ΙΙΙ. ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΣΑ ΑΝΑΙΘΗΙΟΛΟΓΙΑ

ΙΙΙ. ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΣΑ ΑΝΑΙΘΗΙΟΛΟΓΙΑ

Διέλε Αζθεηνπνχινπ 450

14 ν Κεθάιαην Δπηπινθέο & Ννζεξφηεηα Αλαηζζεζίαο ΕΠΙΠΛΟΚΕ & ΝΟΗΡΟΣΗΣΑ ΑΝΑΙΘΗΙΑ 15 o Ξεξηερόκελα 15.1 ΔΗΑΓΩΓΗΘΑ... 452 15.1.1 ΟΡΙΜΟΙ... 452 15.1.2 ΑΦΑΛΔΙΑ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 453 15.2 ΛΟΖΡΟΣΖΣΑ ΘΑΣΑ ΣΖΛ ΔΗΑΓΩΓΖ ΣΖΛ ΑΛΑΗΘΖΗΑ... 453 15.2.1 ΜΔΣΑΒΟΛΔ ΑΡΣΗΡΙΑΚΗ ΠΙΔΗ ΚΑΙ ΚΑΡΓΙΑΚΗ ΤΥΝΟΣΗΣΑ... 453 15.2.2 ΓΤΚΟΛΙΑ ΓΙΑΩΛΗΝΩΗ... 455 15.2.3 ΒΡΟΓΥΟΠΑΜΟ - ΛΑΡΤΓΓΟΠΑΜΟ... 455 15.2.4 ΑΝΑΦΤΛΑΞΙΑ Δ ΦΑΡΜΑΚΑ... 456 15.3 ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ... 461 15.3.1 ΚΑΡΓΙΑΓΓΔΙΑΚΔ ΓΙΑΣΑΡΑΥΔ... 461 15.3.2 ΓΙΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΤΠΟΞΤΓΟΝΑΙΜΙΑ... 462 15.3.3 ΔΠΙΠΛΟΚΔ ΑΠΟ ΣΗΝ ΣΟΠΟΘΔΣΗΗ ΣΟΤ ΑΘΔΝΟΤ... 463 15.3.4 ΚΑΚΟΗΘΗ ΤΠΔΡΠΤΡΔΞΙΑ... 467 15.4 ΚΔΣΑΛΑΗΘΖΣΗΘΖ ΘΑΗ ΚΔΣΔΓΥΔΗΡΖΣΗΘΖ ΛΟΖΡΟΣΖΣΑ... 470 15.4.1 ΤΠΟΞΤΓΟΝΑΙΜΙΑ ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΠΔΡΙΟΓΟΤ... 470 15.4.2 ΑΓΤΝΑΜΙΑ Η ΚΑΘΤΣΔΡΗΗ ΑΦΤΠΝΙΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΓΔΝΙΚΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 474 15.4.3 ΜΔΣΑΝΑΙΘΗΣΙΚΗ ΆΠΝΟΙΑ ΑΠΟ ΟΤΚΙΝΤΛΟΥΟΛΙΝΗ... 476 15.4.4 ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ ΤΓΥΤΣΙΚΟ-ΓΙΔΓΔΡΣΙΚΟ ΤΝΓΡΟΜΟ... 477 15.5 ΘΡΗΗΚΑ ΤΚΒΑΚΑΣΑ & ΑΣΤΥΖΚΑΣΑ ΘΑΣΑ ΣΖΛ ΑΛΑΗΘΖΗΑ... 481 15.5.1 ΑΝΑΙΘΗΣΙΚΑ ΑΣΤΥΗΜΑΣΑ... 481 15.5.2 ΑΙΣΙΔ ΑΣΤΥΗΜΑΣΩΝ ΚΑΣΑ ΣΗΝ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 482 15.5.3 ΓΙΑΣΗΡΗΗ ΤΝΔΙΓΗΗ ΚΑΙ ΜΝΗΜΗ ΚΑΣΑ ΣΗ ΓΔΝΙΚΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 483 15.5.4 ΔΙΠΝΟΗ ΤΠΟΞΙΚΟΤ ΜΔΙΓΜΑΣΟ... 486 15.5.5 ΔΙΡΟΦΗΗ ΓΑΣΡΙΚΟΤ ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΟΤ... 487 15.5.6 ΠΝΔΤΜΟΘΩΡΑΚΑ ΚΑΣΑ ΣΗΝ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 488 15.6 ΣΡΑΣΖΓΗΘΖ ΚΔΗΩΖ ΟΒΑΡΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ ΔΠΗΠΙΟΘΩΛ... 492 15.7 ΒΗΒΙΗΟΓΡΑΦΗΑ... 493 15.8 ΤΕΖΣΖΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΩΛ... 494 15.8.1 ΑΘΔΝΗ ΠΟΤ "ΘΤΜΑΣΑΙ" ΚΑΣΑ ΣΗ ΓΔΝΙΚΗ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 494 15.8.2 ΑΘΔΝΗ ΠΟΤ «ΓΔΝ ΞΤΠΝΑΔΙ» ΜΔΣΑ ΣΗΝ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 495 15.8.3 ΚΑΚΟΗΘΗ ΤΠΔΡΠΤΡΔΞΙΑ... 495 15.8.4 ΠΝΔΤΜΟΘΩΡΑΚΑ ΚΑΣΑ ΣΗΝ ΑΝΑΙΘΗΙΑ... 496 451

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Με θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Με ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο 15.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ 15.1.1 ΝΟΗΠΚΝΗ Ω ο αλαηζζεηηθή λνζεξόηεηα νξίδεηαη "νπνηνδήπνηε κε ζαλαηεθφξν πξφβιεκα ηεο πεξηεγρεηξεηηθήο πεξηφδνπ πνπ ζρεηίδεηαη κε θάξκαθν ή ηερληθή πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε θαηά ηελ αλαηζζεζία". Ο νξηζκφο απηφο πεξηιακβάλεη νπνηνδήπνηε πξφβιεκα αλεμάξηεηα βαξχηεηαο (κηθξφ αηκάησκα ιφγσ θιεβνθέληεζεο κέρξη βαξηά εγθεθαιηθή βιάβε) ή ζπρλφηεηαο, δειαδή επηπινθέο, παξελέξγεηεο, αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο, ζπκβάκαηα, αηπρήκαηα, θιπ. Η αλαηζζεηηθή λνζεξφηεηα αλάινγα κε ηε βαξχηεηά ηεο ηαμηλνκείηαη ζε: κηθξή ελδηάκεζε ζεκαληηθή. Η αλαηζζεηηθή λνζεξφηεηα αλάινγα κε ηηο ρξνληθέο πεξηφδνπο αθνξά: ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία ηε ζπληήξεζε ηεο αλαηζζεζίαο ηελ αλάλεςε απφ ηελ αλαηζζεζία ηελ άκεζε (πξψην 24σξν) θαη απψηεξε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Ωο αλαηζζεηηθή ζλεηόηεηα νξίδεηαη "ν ζάλαηνο, πνπ ζπκβαίλεη πξηλ ηελ παξέιεπζε ησλ επηδξάζεσλ θαξκάθνπ ή θαξκάθσλ πνπ ρνξεγήζεθαλ γηα λα δηεπθνιχλνπλ κία επέκβαζε ή λα αλαθνπθίζνπλ απφ ηνλ πφλν", ή σο "ν ζάλαηνο πνπ πξνθαιείηαη απφ έλα ζχκβακα θαηά ηε δηάξθεηα δξάζεο απηψλ ησλ θαξκάθσλ". Σν πνζνζηφ ζλεηφηεηαο απφ αλαηζζεζία εθηηκάηαη ζήκεξα ζε 1:200.000 αλαηζζεζίεο, αλ θαη δελ κπνξεί λα ππνινγηζηεί κε αθξίβεηα. Η δξακαηηθή κείσζε ηνπ πνζνζηνχ αλαηζζεηηθήο ζλεηφηεηαο ηηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο νθείιεηαη κάιινλ: ζηελ αξηηφηεξε θαη βαζχηεξε γλψζε ηεο θπζηνινγίαο θαη θαξκαθνινγίαο γχξσ απφ ηελ αλαηζζεζία ζηε δηαζεζηκφηεηα θαη ρξεζηκνπνίεζε ζχγρξνλνπ εμνπιηζκνχ θαη monitoring ζηε βειηίσζε ησλ αλαηζζεζηνινγηθψλ θαη ρεηξνπξγηθψλ ηαηξηθψλ θξνληίδσλ ζε φιε ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Ωο αηύρεκα (acccident) νξίδεηαη κηα κε αλακελφκελε ή πξνβιέςηκε αλεπηζχκεηε ή αξλεηηθή έθβαζε. Ωο αλαηζζεηηθό αηύρεκα νξίδεηαη "κία κε πξνβιεπφκελε αλεπηζχκεηε έθβαζε πνπ κπνξεί λα απνδνζεί ζηε ρνξήγεζε αλαηζζεηηθψλ παξαγφλησλ ή ζηελ αλαηζζεηηθή ηερληθή θαη εκθαλίδεηαη κέζα ζηα ρξνληθά φξηα δηάξθεηαο ησλ παξαπάλσ." Ωο ζύκβακα (incident) νξίδεηαη έλα κε αλακελφκελν γεγνλφο ή έθβαζε πνπ κείσζε ή ζα κπνξνχζε λα κεηψζεη ηα φξηα αζθαιείαο ηνπ αζζελνχο. Ωο θξίζηκν ζύκβακα (critical incident) θαηά ηελ αλαηζζεζία νξίδεηαη "ην ζχκβακα πνπ νδήγεζε ή ζα κπνξνχζε λα νδεγήζεη, εάλ δελ αλαθαιππηφηαλ ή δελ 452

