H Συμβολή της Υπερηχογραφίας στην Προγεννητική Διάγνωση του Συνδρόμου Noonan

Άρτεμις Ποντικάκη 1, Στράτος Νεονάκης 1,2, Σταύρος Σηφάκης 3 1 Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Παν/μιου Κρήτης, Ηράκλειο 2 Harris Birthright Research Center for Fetal Medicine, London UK 3 Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Μητέρα Κρήτης, Ηράκλειο H Συμβολή της Υπερηχογραφίας στην Προγεννητική Διάγνωση του Συνδρόμου Noonan Περίληψη Αλληλογραφία: Σταύρος Σηφάκης, MD, PhD Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική Μητέρα Ηράκλειο Κρήτης, τηλ: 6932701813. e-mail: stavros.sifakis@yahoo.com Το σύνδρομο Noonan είναι μία κλινικά και γενετικά ετερογενής αναπτυξιακή διαταραχή που χαρακτηρίζεται από κοντό ανάστημα μετά τη γέννηση, ήπιες δυσμορφίες προσώπου, συγγενείς ανωμαλίες καρδιάς και ποικίλου βαθμού γνωσιακά ελλείμματα. O επιπολασμός της είναι 1 στις 1,000-2,500 γεννήσεις ζώντων νεογνών ενώ προσβάλλει εξίσου άρρενα και θήλεα άτομα. Κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό επικρατή τύπο κληρονομικότητας, ενώ στην βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί τόσο η αυτοσωματική υπολειπόμενη κληρονομικότητα όσο και περιστατικά de novo μεταλλάξεων. Μέχρι σήμερα μεταλλάξεις 7 γονιδίων έχουν συσχετιστεί αιτιολογικά με το σύνδρομο Noonan, κυρίως εκείνες που αφορούν στο γονίδιο PTPN11. Οι μεταλλάξεις αυτές θεωρείται ότι οδηγούν σε διαταραχή του σηματοδοτικού μονοπατιού RAS-MAPK, η οποία επιπλέον φαίνεται να συμμετέχει στην αιτιοπαθογένεια και άλλων συνδρόμων όπως το σύνδρομο Leopard (LS), το Noonan-like (with loose anagen hair, NS/LAH) σύνδρομο, το σύνδρομο Costello (CS), το καρδιοπροσωποδερματικό σύνδρομο (CFCS), η νευροϊνωμάτωση τύπου Ι (NF1) και το σύνδρομο Legius (NFLS). Η μεγάλη κλινική ετερογένεια του συνδρόμου Noonan καθιστά την διάγνωση εξαιρετικά δύσκολη, με αποτελέσμα η τελευταία να βασίζεται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων κυρίως στον γενετικό έλεγχο. Προγεννητικά, λόγω μη παρουσίας ειδικών υπερηχογραφικών ευρημάτων, υποψία για σύνδρομο Noonan θα πρέπει να τίθεται σε κάθε περίπτωση αυξημέ- 59

H Συμβολή της Υπερηχογραφίας στην Προγεννητική Διάγνωση του Συνδρόμου Noonan Ποντικάκη και συν. νης αυχενικής διαφάνειας ή κυστικού υγρώματος πρώτου τριμήνου ή εμμένουσας ή αυξημένης αυχενικής πτυχής κατά το ανατομικό υπερηχογράφημα δευτέρου τριμήνου χρωμοσωμικά υγιών εμβρύων. Επιπλέον υπερηχογραφικά ευρήματα τα οποία μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με τα παραπάνω - θα συμπεριλάβουν το σύνδρομο Noonan στην διαφορική διάγνωση είναι οι καρδιαγγειακές ανωμαλίες, η πλευριτική συλλογή, το γενικευμένο οίδημα ή ασκίτης και το υδράμνιο. Η κατάλληλη και λεπτομερής συμβουλευτική των γονέων αποτελεί το κλειδί για την κατανόηση του συνδρόμου, την ανάλυση των προοπτικών και επιλογών και την σε κάθε περίπτωση - λήψη της σωστής για το ζευγάρι απόφασης. Λέξεις - κλειδιά: αυξημένη αυχενική διαφάνεια, εμβρυική υπερηχογραφία, κυστικό ύγρωμα, προγεννητικός έλεγχος, σηματοδοτικό μονοπάτι RAS-MAPK, σύνδρομο Noonan Εισαγωγή Το σύνδρομο Noonan (NS, OMIM 163950) είναι μία σχετικά κοινή, κλινικά και γενετικά ετερογενής αναπτυξιακή διαταραχή που χαρακτηρίζεται από κοντό ανάστημα μετά τη γέννηση, ήπιες δυσμορφίες προσώπου, συγγενείς ανωμαλίες καρδιάς και ποικίλου βαθμού γνωσιακά ελλείμματα. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από την παιδοκαρδιολόγο Jacqueline Noonan πριν από περίπου 40 χρόνια με βάση παρατηρήσεις της σε εννέα ασθενείς 1. Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του συνδρόμου στο πρόσωπο περιλαμβάνουν φαρδύ μέτωπο, υπερτελορισμό, κλίνουσες προς τα κάτω βλεφαρικές σχισμές, υψηλή τοξοειδούς σχήματος υπερώα, χαμηλή πρόσφυση και προς τα πίσω στροφή των αυτιών (Εικόνα 1). Συμμετοχή του καρδιαγγειακού συστήματος απαντάται στο 90% των ασθενών, με κυριότερες μορφές καρδιακής νόσου τη στένωση της πνευμονικής βαλβίδας και την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Επιπρόσθετα σχετικά συχνά γνωρίσματα του συνδρόμου αποτελούν οι πολλαπλές σκελετικές ανωμαλίες (θώρακα και σπονδυλικής στήλης), ο βραχύς λαιμός με πτυχώσεις του δέρματος από τις κορυφές των ώμων στις πλευρές του λαιμού (webbed neck), η διανοητική καθυστέρηση, η κρυψορχία σε άρρενα άτομα και η αιμορραγική διάθεση 1,2. Το σύνδρομο Noonan θεωρείται σχετικά συχνό και ο επιπολασμός του είναι 1 στις 1,000-2,500 γεννήσεις ζώντων νεογνών 3,4, ενώ προσβάλλει εξίσου άρρενα και θήλεα άτομα 5. Κληρονομικότητα Το σύνδρομο Noonan κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό επικρατή τύπο κληρονομικότητας, και με σαφή υπεροχή της μητρικής μετάδοσης του γονιδίου έναντι της πατρικής 1,6. Στη βιβλιογραφία ανευρίσκονται επίσης μεμονωμένα παραδείγματα υγιών γονέων με μεταξύ τους συγγένεια, που υποστηρίζουν πιθανή αυτοσωματική υπολειπόμενη κληρονομικότητα για το σύνδρομο Noonan 7. Τέλος, ένα