ΠΕΡΙΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΗ ΥΡΟΝΣΙΔΑ ΑΝΑΠΝΕΤΣΙΚΟΤ ΑΘΕΝΟΤ 10 o Ξεξηερόκελα 10.1 ΔΗΑΓΩΓΗΘΑ... 280 10.2 ΠΑΡΑΓΟΛΣΔ ΘΗΛΓΤΛΟΤ ΓΗΑ ΚΔΣΔΓΥΔΗΡΖΣΗΘΔ ΠΛΔΤΚΟΛΗΘΔ ΔΠΗΠΙΟΘΔ... 280 10.3 ΘΑΠΛΗΚΑ ΘΑΗ ΑΛΑΗΘΖΗΑ... 282 10.3.1 ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΚΔ ΔΠΙΠΣΩΔΙ ΣΟΤ ΚΑΠΝΙΜΑΣΟ... 282 10.3.2 ΔΠΙΠΣΩΔΙ ΣΟΤ ΚΑΠΝΙΜΑΣΟ ΣΑ ΓΙΑΦΟΡΑ ΤΣΗΜΑΣΑ... 283 10.3.3 ΠΡΟΑΝΑΙΘΗΣΙΚΗ ΓΙΑΚΟΠΗ ΣΟΤ ΚΑΠΝΙΜΑΣΟ... 284 10.4 ΑΛΣΗΓΡΑΣΗΘΖ ΛΟΟ ΣΩΛ ΑΔΡΑΓΩΓΩΛ ΘΑΗ ΒΡΟΓΥΟΠΑΚΟ... 285 10.4.1 ΆΘΜΑ... 285 10.5 ΥΡΟΛΗΟ ΠΔΡΗΟΡΗΚΟ ΡΟΖ... 288 10.5.1 ΔΜΦΤΗΜΑ... 288 10.5.2 ΒΡΟΓΥΙΣΙΓΑ... 288 10.5.3 ΓΔΝΙΚΔ ΑΡΥΔ ΠΡΟΑΝΑΙΘΗΣΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΥΑΠ... 288 10.5.4 ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΟ ΔΡΓΑΣΗΡΙΑΚΟ ΈΛΔΓΥΟ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΥΑΠ... 289 10.5.5 ΠΡΟΑΝΑΙΘΗΣΙΚΗ ΔΣΟΙΜΑΙΑ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΥΑΠ... 293 10.5.6 ΜΔΣΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΥΑΠ... 295 10.6 ΤΛΓΡΟΚΟ ΤΠΛΗΘΖ ΆΠΛΟΗΑ... 296 10.6.1 ΠΡΟΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΔΚΣΙΜΗΗ ΚΑΙ ΔΣΟΙΜΑΙΑ ΑΘΔΝΩΝ ΜΔ ΑΠΟΦΡΑΚΣΙΚΗ ΤΠΝΙΚΗ ΆΠΝΟΙΑ... 296 10.7 ΒΗΒΙΗΟΓΡΑΦΗΑ... 297 10.8 ΤΕΖΣΖΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΠΡΟΒΙΖΚΑΣΩΛ... 298 10.8.1 ΑΘΔΝΗ ΜΔ ΥΡΟΝΙΑ ΑΝΑΠΝΔΤΣΙΚΗ ΑΝΔΠΑΡΚΔΙΑ... 298 Με θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Με ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο
Διέλε Αζθεηνπνύινπ 10.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ «δελ ππάξρεη αλαηζζεηηθή ηερληθή πνπ λα είλαη αλακθηζβήηεηα θαιιίηεξε γηα ην ρξόλην αλαπλεπζηηθό άξξσζην...» John Nunn Η βξνγρηθή ππεξαληηδξαζηηθόηεηα θαζώο θαη ε ρξόληα θιεγκνλή ησλ αεξαγσγώλ κε όιεο ηηο ζπλέπεηέο ηεο (απόθξαμε, ππεξέθθξηζε βιέλλεο, δπζιεηηνπξγία ηνπ θξνζζσηνύ επηζειίνπ, κείσζε ηεο ξνήο ηνπ αέξα, δηαηαξαρέο ηεο αληαιιαγήο ησλ αεξίσλ, πλεπκνληθή ππέξηαζε, πλεπκνληθή θαξδία), πνπ εκθαλίδνληαη ζηνπο ρξόληνπο αλαπλεπζηηθνύο αζζελείο ζε άιινηε άιιν βαζκό, πξνδηαζέηνπλ ζε δηεγρεηξεηηθέο θαη κεηεγρεηξεηηθέο αλαπλεπζηηθέο επηπινθέο. Η πηζαλόηεηα ησλ επηπινθώλ απηώλ εμαξηάηαη από πνιινύο παξάγνληεο όπσο: ηε βαξύηεηα ηεο ρξόληαο