14 ν Κεθάιαην Δπηπινθέο & Ννζεξφηεηα Αλαηζζεζίαο αληηκεησπηδφηαλ έγθαηξα, ζε αλεπηζχκεηε έθβαζε ηνπ αζζελνχο ε νπνία κπνξεί λα είλαη ήπηα (π.ρ. παξάηαζε ηεο παξακνλήο ζην λνζνθνκείν) ή ζνβαξή (π.ρ. κφληκε αληθαλφηεηα ή ζάλαηνο)". 15.1.2 ΑΠΦΑΙΔΗΑ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑΠ Σ ηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο έρεη απμεζεί ζεκαληηθά ε ζπλεηδεηνπνίεζε ησλ θηλδχλσλ πνπ ζπλνδεχνπλ ηε ρνξήγεζε ηεο αλαηζζεζίαο, έηζη ψζηε ε αζθάιεηα ζηελ αλαηζζεζία λα έρεη απνθηήζεη θεληξηθφ θαη πξσηεχνληα ξφιν ζηελ πεξηεγρεηξεηηθή θξνληίδα θαη αληηκεηψπηζε ησλ ρεηξνπξγηθψλ αζζελψλ. Η αλαηζζεζηνινγία, σο ηαηξηθή εδηθφηεηα, είλαη ίζσο ε κφλε ζηελ νπνία απαηηείηαη 100 % επηηπρία θαη απηφ γηαηί ε αλαηζζεζία δελ απνηειεί ε ίδηα ζεξαπεπηηθή κέζνδν. Όηαλ νη αζζελείο ππνβάιινληαη ζε θάπνηα αλαηζζεηηθή ηερληθή πξνζδνθνχλ λα λνηψζνπλ "άλεηα" (patient comfortness) ζηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν, λα κελ έρνπλ κεηεγρεηξεηηθφ πφλν αιιά θαη λα κελ ππνζηνχλ θάπνηα ζνβαξή ηνπιάρηζηνλ επηπινθή. Απηή ε πξνζδνθία, πνπ ζπρλά είλαη θαη αμίσζε, έρεη εληζρπζεί φρη κφλνλ απφ ηε δεκνζηφηεηα πνπ αθνινπζεί νπνηνδήπνηε πξφβιεκα ή ζχκβακα ζρεηηθφ κε ηελ αλαηζζεζία, αιιά θαη απφ ηηο ηεξάζηηεο νηθνλνκηθέο δηεπζεηήζεηο ελφο ηέηνηνπ πξνβιήκαηνο ζε λνκηθφ επίπεδν ζε αλαπηπγκέλεο ρψξεο φπσο νη ΗΠΑ. Ωο αζθάιεηα νξίδεηαη γεληθφηεξα "ε ηθαλνπνηεηηθή επίδνζε ή απφδνζε ζχκθσλα κε ηηο απαηηήζεηο ηνπ έξγνπ θαη κε έλα απνδεθηφ επίπεδν θηλδχλνπ." Γειαδή αζθάιεηα ζεκαίλεη, κηα απνδεθηή απφζηαζε κεηαμχ ηνπ πξαγκαηηθνχ, ηνπ αλακελφκελνπ θαη ηνπ αλαπφθεπθηνπ θηλδχλνπ. ηφρνο ηεο αλαηζζεζίαο, απφ απφςεσο αζθάιεηαο, είλαη ε ειαρηζηνπνίεζε θαηά ην δπλαηφ ησλ εγγελψλ ηεο θηλδχλσλ, πξνθεηκέλνπ λα επηηχρεη ηελ θαιχηεξε δπλαηή έθβαζε γηα ηνλ θάζε αζζελή. Η αζθάιεηα ζηελ αλαηζζεζία βξίζθεηαη ζην θέληξν ηνπ ελδηαθέξνληνο πνιιψλ εζληθψλ θαη δηεζλψλ νξγαληζκψλ φπσο: Δζληθέο Δπηηξνπέο Αζθάιεηαο πνιιψλ Δπξσπατθψλ ρσξψλ ην Ηλζηηηνχην γηα ηελ Αζθάιεηα ησλ Αζζελψλ ζηελ Αλαηζζεζία (Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF) πνπ ηδξχζεθε ην 1985 ζηηο ΗΠΑ, ην Ηλζηηηνχην γηα ηελ Αζθάιεηα ησλ Αζζελψλ ζηελ Απζηξαιία (Australian Patient Safety Foundation, APSF) πνπ ηδξχζεθε ην 1988 ηε Γηεζλή Δπηηξνπή γηα ηελ Αζθάιεηα ζηελ Αλαηζζεζία (International Task Fore on Anesthesia Safety, ITFAS), πνπ δεκηνπξγήζεθε ην 1992. Σηο Δζληθέο Δπηηξνπέο Αζθάιεηαο πνιιψλ Δπξσπατθψλ ρσξψλ. Σα ηειεπηαία ρξφληα ζηελ Διιάδα, φπσο θαη ζηηο άιιεο ρψξεο, ππάξρεη δηαξθψο απμαλφκελνο πξνβιεκαηηζκφο γηα ην επίπεδν αζθάιεηαο ηεο αλαηζζεζίαο. Γπζηπρψο ζηελ Διιάδα δελ ππάξρνπλ αθφκα θαηαγξαθέο θαη επαξθή επηδεκηνινγηθά δεδνκέλα γηα ηελ αλαηζζεζηνινγηθή έθβαζε (αηπρήκαηα, ζπκβάκαηα, επηπινθέο, ζάλαηνη) ψζηε λα αμηνινγεζεί αθξηβψο ην επίπεδν αζθάιεηαο ηεο αλαηζζεζίαο ζήκεξα. 15.2 ΛΝΠΖΟΝΡΖΡΑ ΘΑΡΑ ΡΖΛ ΔΗΠΑΓΩΓΖ ΠΡΖΛ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ 15.2.1 ΚΔΡΑΒΝΙΔΠ ΑΟΡΖΟΗΑΘΖΠ ΞΗΔΠΖΠ ΘΑΗ ΘΑΟΓΗΑΘΖΠ ΠΣΛΝΡΖΡΑΠ 453

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Η αξηεξηαθή πίεζε κπνξεί λα κεησζεί, λα απμεζεί ή λα παξνπζηάζεη επξείεο δηαθπκάλζεηο θαηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία. Τπόηαζε Ωο Τπόηαζε νξίδεηαη ε κείσζε ηεο ζπζηνιηθήο αξηεξηαθήο πίεζεο (ΑΠ) <20-30 % ηεο ηηκήο εξεκίαο ηνπ αζζελνχο. Μηθξή πηψζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο (10-20 mmhg), πνπ είλαη ζπλήζεο θαη θαηά ην θπζηνινγηθφ χπλν, ζεσξείηαη θπζηνινγηθή αληίδξαζε θαηά ηελ αλαηζζεζία. Ωο Κπθινθνξηθό Collapsus νξίδεηαη ε κεγαιχηεξε κείσζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο (> 30 % ΑΠ), ή ΑΠ < 90 mmhg. Η Τπφηαζε ή ην Κπθινθνξηθφ shock κπνξεί λα νθείινληαη ζε: δξάζε (κε ή ρσξίο ππεξδνζνινγία) ησλ αλαηζζεηηθώλ θαξκάθσλ πνπ θαηαζηέιινπλ ην ζπκπαζεηηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα, έρνπλ αξλεηηθή ηλφηξνπε δξάζε ζην κπνθάξδην θαη πξνθαινχλ πεξηθεξηθή αγγεηνδηαζηνιή ππννγθαηκία δειαδή κεησκέλν ελδναγγεηαθφ φγθν πγξψλ, ιφγσ ηεο πξνεγρεηξεηηθήο λεζηείαο ή ιφγσ κεγάιεο απψιεηαο αίκαηνο θαη πγξψλ δηεγρεηξεηηθά πνπ δελ αληηθαηαζηάζεθαλ επαξθψο αλαθπιαηηθή αληίδξαζε ζε αλαηζζεηηθνχο ή ρεηξνπξγηθνχο παξάγνληεο ηζραηκία, νμύ έκθξαγκα κπνθαξδίνπ νμεία θάκςε, ρξόληα θαξδηαθή αλεπάξθεηα θαξδηαθέο αξξπζκίεο ζήςε πλεπκνζώξαθα ζε παζνινγηθφ πλεπκνληθφ ππφζηξσκα (π.ρ. ARDS) ή κεγάιε αχμεζε ησλ ελδνπλεπκνληθψλ πηέζεσλ κεραληθά αίηηα απφ ρεηξνπξγηθνχο ρεηξηζκνχο π.ρ. ζπκπίεζε θάησ θνίιεο θιέβαο ζε ελδνθνηιηαθέο επεκβάζεηο. Η ππφηαζε θαηά θαλφλα είλαη παξνδηθή θαη δηνξζψλεηαη κε ηελ άξζε ηνπ αηηίνπ. Η παξαηεηακέλε ζνβαξή ππφηαζε είλαη επηθίλδπλε γηαηί κπνξεί λα πξνθαιέζεη αξρηθά βιάβεο ηνπ εγθεθάινπ θαη ηνπ κπνθαξδίνπ θαη ζηε ζπλέρεηα ησλ λεθξψλ θαη ηνπ ήπαηνο. Σν ρξνληθφ δηάζηεκα θαζψο θαη ε θξηηηθή ηηκή ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο θάησ απφ ηελ νπνία αξρίδνπλ λα εκθαλίδνληαη νη βιάβεο εμαξηψληαη απφ πνιινχο παξάγνληεο, φρη ηφζν δηεπθξηληζκέλνπο θαη ζίγνπξα δηαθνξεηηθνχο γηα ηνλ θάζε αζζελή. Ο ζηφρνο πάλησο είλαη ε δηαηήξεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο φζν γίλεηαη πην θνληά ζηε θπζηνινγηθή ηηκή εξεκίαο ηνπ αζζελνχο. Ζ αληηκεηώπηζε ηεο ππόηαζεο είλαη αηηηνινγηθή θαη ζπλήζσο πεξηιακβάλεη: ρνξήγεζε 100% Ο 2 γξήγνξε ελδνθιέβηα ρνξήγεζε θξπζηαιινεηδψλ ή θνιινεηδψλ δηαιπκάησλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ππνγθαηκίαο (πην ζπλήζεο αηηία) ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο ζε ζέζε Trendelenbourg (κε ηελ θεθαιή πξνο ηα θάησ) γηα λα απμεζεί ε θιεβηθή επηζηξνθή αίκαηνο ζηελ θαξδηά ρνξήγεζε ελδνθιεβίσο αγγεηνζπζπαζηηθψλ νπζηψλ (Φαηλπιεθξίλεο, Δθεδξίλεο) ζε εθάπαμ δφζε ή ζε ζπλερή έγρπζε κέρξη λα αληηκεησπηζηεί ην αίηην εμηδεηθεπκέλνπο ρεηξηζκνχο (θαξκαθεπηηθνχο ή άιινπο) ζε πεξίπησζε εκθξάγκαηνο ή νμείαο θαξδηαθήο θάκςεο ρνξήγεζε Αδξελαιίλεο ππνδνξίσο ζε πεξίπησζε ζνβαξήο αλαθπιαθηηθήο αληίδξαζεο. Τπέξηαζε Ωο πέξηαζε νξίδεηαη ε αχμεζε ηεο ΑΠ> 30% ηεο ηηκήο εξεκίαο ηνπ αζζελνχο. 454