σημαντικό αλλά όχι ακριβώς προσδιορισμένο ποσοστό περιπτώσεων του συνδρόμου οφείλεται σε de novo μεταλλάξεις 6. Γενετική ετερογένεια Το σύνδρομο Noonan παρουσιάζει γενετική ετερογένεια και - σύμφωνα με τελευταία δεδομένα - θεωρείται διαταραχή του σηματοδοτικού μονοπατιού RAS-MAPK (mitogen-activated protein kinase) που διαμεσολαβεί ποικίλες βιολογικές λειτουργίες όπως ο πολλαπλασιασμός, η διαφοροποίηση, η μετανάστευση και η επιβίωση των κυττάρων και εμπλέκεται στην ογκογένεση (Εικόνα 2). Μέχρι σήμερα 7 γονίδια (PTPN1, SOS1, KRAS, RAF1, BRAF, SHOC2 & MEK1 ή αλλιώς MAP2K1) έχουν συσχετιστεί αιτιολογικά με το σύνδρομο Noonan ή άλλες στενά σχετιζόμενες καταστάσεις, όπως το σύνδρομο Leopard (LS) και το Noonan-like (with loose anagen hair, NS/LAH) σύνδρομο. Μεταλλάξεις στα γεννητικά κύτταρα (germline) σε μια υποομάδα αυτών των γονιδίων καθώς και σε γονίδια των σηματοδοτικών διαβιβαστών τους έχει φανεί ότι εμπλέκονται σε άλλες κλινικά σχετιζόμενες αναπτυξιακές διαταραχές, όπως το σύνδρομο Costello (CS), το καρδιοπροσωποδερματικό σύνδρομο (CFCS), η νευροϊνωμάτωση τύπου Ι (NF1) και το σύνδρομο Legius (NFLS) 6, 8. Το 50% περίπου των περιπτώσεων συνδρόμου Noonan παρουσιάζουν μεταλλάξεις του γονιδίου PTPN11, που χαρτογραφείται στο χρωμόσωμα 12q24, και κωδικοποιεί την non- receptor type πρωτεϊνική τυροσινική φωσφατάση SHP2 9. Τα παιδιά με μεταλλάξεις PTPN11 εμφανίζουν ήπια αντίσταση στην αυξητική ορμόνη. Έχουν περιγραφεί λιγότερο συχνές μεταλλάξεις γονιδίων (KRAS, SOS1, NRAS, RAF1, RIT1, MAP2K1 & BRAF ) που αφορούν ποσοστό ως 70% των ασθενών με σύνδρομο Noonan. Μεταλλάξεις στο γονίδιο SOS1 συνδέονται με περίπου 10-15% των περιπτώσεων, ενώ μεταλλάξεις στα υπόλοιπα γονίδια είναι λιγότερο συχνές και κυμαίνονται από 3-5% για το καθένα 10 (Πίνακας 1). Κλινικά χαρακτηριστικά Η μεταγεννητική διάγνωση του συνδρόμου γίνεται κατά βάση από την κλινική εξέταση ενώ έχει αναπτυχθεί και ένα σύστημα βαθμονόμησης που υποβοηθά την κλινική διάγνωση 6,11. Το σύνδρομο Noonan χαρακτηρίζεται από έντονη ποικιλομορφία και ο φαινότυπός του καθίσταται λιγότερο σαφής με την πρόοδο της ηλικίας 12. Για τους λόγους αυτούς αλλά και εξαιτίας της κλινικής επικάλυψης με άλλες σχετιζόμενες διαταραχές, η σαφής διάγνωση του συνδρόμου καθίσταται εξαιρετικά δύσκολη - ειδικά στην ενήλικο ζωή. Στις μέρες μας είναι διαθέσιμη γενετική εξέταση που είναι ικανή να επιβεβαιώσει τη διάγνωση σε ένα μεγάλο αριθμό περιπτώσεων (περίπου 70%), η οποία ωστόσο είναι αυστηρά εξαρτώμενη από 60

Εικόνα 1. Φαινοτυπικά γνωρίσματα στο σύνδρομο Noonan a. Ανωμαλίες οφθαλμών: πτώση, επικανθικές πτυχές, υπερτελορισμός. b. Αυχενικό πτερύγιο (webbed neck). c. Ανωμαλίες αυτιών: πεπαχυσμένη έλικα d. Xαμηλή πρόσφυση και προς τα πίσω στροφή των αυτιών. τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τον καθορισμό της διάγνωσης 1,6,13. Πρόσωπο: ψηλό μέτωπο, τριγωνικό περίγραμμα προσώπου (με την αύξηση της ηλικίας), υπερτελορισμός, κλίνουσες προς τα κάτω μεσοβλεφάριες σχισμές, επικανθικές πτυχές, πτώση βλεφάρων, χαμηλή πρόσφυση ή/και προς τα έσω στροφή των αυτιών, κακή σύγκλειση οδόντων, μικρογναθία, κοντός λαιμός ή/και αυχενικό πτερύγιο, χαμηλή γραμμή των μαλλιών στο σβέρκο. Καρδιά: στένωση πνευμονικής βαλβίδας & υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (συχνότερα), ελλείμματα κολποκοιλιακού διαφράγματος, στένωση αορτής, ανοικτός αρτηριακός πόρος. Αναπτυξιακή καθυστέρηση: χαμηλό ανάστημα (μετά τη γέννηση), υποτονία νεογνού και προβλήματα σίτισης, ψυχοκινητική καθυστέρηση (περίπου στο 26%), μαθησιακές δυσκολίες (στο 15%), ADHD (σύνδρομο ελαττωματικής προσοχής & υπερκινητικότητας), ήπια διανοητική καθυστέρηση (στο 35%). Προβλήματα όρασης & ακοής: διαταραχές οπτικοκινητικότητας & στερεοπτικής (στο 30%), στραβισμός, αμβλυωπία, απώλεια ακοής (40%). Ορθοπεδικά προβλήματα: δυσμορφίες θώρακα (τροπιδοειδής / σκαφοειδής θώρακας), κυφοσκολίωση (10%), βλαισός αγκώνας (50%), κλινοδακτυλία (30%), ελλείμματα σπονδύλων. Αιμορραγική διάθεση: νόσος von Willebrand, ανεπάρκειες παραγόντων XI & XII, θρομβοπενία. Διαταραχές λεμφικού συστήματος: περιφερικό λεμφοίδημα, λεμφαγγειεκτασίες σε γαστρεντερικό και πνεύμονες. Ανωμαλίες ουρογεννητικού συστήματος: ετερόπλευρη/αμφοτερόπλευρη κρυψορχία σε προσβεβλημένα άρρενα άτομα (60-69%), ανδρική υπογονιμότητα. Νεοπλασίες: νεανική μυελομονοκυτταρική λευχαιμία, οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία, κακόηθες Schwannoma, νευροβλάστωμα, εμβρυονικό ραβδομυοσάρκωμα 14. Προγεννητική διάγνωση Υποψία συνδρόμου Noonan μπορεί να τεθεί προγεννητικά σε έμβρυα με αυξημένη αυχενική διαφάνεια και ένα από τα ακόλουθα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά (στο υπερηχογράφημα 18-22 εβδομάδες κύησης): εμμένουσα αυχενική πτυχή ή κυστικό ύγρωμα, εμβρυικός ύδρωπας, πλευριτική συλλογή, καρδιαγγειακές ανωμαλίες, υδράμνιο ή ειδικά χαρακτηριστικά από το πρόσωπο 6. Εικόνα 2. Σχηματικό διάγραμμα που απεικονίζει το σηματοδοτικό μονοπάτι RAS- MAPK και τα προσβεβλημένα γονίδια σε παθήσεις της οικογένειας του νεύρο-κάρδιο-πρόσωπο-δερματικού συνδρόμου. 61

