1%) έπασχαν από ΧΝΑ, οι 82 (38%) από ΣΔ, οι 91 (42.1%) από ΚΜ, οι 152 (70.4%) από ΣΝ, οι 27 (12.5%) από μη ΙΚΑ και οι 32 (14.8) από ΙΚΑ. Όσον αφορά τον χειρουργικό κίνδυνο, οι 82 (38%) ήταν χαμηλού και οι υπόλοιποι 134 (62%) ενδιαμέσου κινδύνου. Σε ό,τι αφορά τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις συνολικά: Στατίνη χορηγήθηκε στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου ή αυξήθηκε η δόση λόγω μη επίτευξης στόχου σε 48 ασθενείς (22.2%) β-αδρενεργικοί αναστολείς σε 57 (26.4%) Αντιπηκτικά σε 29 (13.4%) Αντιαιμοπεταλιακά χορηγήθηκαν σε 12 (8%), ενώ διεκόπη η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε 36 (16.7%) Ειδικότερα οι παρεμβάσεις που έγιναν σε κάθε ομάδα υψηλού ΚΑΚ φαίνονται στα διαγράμματα που ακολουθούν. Όπως φαίνεται, στην ομάδα της ΣΝ το 30% των ασθενών δεν ελάμβανε στατίνη, κάτι το οποίο παρατηρήθηκε και στην ομάδα της ΙΚΑ (32%). 17
Επίσης και στην ομάδα των ασθενών με ΣΔ ή ΧΝΑ το ~20% δεν ελάμβανε στατίνη. β-αδρενεργικούς αναστολείς δεν ελάμβανε το 23% ασθενών με ΣΝ, το 12.5% με ΙΚΑ και το 22% με μη ΙΚΑ. Αντιπηκτικά δεν ελάμβανε το 32% των ασθενών με ΚΜ και CHA2DS2VASc score >1. Αντιαιμοπεταλιακά δεν ελάμβανε το 8% των ασθενών με ΣΝ, ενώ στην ίδια ομάδα διεκόπη η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στο 24%. αμεα στην ομάδα της ΙΚΑ δεν ελάμβανε το 25%. Αξίζει να αναφερθεί ότι τα αποτελέσματα της παρούσης μελέτης συμπίπτουν με τα ευρήματα μεγάλης μελέτης δευτερογενούς πρόληψης της ΣΝ που δημοσιεύθηκε πρόσφατα στο J.A.C.C (9). 18
Συμπεράσματα Σε ασθενείς υψηλού ΚΑΚ, όπως είναι οι ασθενείς με ΣΔ ένας στους πέντε δεν ελάμβανε στατίνη, ενώ στους ασθενείς με ΣΝ ένας στους τρεις. Στην ομάδα της ΙΚΑ ένας στους τέσσερις δεν ελάμβανε αμεα, ενώ στη μη ΙΚΑ ένα μεγάλο ποσοστό (22%) δεν ελάμβανε β-αναστολέα. Τέλος, στην ομάδα της ΚΜ ένας στους τρεις δεν ελάμβανε αντιπηκτική αγωγή. Από τα παραπάνω προκύπτει πως σε ασθενείς υψηλού ΚΑΚ η θεραπεία βάσει οδηγιών της ESC ήταν πλημμελής. Έτσι, από το συνδυασμό υψηλού ΚΑΚ και ανεπαρκούς φαρμακευτικής κάλυψης, αυξάνεται σημαντικά ο διεγχειρητικός κίνδυνος. Intervention in cardiological medications in patients at high cardiovascular risk who underwent non-cardiac surgery N-L. Afthonidis., M.Sotiriadou, CG Kostopoulos, I. Georgiadou, G. Andrikopoulos, N.Bratimos., D.Karageorgos, D. Afthonidis Department of Cardiology, General Hospital of Thessaloniki, Saint Dimitrios PURPOSE: To analyze cardiovascular pharmaceutical interventions made preoperatively in our patients who would undergo a non- C.S., from mid-2012 to 2013. That patients were of high cardiovascular risk, that means they suffered from coronary artery disease, ischemic or non ischemic heart failure, atrial fibrillation, diabetes mellitus or chronic renal failure. METHODS- PROCEDURE: A total of 216 patients, 187 men and 29 women aged 51-88 years, with the above cardiovascular diseases, underwent a scheduled non C.S. of low or intermediate surgical risk. Patients were classified into 6 groups and analyzed for the interventions in C.A.D., I.H.F, N.I.H.F., A.F., DM and C.R.F. These interventions concerned the administration or