14 ν Κεθάιαην Δπηπινθέο & Ννζεξφηεηα Αλαηζζεζίαο Η ππέξηαζε είλαη ζπλήζεο θαηά ηελ άκεζε ιαξπγγνζθφπεζε θαη δηαζσιήλσζε φηαλ ην βάζνο αλαηζζεζίαο δελ είλαη επαξθέο. Μπνξεί λα πξνθαιέζεη ζεκαληηθέο επηπινθέο ζε άηνκα κε ζηεθαληαία λφζν ή εγθεθαιηθή αγγεηαθή δπζπιαζία (ηζραηκία κπνθαξδίνπ ή ξήμε εγθεθαιηθνχ αλεπξχζκαηνο). Γηα ηελ απνθπγή ή αληηκεηψπηζε ηεο ππέξηαζεο θαηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία ζπληζηάηαη: εμαζθάιηζε επαξθνχο βάζνπο αλαηζζεζίαο κε ηα αλαηζζεηηθά θάξκαθα ΔΦ εθάπαμ ρνξήγεζε β-αλαζηνιέσλ (π.ρ. Πξνπξαλνιφιε ή Δζκνιφιε), ρνξήγεζε Ληδνθαΐλεο, ΔΦ εθάπαμ ή κε αεξνδφι ζην ιάξπγγα ΔΦ ρνξήγεζε Νηηξνπξσζζηθνχ λαηξίνπ ή Νηηξνγιπθεξίλεο ζε εθάπαμ δφζε ή ζε ζπλερή έγρπζε ζε κε αλαηαζζφκελε ππέξηαζε. Γηαηαξαρέο Καξδηαθνύ Ρπζκνύ Ωο Σαρπθαξδία νξίδεηαη ε αχμεζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο (Θ) 100 ζθίμεηο/min. Η ηαρπθαξδία πξέπεη λα αληηκεησπίδεηαη έγθαηξα ηδίσο ζε αζζελείο κε ζηεθαληαία λφζν. Δίλαη ζπλήζσο απνηέιεζκα: δηέγεξζεο ηνπ ζπκπαζεηηθνχ φηαλ ην επίπεδν αλαηζζεζίαο είλαη ειαθξχ ή φηαλ ε αλαιγεζία είλαη αλεπαξθήο ρνξήγεζεο παξαζπκπαζεηηθνιπηηθψλ θαξκάθσλ (Αηξνπίλε) αληηξξνπηζηηθήο αληίδξαζεο ηνπ νξγαληζκνχ ζηελ ππννγθαηκία, ππφηαζε, αλαηκία. Ωο Βξαδπθαξδία νξίδεηαη ε κείσζε ηεο Θ < 60 ζθίμεηο /min ζε πγηέο άηνκν. Ζ βξαδπθαξδία πξέπεη λα δηνξζψλεηαη κφλν φηαλ είλαη εθζεζεκαζκέλε (< 40 ζθίμεηο/min) ή φηαλ ζπλνδεχεηαη απφ αηκνδπλακηθή αζηάζεηα. Η βξαδπθαξδία κπνξεί λα εκθαληζηεί κεηά απφ: ηε ρνξήγεζε νξηζκέλσλ θαξκάθσλ κε παξαζπκπαζεηηθνηνληθέο ηδηφηεηεο, φπσο π.ρ. Αινζάλην ή νπθηλπινρνιίλε, ηδηαίηεξα ζε άηνκα πνπ βξίζθνληαη ππφ αγσγή κε β- αλαζηνιείο, παξαζπκπαζνηνληθνχο ρεηξηζκνχο ζε νξηζκέλεο επεκβάζεηο (π.ρ. ζηξαβηζκφο, δηαζηνιή ηξαρειηθνχ ζηνκίνπ ή πξσθηηθνχ δαθηπιίνπ). πρλφηεξεο θαξδηαθέο αξξπζκίεο είλαη νη θνηιηαθέο έθηαθηεο ζπζηνιέο πνπ ζπλήζσο είλαη απνηέιεζκα δηέγεξζεο ηνπ ζπκπαζεηηθνχ, ππεξθαπλίαο, ππνμπγνλαηκίαο, ή ειεθηξνιπηηθψλ δηαηαξαρψλ ζε άηνκα κε επεξέζηζην κπνθάξδην. 15.2.2 ΓΠΘΝΙΗΑ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ Ο ξηζκέλεο θαηεγνξίεο αζζελψλ κε αλαηνκηθέο ηδηνκνξθίεο ή αλσκαιίεο (βιέπε Κεθάιαην 4.6) είλαη πηζαλφ λα έρνπλ δχζθνιε ή αδχλαηε δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο. ηελ πεξίπησζε απηή ν αλαηζζεζηνιφγνο θαιείηαη λα αληηκεησπίζεη απηή ηε δπζθνιία θαη λα δηαζσιελψζεη ηειηθά ηνλ αζζελή ή λα εμαζθαιίζεη κε άιινπο ηξφπνπο ζηαζεξφ αεξαγσγφ θαη λα επηηχρεη επαξθή αεξηζκφ θαη νμπγφλσζε ψζηε ν αζζελήο λα κε γίλεη ππνμηθφο θαη λα κελ απεηιεζεί ε δσή ηνπ. Ο αιγφξηζκνο ηεο ΑΑ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ δχζθνινπ αεξαγσγνχ δίδεηαη ζηνλ Πίλαθα 4-2. 15.2.3 ΒΟΝΓΣΝΠΞΑΠΚΝΠ - ΙΑΟΓΓΝΠΞΑΠΚΝΠ Ο βξνγρφζπαζκνο θαη ν ιαξπγγφζπαζκνο θαηά ηελ αλαηζζεζία ζπλήζσο νθείινληαη ζε εξεζηζκφ ησλ αεξνθφξσλ νδψλ απφ: 455

Διέλε Αζθεηνπνχινπ κεραληθά αίηηα, φπσο ηξαρεηνζσιήλαο, ζηνκαηνθαξπγγηθφο αεξαγσγφο, παξνπζία εθθξίζεσλ, αίκαηνο, βιέλλεο φηαλ ν αζζελήο δελ βξίζθεηαη ζε ηθαλνπνηεηηθφ βάζνο αλαηζζεζίαο έθιπζε ηζηακίλεο ζε αλαθπιαθηηθή αληίδξαζε κεηά απφ ρνξήγεζε νξηζκέλσλ θαξκάθσλ (Θεηνπεληάιε, Μνξθίλε). Βαζηθά ππνζηεξηθηηθά κέηξα γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ δηεγρεηξεηηθνχ βξνγρφζπαζκνπ ζπλίζηαληαη ζε: ρνξήγεζε 100% Ο 2 αχμεζε ηνπ βάζνπο ηεο αλαηζζεζίαο απνκάθξπλζε, εάλ είλαη δπλαηφλ, ηνπ αηηίνπ (π.ρ. θάξκαθν, latex). Αηηηνινγηθά κέηξα αλάινγα κε ηε βαξχηεηα ηνπ βξνγρφζπαζκνπ: 1ν ζηάδην (ήπηνο βξνγρφζπαζκνο): Ληδνθαΐλε ΔΦ 1-1.5 mg/kg εθάπαμ, θπξίσο γηα ηελ πξφιεςε ηνπ βξνγρφζπαζκνπ ζε επηξξεπή άηνκα B 2 - αγσληζηέο θαη Ιπξαηξφπην ζε κνξθή αεξνδφι. 2ν ζηάδην (ζνβαξφο βξνγρφζπαζκνο): B 2 - αγσληζηέο θαη Ιπξαηξφπην ζε κνξθή αεξνδφι γιπθνθνξηηθνζηεξνεηδή ΔΦ (Μεζπιπξεδληδνιφλε ΔΦ 3-4 mg/kg) Αδξελαιίλε 0.3 mg ππνδνξίσο. Η δφζε κπνξεί λα επαλαιεθζεί ζε 5-10min Ακηλνθπιιίλε ζε επηκέλνπζεο πεξηπηψζεηο ζε δφζε 5-6 mg/kg ζε 20 min θαη ζηε ζπλέρεηα ζε ζπλερή έγρπζε (0.5-0.9 mg/kg /h.β 2 - αγσληζηέο θαη Ιπξαηξφπην ζε κνξθή αεξνδφι. 3ν ζηάδην (αζζελείο κε εηδηθέο αλάγθεο): αληηρνιηλεξγηθά (Αηξνπίλε) αληητζηακηληθά. 15.2.4 ΑΛΑΦΙΑΜΗΑ ΠΔ ΦΑΟΚΑΘΑ Η ιέμε αλαθπιαμία πξνέξρεηαη εηπκνινγηθά απφ ην ζηεξεηηθφ «α» θαη «θχιαμε» (αθπιαμία), δειαδή έιιεηςε πξνζηαζίαο θαη πξσηνρξεζηκνπνηήζεθε απφ ηνπο Portier θαη Richet ην 1902. Ο φξνο έρεη ρξεζηκνπνηεζεί γηα φια ηα είδε ησλ νμέσλ, απεηιεηηθψλ γηα ηε δσή επεηζνδίσλ πνπ ππξνδνηνχληαη απφ παζνινγηθή αληίδξαζε (ππεξεπαηζζεζία) ζε εθιπηηθφ παξάγνληα, θαζψο θαη γηα πξνθαλψο απηφκαηα επεηζφδηα κε παξφκνηα ραξαθηεξηζηηθά (ηδηνπαζήο αλαθπιαμία). Η Δηδηθή Δπηηξνπή ηνπ Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland έρεη πξνηείλεη ηνλ αθφινπζν γεληθφ νξηζκφ γηα ηελ «αλαθπιαμία» θαη ηνλ πην εηδηθφ γηα ηελ «αιιεξγηθή αλαθπιαμία». Η αλαθπιαμία ή αλαθπιαθηηθή αληίδξαζε είλαη κηα ζνβαξή, απεηιεηηθή γηα ηε δσή, γεληθεπκέλε ή ζπζηεκαηηθή αληίδξαζε ππεξεπαηζζεζίαο ζε εθιπηηθφ παξάγνληα. Ο φξνο αιιεξγηθή αλαθπιαμία ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηηο αληηδξάζεηο, πνπ πξνθαινχληαη κε ηε κεζνιάβεζε αλνζνινγηθψλ κεραληζκψλ, φπσο αληηζψκαηα IgE, IgG, ή αλνζνινγηθά ζπκπιέγκαηα. Η Δπηηξνπή δελ πξνηείλεη πιένλ ηε ρξήζε ηνπ φξνπ «αλαθπιαθηνεηδήο αληίδξαζε», πνπ έρεη εηζαρζεί γηα ηηο αλαθπιαθηηθέο αληηδξάζεηο ρσξίο ηε κεζνιάβεζε IgE αληηζσκάησλ, θαζψο δελ ζεσξείηαη αιεζήο αιιεξγηθή αληίδξαζε θαη δελ κπνξεί λα δηαρσξηζηεί θιηληθά απφ ηελ αλαθπιαθηηθή. Θα αλαθεξζνχλ νη θιηληθέο εθδειψζεηο θαη ε αληηκεηψπηζε ησλ αλαθπιαθηηθψλ αληηδξάζεσλ θαηά ηελ αλαηζζεζία. 456