H Συμβολή της Υπερηχογραφίας στην Προγεννητική Διάγνωση του Συνδρόμου Noonan Ποντικάκη και συν. Πίνακας 1. η συχνότητα εμφάνισης των γονιδίων που σχετίζονται με το σύνδρομο Noonan και ο παθολογικός φαινότυπος (Allanson JE & Roberts AE. Noonan Syndrome GeneReviews 2016) Γονίδιο Συχνότητα εμφάνισης παθολογικής Συσχέτιση με φαινότυπο παραλλαγής του γονιδίου στο NS (%) PTPN11 50 Στένωση πνευμονικής βαλβίδας & κοντό ανάστημα SOS1 10-13 Ανωμαλίες εξωδέρματος & φυσιολογικό ανάστημα RAF1 5 Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια RIT1 5 Υπεrτροφική μυοκαρδιοπάθεια KRAS <5 Νοητική υστέρηση NRAS 8 άτομα & 4 οικογένειες Τυπικά γνωρίσματα NS BRAF <2 Τυπικά γνωρίσματα NS MAP2K1 <2 Τυπικά γνωρίσματα NS Μεταξύ των εμβρύων με αυξημένη αυχενική διαφάνεια στο 1ο τρίμηνο και φυσιολογικό αριθμό χρωμοσωμάτων, διάγνωση συνδρόμου Noonan αναμένεται να γίνει στο 1-3% των περιπτώσεων 15. Η εκτίμηση των παραμέτρων εμβρυικής ανάπτυξης δε φαίνεται να είναι χρήσιμη για την προγεννητική διάγνωση του συνδρόμου, καθώς τα πάσχοντα νεογέννητα εμφανίζουν σε γενικές γραμμές φυσιολογικό ύψος και βάρος. Υποψία για σύνδρομο Noonan θα πρέπει τίθεται σε όλα τα έμβρυα με υδράμνιο, πλευριτικές συλλογές, οίδημα και αυξημένη αυχενική διαφάνεια ενώ έχουμε φυσιολογικό καρυότυπο. Εάν υπάρχει κλινική ένδειξη συνδρόμου Noonan στο έμβρυο ή εάν υπάρχει συγγενής 1ου βαθμού με το σύνδρομο, μαιευτικό υπερηχογράφημα ενδείκνυται στις 12-14 εβδ., στις 20 εβδ. και ξανά στο 3ο τρίμηνο. Εξαιρετικά χρήσιμη αποδεικνύεται και η εφαρμογή της 3D υπερηχογραφίας, που μπορεί να αναδείξει τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των οφθαλμών, του στόματος, της μύτης και του προφίλ του εμβρύου 16. Εμβρυικό υπερηχοκαρδιογράφημα έχει ένδειξη στις 18-20 εβδομάδες κύησης. Σε περίπτωση υποψίας για σύνδρομο Noonan στο έμβρυο θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά οι γονείς για τα ειδικά γνωρίσματα του συνδρόμου. Επιπλέον, είναι χρήσιμη η ανασκόπηση φωτογραφιών από την παιδική ηλικία των γονέων, καθώς όπως εξηγήθηκε προηγούμενα ο φαινότυπος προσώπου στο σύνδρομο Noonan εξομαλύνεται με την πάροδο της ηλικίας 11. Μπορεί επιπρόσθετα να γίνει εξέταση DNA για ανάλυση μεταλλάξεων σε δείγματα από αίμα, αμνιακό υγρό ή χοριακές λάχνες. Πιο συγκεκριμένα, εκτελείται ανάλυση της αλληλουχίας του DNA, με τη τεχνική Next Generation Sequencing (NGS), όλων των εξονίων και των περιοχών συρραφής ιντρονίωνεξονίων (splice sites) των 6 γονιδίων: PTPN11, SOS1, BRAF, KRAS, NRAS, RAF1 (υπό τη μορφή multigene panel ή serial-single gene testing) 10. Η μέθοδος αυτή επιτρέπει, με τη βοήθεια σύνθετων και εξειδικευμένων εργαλείων βιοπληροφορικής, την ανίχνευση του 98% των παθολογικών μεταλλάξεων του συνδρόμου. Όπου αυτό είναι εφικτό ή/και αναγκαίο, εκτελείται και επιπλέον ανάλυση MLPA για την ανίχνευση ελλείψεων/ διπλασιασμών των γονιδίων. Σε πρόσφατη αναδρομική μελέτη που έγινε με σκοπό να αξιολογήσει τη χρησιμότητα του PTPN11 γονιδιακού ελέγχου επί θετικών υπερηχογραφικών ευρημάτων για σύνδρομο Noonan, φάνηκε ότι ετερόζυγες missense μεταλλάξεις του PTPN11 είναι συχνές σε έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο και κυστικό ύγρωμα, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων με ένα μεμονωμένο γνώρισμα (11%) 17. Τα στοιχεία αυτά καταδεικνύουν ότι ο προγεννητικός έλεγχος PTPN11 έχει διαγνωστική «σχετικότητα» και μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό του κινδύνου και στη γενετική συμβουλευτική. Καθώς το σύνδρομο Noonan χαρακτηρίζεται από γενετική ετερογένεια, ο αρνητικός PTPN11 προγεννητικός έλεγχος δεν μπορεί να αποκλείσει τη διάγνωση του συνδρόμου 6. Υπερηχογραφικά ευρήματα στον προγεννητικό έλεγχο Παρά την υψηλή συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου Noonan, η προγεννητική διάγνωση σε περίπτωση μη γνωστού οικογενειακού ιστορικού παραμένει δύσκολη, τόσο για λόγους που σχετίζονται με την φυσική πορεία του συνδρόμου, όσο και με παραμέτρους που αφορούν στην εμπειρία του εξεταστή και τις αντικειμενικές δυνατότητες προγεννητικού ελέγχου. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων τα χαρακτηριστικά φαινοτυπικά γνωρίσματα του συνδρόμου κάνουν την εμφάνισή τους μετά την γέννηση, ενώ επιπλέον η μεγάλη κλινική και γενετική ετερογένεια ή αλληλοεπικάλυψη με άλλα 62