discontinuation of statins, beta -blockers, ACE-I or ARBs, anticoagulants, antiplatelets and others. RESULTS: In patients with D.M, about 20 % were not receiving statins and 7.5 % were not receiving ACE-I or ARBs. In patients with C.A.D, 30 % were not taking statins, 23% beta blockers and 7% did not use ACE-I or ARBs. In 8% of patients antiplatelets were not received whereas dual antiplatelet therapy was discontinued in 24% of the sample. In patients with A.F, an anticoagulant was added in 32 %. In the I.H.F. group, ACE-I or ARBs were administered in 25%, beta-blockers in 12.5 % and statins in 32 % of patients. In the N.I.H.A group, ACE-I or ARBs were added in 7.5 % and beta- blockers in 22% of patients. Finally, in the group of C.R.F., statins were administered in 18% of patients. CONCLUSIONS: To sum up, in patients with diabetes, CAD and I.H.F, a significant percentage was not receiving statins (about one third ). Additionally, in the group of I.H.F. 1/4 of the patients were not receiving ACE-I or ARBs and 22% of patients with N.I.H.F. were not taking beta-blockers. In patients with A.F, one out of three was not receiving anticoagulation. Therefore, it seems that in patients at high C.V.R, treatment according to the instructions of E.S.C,was insufficient Keywords: C.S. ( Cardiac Surgery ), I.H.F( Ischemic heart failure), N.I.H.A. ( Non-Ischemic-Heart-Failure), C.A.D. ( Coronary Artery Disease ), C.R.F. (Chronic Renal Failure ), D.M.( Diabetes Mellitus), A.F. ( Atrial Fibrillation ), ESC( European society of Cardiology), C.V.R. ( Cardiovascular Risk) 19
Corresponding author Dimitrios Afthonidis, Co ordinator- Head Manager of Department of Cardiology,' Saint Dimitrios' Thessaloniki Address: 59 Voulgari St., Thessaloniki post code: 54249 tel.number: 2313322151, 2313322236 mobile number: 6977741692 e-mail address : dafthonidis@yahoo.gr Βιβλιογραφία 1. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al: Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999,100:1043-1049 2. Diepen S, Bakal J, McALister F, et al: Mortality and Readmission of Patients with Heart Failure, Atrial Fibrillation, or Coronary Artery Disease Undergoing Noncardiac Surgery. Circulation. 2011,124:289-296 3. Wilson SH, Fasseas P, Orford JL, et al: Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting. J.A.C.C. 2003,42:234-240 4. Hernandez AF, Whellan DJ, Stroud S, et al: Outcomes in heart failure patients after major noncardiac surgery. J.A.C.C. 2004,44:1446-1453 5. Hammill BG, Curtis LH, Benett-Guerrero E, et al: Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008, 108:559567 6. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, et al: Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med 2005,118:1134-1141 7. Nguyen NT, Wolfe BM, The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg 2005,241:219-226 8. Poldermans D, Bax J, Boersma E, et al: The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal 2009,30:2769-2812 9. Maddox T, Chan P, Spertus T, et al: Variations in Coronary Artery Disease Secondary Prevention Prescriptions Among Outpatient Cardiology Practices. J.A.C.C. 2014,63(6):539-46 20