14 ν Κεθάιαην Δπηπινθέο & Ννζεξφηεηα Αλαηζζεζίαο 15.2.4.1 Μεραληζκόο πξόθιεζεο αλαθπιαθηηθήο αληίδξαζεο Η αλαθπιαμία δελ είλαη νκνηνγελήο δηεξγαζία. Οη νδνί, δηαβηβαζηέο, ρξνληθή πνξεία, αληίδξαζε ζηε ζεξαπεία εμαξηψληαη απφ ηνλ εθιπηηθφ παξάγνληα, ηελ νδφ εηζφδνπ, ην ξπζκφ ρνξήγεζεο, ηε θχζε ηεο ππεξεπαηζζεζίαο ηνπ αηφκνπ, θαζψο θαη ηε γεληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο θαη ηε ζπλνδφ παζνινγία απφ ην αλαπλεπζηηθφ θαη θπθινθνξηθφ θαη θαξκαθνζεξαπεία κε β-απνθιεηζηέο θαη αλαζηνιείο ηνπ κεηαηξεπηηθνχ ελδχκνπ ηεο Αγγεηνηελζίλεο (ACE). Σα αιιεξγηνγόλα είλαη κε-παζνγφλεο νπζίεο (θπηηθέο, δσηθέο, ρεκηθέο), νη νπνίεο εηζεξρφκελεο ζηνλ νξγαληζκφ αηφκσλ κε γελεηηθή πξνδηάζεζε πξνθαινχλ δηέγεξζε ηνπ αλνζηαθνχ ζπζηήκαηνο, πνπ ηηο αλαγλσξίδεη σο «μέλεο» θαη «επηθίλδπλεο», θαη δεκηνπξγία αληηζσκάησλ IgE. Όηαλ ην άηνκν μαλαέιζεη ζε επαθή κε ην αιιεξγηνγφλν, ηφηε ε έλσζε αιιεξγηνγφλνπ κε ην αληίζσκα, πνπ βξίζθεηαη πξνζθνιιεκέλν ζηα καζηνθχηηαξα θαη βαζεφθηια, πξνθαιεί ηελ απειεπζέξσζε ηζηακίλεο θαη άιισλ αλαθπιαθηνεηδψλ νπζηψλ θαη αιιεξγηθή αληίδξαζε. ην ρήκα 15-1. απεηθνλίδεηαη ν κεραληζκφο πξφθιεζεο αλαθπιαθηηθήο αληίδξαζεο ζε θάξκαθα θαη άιια αιιεξγηνγφλα. Πρήκα 15-1. Α = Πξφθιεζε κέζσ ηεο IgE αιιεξγηθήο αλαθπιαμίαο ζε θάξκαθα θαη άιια αιιεξγηνγφλα. Β = Αληίδξαζε επαηζζεηνπνηεκέλσλ ζε IgE θπηηάξσλ ζε κεηαγελέζηεξε έθζεζε ζε αιιεξγηνγφλα (ηξνπνπνίεζε απφ Basic Pharmacology, 4th Ed. Appleton & Lange,1989). Υαξαθηεξηζηηθά ηεο Ηζηακίλεο είλαη φηη: ην 70 % βξίζθεηαη ζηα καζηνθχηηαξα θαη ηα βαζεφθηια ηνπ αίκαηνο είλαη ν θπξηφηεξνο κεζνιαβεηήο ζηηο αλαθπιαθηηθέο αληηδξάζεηο ηχπνπ Ι ν ρξφλνο εκίζεηαο δσήο ηεο (t 1/2) είλαη κηθξφηεξνο απφ 1 min ηα επίπεδα ηεο ζην πιάζκα είλαη ρακειφηεξα απφ 1 mg/ml δξα κέζσ ησλ ππνδνρέσλ Η 1, Η 2, Η 3 457

Διέλε Αζθεηνπνχινπ δελ δηέξρεηαη ηνλ αηκαην-εγθεθαιηθφ θξαγκφ θαη έηζη δελ πξνθαιεί εθδειψζεηο απφ ην ΚΝ. Γξάζε ζην θαξδηαγγεηαθφ: δηαζηνιή ησλ αξηεξηνιίσλ θαη ηξηρνεηδψλ κε απνηέιεζκα εξπζξφηεηα (flushing), κείσζε ησλ πεξηθεξηθψλ αγγεηαθψλ αληηζηάζεσλ θαη πηψζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, απμεκέλε δηαπεξαηφηεηα ηξηρνεηδψλ ζεηηθή ηλφηξνπνο δξάζε κέζσ Η 2 ππνδνρέσλ θαη κέζσ έθιπζεο θαηερνιακηλψλ ζεηηθή ρξνλφηξνπνο δξάζε κέζσ Η 2 ππνδνρέσλ θαη κέζσ έθιπζεο θαηερνιακηλψλ θαξδηαθέο δπζξπζκίεο κε ηνλ παξαπάλσ κεραληζκφ αξλεηηθή δξνκφηξνπνο δξάζε κέζσ Η 1 ππνδνρέσλ ζπαζκφο ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ Γξάζε ζην αλαπλεπζηηθφ: ζχζπαζε ησλ ιείσλ κπηθψλ ηλψλ ησλ βξφγρσλ κέζσ Η 1 ππνδνρέσλ ζχζπαζε ησλ πλεπκνληθψλ αγγείσλ κέζσ Η 1 ππνδνρέσλ θαη δηαζηνιή ηνπο κέζσ Η2 ππνδνρέσλ Γξάζε ζην ΓΔ: αχμεζε ηεο έθθξηζεο γαζηξηθνχ νμένο κέζσ Η2 ππνδνρέσλ Γξάζε ζην δέξκα: ηνπηθή ή γεληθεπκέλε αγγεηδηαζηνιή θαη αχμεζε ηεο δηαπεξαηφηεηαο ησλ ηξηρνεηδψλ (νίδεκα, εξπζξφηεηα). 15.2.4.2 Αλαθπιαμία θαη Αλαηζζεζία Η ζπρλφηεηα εκθάληζεο αλαθπιαμίαο θαηά ηελ αλαηζζεζία ζχκθσλα κε κειέηεο απφ ηε Γαιιία θαη Απζηξαιία αλέξρεηαη ζε 1:10.000 έσο 1:20.000 αλαηζζεζίεο. Αλ θαη ε αλαθπιαμία είλαη ζπλήζσο απνηέιεζκα ελδνθιέβηαο ρνξήγεζεο θαξκάθσλ, εληνχηνηο θαη άιιεο νδνί εηζφδνπ φπσο ππνδφξηα, πεξηηνλατθή, ελδναξζξηθή ή ελδνκπτθή, κπνξεί λα είλαη ππεχζπλεο. Γηα ηελ αλαθπιαμία θαηά ηελ αλαηζζεζία έρνπλ ελνρνπνηεζεί νη αθφινπζνη εθιπηηθνί παξάγνληεο. Μπνραιαξσηηθά Πεξίπνπ 60% ησλ πεξηπηώζεσλ αλαθπιαμίαο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ αλαηζζεζία νθείινληαη ζε κπνραιαξσηηθά. Σα αιιεξγηνγφλα ζηνηρεία ζηα κπνραιαξσηηθά είλαη ηα ηεηαξηνηαγή ηφληα ηνπ ακκσλίνπ (ΣΗΑ), πνπ βξίζθνληαη θαη ζε πεξηβαιινληηθά ρεκηθά πξντφληα, φπσο νδνληφπαζηεο, απνξξππαληηθά, ζακπνπάλ. Άηνκα πνπ έρνπλ εθηεζεί ζ απηά ηα ρεκηθά θαη είλαη επαηζζεηνπνηεκέλα ζηα ΣΙΑ είλαη ζε απμεκέλν θίλδπλν λα αλαπηχμνπλ αλαθπιαμία ζηα κπνραιαξσηηθά θαηά ηελ αλαηζζεζία. Ζ νπθηλνινρνιίλε είλαη ην κπνραιαξσηηθφ κε ηηο κεγαιχηεξεο πηζαλφηεηεο λα πξνθαιέζεη αλαθπιαμία. Σν Αηξαθνχξην θαη Κηβαθνχξην ζρεηίδνληαη κε κε-αιιεξγηθή αλαθπιαμία απφ ηελ έθιπζε κεζνιαβεηψλ (ηζηακίλεο) απφ ηα καζηνθχηηαξα. Σν ηζ-αηξαθνχξην έρεη ζρεηηζηεί κε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο αιιεξγηθήο αλαθπιαμίαο. Έθζεζε ζε έλα νξηζκέλν κπνραιαξσηηθφ δελ πξνθαιεί πάληα επαηζζεηνπνίεζε ζε κεηαγελέζηεξε έθζεζε. Αληίζεηα, αλαθπιαμία κπνξεί λα εκθαληζηεί ρσξίο πξνεγεζείζα έθζεζε ζε θάπνην κπνραιαξσηηθφ, ή έθζεζε ρσξίο πξνβιήκαηα κπνξεί λα επαηζζεηνπνηήζεη έλα άηνκν ζε κεηαγελέζηεξε έθζεζε. Δπίζεο δηαζηαπξνχκελε αλαθπιαμία είλαη θνηλή κεηαμχ κπνραιαξσηηθψλ πνπ δηαζέηνπλ ηεηαξηνηαγή ηφληα ηνπ ακκσλίνπ. Latex Η ππεξεπαηζζεζία ζε Latex απνηειεί ηε δεχηεξε πην ζπρλή αηηία αλαθπιαμίαο θαηά ηελ αλαηζζεζία (πεξίπνπ 20%), πνπ φκσο έρεη πεξηνξηζηεί κε ηε κεησκέλε ρξήζε γαληηψλ απφ latex. 458