αλαπλεπζηηθήο λόζνπ ηελ πεξίνδν ηεο εγρείξεζεο, ην είδνο ηεο επέκβαζεο ην είδνο ηεο αλαηζζεζίαο. Όια ηα παξαπάλσ πξέπεη λα ζπλεθηηκεζνύλ αξθεηέο κέξεο πξηλ από ηελ εγρείξεζε κε ην ηζηνξηθό, ηε θπζηθή εμέηαζε θαη ηελ αμηνιόγεζε ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο, έηζη ώζηε λα ππάξρεη θαηάιιεινο ρξόλνο γηα πξόζζεηε ζεξαπεία κε ζθνπό ηε βειηηζηνπνίεζε ηνπ αζζελνύο θαη ηελ ειαρηζηνπνίεζε ησλ επηπινθώλ. 10.2 ΞΑΟΑΓΝΛΡΔΠ ΘΗΛΓΛΝ ΓΗΑ ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΔΠ ΞΛΔΚΝΛΗΘΔΠ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ Ο η αζζελείο πνπ πξόθεηηαη λα ππνβιεζνύλ ζε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ζηελ άλσ θνηιηά ή ηνλ ζώξαθα έρνπλ απμεκέλεο πηζαλόηεηεο λα αλαπηύμνπλ κεηεγρεηξεηηθέο πλεπκνληθέο επηπινθέο. Οη κεηεγρεηξεηηθέο πλεπκνληθέο επηπινθέο αθνξνύλ: Αηειεθηαζία καθξνζθνπηθή κηθξνζθνπηθή Ινίκσμε βξνγρίηηδα πλεπκνλία Ομεία Αλαπλεπζηηθή Αλεπάξθεηα. Σν πνζνζηό ησλ επηπινθώλ κεηά από επεκβάζεηο ζηελ άλσ θνηιηά μεπεξλάεη ην 20 % θπξίσο ιόγσ ηεο αξλεηηθήο επίδξαζεο ηεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο ζηνπο αλαπλεπζηηθνύο κύεο θαη ηε δσηηθή ρσξεηηθόηεηα γηα κεξηθέο εκέξεο κέρξη κία εβδνκάδα. Ιδηαίηεξα ε ζσξαθνηνκή κεηώλεη ηελ ελδνηηθόηεηα ηνπ ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο ιόγσ ηεο θάθσζεο ησλ ζσξαθηθώλ κπώλ, κε απνηέιεζκα ππναεξηζκό θαη ππνμπγνλαηκία. Η ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο ζε νξηζκέλνπο αζζελείο κπνξεί λα ζπλνδεύεηαη από ζεκαληηθή άκεζε ζλεηόηεηα (3.8-11.6 %), αληθαλόηεηα ιόγσ απώιεηαο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο ή ζνβαξή κεηεγρεηξεηηθή λνζεξόηεηα. Πποεγσειπηηικοί παπάγονηερ κινδύνος Οη πξνεγρεηξεηηθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα κεηεγρεηξεηηθέο πλεπκνληθέο επηπινθέο αθνξνύλ: ηύπν θαη αλαηνκηθή ζέζε ηεο επέκβαζεο, πνπ απνηεινύλ πνιύ ζεκαληηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ ειηθία > 60 εηώλ 280