Εικόνα 3. (α) Έμβρυο με υποδόρια συλλογή υγρού στον αυχένα. (β) υπερηχογραφική εικόνα εμβρύου 12 εβδομάδων με αυξημένη αυχενική διαφάνεια [Nicolaides ΚΗ. The 11 13+6 weeks scan Fetal Medicine Foundation, London 2004, αναφορά 27 με την άδεια του συγγραφέα]. σύνδρομα (κυρίως της ομάδας RAS) 6,8,18 συνεπάγεται την απουσία ειδικών ανατομικών υπερηχογραφικών ευρημάτων τα οποία θα οδηγούσαν σε ασφαλή διάγνωση ή θα έθεταν ισχυρή υποψία. Σαν αποτέλεσμα η διάγνωση σε πολλές περιπτώσεις παραμένει έως σήμερα κλινική ή/και γενετική - σε μερικές από αυτές μάλιστα αρκετά χρόνια μετά την γέννηση 3,8,19. Τα τελευταία χρόνια αρκετοί μελετητές προσπάθησαν να αναζητήσουν υπερηχογραφικά ευρήματα ή δείκτες με σκοπό την δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών προς την αποτελεσματικότερη προγεννητική διάγνωση του συνδρόμου. Σημαντικό είναι ότι κοινός παρονομαστής των μελετών αυτών αποτελεί η αυξημένη αυχενική διαφάνεια ή παρουσία κυστικού υγρώματος κατά την υπερηχογραφική εξέταση 1ου τριμήνου σε χρωμοσωματικά φυσιολογικά έμβρυα 15,16,20 (Εικόνα 3). Παρόλο που φαίνεται να υπάρχει μία σύγχυση στην βιβλιογραφία σε σχέση με τον ορισμό εννοιών όπως αυξημένη αυχενική διαφάνεια, κυστικό ύγρωμα, αυχενικό οίδημα ή εμβρυικός ύδρωπας η παρουσία των παραπάνω ευρημάτων μεταξύ 11ης-14ης εβδομάδας κύησης χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθησία (σε μερικές σειρές έως 100%), παρουσιάζει όμως χαμηλή ειδικότητα καθώς ήδη γνωρίζουμε ότι η αυξημένη αυχενική διαφάνεια σχετίζεται με πάνω από 100 γνωστά γενετικά σύνδρομα 21,22. Ως αυξημένη αυχενική διαφάνεια ορίζουμε την μέτρηση που υπερβαίνει την 99η εκατοστιαία θέση, η οποία κατά το 1ο τρίμηνο είναι ίση με 3.5mm ανεξαρτήτως ηλικίας κύησης κατά την εξέταση 23. Για τις τιμές που αντιστοιχούν μεταξύ 95ης-99ης εκατοστιαίας θέσης έχει δειχτεί εκτενώς κατά το παρελθόν ότι εφόσον ο κίνδυνος για ανευπλοειδία είναι χαμηλός και η συλλογή υγρού στον αυχένα του εμβρύου υποχωρήσει μετά τις 16 εβδομάδες και επιπλέον ο ανατομικός και υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος είναι φυσιολογικός, το ποσοστό για θετική έκβαση της εγκυμοσύνης ξεπερνά το 95% 23,24. Το κυστικό ύγρωμα αποτελεί μονόχωρη ή πολύχωρη συλλογή υγρού που μπορεί να καταλαμβάνει τον εμβρυικό αυχένα, να βρίσκεται αμφοτερόπλευρα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης του εμβρύου ή ακόμη επεκτεινόμενη να «περιβάλλει» ολόκληρο το έμβρυο. Η μέτρηση μπορεί να ξεπερνά τα 8mm, ενώ έχουν αναφερθεί τιμές που υπερβαίνουν τα 30mm 25. Ενώ η αυξημένη αυχενική διαφάνεια αντιστοιχεί συνήθως σε χαμηλότερες μετρήσεις, δεν παρουσιάζει διαφραγμάτια και περιορίζεται στον αυχένα του εμβρύου, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να μην είναι δυνατόν να διαχωριστεί υπερηχογραφικά από το κυστικό ύγρωμα λόγω της «εντύπωσης» διαφράγματος που μπορεί να δώσει ο αυχενικός σύνδεσμος μέσης γραμμής (Εικόνα 4) 26. Αν και έχουν διατυπωθεί αρκετές θεωρίες όσον αφορά τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό της αυξημένης αυχενικής Εικόνα 4. Εγκάρσια υπίνιο-βρεγματικη τομή της εμβρυικής κεφαλής που δείχνει το διαχωριστικό διάφραγμα στην περιοχή της αυχενικής διαφάνειας με πάχος 2-10 χιλ σε μετρήσεις την 11η-13η εβδομάδα κύησης [Molina et al, Obstet Gynecol 2006;107:678, αναφορά 26 με την άδεια των συγγραφέων] 63

H Συμβολή της Υπερηχογραφίας στην Προγεννητική Διάγνωση του Συνδρόμου Noonan Ποντικάκη και συν. Εικόνα 5. (α) αυξημένη αυχενική πτυχή (8 χιλ) σε έμβρυο σε υπερηχογράφημα την 20η εβδομάδα της κύησης (β) αυξημένη αυχενική πτυχή (14 χιλ) σε έμβρυο σε υπερηχογράφημα την 17η εβδομάδα της κύησης [Boyd et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;74:F38-42, αναφορά 33 με την άδεια των συγγραφέων] διαφάνειας ή του κυστικού υγρώματος, στο σύνδρομο Noonan φαίνεται ότι η υποπλασία ή απλασία των λεμφικών αγγείων οδηγούν σε διαταραχή της απαγωγής της λέμφου και διόγκωση των πρωτογενών σφαγιτιδικών λεμφικών σάκων 27,28. Επιπλέον υπερηχογραφικό εύρημα που θα πρέπει να θέσει σε υποψία το σύνδρομο Noonan είναι η μη υποχώρηση του κυστικού υγρώματος κατά το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, αν και η φυσιολογική μέτρηση της αυχενικής πτυχής κατά το δεύτερο τρίμηνο (<6mm) 29 δεν θα πρέπει να μας εφησυχάσει καθώς σε αρκετές παρουσιάσεις περιστατικών με γενετική διάγνωση του συνδρόμου το κυστικό ύγρωμα είτε υποχώρησε, είτε επανεμφανίστηκε αργότερα στην κύηση και σε ορισμένες περιπτώσεις με την μορφή γενικευμένου οιδήματος 30,31. Η παρουσία του αυχενικού οιδήματος, ακόμη και σε περίπτωση που υποχωρήσει, αντιστοιχεί στην χαρακτηριστική για το σύνδρομο πτύχωση του δέρματος του αυχένα (πτερύγιο του τραχήλου) και ίσως αποτελεί ένα από τα μοναδικά φαινοτυπικά χαρακτηριστικά που εμφανίζονται προγεννητικά (Εικόνα 5) 20,32,33. Σε κάθε περίπτωση λοιπόν παρουσίας κυστικού υγρώματος ή αυξημένης αυχενικής διαφάνειας κατά το πρώτο τρίμηνο χρωμοσωματικά υγιών εμβρύων, εκτός από τον αποκλεισμό άλλων πιθανών αιτιών (π.