14 ν Κεθάιαην Δπηπινθέο & Ννζεξφηεηα Αλαηζζεζίαο Σνπηθά αλαηζζεηηθά Αλαθπιαθηηθέο αληηδξάζεηο ζε ηνπηθά αλαηζζεηηθά είλαη απλήζεηο. Οη εζηέξεο είλαη πην πηζαλφ ζε ζρέζε κε ηα ακίδηα λα πξνθαιέζνπλ αιιεξγηθή αληίδξαζε ηχπνπ IV. Οπηνεηδή Σα νπηνεηδή απνηεινχλ αζπλήζηζηε αηηία αλαθπιαμίαο θαηά ηελ αλαηζζεζία, αλ θαη ε Μνξθίλε, Πεζηδίλε θαη Κσδετλε είλαη γλσζηφ φηη πξνθαινχλ κε εηδηθή έθιπζε ηζηακίλεο, πνπ εκπνδίδεη δηαγλσζηηθέο δνθηκαζίεο. Αλαηζζεηηθνί παξάγνληεο εηζαγσγήο ζηελ αλαηζζεζία Ζ Πξνπνθφιε είλαη πνιχ αζπλήζηζηε αηηία αλαθπιαμίαο ιφγσ ηνπ θαηλπιηθνχ ηεο δαθηπιίνπ ηδηαίηεξα ζε άηνκα επαηζζεηνπνηεκέλα ζε άιια θάξκαθα (π.ρ. κπνραιαξσηηθά). Αλαθνξέο φηη αζζελείο κε αιιεξγία ζε απγά ή ζφγηα πξέπεη λα απνθεχγνπλ έθζεζε ζε Πξνπνθφιε, φπσο θαη ν ζπλδπαζκφο Πξνπνθφιεο κε Ληγλνθατλε είλαη ρσξίο ηεθκεξίσζε. Ζ Πεληνζάιε κπνξεί λα πξνθαιέζεη αλαθπιαμία, ε ζπρλφηεηα ηεο νπνίαο φκσο έρεη πεξηνξηζηεί απφ ηε κεησκέλε ρξήζε ηεο. Πξέπεη λα απνθεχγεηαη ζε αηνπηθά ή αζζκαηηθά άηνκα. Με ηεξνεηδή αληηθιεγκνλώδε (ΜΑΦ) Έρνπλ αλαθεξζεί αληηδξάζεηο ζε ΜΑΦ, πνπ νθείινληαη ζε δηάθνξνπο κεραληζκνχο, φπσο αλαζηνιή ηεο νδνχ PGE2, ή αληηδξάζεηο IgE. Κνιινεηδή Σα ΔΦ θνιινεηδή είλαη ππεχζπλα γηα πεξίπνπ 4% φισλ ησλ πεξηεγρεηξεηηθψλ πεξηπηψζεσλ αλαθπιαμίαο. Οη δειαηίλεο είλαη ππεχζπλεο γηα ην 95% ησλ πεξηπηψζεσλ αλαθπιαμίαο απφ ΔΦ θνιινεηδή θαη πξέπεη λα απνθεχγνληαη ζε αζζελείο κε ηζηνξηθφ αλαθπιαμίαο. Οη δεμηξάλεο έρνπλ επίζεο ελνρνπνεζεί γηα αλαθπιαθηηθέο αληηδξάζεηο. Αληηβηνηηθά κε δαθηύιην β-ιαθηάκεο Πεξίπνπ 15% ησλ πεξηπηψζεσλ αλαθπιαμίαο θαηά ηελ αλαηζζεζία νθείινληαη ζηε ρξήζε αληηβηνηηθψλ. Σα β-ιαθηαµηθά αληηβηνηηθά είλαη ππεχζπλα γηα ην 70% ησλ αλαθπιαθηηθψλ αληηδξάζεσλ ζε αληηβηνηηθά Σα β-ιαθηαµηθά αληηβηνηηθά είλαη εηεξνθπθιηθέο νπζίεο, µηθξνχ µνξηαθνχ βάξνπο, πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ έλα θνηλφ δνµηθφ β-ιαθηαµηθφ δαθηχιην θαη δηαζέηνπλ ηζρπξή ηάζε ζχλδεζεο µε µαθξνµφξηα, φπσο νη πξσηεΐλεο ηνπ ζψµαηνο, θαη δεµηνπξγνχλ ζπµπιέγµαηα απηίλεο-θνξέα, ηθαλά λα πξνθαιέζνπλ αλνζνινγηθέο αληηδξάζεηο. Πεξηιαµβάλνπλ: ηηο πεληθηιιίλεο (Βελδπι-πεληθηιιίλε) ηηο αµηλνπε-ληθηιιίλεο (Ακνμπζηιίλε, Ακπηζηιίλε) ηηο θεθαινζπνξίλεο πξψηεο γελεάο ηηο θαξβαπελέµεο θαη ηηο µνλνµπαθηάµεο. Σν πξνζεθηηθφ ηζηνξηθφ γηα αιιεξγία ζε αληηβηνηηθά είλαη ζεκαληηθφ, θαζψο ε ζπλέπεηα ηεο αλαθπιαμίαο ζε αληηβηνηηθά κπνξεί λα είλαη θαηαζηξνθηθή. Οη δεξκαηηθέο δνθηκαζίεο κπνξνχλ λα πξνβιέςνπλ κφλν ην 60% θιηληθήο ππεξεπαηζζεζίαο. Γηάθνξεο νπζίεο Πνιινί παξάγνληεο ζηνπο νπνίνπο εθηίζεληαη νη αζζελείο θαηά ηελ αλαηζζεζία θαη κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ αλαθπιαμία είλαη: Απξνηηλίλε Πξσηακίλε Ζπαξίλεο Αθηηλνινγηθά ζθηαγξαθηθά Ομπηνθίλε. 15.2.4.3 Αλαγλώξηζε θαη Κιηληθή Γηάγλσζε Αλαθπιαμίαο Οη θιηληθέο εθδειψζεηο ησλ ζνβαξψλ αλαθπιαθηηθψλ αληηδξάζεσλ είλαη: Θαξδηαγγεηαθέο: 459

Διέλε Αζθεηνπνχινπ ππφηαζε ηαρπθαξδία αξξπζκία. αγγεην-νίδεκα θαξδηαθή αλαθνπή. Οη αληηδξάζεηο απηέο είλαη νη ζπρλφηεξεο θαη νθείινληαη θπξίσο ζε αλαθαηαλνκή ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ θαη κείσζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο ιφγσ κεησκέλεο ζηεθαληαίαο αηκαηηθήο ξνήο θαη θιεβηθήο επηζηξνθήο. Σαπηφρξνλα ε έθιπζε δηαβηβαζηψλ κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζπαζκφ ησλ ζηεθαληαίσλ κε νμεία αξηζηεξή ή δεμηά αλεπάξθεηα ησλ θνηιηψλ θαη ηζραηκία ηνπ κπνθαξδίνπ κε κεηαβνιέο ηνπ ΗΚΓξαθήκαηνο εληφο κεξηθψλ ιεπηψλ. Αλαπλεπζηηθέο: βξνγρφζπαζκνο (20 25 % ησλ πεξηπηψζεσλ) βήραο ζπξηγκφο βήραο δχζπλνηα πλεπκνληθφ νίδεκα ππνμπγνλαηκία. Η πξνθαινχκελε αζθπμία είλαη απνηέιεζκα ηεο απφθξαμεο ησλ αλψηεξσλ αεξαγσγψλ πνπ πξνθαιεί ην αγγεην-νίδεκα ή ν βξνγρφζπαζκνο κε βήζκαηα βιέλλεο ζηνπο θαηψηεξνπο αεξαγσγνχο, πνπ ζπλήζσο ζπκβαίλεη ζε αζζελείο ζε αγσγή γηα άζζκα. Καη νη δχν απηέο δηεξγαζίεο κπνξεί λα είλαη ηαπηφρξνλεο ζε αζζελείο πνπ αληηδξνχλ ζε ηξνθή, latex, β-ιαθηάκε, αληηβησηηθά ή αζπηξίλε. Γεξκαηνινγηθέο (50 % ησλ πεξηπηψζεσλ): θλίδσζε νίδεκα πξνζψπνπ θλεζκφο θειηδνβιαηηδψδεο εμάλζεµα ή νπξηηθάξηα. Αλ θαη ε αλαθπιαμία ζπλεπάγεηαη αλαπλεπζηηθέο, δεξκαηηθέο θαη θαξδηαγγεηαθέο επηδξάζεηο, είλαη πηζαλέο άιιεο εθδειψζεηο, φπσο shock κε γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο ή κφλνλ shock. Δλαιιαθηηθά, θάπνηεο αληηδξάζεηο κπνξεί λα είλαη κνηξαίεο ρσξίο ζεκαληηθνχ βαζκνχ shock, φπσο απηέο κεηά απφ αλαπλεπζηηθή αλαθνπή. Σν αγγεην-νίδεκα θαη ηα νπξηηθάξηα κπνξεί λα είλαη εθδειψζεηο αλαθπιαμίαο, αιιά πην ζπρλά νθείινληαη ζε άιινπο κεραληζκνχο θαη φρη ζε αλαθπιαμία. Κάζε αλεμήγεηε, απξόζκελε θαη αηθλίδηα ππόηαζε ή βξνγρόζπαζκνο θαηά ηελ αλαηζζεζία, πνπ αθνινπζεί ηελ ηαρεία ρνξήγεζε ελφο θαξκάθνπ, πξέπεη λα εγείξεη ηελ ππφλνηα ζηνλ αλαηζζεζηνιφγν γηα αλαθπιαθηηθή ή αλαθπιαθηνεηδή αληίδξαζε. Βεβαίσο πξέπεη λα έρνπλ απνθιεηζηεί άιιεο αηηίεο ππφηαζεο ή δπζθνιίαο ζηνλ αεξηζκφ π.ρ. απφ κεηαηφπηζε ηνπ ελδνηξαρεηαθνχ ζσιήλα ή αλεπάξθεηα εμνπιηζκνχ. Η αλαθπιαμία ζπλήζσο ιήγεη ζε 2-8 ψξεο πιήξσο, εθηφο εάλ ππάξρνπλ δεπηεξνγελείο επηπηψζεηο ηεο αληίδξαζεο θάζε απηήο ή ηεο ζεξαπείαο. 15.2.4.4 Αληηκεηώπηζε Αιιεξγηθώλ αληηδξάζεσλ θαηά ηελ Αλαηζζεζία Αλ θαη ε αληηκεηψπηζε πξέπεη λα είλαη εμαηνκηθεπκέλε γηα θάζε αζζελή, εληνχηνηο ππάξρεη νκνθσλία φηη ε Αδξελαιίλε πξέπεη λα δνζεί όζν γίλεηαη πην γξήγνξα. Η Αδξελαιίλε εθηφο ηεο α-αδξελεξγηθήο ηεο δξάζεο είλαη θαη ζεκαληηθφο β-αγσληζηήο κε ηλφηξνπε θαη βξνγρνδηαζηαιηηθή δξάζε, επίζεο κεηψλεη πεξαηηέξσ ηελ έθιπζε δηαβηβαζηψλ. 460

