Α. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ Ι και ΙΙ (ΣΔ Ι, ΙΙ) Η διαχείριση αυτών των κυήσεων απαιτεί τη συνεργασία ομάδας ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων. Η σοβαρότητα του ΣΔ εκτιμάται με βάση την κατάταξη κατά White. Εναλλακτικά, οι γυναίκες διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, ανάλογα με την ύπαρξη ή μη αγγειακής νόσου. Επί αγγειοπάθειας, ο κίνδυνος πλακουντιακής δυσλειτουργίας και βλάβης σε όργανα-στόχους της μητέρας είναι μεγαλύτερος. Στους στόχους της διαιτητικής αγωγής περιλαμβάνονται η επίτευξη ευγλυκαιμίας, η πρόληψη κέτωσης, η φυσιολογική αύξηση του σωματικού βάρους και η εξασφάλιση της «καλής κατάστασης» του εμβρύου. Στον Πίνακα 1 αναφέρονται οι ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες των εγκύων με ΣΔ Ι ή ΙΙ, ανάλογα με το δείκτη μάζας σώματος (Body Mass Index BMI): Πίνακας 1: Ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες των εγκύων με ΣΔ τύπου Ι ή ΙΙ. ΒΜΙ (kg/m 2 ) Kcal/kg σωματικού βάρους 22-26 30-35 27-29 24 >30 12-15 <22 30-40 Η θερμιδική κάλυψη πρέπει να εξασφαλίζεται με υδατάνθρακες (33-40%), πρωτεΐνες (20%) και λίπη, κυρίως ακόρεστα (40%). Συνήθως δίνονται οδηγίες για 3 γεύματα και 3 snacks ημερησίως. Στις υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες, τα snacks συχνά παραλείπονται. Στον Πίνακα 2 αναφέρονται οι ιδανικές τιμές σακχάρου αίματος και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c): Πίνακας 2: Ιδανικές τιμές σακχάρου αίματος και HbA1c. Νηστείας < 95 mg/dl 1-ώρα μεταγευματικά < 130 140 mg/dl 2-ώρες μεταγευματικά < 120 mg/dl Στιγμές ηρεμίας και στη διάρκεια της νύκτας 60 99 mg/dl HbA1c < 6 % Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 127
ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΗΤΕΡΑΣ Πέρα από τις εξετάσεις ρουτίνας, στις έγκυες με ΣΔ Ι & ΙΙ πρέπει κατά την πρώτη επίσκεψη να προτείνεται μέτρηση HbA1c, TSH, ft3, ft4, ουρίας, κρεατινίνης και λευκώματος ούρων 24ώρου. Επιπλέον, πρέπει να συνιστάται ηλεκτροκαρδιογραφικός έλεγχος και βυθοσκόπηση οφθαλμών. HbA1c Η μέτρηση της HbA1c πρέπει να γίνεται σε μηνιαία βάση. Οι τιμές του σακχάρου αίματος λαμβάνονται προγευματικά, 1-ώρα μεταγευματικά, σε στιγμές ηρεμίας και, αν υποψιαζόμαστε νυκτερινή υπογλυκαιμία, στη διάρκεια της νύκτας. Οι τιμές της HbA1c μπορεί να παρουσιάζουν αποκλίσεις μεταξύ των διαφόρων εργαστηρίων. Όταν είναι >1 % από τα ανώτερα επίπεδα του κάθε εργαστηρίου, είναι αυξημένος ο κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών, κυρίως του νευρικού σωλήνα και του καρδιαγγειακού συστήματος. ΚΕΤΟΝΕΣ ΟΥΡΩΝ Η μέτρηση των κετονών στα ούρα επιβάλλεται όταν οι γυναίκες με ΣΔ Ι είναι άρρωστες ή έχουν Glu >180 mg/dl, λόγω κινδύνου κετοξέωσης. Σε μέτρια ή σοβαρή κετονουρία απαιτούνται άμεσα νέες οδηγίες ινσουλινοθεραπείας. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Η εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας με υπολογισμό της ουρίας, της κρεατινίνης και του λευκώματος ούρων 24ώρου είναι χρήσιμο να επαναλαμβάνεται ανά τρίμηνο. Ο περαιτέρω καρδιολογικός και οφθαλμολογικός έλεγχος θα γίνεται με βάση τις οδηγίες των ιατρών αντίστοιχων ειδικοτήτων. Ο τακτικός έλεγχος για ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι απαραίτητος σε αυτές τις κυήσεις. Αν στις διαβητικές έγκυες γίνει βιοχημικός έλεγχος για χρωμοσωμικές ανωμαλίες στο 2ο τρίμηνο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι οι τιμές της AFP, της μη συζευγμένης E3 και την ινχιμπίνης Α είναι μειωμένες, συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό. EΛΕΓΧΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ Ο στενός έλεγχος της κατάστασης του εμβρύου (NST, BPP, καταγραφή εμβρυϊκών σκιρτημάτων) θα πρέπει να ξεκινά στις 32 εβδομάδες. Ανάμεσα στις επιλογές είναι η επανάληψη του NST μια φορά την εβδομάδα μέχρι τις 36 εβδομάδες και στη συνέχεια δύο φορές την εβδομάδα μέχρι τον τοκετό. Σε μαιευτικές επιπλοκές ή ανεπαρκή ρύθμιση του σακχάρου, ο έλεγχος πρέπει να αρχίζει νωρίτερα και να γίνεται συχνότερα. Η υπερηχογραφική εκτίμηση του εμβρυϊκού βάρους ξεκινά στις 28-32 εβδομάδες και μπορεί να επαναλαμβάνεται ανά 2 εβδομάδες. Οι αντίστοιχες μετρήσεις στις 38 εβδομάδες παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες εν όψει του επικείμενου τοκετού. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 128
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οι ανάγκες για ινσουλίνη μεταβάλλονται στη διάρκεια της κύησης. Την αρχικά παρατηρούμενη αύξηση (3-7 εβδομάδες) ακολουθεί ελάττωση μεταξύ 7-15 εβδομάδων. Στη συνέχεια, οι απαιτήσεις για ινσουλίνη αυξάνονται, ιδιαίτερα στις 28-32 εβδομάδες. Ορισμένες φορές καταγράφεται μείωση των αναγκών για ινσουλίνη μετά τις 35 εβδομάδες. Στις γυναίκες με ΣΔ Ι απαιτείται η χορήγηση ινσουλίνης στη διάρκεια της κύησης. Ο συνδυασμός lispro (Humalog ) ή aspart (Novorapid ) με NPH ινσουλίνη (Humulin ) φαίνεται να πλεονεκτεί. Στις γυναίκες με ΣΔ ΙΙ που δεν εξασφαλίζονται ικανοποιητικά επίπεδα σακχάρου αίματος με διαιτητική αγωγή πρέπει να χορηγείται ινσουλίνη. Η λήψη αντιδιαβητικών δισκίων στην κύηση (κυρίως μετφορμίνη - Glucophage ) πρέπει να είναι περιορισμένη και να εξατομικεύεται, μέχρι να τεκμηριωθεί οριστικά η ασφάλεια και αποτελεσματικότητά τους. Η φυσική άσκηση είναι χρήσιμη στις παραπάνω έγκυες, αρκεί να μην υπάρχουν ιατρικές ή μαιευτικές αντενδείξεις. Η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης μεταξύ 110 129 / 65-79 mm Hg στις διαβητικές έγκυες με αγγειακή νόσο είναι απαραίτητη για την πρόληψη αγγειακών επιπλοκών. Οι έγκυες με ΣΔ Ι & ΙΙ πρέπει να λαμβάνουν 4 mg φυλλικού οξέος ημερησίως. Χρήσιμο είναι να υποβάλλονται στις 18 εβδομάδες σε εμβρυϊκό ηχοκαρδιογράφημα. ΤΟΚΕΤΟΣ Σε επαπειλούμενο πρόωρο τοκετό, η λήψη β-αδρενεργικών αγωνιστών ως τοκολυτικών θα πρέπει να αποφεύγεται. Η χορήγηση του κλασσικού σχήματος βηταμεθαζόνης για διέγερση της πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου επιτρέπεται. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται η πολύ στενή παρακολούθηση των επιπέδων σακχάρου στο μητρικό αίμα για περίπου πέντε ημέρες. Σε τοκετό <39 εβδομάδες, υπάρχει αυξημένη πιθανότητα συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών, σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Επί καλής ρύθμισης του ΣΔ, απουσίας μητρικών και εμβρυϊκών επιπλοκών, βεβαρυμένου μαιευτικού ιστορικού και ανωριμότητας τραχήλου, ο τοκετός μπορεί να καθυστερήσει μέχρι τις 40 εβδομάδες. Η περαιτέρω αναμονή δεν συνιστάται. Η προγραμματισμένη καισαρική τομή πρέπει να προτιμάται αν το υπολογιζόμενο εμβρυϊκό βάρος ξεπερνά τα 4500 g. Σε υποψία εμβρυϊκής μακροσωμίας, η αξία της πρόκλησης τοκετού στην πρόληψη των μητρικών και εμβρυϊκών επιπλοκών δεν έχει αποδειχτεί. Στις γυναίκες με ΣΔ Ι & ΙΙ δεν αντενδείκνυται ο κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή, αν και η πιθανότητα επιτυχίας είναι μικρότερη. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 129
ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Η κλινικοεργαστηριακή εικόνα της διαβητικής κετοξέωσης δεν διαφέρει στη διάρκεια της κύησης, αν και μπορεί να παρατηρηθεί σε χαμηλότερα επίπεδα σακχάρου αίματος (π.χ. 200 mg/dl). Η θεραπεία παραμένει η ίδια με το γενικό πληθυσμό. Η διαβητική κετοξέωση δεν αποτελεί γενικά ένδειξη τερματισμού της κύησης. Ενδεχόμενες παθολογικές δοκιμασίες του εμβρύου (π.χ. NST) αναμένεται να αποκατασταθούν με τη θεραπεία της μητέρας. ΛΟΧΕΙΑ Ο θηλασμός σε αυτές τις γυναίκες θα πρέπει να ενθαρρύνεται. Οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη και ημερήσια πρόσληψη θερμίδων θα πρέπει να επαναξιολογούνται στη λοχεία. Οι γυναίκες με ΣΔ Ι & ΙΙ έχουν αυξημένο κίνδυνο επιλόχειας κατάθλιψης. Δεν υπάρχουν αντισυλληπτικές μέθοδοι που να αντενδείκνυνται αποκλειστικά λόγω του ιστορικού ΣΔ Ι & ΙΙ. Β. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Ο ΣΔ που διαγιγνώσκεται για πρώτη φορά στην κύηση διακρίνεται σε έκδηλο (overt) ΣΔ και ΣΔ κύησης. Τα κριτήρια διάγνωσης των τύπων αυτών του ΣΔ αναφέρονται στον Πίνακα 3. Πίνακας 3: Κριτήρια διάγνωσης ΣΔ κύησης. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΚΔΗΛΟΥ (OVERT) ΣΔ Στην πρώτη προγεννητική επίσκεψη: Glu νηστείας 126 mg/dl ή HbA1c > 6.5 % ή Glu σε τυχαίο δείγμα 200 mg/dl που επιβεβαιώνεται αργότερα με βάση τα παραπάνω κριτήρια ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΔ ΚΥΗΣΗΣ Στην πρώτη προγεννητική επίσκεψη: Glu νηστείας 92 mg/dl και < 126 mg/dl ή 2-ωρη καμπύλη σακχάρου (75 g Glu) στις εβδομάδες κύησης Glu νηστείας 92 mg/dl ή Glu στη 1-ώρα 180 mg/dl ή Glu στις 2-ώρες 153 mg/dl Ο έλεγχος για ΣΔ κύησης πρέπει να γίνεται σε όλες τις έγκυες. Εναλλακτικά, μπορεί να παραλείπεται στις γυναίκες που ανήκουν σε εθνικές ομάδες με μικρό επιπολασμό της νόσου, είναι <25 ετών, έχουν ΒΜΙ < 25 kg/m 2, δεν έχουν συγγενείς α βαθμού με ΣΔ και δεν αναφέρουν ιστορικό διαταραχής ανοχής στη γλυκόζη και μαιευτικών επιπλοκών. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 130
