Διλήμματα underwriting: σχεδιάζοντας λύσεις Γιάννης Βασαλάκης Chief Uwr Ζωής & Υγείας Interamerican Τάσος Γαρυφαλλάκης Uwr Ζωής & Υγείας Αξίωμα
Συνήθη ερωτήματα- προβληματισμοί Είναι παθολογικό το αποτέλεσμα του test; Αποτελεί μεμονωμένο εύρημα ή όχι; Είναι πρόσφατο εύρημα ή έχει διαγνωστεί από το παρελθόν; Ποια είναι η γενικότερη κλινική εικόνα; Χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση;είναι αυτή cost/effective; Ποια είναι η ευαισθησία και η ειδικότητα της συγκεκριμένης εξέτασης; Ποια είναι η συχνότητα εμφάνισης της αναζητούμενης πάθησης;
Θεωρητική κατανομή των ενδεχομένων διαγνωστικών αποτελεσμάτων και της αναζητούμενης πάθησης θετικό τεστ αρνητικό παρούσα Αριθμός πασχόντων που έχουν θετικό διαγνωστικό τεστ (α) Αριθμός πασχόντων που έχουν αρνητικό διαγνωστικό τεστ (β) πάθηση απούσα Αριθμός υγιών που έχουν θετικό διαγνωστικό τεστ (γ) Αριθμός υγιών που έχουν αρνητικό διαγνωστικό τεστ (δ) Πεδίο (α): ορθά θετικό Πεδίο (β): εσφαλμένα αρνητικό Πεδίο (γ): εσφαλμένα θετικό Πεδίο (δ): ορθά αρνητικό ορθή ασφαλιστική εκτίμηση υποεκτίμηση υπερεκτίμηση ορθή ασφαλιστική εκτίμηση
Σενάριο 1 Άνδρας ηλικίας 50 ετών Επάγγελμα:επιχειρηματίας Ασφαλιστικό πρόγραμμα: -Βασική ασφάλεια κεφ.500.000 διάρκειας15 ετών -ΑΠΑ Σκοπός ασφάλισης:οικογενειακή προστασία Οικονομικά στοιχεία:ετήσιο δηλωθέν εισόδημα 40.000 Ιατρικά στοιχεία: Ελεύθερο ιστορικό-αναφέρεται ετήσιος προληπτικός έλεγχος με φυσιολογικά αποτελέσματα Από τον προασφαλιστικό ιατρικό έλεγχο δεν προκύπτει κάτι άξιο λόγου. Λοιποί παράγοντες κινδύνου: - BMI:29 - ΑΠ :120/80mmHg - Κληρονομικότητα:ο πατέρας πέθανε σε ηλικία 70 ετών συνεπεία Ca ήπατος- μητέρα ηλικίας 78 ετών ζει (υπέρταση) - Κάπνισμα :20 τσιγάρα/ημέρα - Αλκοόλ :αναφέρεται στα πλαίσια κοινωνικής χρήσης - Ολική χοληστερίνη:265mg/dl-hdl:45mg/dl- LDL:168mg/dL-τριγλυκερίδια:120mg/dl - SGOT=30u/l, SGPT=25u/l,γ GT=150 u/l - Σάκχαρο αίματος :90mg/dl
Βασικά ερωτήματα Είναι παθολογική η τιμή της γgt; Ποια είναι η πιθανή αιτία; Ποια είναι η ευαισθησία και η ειδικότητα του συγκεκριμένου τεστ; Απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση; Ποια είναι η επόμενη ενέργεια;
Οι βασικές αιτίες γ GT Χρήση αλκοόλ 50% των περιπτώσεων με αυξ.τιμή γgt οφείλεται σε υπερβολική χρήση αλκοόλ Λιπώδης διήθηση ήπατος 30% των περιπτώσεων με αυξ.τιμή γgt οφείλεται σε λιπώδη διήθηση του ήπατος Λήψη φαρμάκων 10% των περιπτώσεων με αυξ.τιμή γgt οφείλεται στη χρήση φαρμάκων Κίρρωση ήπατος, αιμοχρωμάτωση κ.α 10% των περιπτώσεων με αυξ.τιμή γgt οφείλεται σε άλλα αίτια