χ συγγενής λοίμωξη) και τον υπερηχογραφικό επανέλεγχο κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, το σύνδρομο Noonan θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στην διαφορική διάγνωση. Εκτός από το κυστικό ύγρωμα, σε αρκετές μελέτες αναφέρεται πλειάδα υπερηχογραφικών ευρημάτων που φαίνεται να σχετίζονται με την παρουσία του συνδρόμου Noonan. Αν και δεν υπάρχει συμφωνία ως προς την συχνότητα εμφάνισης τους - πιθανά λόγω ότι οι περισσότερες αναφορές αφορούν είτε μικρό αριθμό περιπτώσεων είτε παρουσιάσεις μεμονωμένων περιστατικών - τα πιο συχνά ευρήματα που απαντώνται στη βιβλιογραφία είναι η ήπια ή σοβαρού βαθμού πλευριτική συλλογή υγρού (υδροθώρακας), το πολυδράμνιο, το γενικευμένο υποδόριο οίδημα, ο ασκίτης, ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος και συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες 19,34,35. Για αυτό το λόγο αρκετοί συγγραφείς έχουν προτείνει το σύνδρομο Noonan να συμπεριλαμβάνεται στην διαφορική διάγνωση σε περίπτωση παρουσίας ενός ή περισσοτέρων από τα παραπάνω ευρήματα και ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη κυστικού υγρώματος κατά την εξέταση του 1ου τριμήνου 20,35-37. Η παρουσία υδροθώρακα έχει περιγραφεί σε διάφορα στάδια της εγκυμοσύνης με τάσεις υποχώρησης όσο και επανεμφάνισης ή επιδείνωσης σε μεταγενέστερο στάδιο της κύησης. Ως πιθανότερη αιτία αναφέρεται η απλασία ή υποπλασία των λεμφαγγείων με επακόλουθη συσσώρευση της λέμφου (χυλοθώρακας) και αδυναμία παροχέτευσής της στην φλεβική κυκλοφορία με συνακόλουθη διόγκωση των λεμφικών σάκων της περιοχής 38. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την συμπίεση των δομών του μεσοθωρακίου, γεγονός που εν μέρει μπορεί να ερμηνεύσει την παρουσία υδραμνίου (πιθανόν λόγω διαταραχής των εμβρυικών καταποτικών κινήσεων) 19 το οποίο σε περίπτωση σοβαρού βαθμού μπορεί να επιπλακεί με πρόκληση πρόωρου τοκετού 35 ή να χρήζει εκκενωτικής παρακέντησης αμνιακού υγρού 20. Το υποδόριο οίδημα αν και σε πολλές περιπτώσεις υποχωρεί υπερηχογραφικά μέχρι το τέλος του τρίτου τριμήνου 35, για κάποιους μελετητές ερμηνεύει το φυσιολογικό βάρος γέννησης νεογνών με σύνδρομο Noonan αλλά και την αξιοσημείωτη απώλεια βάρους κατά την πρώτη εβδομάδα ζωής 32,39. Ως συχνότερη ανωμαλία του ουροποιητικού συστήματος αναφέρεται η ήπια ή σοβαρή διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος 35,40, συνηθέστερα λόγω στένωσης της πυελο-ουρητηρικής συμβολής 10. Στην βιβλιογραφία έχουν επίσης αναφερθεί αγενεσία, υποπλασία ή διπλασιασμός του νεφρού 35, ενώ σπανιότερα έκτοπος νεφρός και στένωση κάτω 64

τριτημόριου ουρητήρα 10. Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι ενώ οι συγγενείς καρδιοπάθειες αποτελούν ίσως την πιο συχνή κλινική εκδήλωση του συνδρόμου (έως 85%), σε λίγες μόνο περιπτώσεις διαγιγνώσκονται κατά τον προγεννητικό υπερηχογραφικό έλεγχο, και συνηθέστερα κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης 41. Το γεγονός αυτό φανερώνει τον μηχανισμό σταδιακής «εγκατάστασης» του συνδρόμου και την αναντιστοιχία μεταξύ των προγεννητικών ευρημάτων και των φαινοτυπικών γνωρισμάτων κατά την μετέπειτα ζωή 20. Σαν συχνότερη συγγενή καρδιακή ανωμαλία αναφέρεται η στένωση πνευμονικής βαλβίδας σε ποσοστό που φτάνει ως και 62% 42,43. Σχετικά με τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό έχει διατυπωθεί η άποψη ότι η στένωση προκύπτει από μηχανική συμπίεση της πνευμονικής αρτηρίας ή του δεξιού κόλπου από τους διογκωμένους λεμφικούς σάκους, η οποία με την σειρά της οδηγεί σε ελάττωση της αιματικής ροής στην υπό ανάπτυξη εμβρυική πνευμονική κυκλοφορία 28,44. Παρόλα αυτά δεν έχει διευκρινιστεί εάν το οίδημα αποτελεί αίτιο ή δευτεροπαθή εκδήλωση συγγενούς καρδιακής ανωμαλίας 45. Ως επιπλέον προγεννητικά υπερηχογραφικά ευρήματα έχουν αναφερθεί ελλείμματα του μεσοκολπικού ή μεσοκοιλιακού διαφράγματος, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια 35, εμμένουσα αριστερή άνω κοίλη φλέβα με ή χωρίς διάταση του στεφανιαίου κόλπου, ήπια ανεπάρκεια τριγλώχινας 19 και τετραλογία Fallot 10. Επομένως, επί ισχυρής υποψίας ή διάγνωσης του συνδρόμου Noonan επιβάλλεται ο λεπτομερής και επαναλαμβανόμενος υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος από εξειδικευμένο εξεταστή τόσο κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και μετά την γέννηση 46. Στην βιβλιογραφία και σε αρκετές παρουσιάσεις μεμονωμένων περιστατικών επίσης αναφέρονται προγεννητικά ευρήματα όπως βραχύ μηριαίο ακόμη και στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, βραχέα οστά, μονήρης ομφαλική αρτηρία, ενώ έχουν συνολικά περιγραφεί 11 περιπτώσεις συνύπαρξης του συνδρόμου με δυσπλασία Arnold-Chiari 47. Αν και μέχρι σήμερα δεν έχει αναφερθεί προγεννητική διάγνωση φαινοτυπικών χαρακτηριστικών όπως ο υπερτελορισμός 35, η κρυψορχία 19,48 και η μικρογναθία 32,48 έχει προταθεί η εκτίμηση της εσωτερικής αμφικογχικής απόστασης, η εξέταση των όρχεων αρρένων εμβρύων καθώς και ο λεπτομερής έλεγχος του προσώπου του εμβρύου σε περίπτωση υποψίας συνδρόμου Noonan. Σε ολόκληρη την βιβλιογραφία συναντάμε μονάχα μία έρευνα και για αυτό αξίζει να αναφερθούμε διεξοδικότερα σε αυτή - που μελέτησε συστηματικά την προγνωστική αξία των υπερηχογραφικών