Τρεις μέρες πριν την πραγματοποίηση της καμπύλης σακχάρου, οι γυναίκες πρέπει να καταναλώνουν γεύματα πλούσια σε υδατάνθρακες. Γυναίκες με παχυσαρκία, ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ΣΔ, ατομικό ιστορικό ΣΔ σε προηγούμενη κύηση ή γλυκοζουρία στην παρούσα κύηση, πληρούν τις προϋποθέσεις για να ελεγχθούν με καμπύλη σακχάρου κατά τη διάρκεια του αρχικού προγεννητικού ελέγχου. Όλες οι γυναίκες με ΣΔ κύησης πρέπει να ακολουθούν κατάλληλη δίαιτα, με στόχο την επίτευξη ευγλυκαιμίας, την πρόληψη κέτωσης, την επαρκή αύξηση του σωματικού βάρους και την εξασφάλιση της «καλής κατάστασης» του εμβρύου. Στον Πίνακα 4 αναφέρονται οι ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες των εγκύων με ΣΔ κύησης: Πίνακας 4: Ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες των εγκύων με ΣΔ κύησης. ΒΜΙ (kg/m2) Kcal/kg σωματικού βάρους 22-25 30 26-29 24 >30 12-15 <22 40 Η θερμιδική κάλυψη πρέπει να εξασφαλίζεται με υδατάνθρακες (33-40%), πρωτεΐνες (20%) και λίπη, κυρίως ακόρεστα (40%). Συνήθως δίνονται οδηγίες για 3 γεύματα και 3 snacks ημερησίως. Στις υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες, τα snacks συχνά παραλείπονται. Η φυσική άσκηση είναι χρήσιμη στις παραπάνω έγκυες, αρκεί να μην υπάρχουν ιατρικές ή μαιευτικές αντενδείξεις. Η μέτρηση της HbA1c πρέπει να επαναλαμβάνεται. Οι γυναίκες με ΣΔ κύησης πρέπει να μετράνε το σάκχαρό τους 4 φορές/ημέρα (νηστεία και 1-ώρα μετά κάθε γεύμα). Τα κριτήρια έναρξης ινσουλινοθεραπείας σε γυναίκες με ΣΔ κύησης, συνοψίζονται στον Πίνακα 5: Πίνακας 5: Κριτήρια έναρξης ινσουλινοθεραπείας σε γυναίκες με ΣΔ κύησης. Όταν σε 2 μετρήσεις εντός δύο εβδομάδων και παρά τη δίαιτα έχουμε: Glu νηστείας 90 mg/dl ή Glu 1-ώρα μεταγευματικά 120 mg/dl Εναλλακτικά κριτήρια: Glu νηστείας 95 mg/dl ή Glu 1-ώρα μεταγευματικά > 130-140 mg/dl ή Glu 2-ώρες μεταγευματικά 120 mg/dl Αν είναι αυξημένο το σάκχαρο νηστείας, επιλέγεται ινσουλίνη μέσης διάρκειας δράσης (π.χ. NPH). Αν είναι αυξημένο το μεταγευματικό σάκχαρο, επιλέγεται ινσουλίνη βραχείας διάρκειας δράσης (π.χ. lispro ή aspart). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 131
ΜΑΙΕΥΤΙΚΑ Η λήψη αντιδιαβητικών δισκίων στην κύηση (κυρίως μετφορμίνη) πρέπει να είναι περιορισμένη και να εξατομικεύεται, μέχρι να τεκμηριωθεί οριστικά η ασφάλεια και αποτελεσματικότητά τους. Ο τρόπος παρακολούθησης της κατάστασης του εμβρύου σε γυναίκες με ΣΔ κύησης εξαρτάται από τη ρύθμιση ή μη του σακχάρου, την ανάγκη φαρμακευτικής αγωγής και την ύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου. Σε γυναίκες που χρειάζονται ινσουλίνη ή αντιδιαβητικά δισκία, η παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου και του βάρους του ακολουθεί τους κανόνες που ισχύουν στην περίπτωση ΣΔ Ι & ΙΙ. ΤΟΚΕΤΟΣ - ΛΟΧΕΙΑ Οι γυναίκες που ρυθμίζουν επαρκώς το σάκχαρό τους με δίαιτα άσκηση και δεν παρουσιάζουν άλλες μαιευτικές επιπλοκές πρέπει να υποβάλλονται σε πρόκληση τοκετού το αργότερο στις 41 εβδομάδες. Στις έγκυες που λαμβάνουν αντιδιαβητική αγωγή, η πρόκληση τοκετού στις 39 εβδομάδες αποτελεί καλή επιλογή. Επί άλλων επιπλοκών ή αρρύθμιστου ΣΔ κύησης, οι αποφάσεις για το χρόνο του τοκετού πρέπει να