Πιθανές επιλογές γgt αποδοχή με std όρους επιβολή επασφαλίστρου λόγω Υποψίας κατάχρησης αλκοόλ επανάληψη του τεστ διερεύνηση με ειδικές εξετάσεις Σημαντική αβεβαιότητα Ενδεχομένως απώλεια συμβολαίου Καθυστέρηση -δυσαρέσκεια πελάτη και ασφαλιστή απόρριψη λόγω υποψίας σοβαρής ηπατοπάθειας Επιστημονικά όχι παραδεκτό και ασφαλιστικά ριψοκίνδυνο
Ανάλυση εκτίμησης κινδύνου με βάση τιμή γ GT>100 u/l + Τεστ (γgt) - Αναζητούμενη πάθηση (αλκοολική ηπατοπάθεια) + - α:26 γ:24 Ο+ Ε+ β:142 Ε- Ο- δ:808 50 950 % αλκοολικής ηπατοπάθειας στον ασφαλισμένο πληθυσμό=5% Ευαισθησία τεστ=52% Ειδικότητα τεστ=85% Θετική διαγνωστική αξία=15,4% Αρνητική διαγνωστική αξία=84,6% Ο+:ορθά θετικό Ε+:εσφαλμένα θετικό Ο- :ορθά αρνητικό Ε- :εσφαλμένα αρνητικό Πεδίο (α):ορθή ασφαλιστική εκτίμηση Πεδίο (δ):ορθή ασφαλιστική εκτίμηση Πεδίο (γ):υποεκτίμηση Πεδίο (β):υπερεκτίμηση
Θεώρημα του Bayes επιπολασμός χ ειδικότητα επιπολασμός χ ειδικότητα+(1-επιπολασμός) χ (1-ευαισθησία) 0,05 χ 0,52 0,05 χ 0,52+(1-0,05) χ (1-0,95) =15,4 με Μόνο το 15,4% των ασφαλισμένων γ GT ενδέχεται να έχουν αλκοολική ηπατοπάθεια
αποφάσεις & ενδεχόμενα αποδοχή με std όρους ενδεχομένως ανεπαρκές ασφάλιστρο επιβολή επασφαλίστρου ενδεχομένως μικρές πιθανότητες αποδοχής απόρριψη ενδεχομένως εσφαλμένη απώλεια συμβολαίου
Υπολογισμός «αξίας» επιλογών αποδοχή με std όρους Πιθανή ηπατοπάθεια (15%) υγιής (85%) Πρώιμη θνησιμότητα φυσιολογική θνησιμότητα -500.000 +1200 απόρριψη -30 αποδοχή με επασφάλιστρο %αποδοχής (10%) % Μη αποδοχής (90%) Πιθανή ηπατοπάθεια (15%) υγιής (85%) Πρώιμη θνησιμότητα φυσιολογική θνησιμότητα -500.000 +2.500-30
Σημείο θετικότητας Cutoff point Αριθμός πληθυσμού ασφαλιστές Α Β Ο- Ε+ Ε- Δυνητικές τιμές του τεστ ασφαλιστές Ο+ Α =υγιής πληθυσμός Β =πάσχων πληθυσμός Ο+:Ορθά θετικό Ο-:Ορθά αρνητικό Ε+:Εσφαλμένα θετικό Ε- :Εσφαλμένα αρνητικό
Σενάριο 2 Άνδρας ηλικίας 50 ετών Επάγγελμα:επιχειρηματίας Ασφαλιστικό πρόγραμμα: -Βασική ασφάλεια κεφ.1.000.000 διάρκειας 25ετών -ΑΠΑ -ΜΟΑ:500.000 Σκοπός της ασφάλισης:λήψη στεγαστικού δανείου Οικονομικά στοιχεία:επαρκή Ιατρικά στοιχεία:ελεύθερο ιατρικό ιστορικό Από τον προασφαλιστικό ιατρικό έλεγχο προκύπτουν τα ακόλουθα - BMI 28 - ΑΠ :140/80mmHg - Κληρονομικότητα:πατέραςπέθανεπέθανεσεηλικία77 ετών συνεπεία ΟΕΜ-μητέρα ζει σε ηλικία 80 ετών με ΣΔ-καρδιακή ανεπάρκεια. - Κάπνισμα :20 τσιγάρα/ημέρα - Αλκοόλ :- - Ολική χοληστερίνη:280mg/dlhdl:45mg/dl - LDL:150mg/dl-τριγλυκερίδια:185mg/dl - Σάκχαρο :120mg/dl - Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος κ.φ