ευρημάτων. Μελετήθηκαν συνολικά 47 κυήσεις με επιβεβαιωμένη διάγνωση συνδρόμου Noonan έπειτα από μοριακό έλεγχο 19. Ένα ή παραπάνω παθολογικά ευρήματα παρουσιάστηκαν στο 43% των ασθενών, πολυδράμνιο στο 38%, ανατομικές ανωμαλίες στο 21% (συχνότερη εκ των οποίων ο υδροθώρακας στο 10,6% της συγκεκριμένης υπο-ομάδας) ενώ άλλες αφορούσαν σε γενικευμένο οίδημα, πυελεκτασία νεφρών, διάταση τέταρτης κοιλίας, απλασία ή απουσία του σκώληκα της παρεγκεφαλίδας. Σε 22 περιπτώσεις που εκτιμήθηκε η αυχενική διαφάνεια ή πραγματοποιήθηκε «τριπλό τεστ» δευτέρου τριμήνου, παθολογικό αποτέλεσμα αφορούσε στο 41% και 36% αντίστοιχα. Επιπλέον, εντύπωση αποτελεί το γεγονός ότι από τις συνολικά 50 συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες που παρουσιάστηκαν σε 41 ασθενείς (87.2%), μόλις σε 4 περιπτώσεις (9.7%) αυτές διαγνώστηκαν προγεννητικά (σε δύο έλλειμμα μεσοκολπικού ή μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ενώ στις άλλες δύο εμμένουσα αριστερή άνω κοίλη φλέβα με διάταση του στεφανιαίου κόλπου). Τα παραπάνω ευρήματα αξιολογήθηκαν σε σχέση με 5 παραμέτρους που αφορούσαν στην νεογνική, βρεφική και νηπιακή περίοδο: α) συχνότητα, ηλικία κατά την εμφάνιση και βαθμός σοβαρότητας συγγενών καρδιακών ανωμαλιών, β) σωματική ανάπτυξη, γ) ψυχοκινητική ανάπτυξη, δ) ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και/ή παρουσία επιληπτικών κρίσεων και ε) συχνότητα εμφάνισης αιματολογικών διαταραχών. Το συμπέρασμα, αν και αποθαρρυντικό, φανερώνει την δυσκολία προγεννητικής διαχείρισης του συνδρόμου καθώς όσον αφορά στις 4 πρώτες παραμέτρους δεν υπήρξε καμία σημαντικά στατιστική συσχέτιση της έκβασης με κάποιο από τα παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα, ενώ υπήρξε ασάφεια ως προς την συσχέτιση της ψυχοαναπτυξιακής καθυστέρησης με ανατομικά παθολογικά ευρήματα. Παρόλα αυτά, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ παθολογικών ανατομικών ευρημάτων, κυρίως όμως υδροθώρακα ή γενικευμένου οιδήματος με ανάπτυξη μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου και νεανικής μυελομονοκυτταρικής λευχαιμίας. Αν και ενδιαφέρουσα, η αναφερθείσα εργασία (19) παρουσιάζει σημαντικούς περιορισμούς όπως αναγνωρίζουν οι συγγραφείς της, παρέχει όμως χρήσιμα στοιχεία για περαιτέρω έρευνα και μελέτη. Γενετική συμβουλευτική Εκτός από την διάγνωση καθεαυτή και την διαχείριση της κύησης σε περίπτωση παθολογικών ευρημάτων στην μητέρα ή το έμβρυο, η συμβουλευτική αποτελεί την σημαντικότερη πρόκληση που καλείται ο εξειδικευμένος ιατρός εμβρυομητρικής ιατρικής να αντιμετωπίσει. Η έγκυρη και ακριβής ενημέρωση των γονέων στα ζητήματα που αφορούν στην έκβαση της κύησης, την πρόγνωση της νόσου ή τις πιθανές επιπλοκές μελλοντικών κυήσεων αποτελεί προϋπόθεση προκειμένου οι γονείς να λάβουν την σωστή (για τους ίδιους) απόφαση. Δυστυχώς, σε αρκετές περιπτώσεις η ασάφεια ως προς την βαρύτητα και την πορεία των ευρημάτων ή η απλή παράθεση πιθανοτήτων εν δυνάμει τύπων νοσηρότητας δικαίως δεν ικανοποιεί τους γονείς, και σε ορισμένες περιπτώσεις συνοδεύεται από σημαντικές επιπτώσεις τόσο σε ψυχολογικό όσο και σε κοινωνικό επίπεδο. Το γεγονός αυτό οδηγεί ολοένα και περισσότερο στην 65

H Συμβολή της Υπερηχογραφίας στην Προγεννητική Διάγνωση του Συνδρόμου Noonan Ποντικάκη και συν. ανάγκη διεξαγωγής μελετών που να αφορούν στην μακροπρόθεσμη κλινική πορεία των ασθενών καθώς και αναδρομική «σύνδεση» της εκάστοτε πρόγνωσης με το είδος ή φυσική ιστορία των προγεννητικών ευρημάτων. Μιλώντας για το σύνδρομο Noonan, η γενετική και κλινική του ετερογένεια, καθώς και η πολυποίκιλη βιολογική του πορεία αποτέλεσαν σοβαρή τροχοπέδη στην διεξαγωγή μελετών προς αυτή την κατεύθυνση. Πριν από τη γέννηση του παιδιού είναι απαραίτητη η κατάλληλη συμβουλευτική των γονέων, η οποία θα προσδιορίζει τα ακόλουθα: - Εξήγηση των μηχανισμών για την εμφάνιση ή επανεμφάνιση του συνδρόμου Noonan στο έμβρυο και τον κίνδυνο επανεμφάνισης στην οικογένεια. - Ανασκόπηση της φυσικής ιστορίας και των κλινικών εκδηλώσεων του συνδρόμου, συμπεριλαμβανομένης της έντονης ποικιλομορφίας. - Συζήτηση για τις περαιτέρω εξετάσεις που πρέπει να πραγματοποιηθούν, ειδικά στη νεογνική περίοδο, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Σε περίπτωση αποβολής, ενδομήτριου θανάτου ή διακοπής κύησης, είναι σημαντική η παθολογοανατομική εξέταση για τεκμηρίωση της κλινικής διάγνωσης. - Συζήτηση για τις τρέχουσες θεραπείες και παρεμβάσεις. - Ανάλυση των προοπτικών που διαθέτει η οικογένεια για την ανατροφή και θεραπευτική διαχείριση του παιδιού. Συμπεράσματα Τα προγεννητικά υπερηχογραφικά ευρήματα στο σύνδρομο Noonan μπορεί να είναι ήπια και μη ειδικά. Ωστόσο όταν τα προαναφερθέντα γνωρίσματα του συνδρόμου είναι παρόντα, ενδείκνυται υποχρεωτικά επιπρόσθετη στοχευμένη ανάλυση DNA, ιδανικά για όλο το πάνελ των διαθέσιμων μεταλλάξεων. Θα πρέπει επίσης να εξετάζονται γενετικά οι γονείς και να παρέχεται