εξατομικεύονται. Η προγραμματισμένη καισαρική τομή πρέπει να προτιμάται αν το υπολογιζόμενο εμβρυϊκό βάρος ξεπερνά τα 4500 g. Σχεδόν όλες οι γυναίκες με ΣΔ κύησης είναι ευγλυκαιμικές αμέσως μετά τον τοκετό. Παρ όλα αυτά, προτείνεται παρακολούθηση των επιπέδων σακχάρου για τουλάχιστον 24-ώρες μετά τον κολπικό τοκετό και 48-ώρες μετά την καισαρική τομή. Δεν απαιτούνται συνήθως ιδιαίτεροι περιορισμοί στη διατροφή τους. Ο θηλασμός σε αυτές τις γυναίκες θα πρέπει να ενθαρρύνεται. Οι γυναίκες με ΣΔ κύησης έχουν αυξημένο κίνδυνο επιλόχειας κατάθλιψης. Δεν υπάρχουν αντισυλληπτικές μέθοδοι που να αντενδείκνυνται αποκλειστικά λόγω του ιστορικού ΣΔ κύησης, αν και κάποιες αμφιβολίες υπάρχουν ως προς τα δισκία που περιέχουν μόνο προγεστερόνη. Όλες οι γυναίκες με ΣΔ κύησης πρέπει να υποβάλλονται σε 2-ωρη καμπύλη σακχάρου (75 g Glu) 6-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Ο έλεγχος της γλυκαιμικής τους κατάστασης είναι χρήσιμο να επαναλαμβάνεται ανά 3 χρόνια. ΡΥΘΜΙΣΗ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΚΑΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Η μητρική υπεργλυκαιμία στον τοκετό αυξάνει τον κίνδυνο εμβρυϊκής οξέωσης και νεογνικής υπογλυκαιμίας. Τα ιδανικά επίπεδα σακχάρου στη μητέρα κατά τον τοκετό είναι 70-110 mg/dl. Σε τιμές Glu < 50 mg/dl ή > 180 mg/dl χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 132
Οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη στη διάρκεια της ενεργού φάσης του πρώτου σταδίου του τοκετού μειώνονται σε μεγάλο βαθμό. Αντίθετα αυξάνονται οι ανάγκες σε γλυκόζη. Ανάμεσα στις διαθέσιμες επιλογές είναι η έναρξη χορήγησης 1000 ml NaCl 0.9% μέχρι να έχουμε Glu <70 mg/dl. Στη συνέχεια, χορηγείται διάλυμα 1000 ml D/W 5% με ρυθμό 100-150 ml/h. Όταν Glu >100 mg/dl, προστίθενται 10 μονάδες ινσουλίνης βραχείας διάρκειας δράσης σε 1000 ml D/W 5% και το νέο αυτό διάλυμα δίνεται με ρυθμό 100-125 ml/h. Το παραπάνω σχήμα τροποποιείται ανάλογα με τις τιμές σακχάρου. Στις γυναίκες που λάμβαναν ινσουλίνη στην κύηση, η μέτρηση του σακχάρου γίνεται κάθε 2-4 ώρες στη λανθάνουσα και κάθε 1-2 ώρες στην ενεργό φάση του πρώτου σταδίου του τοκετού. Με την έναρξη χορήγησης ινσουλίνης, το σάκχαρο μετράται ανά ώρα. Στις γυναίκες που ρύθμιζαν επαρκώς τα επίπεδα σακχάρου με δίαιτα άσκηση δεν απαιτείται τόσο εντατική παρακολούθηση. Η προγραμματισμένη καισαρική τομή πρέπει να γίνεται νωρίς το πρωί. Δεν λαμβάνεται η πρωινή δόση ινσουλίνης ή αντιδιαβητικών δισκίων και η γυναίκα παραμένει νήστις. Αν η επέμβαση καθυστερήσει πολύ, δίνεται το 1/3 της πρωινής δόσης ινσουλίνης μέσης διάρκειας δράσης με ταυτόχρονη χορήγηση διαλύματος D/W 5%. Απαιτείται στενή παρακολούθηση των τιμών σακχάρου. Η ενυδάτωση αμέσως πριν την επέμβαση εξασφαλίζεται με διάλυμα NaCl 0.9%. Στη λοχεία, ιδιαίτερα σε ΣΔ Ι & ΙΙ, απαιτείται στενή παρακολούθηση των επιπέδων του σακχάρου. Οι χορηγούμενες κατά την κύηση δόσεις της ινσουλίνης χρειάζονται άμεση τροποποίηση, λόγω των μικρότερων, πλέον, αναγκών. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 133