Βασικά ερωτήματα Είναι παθολογική η τιμή του σακχάρου αίματος; Ποιο είναι το κριτήριο θετικότητας; Ποια είναι η ευαισθησία και η ειδικότητα του συγκεκριμένου τεστ; Απαιτείται διερεύνηση;αν ναι, αυτό θεωρείται cost effective; Ποια είναι η επόμενη ενέργεια;
Ανάλυση εκτίμησης κινδύνου με βάση την τιμή σακχάρου >126mg% (ευαισθησία=71%-ειδικότητα=87%-επιπολασμός ΣΔ=10%) Πάθηση + - τεστ + - α:71 γ:29 Ο+ Ε+ β:117 Ε- Ο- δ:783 100 900 πεδίο α +πεδίο δ= ορθή εκτίμηση uw: (71+783)=85% πεδίο β= υπερεκτίμηση uw : (117)=12% πεδίο γ= υποεκτίμηση uw : (29)=3% Ο+:ορθά θετικό Ε+:εσφαλμένα θετικό Ο- :ορθά αρνητικό Ε- :εσφαλμένα αρνητικό
Ανάλυση εκτίμησης κινδύνου με βάση την 2ωρη μέτρηση σακχάρου μετά φόρτιση 75gr γλυκόζης ευαισθησία 87%-ειδικότητα 80%-επιπολασμός (με βάση τιμή γλυκόζης νηστείας >126mg%) =85% τεστ + - Πάθηση + - α:140 γ:20 Ο+ Ε+ β:6 Ε- Ο- δ:22 160 28 Ορθή εκτίμηση uw= (140+22)=86% Υπερεκτίμηση uw = (6)=3% Υποεκτίμηση uw = (20)=11% Κόστος/τεστ=8 δηλ. συνολική δαπάνη για έλεγχο 188 ατόμων με τιμή γλυκόζης νηστείας >126mg% =1.504
Ανάλυση εκτίμησης κινδύνου σε συνδυασμό της μέτρησης σακχάρου νηστείας & της 2ωρης μέτρησης με φόρτιση Πάθηση + - τεστ + - α :140 γ:49 Ο+ Ε+ β:6 Ε- Ο- δ:805 Ορθή εκτίμηση uw =(140+805)=94%!! Υπερεκτίμηση uw = (6)=1%!! Υποεκτίμηση uw = (49)=5%!!
Σύνοψη των αποτελεσμάτων Ορθά θετικό Ορθά αρνητικό Εσφαλμένα θετικό Εσφαλμένα αρνητικό Αρχικός πληθυσμός 71 783 117 29 (1000) Αποτελέσματα των θετικών διερευνητικών τεστ 188 140 117 6 Τελική έκβαση της αρχικής ομάδας 140 805 6 49 Διαφορά +69 +22-111 +20
Τελική δαπάνη =1504 /69=21,75 ανά περίπτωση Είναι πραγματικά ωφέλιμη δαπάνη;
Σενάριο 3 Άνδρας ηλικίας 41 ετών Επάγγελμα:ιδιωτικός υπάλληλος Ασφαλιστικό πρόγραμμα: -Βασική ασφάλεια κεφ.100.000 διάρκειας 20 ετών -ΑΠΑ -Απώλεια εισοδήματος από ασθένεια 1.000 /μήνα Ιατρικά στοιχεία: αναφέρεται ευερέθιστο έντερο και αγχώδεις διαταραχές υπό αγωγή περιστασιακά. Από τον προασφαλιστικό ιατρικό έλεγχο προκύπτουν τα ακόλουθα - BMI 24 - ΑΠ :140/90mmHg - Κληρονομικότητα: - - Κάπνισμα :20 τσιγάρα/ημέρα - Αλκοόλ :3 ποτήρια κρασί/ημέρα - ΗΚΓ:οριακή Υπερτροφία ΑΚ (δείκτης Sokolow 40mm) χωρίς άλλα ευρήματα. - Ο Ιατρικός σύμβουλος της εταιρίας προτείνει Triplex καρδιάς.