14 ν Κεθάιαην Δπηπινθέο & Ννζεξφηεηα Αλαηζζεζίαο Άκεζε αληηκεηώπηζε Η αληηκεηψπηζε αλαθπιαθηηθήο αληίδξαζεο πξέπεη λα είλαη άκεζε θαη αλάινγε πξνο ηε βαξχηεηα ησλ αληηδξάζεσλ. πλίζηαηαη ζε: δηαθνπή ρνξήγεζεο ηνπ χπνπηνπ θαξκάθνπ δηαηήξεζε ηνπ αεξαγσγνχ θαη ρνξήγεζε 100% Ο 2 ππνζηήξημε ηεο θπθινθνξίαο κε ηαρεία ρνξήγεζε 1-2 ιίηξα θξπζηαιινεηδψλ θαη αγγεηνζπζπαζηηθψλ θαξκάθσλ αληηκεηψπηζε ηνπ βξνγρφζπαζκνπ κε β 2 αγσληζηέο ΔΦ ρνξήγεζε Η 1 θαη Η 2 αληαγσληζηψλ ρνξήγεζε Αδξελαιίλεο 0.5 ml (1: 1.000) ελδνκπτθά θαη επαλάιεςε ζε πέληε ιεπηά αλ ρξεηαζηεί ζε ζνβαξή επηκέλνπζα ππφηαζε ή ζε θαηάζηαζε απεηιεηηθή γηα ηε δσή ε Αδξελαιίλε ρνξεγείηαη ΔΦ 1-3 ml (1:10.000) ΔΦ ρνξήγεζε πδξνθνξηηδφλεο 100-500mg γηα ηελ πξφιεςε επηβξαδπλνκέλεο αληίδξαζεο παξαθνινχζεζε ηνπ αζζελνχο γηα 24σξεο κεηά ην νμχ επεηζφδην δηαθνπή θαη αλαβνιή ηεο επέκβαζεο γηα έιεγρν ηνπ αζζελνχο (κέρξη θαη 24σξεο). Αζζελήο κε ηζηνξηθό αλαθπιαθηηθήο ή/θαη αλαθπιαθηνεηδνύο αληίδξαζεο Φαξκαθεπηηθή πξνεηνηκαζία Οη αθφινπζνη Η 1 θαη Η 2 αληαγσληζηέο θαη ε Πξεδληδνιφλε ρνξεγνχληαη ζε 3 δφζεηο αλά 6σξν, κε ηελ ηειεπηαία δφζε δχν ψξεο πξηλ ην ρεηξνπξγείν: δξνμπδίλε (Atarax ) 50 mg Οαληηηδίλε (Zantac ) 50 mg Ξξεδληδνιόλε (Prezolon ) 50 mg. Απνθπγή θαξκάθσλ. Η «θιαζζηθή» άπνςε είλαη λα κε ρνξεγνχληαη θάξκαθα πνπ πξνθαινχλ απειεπζέξσζε ηζηακίλεο. Δληνχηνηο είλαη γλσζηφ φηη ν βξνγρφζπαζκνο εθιχεηαη ζπρλφηεξα απφ ην κεραληθφ εξεζηζκφ ησλ αεξαγσγψλ ζε αζζελείο πνπ βξίζθνληαη ζε αλεπαξθέο βάζνο αλαηζζεζίαο θαη ζπαληφηεξα απφ ηελ έθιπζε ηζηακίλεο ε νπνία θαηά θαλφλα δελ πξνθαιεί απεηιεηηθέο γηα ηε δσή αληηδξάζεηο. Δπί μαθληθήο κε αλακελφκελεο ηαρπθαξδίαο ( Θ > 20 ζθ/min), ή ππφηαζεο ( ΑΠ > 30 mmhg), ζα πξέπεη λα δηεξεπλεζεί αλ: έρεη ρνξεγεζεί θάπνην θάξκαθν κε δπλαηφηεηα αιιεξγηθήο αληίδξαζεο ηα ηειεπηαία 10 min ζπλππάξρεη βξνγρφζπαζκνο, γεληθεπκέλν νίδεκα ή εμάλζεκα γηα λα επηβεβαησζεί ε δηάγλσζε. 15.3 ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ 15.3.1 ΘΑΟΓΗΑΓΓΔΗΑΘΔΠ ΓΗΑΡΑΟΑΣΔΠ Ο η θαξδηαγγεηαθέο δηαηαξαρέο καηά ηη ζσνηήρηζη ηης αναιζθηζίας είναι βαζικά δηαηαξαρέο ηνπ θαξδηαθνχ ξπζκνχ θαη αηκνδπλακηθέο δηαηαξαρέο. Οη δηαηαξαρέο ηνπ θαξδηαθνύ ξπζκνύ είλαη αξθεηά ζπρλέο θαη θπξίσο νθείινληαη ζε: αλεπαξθέο βάζνο αλαηζζεζίαο ή αλεπαξθή αλαιγεζία ππεξθαπλία ππνμπγνλαηκία ππννγθαηκία. Οη ζπλεζέζηεξεο δηαηαξαρέο ηνπ θαξδηαθνχ ξπζκνχ είλαη: βξαδπθαξδία ηαρπθαξδία θνηιηαθέο έθηαθηεο ζπζηνιέο. 461

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Η πόηαζε ζπλήζσο νθείιεηαη ζε : ππννγθαηκία ρακειή θαξδηαθή παξνρή νπνηαζδήπνηε αηηηνινγίαο ππεξδνζνινγία αλαηζζεηηθψλ θαξκάθσλ. Η πέξηαζε είλαη απνηέιεζκα: ειαθξηάο αλαηζζεζίαο έληνλνπ πφλνπ απμεκέλσλ πεξηθεξηθψλ αγγεηαθψλ αληηζηάζεσλ ζε άηνκα κε ηδηνπαζή ππέξηαζε. Η αληηκεηψπηζε ηνπο εμαξηάηαη απφ ηελ αηηία θαη είλαη ε ίδηα κε ηελ αλαθεξφκελε ζην 13.2.1. 15.3.2 ΓΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΞΝΜΓΝΛΑΗΚΗΑ Ω ο ππνμπγνλαηκία νξίδεηαη ε κείσζε ηνπ θνξεζκνχ ηεο αηκνζθαηξίλεο ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο ζε νμπγφλν (SaO 2) κεγαιχηεξε απφ 5 % ή ζε απφιπηε ηηκή < 90 % ή ε κείσζε ηεο κεξηθήο ηάζεο ηνπ νμπγφλνπ ζην αξηεξηαθφ αίκα (PaO 2) < 60 mmhg. Δθηφο απφ ηα ηπραία θαη απξφβιεπηα ζπκβάκαηα ππνμπγνλαηκίαο, ππάξρνπλ θαη ελδνγελείο κεραληζκνί ππνμπγνλαηκίαο πνπ απνηεινχλ επαθφινπζν ησλ πνιιαπιψλ επηδξάζεσλ ηεο αλαηζζεζίαο αθφκε θαη ζε θπζηνινγηθνχο πλεχκνλεο. Οη πην ζεκαληηθέο αηηίεο ηεο ππνμπγνλαηκίαο δηεγρεηξεηηθά είλαη: ε κείσζε ησλ πλεπκνληθψλ φγθσλ θαη θπξίσο ηεο ιεηηνπξγηθήο ππνιεηπφκελεο ρσξεηηθφηεηαο (Functional Residual Capacity, FRC) θαηά 15 20 % κε ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία (βιέπε θαη 13.4.4) ε δεκηνπξγία αηειεθηαζηψλ, πνπ αλαπηχζζνληαη κέζα ζε ιίγα ιεπηά απφ ηελ εηζαγσγή ζηε γεληθή αλαηζζεζία θαη ηελ ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε ζηηο εμαξηεκέλεο πεξηνρέο ησλ πλεπκφλσλ (επξήκαηα ζε ππνινγηζηηθή ηνκνγξαθία) ε αλαζηνιή ηνπ πξνζηαηεπηηθνχ κεραληζκνχ ηεο ππνμηθήο πλεπκνληθήο αγγεηνζχζπαζεο απφ ηα αλαηζζεηηθά θάξκαθα θαη θπξίσο ηα εηζπλεφκελα. Έρεη ππνινγηζηεί φηη ε κέζε ηηκή ηνπ shunt απμάλεηαη θαηά ηελ αλαηζζεζία ζε 10 15 % ηεο θαξδηαθήο παξνρήο, κε απνηέιεζκα λα ρξεηάδεηαη δηεγρεηξεηηθά εηζπλεφκελε ζπγθέληξσζε νμπγφλνπ (F ΗO 2) πάλσ απφ 30 % γηα ηε δηφξζσζε ηεο ππνμπγνλαηκίαο (ρήκα 15-2). Γηεγρεηξεηηθή θαη κεηεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε νμπγόλνπ: Δηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία: F IO 2 0.50 1.00. πληήξεζε αλαηζζεζίαο: F IO 2 0.25 έηζη ψζηε λα δηαηεξείηαη ην SpO 2 > 98 %. Αθχπληζε: F IO 2 1.00 γηα 10 ιεπηά, γηα απνθπγή "ππνμίαο απφ δηάρπζε". Άκεζε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδνο ζηελ Αίζνπζα Αλάλεςεο: F IO 2 0.30 θαη αλάινγα κε ηηο ηδηαίηεξεο απαηηήζεηο ηνπ αζζελνχο γηα SpO 2 97 %. Απψηεξε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδνο ζην λνζειεπηηθφ ηκήκα: F IO 2 0.25 0.40 γηα 24-72 ψξεο κέρξηο φηνπ ην SpO 2 > 95 % θαηά ηελ εηζπλνή αηκνζθαηξηθνχ αέξα. Η ρνξήγεζε ζπκπιεξσκαηηθνχ Ο 2 κεηεγρεηξεηηθά ελδείθλπηαη ζε αζζελείο: πνπ ππνβάιινληαη ζε επεκβάζεηο ζην ζψξαθα θαη ζηελ άλσ θνηιία κε ηζηνξηθφ ζηεθαληαίαο λφζνπ θαη ηζρπξέο ελδείμεηο ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ 462

14 ν Κεθάιαην Δπηπινθέο & Ννζεξφηεηα Αλαηζζεζίαο κε παρπζαξθία νμεία ή ρξφληα αλαπλεπζηηθή λφζν βαξέσο πάζρνληεο κε ππνγθαηκία, ππφηαζε, αλαηκία (< 7 g/dl), απμεκέλε θαηαλάισζε ζε νμπγφλν (ζήςε, ππξεηφο) κε εγθεθαιηθή ηζραηκία κε δξεπαλνθπηηαξηθή αλαηκία. Πρήκα 15-2. Δηθνληθέο γξακκέο shunt πνπ δείρλνπλ ηε ζρέζε κεηαμχ δηαθφξσλ βαζκψλ shunt θαη ΡaΟ 2. Δπί ζεκαληηθνχ shunt δελ ππάξρεη φθεινο απφ ηελ αχμεζε ηεο εηζπλεφκελεο ζπγθέληξσζεο νμπγφλνπ (ηξνπνπνίεζε απφ Benatar SR, Hewlett AM, Nunn JF, Br J Anaesth 1973; 45: 711). 15.3.3 ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΑΞΝ ΡΖΛ ΡΝΞΝΘΔΡΖΠΖ ΡΝ ΑΠΘΔΛΝΠ Σ α κέηξα αζθαιείαο πνπ πξέπεη λα ηεξνχληαη θαηά ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο ζην ρεηξνπξγηθφ ηξαπέδη πξνβιέπνληαη απφ ηνλ αλαηζζεζηνιφγν ήδε απφ ηελ πξναλαηζζεηηθή επίζθεςε θαη απεηθνλίδνληαη ζην ρήκα 15-3. Πξνζηαζία κε καιαθά ππνζηεξίγκαηα ησλ επαίζζεησλ λεχξσλ ή νπνηαζδήπνηε πεξηνρήο ηνπ ζψκαηνο πνπ πηζαλά πθίζηαηαη πίεζε ή έξρεηαη ζε επαθή κε ηελ επηθάλεηα ηνπ ρεηξνπξγηθνχ ηξαπεδηνχ ή ησλ εμαξηεκάησλ ηνπ, φπσο: ηνπ σιέληνπ λεχξνπ ησλ αρίιιεησλ ηελφλησλ ηνπ πεξνληαίνπ λεχξνπ ηνπ βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο ζε ππεξέθηαζε ηεο θεθαιήο θαη ηνπ απρέλα ησλ καηηψλ, απηηψλ θαη κχηεο, ζε πξελήο ή πιαγία ζέζε απνθπγή ππεξβνιηθήο θάκςεο ή έθηαζεο κίαο άξζξσζεο απνθπγή ππφηαζεο κε ζηαδηαθή αιιαγή ηεο ζέζεο ζψκαηνο θαη απνθπγή αθξαίσλ ζέζεσλ, ηδηαίηεξα φηαλ επηδεηλψλνληαη ηα δσηηθά ζεκεία. Αξθεηέο είλαη νη επηπινθέο πνπ έρνπλ ζπζρεηηζηεί κε ηε κε ζσζηή ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο. ηνλ Πηλ. 15-1 αλαθέξνληαη νη ζπλεζέζηεξεο επηπινθέο απφ ηηο αληίζηνηρεο ζέζεηο ηνπ αζζελνχο θαη ε πξφιεςή ηνπο, φπσο: Τπφηαζε, είλαη ε πην ζπρλή επηπινθή θαηά ηε κεηαθνξά ή αιιαγή ζέζεο αζζελψλ κε ππνγθαηκία, ζπκπαζεηηθφ απνθιεηζκφ απφ πεξηνρηθή αλαηζζεζία ή αηκνδπλακηθή αζηάζεηα. 463