κατάλληλη γενετική συμβουλευτική, δεδομένης της μεγάλης κλινικής ετερογένειας του συνδρόμου και της ομοιότητάς του με άλλες γενετικά καθοριζόμενες καταστάσεις. The contribution of fetal ultrasonography in the antenatal diagnosis of achondroplasia Pontikaki A 1, Neonakis S 1,2, Sifakis S 3 1 Department of Obstetrics & Gynecology, University Hospital of Heraklion, Crete, Greece 2 Harris Birthright Research Center for Fetal Medicine, London UK 3 Department of Obstetrics & Gynecology, Mitera Maternity Hospital, Heraklion, Crete, Greece Correspondence: Sifakis St., Department of Obstetrics & Gynecology, Mitera Maternity Hospital, Heraklion, Crete, Greece, tel: +30 6932701813 e-mail: stavros.sifakis@yahoo.com Summary Noonan syndrome (NS) is a clinically and genetically heterogeneous developmental disorder characterized by postnatal short stature, mild facial malformations, congenital heart abnormalities, and a variety of cognitive deficits. Its prevalence is 1 in 1,000-2,500 live births while affecting equally male and female infants. NS is an autosomal dominant disorder; however both autosomal recessive inheritance and de novo cases have been reported. Mutations in seven genes have so far been associated with Noonan s syndrome, especially those related to the PTPN11 gene. These mutations are thought to cause dysregulation in the RAS-MAPK signaling pathway, which also appears to be involved in the pathogenesis of other syndromes such as Leopard syndrome (LS), Noonan-like (with loose anagen hair, NS/LAH) syndrome, Costello s syndrome (CS), Cardio-Facio-Cutaneous syndrome (CFCS), Neurofibromatosis Type I (NF1) and Legius syndrome (LS). Due to Noonan s syndrome clinical heterogeneity diagnosis is mainly based on genetic testing. Prenatally, due to absence of specific ultrasound findings, Noonan syndrome should be suspected in any case of first trimester increased nuchal translucency or cystic hygroma or increased or persistent nuchal fold during the second trimester of pregnancy in chromosomally normal fetuses. Additional ultrasound findings are cardiovascular abnormalities, pleural effusion, generalized edema or ascites and polyhydramnios. Detailed parental counseling is the cornerstone of the right decision making through thorough conversation regarding clinical and genetic aspects of the syndrome, prognosis and spectrum of options. Key words: cystic hygroma, fetal ultrasonography, increased nuchal translucency, Noonan syndrome, pathway RAS-MAPK, prenatal diagnosis Βιβλιογραφία 1. Allanson JE. Noonan syndrome. J Med Genet 1987;24:9 13. 2. Tartaglia M, Kalidas K, Shaw A, Song X, Musat DL, van der Burgt I, et al. PTPN11 mutations in Noonan syndrome: molecular spectrum, genotype-phenotype correlation, and phenotypic heterogeneity. Am J Hum Genet 2002;70: 1555-63 3. Mendez HM, Opitz JM. Noonan syndrome: a review. Am J Med Genet 1985;21:493 506. 4. Nora JJ, Nora AH, Sinha AK, Spangler RD, Lubs HA. The Ullrich-Noonan syndrome (Turner phenotype). Am J Dis Child 1974;127:48 55. 5. Jongmans M, Sistermans EA, Rikken A, Nillesen WM, Tamminga R, Patton M, et al. Genotypic and phenotypic characterization of Noonan syndrome: new data and review of the literature. 66

Am J Med Genet A 2005;134:165 70. 6. Tartaglia M, Zampino G, Gelb BD. Noonan syndrome: clinical aspects and molecular pathogenesis. Molec Syndromol 2010;1:2-26. 7. van Der Burgt I, Brunner H. Genetic heterogeneity in Noonan syndrome: evidence for an autosomal recessive form. Am J Med Genet 2000;94:46-51. 8. Tafazoli A, Eshraghi P, Koleti ZK, Abbaszadegan M. Noonan syndrome - a new survey. Arch Med Sci 2017;13:215-22 9. Tartaglia M, Mehler EL, Goldberg R, Zampino G, Brunner HG, Kremer H, et al. Mutations in PTPN11 encoding the protein tyrosine phosphatase SHP-2, cause Noonan syndrome. Nat Genet 2001;29:465. 10. Allanson JE, Roberts AE. Noonan Syndrome GeneReviews 2016 11. van der Burgt I. Noonan syndrome. Orphanet J Rare Dis 2007;2:4. 12. Allanson JE, Hall JG, Hughes HE, Preus M, Witt RD. Noonan syndrome: the changing phenotype. Am J Med Genet 1985;21:507-14. 13. Jorge AAL, Malaquias AC, Arnhold IJP, Mendonca BB. Noonan Syndrome and Related Disorders: A Review of Clinical Features and Mutations in Genes of the RAS/MAPK Pathway. Horm Res 2009;71:185 93 14. Hasle H. Malignant diseases in Noonan syndrome and related disorders. Horm Res 2009;72 Suppl 2:8-14. 15. Hiippala A, Eronen M, Taipale P, Salonen R, Hiilesmaa V. Fetal nuchal translucency and normal chromosomes: a long-term follow-up study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:18-22. 16. Bakker M, Pajkrt E, Mathijssen IB, Bilardo CM. Targeted ultrasound examination and DNA testing for Noonan syndrome, in fetuses with increased nuchal translucency and normal karyotype. Prenat Diagn 2011;31:833-40. 