Πιθανές ενέργειες ΗΚΓ με στοιχεία ΥΑΚ διενέργεια triplex εφο ΥΑΚ κανονικά ασφάλιστρα επιβολή επασφαλίστρου απόρριψη ανάληψη χωρίς διενέργεια triplex επιβολή επασφαλίστρου
Σενάριο 4 Άνδρας ηλικίας 50 ετών Επάγγελμα:Δικηγόρος Ασφαλιστικό πρόγραμμα: -Βασική ασφάλεια κεφ.250.000 διάρκειας 5 ετών -ΜΟΑ:250.000 Ιατρικά στοιχεία:1999 νοσηλεία λόγω γαστρορραγίας,2001 νοσηλεία λόγω ιλίγγων. Από τον προασφαλιστικό ιατρικό έλεγχο προκύπτουν τα ακόλουθα - BMI 26 - ΑΠ :140/90mmHg - Κληρονομικότητα: - - Κάπνισμα :15 τσιγάρα/ημέρα - Αλκοόλ :- - Δοκιμασία κόπωσης:πτώση ST 2mm με συνοδό πόνο στο 2ο στάδιο. - Ο Ιατρικός σύμβουλος ζήτησε διενέργεια σπινθηρογραφήματος.
Μεταβολή πιθανότητας ΣΝ σε άνδρα ηλικίας 50 ετών ως προς ενδεχόμενα συμπτώματα και το αποτέλεσμα του τεστ κοπώσεως Χωρίς ιστορικό Θωρακικού πόνου 0,08 1.00 mm ST 0,19 Άτυπος θωρακικός πόνος 0,22 0,37 Άτυπη στηθάγχη 0,59 0,75 Τυπική στηθάγχη 0,92 Προ-τεστ πιθανότητα 0,96 Μετα-τεστ πιθανότητα
Μεταβολή της πιθανότητας ΣΝ σε σχέση με ενδεχόμενα συμπτώματα & τα αποτέλεσμα της Δοκ. κοπώσεως 0-0,9 mm ST 0,10 άνδρας 50 ετών υγιής Επιπολασμός 0,08 Άτυπος 0,22 θωρακικός πόνος 1.00-1,9 mm ST 2-2,4 mm ST 0,75 0,86 2,5mm ST 0,95 Επιπολασμός ΣΝ 0,08 συμπτώματα Προ-διαγνωστική πιθανότητα 0,22 Ενδεχόμενα από δοκ κοπ. Μετα-διαγνωστική πιθανότητα 0,10-0,95
Μεταβολή της πιθανότητας ΣΝ σε σχέση με το αποτέλεσμα της Δοκ. Κοπώσεως και του Σπινθ.μυοκαρδίου με θάλλιο + Σπινθ.μυοκ. 0,96 50 ετών άνδρας υγιής Επιπολασμός.0,08 1,00 mm ST 0,65 - Σπινθ.μυοκ. 0,22 Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλλιο Ευαισθησία=71% Ειδικότητα =94%
Πιθανές ενέργειες Δοκιμασία Κοπώσεως Με πτώση ST 2mm διενέργεια σπινθηρογραφήματος εφο παθολογικό Κανονικά ασφάλιστρα Επιβολή επασφαλίστρου ή απόρριψη απόρριψη
Συνέπειες της ζήτησης ιατρικών τεστ πολλά τεστ Κόστος(άμεσο / έμμεσο) substds/απορρίψεις Χρόνος εκτίμησης-έκδοσης Θνησιμότητα Αντασφάλιστρα Ασφάλιστρα λίγα τεστ Κόστος(άμεσο / έμμεσο) substds/απορρίψεις Χρόνος εκτίμησης-έκδοσης Θνησιμότητα Αντασφάλιστρα Ασφάλιστρα Η ωφελιμότητα εξαρτάται από τη σχέση κόστους-claims ratio-ασφαλίστρου-πωλήσεων
Ανάλυση σταδίων απόφασης Αποτέλεσμα test % επιπολασμός γεν. πληθυσμού διαθέσιμες πρόσθετες πληροφορίες εκτίμηση δεικτών εγκυρότητας ευαισθησίας-ειδικότητας πιθανές επιλογές συνέπειες ΝΑΙ υπολογισμός εξατομικευμένου επιπολασμού % εκτίμηση προγνωστικής αξίας ποσοτικοποίηση Κάθε επιλογής απόφαση ΟΧΙ ανάλυση κόστους εκτίμηση δεικτών εγκυρότητας ευαισθησίας-ειδικότητας εκτίμηση προγνωστικής αξίας καθορισμός κατάλληλης επιλογής
Επιλέγοντας την κατάλληλη λύση Κόστος πληροφορίας Ευκολία-ταχύτητα λήψης της πληροφορίας Profile πληθυσμού-αγοράς Αντασφαλιστικές συμβάσεις Δίκτυα διανομής προϊόντων Εταιρική εμπειρία