Διέλε Αζθεηνπνχινπ Πρήκα 15-3. Κέηξα αζθάιεηαο θαηά ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο ζην ρεηξνπξγηθφ ηξαπέδη πνπ αθνξνχλ: (1) απνθπγή ππεξέθηαζεο βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο, (2) αζθάιηζε άλσ άθξνπ ζε εηδηθφ ζηήξηγκα λα κελ αθνπκπάεη ζε κεηαιιηθή επηθάλεηα, (3) επηθάιπςε σιέληνπ λεχξνπ, (4) έθηαζε θαη πξνθχιαμε δαθηχισλ, (5) επηζπκεηή ζέζε δηαζεξκίαο, (6) αθηλεηνπνίεζε θάησ άθξσλ πάλσ απφ ηα γφλαηα, (7) καμηιάξη θάησ απφ ηηο θηέξλεο γηα πξνζηαζία ησλ αρίιιεησλ ηελφλησλ, (8) πξφιεςε θάθσζεο πεξνληαίνπ λεχξνπ απφ πηψζε ηνπ άθξνπ ή δηαζηαχξσζε ησλ θλεκψλ. Θαθψζεηο λεχξσλ απφ πίεζε ή ππεξέθηαζε θαηά ηελ ηνπνζέηεζε ζην ρεηξνπξγηθφ ηξαπέδη (ρήκα 15-3), φπσο π.ρ.: βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο σιελίνπ λεχξνπ πεξνληαίνπ λεχξνπ ηγλπαθνχ λεχξνπ. Η πξνθαινχκελε απφ ηελ πίεζε κείσζε ηεο άξδεπζεο ηνπ λεχξνπ δηαθφπηεη ηελ θπηηαξηθή ηνπ αθεξαηφηεηα θαη ηειηθά νδεγεί ζε νίδεκα, ηζραηκία θαη λέθξσζε. Απηνχ ηνπ είδνπο νη θαθψζεηο είλαη πην ζπρλέο ζε λεχξα πνπ πεξλνχλ κέζα απφ θιεηζηά δηακεξίζκαηα πνπ ζρεκαηίδνληαη απφ πεξηηνλίεο ή νζηά (ζχλδξνκν δηακεξίζκαηνο) ή έρνπλ επηθαλεηαθή πνξεία (π.ρ. ην πεξνληαίν λεχξν γχξσ απφ ηελ πεξφλε). Λεπξνπάζεηα ηνπ πεξνληαίνπ λεχξνπ θαηά ηε ζέζε ιηζνηνκήο έρεη παξαηεξεζεί ζε: ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο κεγάιεο δηάξθεηαο ππφηαζε ζθηρηά δεζίκαηα ησλ θάησ άθξσλ αζζελείο κεγάιεο ειηθίαο ή κε ηζηνξηθφ ζαθραξψδνπο δηαβήηε, θαπλίζκαηνο θαη πεξηθεξηθήο αγγεηνπάζεηαο: Κεηεργεηξεηηθή πάξεζε ηνπ σιελίνπ λεχξνπ νθείιεηαη ζε παξαηεηακέλε ζπκπίεζε ηνπ λεχξνπ ζην θαλάιη ηνπ αληηβξαρίνπ φηαλ ην άλσ άθξν είλαη θεθακκέλν πεξηζζφηεξν απφ 90 κνίξεο ή ην αληηβξάρην ηνπνζεηείηαη ζε πξελή ζέζε. Η πεξηεγρεηξεηηθή λεπξνπάζεηα ηνπ σιελίνπ δελ θαίλεηαη λα ζρεηίδεηαη αηηηνινγηθά ηφζν κε ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο ζην ρεηξνπξγηθφ ηξαπέδη φζν κε άιινπο παξάγνληεο φπσο: αλδξηθφ θχιν παξαηεηακέλε παξακνλή ζην λνζνθνκείν επαγγεικαηηθή πξνδηάζεζε 464

14 ν Κεθάιαην Δπηπινθέο & Ννζεξφηεηα Αλαηζζεζίαο αλαηνκηθέο αλσκαιίεο Δκβνιή αέξα ( θαζηζηηθή ζέζε θαη αληη-trendelenburg). Λέθξσζε δέξκαηνο ζε κχηε, απηηά, πεγνχλη απφ πίεζε. Ηζραηκία ακθηβιεζηξνεηδνχο απφ πίεζε ηνπ νθζαικηθνχ θφγρνπ θαηά ηελ πξελή ή απφ ππφηαζε ζε θαζηζηηθή ζέζε. Ξηλ. 15-1. Δπηπινθέο πνπ έρνπλ ζρέζε κε ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνύο θαηά ηελ επέκβαζε θαη ε πξφιεςή ηνπο. Δπηπινθή Θέζε Πξόιεςε Δκβνιή αέξα θαζηζηηθή, δηαηήξεζε θιεβηθήο πίεζεο ζην πξελήο, ρεηξνπξγηθφ ηξαχκα > 0 αληη-trendelenburg Νζθπαιγία φιεο ππνζηήξημε νζθχνο κε καμηιάξηα ειαθξά θάκςε ζηα γφλαηα Δμέιθσζε Θεξαηνεηδνύο πξελήο θιείζηκν νθζαικψλ κε βξεγκέλν γαδάθη Ξαξάιπζε λεύξσλ: βξαρηνλίνπ πιέγκαηνο φιεο απνθπγή ππεξέθηαζεο ή ζπκπίεζεο απρέλα θαη καζράιεο θνηλνχ πεξνληαίνπ λ. ζέζε ιηζνηνκήο, πξνθχιαμε κε καμηιάξη πιαγία θεξθηδηθνχ λ. φιεο απνθπγή πίεζεο ηνπ βξαρηνλίνπ νζηνχ σιέληνπ λ. φιεο πξνθχιαμε ηνπ αγθψλα κε καμηιάξη Ηζραηκία Ακθηβιεζηξνεηδνύο πξελήο απνθπγή πίεζεο νθζαικηθνχ θαζηζηή βνιβνχ Λέθξσζε δέξκαηνο φιεο καμηιαξάθηα ζηα νζηηθά εμνγθψκαηα Οη αιιαγέο ζηε ζέζε ηνπ ζψκαηνο δηεγρεηξεηηθά, αιιά θαη κεηεγρεηξεηηθά, επηθέξνπλ θπζηνινγηθέο κεηαβνιέο ζηνλ νξγαληζκφ. Οη κεηαβνιέο απηέο επηηείλνληαη απφ ζπλππάξρνπζεο λφζνπο θαζψο θαη απφ ηε γεληθή θαη πεξηνρηθή αλαηζζεζία. Οη θπζηνινγηθέο επηπηώζεηο ζηα δηάθνξα ζπζηήκαηα αλά ζέζε ηνπ αζζελνχο είλαη νη αθφινπζεο. Ύπηηα ζέζε (ζε ζρέζε κε ηελ όξζηα) Θπθινθνξηθφ ζχζηεκα: εμηζνξξφπεζε ησλ πηέζεσλ ζε φιν ην αξηεξηαθφ δέλδξν αχμεζε ησλ πηέζεσλ πιήξσζεο ηεο δεμηάο θαξδηάο θαη ηεο θαξδηαθήο παξνρήο κείσζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο θαη πεξηθεξηθψλ αληηζηάζεσλ. Αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα αχμεζε ηεο αηκάησζεο ησλ εμαξηεκέλσλ (νπηζζίσλ) ηκεκάησλ ηνπ πλεχκνλα θεθαιηθή κεηαηφπηζε ηνπ δηαθξάγκαηνο αχμεζε ηνπ αεξηζκνχ ησλ εμαξηεκέλσλ (νπηζζίσλ) ηκεκάησλ ηνπ πλεχκνλα θαηά ηελ απηφκαηε αλαπλνή αχμεζε ηνπ αεξηζκνχ ησλ κε εμαξηεκέλσλ (πξνζζίσλ) ηκεκάησλ ηνπ πλεχκνλα θαηά ηε κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο κείσζε ηεο FRC θάησ απφ ηνλ φγθν ζχγθιεηζεο ζε ειηθησκέλνπο αζζελείο Πξελήο ζέζε Θπθινθνξηθφ ζχζηεκα: 465

Διέλε Αζθεηνπνχινπ κείσζε ηνπ πξνθνξηίνπ, ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαη ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο ιφγσ ηεο ιίκλαζεο ηνπ αίκαηνο ζηα θάησ άθξα θαη ηεο ζπκπίεζεο ηνπ θνηιηαθνχ ηνηρψκαηνο επίηαζε ησλ παξαπάλσ αηκνδπλακηθψλ κεηαβνιψλ ζηελ «θπξηή έθηππε» ζέζε (saddle position) (φπσο ζηε ρεηξνπξγηθή ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο) κείσζε ησλ αηκνδπλακηθψλ κεηαβνιψλ ζηε ζέζε «ζνπγηά» (jacknife). Αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα: κείσζε ηεο νιηθήο πλεπκνληθήο ελδνηηθφηεηαο απφ ηε ζπκπίεζε ηεο θνηιίαο θαη ηνπ ζψξαθα Δγθέθαινο: κείσζε ηεο εγθεθαιηθήο θιεβηθήο παξνρέηεπζεο θαη ηεο εγθεθαιηθήο αηκαηηθήο ξνήο ζε ππεξβνιηθή ζηξνθή ηεο θεθαιήο. Καζηζηηθή ζέζε Θπθινθνξηθφ ζχζηεκα: κείσζε ηεο θιεβηθήο επηζηξνθήο, ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαη ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο ιφγσ ηεο ιίκλαζεο ηνπ αίκαηνο ζην θάησ κέξνο ηνπ ζψκαηνο Αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα: αχμεζε ησλ πλεπκνληθψλ φγθσλ θαη ηεο FRC θαηά ηελ απηφκαηε αλαπλνή αχμεζε ηνπ έξγνπ αλαπλνήο θαηά ηελ απηφκαηε αλαπλνή. Θέζε ιηζνηνκήο Θπθινθνξηθφ ζχζηεκα: αχμεζε ηνπ θπθινθνξνχληνο φγθνπ αίκαηνο θαη ηνπ πξνθνξηίνπ ιφγσ ηεο απηνκεηάγγηζεο απφ ηα θάησ άθξα. Η αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαη ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο εμαξηάηαη απφ ηνλ ελδoαγγεηαθφ φγθν ην θαηέβαζκα ησλ θάησ άθξσλ πξνθαιεί ην αληίζεην απνηέιεζκα. Αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα: κείσζε ηεο δσηηθήο ρσξεηηθφηεηαο αχμεζε ηνπ θηλδχλνπ γηα εηζξφθεζε. Θέζε Trendelenburg Θπθινθνξηθφ ζχζηεκα: αχμεζε ηεο θιεβηθήο επηζηξνθήο ε ελεξγνπνίεζε ησλ πηεζνυπνδνρέσλ πξνθαιεί κείσζε ησλ πεξηθεξηθψλ αληηζηάζεσλ, ηεο θαξδηαθήο παξνρήο, ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο θαη ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο. Αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα: ζεκαληηθή κείσζε ησλ πλεπκνληθψλ φγθσλ ιφγσ ηεο πίεζεο απφ ηα θνηιηαθά ζπιάρλα αχμεζε ησλ δηαηαξαρψλ αεξηζκνχ αηκάησζεο θαη δεκηνπξγία αηειεθηαζηψλ αχμεζε ηνπ θηλδχλνπ γηα εηζξφθεζε. Δγθέθαινο: αχμεζε ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο κείσζε ηεο εγθεθαιηθήο αηκαηηθήο ξνήο ιφγσ εγθεθαιηθήο θιεβηθήο ζπκθφξεζεο Οθζαικνί: αχμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο ζε αζζελείο κε γιαχθσκα Θέζε Αληη-Trendelenburg Θπθινθνξηθφ ζχζηεκα: κείσζε πξνθνξηίνπ, θαξδηαθήο παξνρήο θαη αξηεξηαθήο πίεζεο ε ελεξγνπνίεζε ησλ πηεζνυπνδνρέσλ απμάλεη ηνλ ζπκπαζεηηθφ ηφλν, ηηο πεξηθεξηθέο αγγεηαθέο αληηζηάζεηο θαη ηελ θαξδηαθή ζπρλφηεηα. Αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα αχμεζε ηεο ιεηηνπξγηθήο ππνιεηπφκελεο ρσξεηηθφηεηαο 466