17. Lee KA, Williams B, Roza K, Ferguson H, David K, Eddleman K, et al. PTPN11 analysis for the prenatal diagnosis of Noonan syndrome in fetuses with abnormal ultrasound findings. Clin Genet 2009;75:190-4. 18. Tartaglia M, Gelb BD. Disorders of dysregulated signal traffic through the RAS-MAPK pathway: phenotypic spectrum and molecular mechanisms. Ann N Y Acad Sci 2010;1214: 99 121. 19. Baldassarre G, Mussa A, Dotta A, Banaudi E, Forzano S, Marinosci A, et al. Prenatal features of Noonan syndrome: prevalence and prognostic value. Prenat Diagn 2011;31:949-54. 20. Benacerraf B, Greene M, Holmes L. The prenatal Sonographic features of Noonan s syndrome». J Ultrasound Med 1989; 8:59 63. 21. Bilardo CM, Timmerman E, Pajkrt E, van Maarle M. Increased nuchal translucency in euploid fetuses--what should we be telling the parents? Prenat Diagn 2010; 30:93 22. Souka AP, Von Kaisenberg CS, Hyett JA, et al. Increased nuchal translucency with normal karyotype. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1005 23. Souka AP, Snijders RJM, Novakov A, Soares W, Nicolaides KH. Defects and syndromes in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 10 14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:391 400. 24. Michailidis GD, Economides DL. Nuchal translucency measurement and pregnancy outcome in karyotypically normal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:102 5. 25. Graesslin O, Derniaux E, Alanio E, et al. Characteristics and outcome of fetal cystic hygroma diagnosed in the first trimester. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:1442 26. Molina FS, Avgidou K, Kagan KO, et al. Cystic hygromas, nuchal edema, and nuchal translucency at 11-14 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2006; 107:678 27. Kypros H. Nicolaides The 11 13+6 weeks scan Fetal Medicine Foundation, London 2004 28. Witt DR, Hoyme E, Zonana J, Manchester DK, Fryns JP, Stevenson JG. Lynmphoedema in Noonan syndrome: clues to pathogenesis and prenatal diagnosis and review of the literature. Am J Med Genet 1987;27:841-56. 29. Kypros H. Nicolaides. The 20 weeks scan. Fetal Medicine Foundation, London 2004 30. Achiron R, Heggesh J, Grisaru D, et al. Noonan syndrome: a cryptic condition in early gestation. Am J Med Genet 2000;92:159 65. 31. Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH. Outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:9 17. 32. van der Burgt I. Noonan syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:4 33. Boyd PA, Anthony MY, Manning N, Rodriguez CL, Wellesley DG, Chamberlain P. Antenatal diagnosis of cystic hygroma or nuchal pad--report of 92 cases with follow up of survivors. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996;74:F38-42. 34. Sharland M, Burch M, Mckenna WM, Patton MA. A clinical study of Noonan syndrome. Arch Dis Child 1992;67:178-83 35. Nisbet DL, Griffin DR, Chitty LS. Prenatal features of Noonan syndrome. Prenat Diagn 1999;19: 642-7 36. Croonen EA, Nillesen WM, Stuurman KE, Oudesluijs G, van de Laar IM, Martens L, et al. Prenatal diagnostic testing of the Noonan syndrome genes in fetuses with abnormal ultrasound findings. Eur J Hum Genet 2013;21:936-42 37. Donnenfeld AE, Nazir MA, Sindoni F, Librizzi RJ. Prenatal sonographic documentation of cystic hygroma regression in Noonan syndrome. Am J Med Genet 1991;39:461 5. 38. Moerman P, Vandenberghe K, Devlieger H, Van Hole C, Fryns J-P, Lauweryns JM. Congenital pulmonary lymphangiectasis with chylothorax: a heterogeneous lymphatic vessel abnormality». Am J Med Genet 1993;47:54-8 39. Tartaglia M, Gelb BD, Zenker M. Noonan syndrome and clinically related disorders. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011;25:161-79. 40. Sommerschild HC, Soerland SJ. Urinary tract malformations in Noonan syndrome. Z Kinderchir 1974;14:422-5 41. Menashe M, Arbel R, Raveh D, Achiron R, Yagel S. Poor prenatal detection rate of cardiac anomalies in Noonan syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:51 55. 42. Pernot C, Marcon F, Worms AM, Cloez JL, Gilgenkrantz S, Marios L. La dysplasie cardio-vasculaire du syndrome de Noonan. Arch Mal Coeur 1987;80:434-43. 43. Lin AE. Noonan syndrome. J Med Genet 1988;25:64-5. 44. Clark EB. Cardiac embryology: its relevance to congenital heart disease. Am J Dis Child 1986;140:41-4. 45. Chitayat D, Kalousek DK, Bamforth JS. Lymphatic abnormalities in fetuses with posterior cervical cystic hygroma. Am J Med Genet 1989;33: 352 6. 46. Hyett JA. Increased nuchal translucency in fetuses with a normal karyotype. Prenat Diagn 2002;22:864 8. 47. Zarate YA, Lichty AW, Champion KJ, Clarkson LK, Holden KR, Matheus MG. Unique cerebrovascular anomalies in Noonan syndrome with RAF1 mutation. J Child Neurol 2014;29:NP13 7. 48. Theintz G, Savage MO. Growth and pubertal development in five boys with Noonan s syndrome. Arch Dis Child 1982;57:13-7 67