14 ν Κεθάιαην Δπηπινθέο & Ννζεξφηεηα Αλαηζζεζίαο Δγθέθαινο: κείσζε ηεο εγθεθαιηθήο αηκαηηθήο ξνήο κείσζε ηεο εγθεθαιηθήο πίεζεο άξδεπζεο. 15.3.4 ΘΑΘΝΖΘΖΠ ΞΔΟΞΟΔΜΗΑ Ω ο Θαθνήζεο πεξππξεμία νξίδεηαη έλα ζπάλην θιεξνλνκνχκελν ζχλδξνκν πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ νμύ ππεξκεηαβνιηζκό ζηνπο κπτθνχο ηζηνχο ακέζσο κεηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία. Ζ Θαθνήζεο Τπεξππξεμία (ΚΤ) εκθαλίδεηαη ζπρλφηεξα ζε παηδηαηξηθνχο αζζελείο (1:15.000 αλαηζζεζίεο) θαη ζπαληφηεξα ζε ελήιηθεο (1:40-50.000 αλαηζζεζίεο) κε θαθή πξφγλσζε ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο. Δκθαλίδεηαη ζπλήζσο θαηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία αιιά κπνξεί λα εκθαληζηεί θαη κεηεγρεηξεηηθά. Αλ θαη ν αθξηβήο θπηηαξηθφο κεραληζκφο ηεο ΚΤ δελ έρεη πιήξσο εμαθξηβσζεί, θαίλεηαη φηη πξφθεηηαη γηα κπνπάζεηα πνπ νθείιεηαη ζε αχμεζε ηεο ελδνθπηηάξηαο ζπγθέληξσζεο αζβεζηίνπ ζηηο κπτθέο ίλεο. ηελ έλαξμε ηνπ παζνθπζηνινγηθνχ κεραληζκνχ ελνρνπνηείηαη ν ππνδνρέαο ηεο ξπαλνδίλεο Ryr 1 πνπ ξπζκίδεη ηελ απειεπζέξσζε ηνπ αζβεζηίνπ απφ ην ζαξθνπιαζκαηηθφ δίθηπν κέζα ζην κπτθφ θχηηαξν. Η αλεμέιεγθηε αχμεζε ηεο ελδνθπηηάξηαο ζπγθέληξσζεο αζβεζηίνπ παζνινγηθή νδεγεί ζε: παξαηεηακέλεο κπτθέο ζπζπάζεηο απμεκέλε παξαγσγή δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα απμεκέλε θαηαλάισζε νμπγφλνπ εμάληιεζε ηεο πεγήο ελέξγεηαο ATP έλαξμε αλαεξφβηνπ κεηαβνιηζκνχ θαη γαιαθηηθή νμέσζε. Η δηάγλσζε ηεο Θαθνήζνπο πεξππξεμίαο βαζίδεηαη ζηα αθφινπζα: Παξνπζία εθιπηηθψλ παξαγφλησλ Οη θχξηνη εθιπηηθνί παξάγνληεο ηεο Καθνήζνπο Τπεξππξεμίαο είλαη: ηα αινγνλσκέλα πηεηηθά αλαηζζεηηθά (Αινζάλην) ε νπθηλπινρνιίλε. Θιηληθά ζπκπηψκαηα Σα θιηληθά ζπκπηψκαηα θαη ζεκεία απηνχ ηνπ ζπλδξφκνπ είλαη: ηαρπθαξδία αξξπζκίεο ππέξηαζε, ηνπιάρηζηνλ ζηελ αξρή ππεξθαπλία, κε δηπιαζηαζκφ θαη ηξηπιαζηαζκφ ηνπ ηειν-εθπλεπζηηθνχ CO 2 σο έλα απφ ηα πξστκφηεξα ζεκεία πεξηθεξηθή θπάλσζε ηαρχπλνηα κπτθή δπζθακςία θαη απμεκέλνο κπτθφο ηφλνο. Ο ζπαζκφο ησλ καζεηήξσλ είλαη απφ ηα πην πξψηκα ζεκεία ππεξζεξκία (ζπλήζσο αξγνπνξεκέλν ζεκείν). Κεηαβνιηθά θαη εξγαζηεξηαθά ζηνηρεία Σα εξγαζηεξηαθά επξήκαηα ηεο ΚΤ πεξηιακβάλνπλ: ππνμπγνλαηκία κε κείσζε ηεο ηάζεο ηνπ νμπγφλνπ ζην κηθηφ θιεβηθφ αίκα κεηθηή νμέσζε, αλαπλεπζηηθή απφ αχμεζε ηνπ δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα θαη κεηαβνιηθή γαιαθηηθή νμέσζε ππεξθαιηαηκία ππεξκαγλεζηαηκία ππεξαζβεζηηαηκία κπνζθαηξηλνπξία 467

Διέλε Αζθεηνπνχινπ αχμεζε ηεο θσζθνξηθήο θξεαηηληθήο θηλάζεο (CPK) ζε ραξαθηεξηζηηθά πςειά επίπεδα ππεξγιπθαηκία. Θαηά ηε δηαθνξηθή δηάγλσζε ηεο ΚΤ πξέπεη λα απνθιεηζηνχλ νη αθφινπζεο θαηαζηάζεηο πνπ έρνπλ παξφκνηα θιηληθή εηθφλα: Θπξενεηδηθή θξίζε ζε ππεξζπξενεηδηθφ αζζελή. Σα ζεκεία πεξηιακβάλνπλ: ηαρπθαξδία, ηαρπαξξπζκίεο ππεξζεξκία ππέξηαζε ή ππφηαζε κε ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα Η ζπξενεηδηθή θξίζε εκθαλίδεηαη θαηά θαλφλα 6-24 ψξεο κεηεγρεηξεηηθά, ζε αληίζεζε κε ηελ ΚΤ πνπ ηππηθά εκθαλίδεηαη δηεγρεηξεηηθά θαη επίζεο δελ ζπλνδεχεηαη απφ κπτθφ ζπαζκφ, απμεκέλε CPK θαη αλαπλεπζηηθή ή γαιαθηηθή νμέσζε. Φαηνρξσκνθχηηαξα Με δηαγλσζζέλ θαηνρξσκνθχηησκα κπνξεί λα εθδεισζεί δηεγρεηξεηηθά κε κε αλακελφκελε ππέξηαζε θαη ηαρπθαξδία αιιά φρη κε αχμεζε ηνπ ηειν- εθπλεπζηηθνχ CO 2. SIRS ή ζήςε Η ζπζηεκαηηθή θιεγκνλψδεο αληίδξαζε (SIRS) θαη ε ζήςε εκθαλίδνπλ θνηλά ραξαθηεξηζηηθά κε ηελ ΚΤ φπσο: ππξεηφ ηαρχπλνηα ηαρπθαξδία κεηαβνιηθή νμέσζε. κεηαβνιηθή νμέσζε. Η δηαθνξηθή δηάγλσζε κπνξεί λα είλαη δχζθνιε ηδηαίηεξα φηαλ δελ ππάξρνπλ εκθαλή ζηνηρεία πξσηνπαζνχο θιεγκνλήο. 15.3.4.1 Πξσηόθνιιν αληηκεηώπηζεο Καθνήζνπο Τπεξππξεμίαο Η αληηκεηψπηζε ηεο Καθνήζνπο Τπεξππξεμίαο πξέπεη λα βαζίδεηαη ζε εηδηθφ πξσηφθνιιν πνπ πεξηιακβάλεη εηδηθή ζεξαπεπηηθή αγσγή θαη γεληθά ππνζηεξηθηηθά κέηξα. Δηδηθή Θεξαπεπηηθή Αγσγή Γαληξνιέλην Σν Γαληξνιέλην είλαη ην θάξκαθν επηινγήο γηα ηελ απνηειεζκαηηθή αληηκεηψπηζε απηήο ηεο θαηάζηαζεο. Υνξεγείηαη ζε: αξρηθή εθάπαμ ΔΦ δφζε 2.5 mg/kg επαλαιεπηηθέο δφζεηο 2.5 mg/kg θάζε 5 min κέρξηο φηνπ ειεγρζνχλ ηα ζπκπηψκαηα ηεο ΚΤ. Τπνζηεξηθηηθή Αγσγή Γεληθά κέηξα: ρνξήγεζε 100 % νμπγφλνπ δηαθνπή ηνπ πηεηηθνύ παξάγνληα θαη εάλ είλαη δπλαηφλ θαη ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο ππεξαεξηζκόο ηνπ αζζελνύο κε κεραληθφ αεξηζκφ γηα ηε δηφξζσζε ηεο αλαπλεπζηηθήο νμέσζεο ρνξήγεζε Γηηηαλζξαθηθνύ Λαηξίνπ 1 2 meq/kg γηα ηε δηφξζσζε ηεο κεηαβνιηθήο νμέσζεο αληηκεηώπηζε επηθίλδπλσλ θνηιηαθώλ αξξπζκηώλ αιιαγή αλαπλεπζηηθνχ θπθιψκαηνο θαη ηεο λαηξαζβέζηνπ ιφγσ ηεο θαηαθξάηεζεο απ απηά ησλ εηζπλενκέλσλ παξαγφλησλ 468