10 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Αλαπλεπζηηθνύ Αζζελνύο παξνπζία νμείαο βξνγρίηηδαο ή πξόζθαηεο ινίκσμεο αλαπλεπζηηθνύ, πνπ πξνθαιεί κείσζε ηεο δύλακεο ησλ αλαπλεπζηηθώλ κπώλ θαη απμεκέλε αληηδξαζηηθόηεηα ησλ αεξαγσγώλ βαζκό πξνεγρεηξεηηθήο πλεπκνληθήο δπζιεηηνπξγίαο από ρξόληεο πλεπκνληθέο παζήζεηο, όπσο απνθξαθηηθέο, πεξηνξηζηηθέο ή αγγεηαθέο πλεπκνλνπάζεηεο ή ππληθή άπλνηα ηζηνξηθό θαπλίζκαηνο, πάλσ από 20 pack-years 1 γεληθή θαηάζηαζε αζζελνύο θαηά ASA >1 δπζιεηηνπξγία αλαπλεπζηηθώλ κπώλ από: παρπζαξθία θαθή ζξέςε (ιεπθσκαηίλε < 3 g) ππνθσζθαηαηκία θαη ππναζβεζηηαηκία παζήζεηο ζσξαθηθνύ θισβνύ λεπξνκπτθέο παζήζεηο ρξόληα ιήςε Κνξηηθνζηεξνεηδώλ λόζνπο ελδνθξηλώλ αδέλσλ. Γιεγσειπηηικοί παπάγονηερ κινδύνος Οη δηεγρεηξεηηθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα κεηεγρεηξεηηθέο πλεπκνληθέο επηπινθέο αθνξνύλ: ηύπν επέκβαζεο έθηαζε αθαίξεζεο ηνπ πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο επί ζσξαθνρεηξνπξγηθήο, πνπ επεξεάδεη ηα πνζνζηά ηεο ζλεηόηεηαο, ζύκθσλα κε δηεζλείο κειέηεο, σο αθνινύζσο: ζθελνεηδήο εθηνκή 3.8 % ηκεκαηεθηνκή 3.7 % ινβεθηνκή 4.2 % πλεπκνλεθηνκή 11.6 % είδνο αλαηζζεζίαο: κπνράιαζε νπηνύρα αλαζηνιή αληαλαθιαζηηθνύ ππνμηθήο αγγεηνζύζπαζεο (HPV) κεραληθό αεξηζκό ησλ πλεπκόλσλ δηάξθεηα επέκβαζεο θαη αλαηζζεζίαο > 2 ώξεο δηεγρεηξεηηθά όγθν ρνξεγνύκελσλ πγξώλ. Μεηεγσειπηηικοί παπάγονηερ κινδύνος Οη κεηεγρεηξεηηθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα κεηεγρεηξεηηθέο πλεπκνληθέο επηπινθέο αθνξνύλ: αλεπαξθή αλαιγεζία, πνπ εκπνδίδεη ηε βαζηά εηζπλνή, ηνλ απνηειεζκαηηθό βήρα, ηε κεηαθίλεζε ησλ εθθξίζεσλ θαη νδεγεί ζε κεησκέλε έθπηπμε ησλ πλεπκόλσλ ζε θνηιηαθέο θαη ζσξαθηθέο επεκβάζεηο θαζπζηεξεκέλε θηλεηνπνίεζε αζζελνύο δπζιεηηνπξγία αλαπλεπζηηθώλ κπώλ από: δηεγρεηξεηηθέο θαθώζεηο λεύξσλ ή κπώλ αληαλαθιαζηηθή κεηαβνιή ηνπ κήθνπο θαη ηεο κεραληθήο ησλ αλαπλεπζηηθώλ κπώλ ππνιεηπόκελε δξάζε αλαηζζεηηθώλ θαξκάθσλ βιάβεο νξγάλσλ πνπ ειέγρνπλ ηνπο αλαπλεπζηηθνύο κύεο ειεθηξνιπηηθέο δηαηαξαρέο πξνεγρεηξεηηθή θαηάζηαζε αλαπλεπζηηθώλ κπώλ. 1 Pack-year νξίδεηαη σο ην γηλόκελν ηνπ εκεξήζηνπ αξηζκνύ παθέησλ επί ηνλ αξηζκό ησλ εηώλ θαπλίζκαηνο. 281
Διέλε Αζθεηνπνύινπ 10.3 ΘΑΞΛΗΠΚΑ ΘΑΗ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ Σ ν θάπληζκα θαη νη ζπλέπεηέο ηνπ απνηεινύλ κηα δηεζλή επηδεκία πνπ εμαθνινπζεί λα απαζρνιεί γεληθόηεξα ηνπο επαγγεικαηίεο ηεο πγείαο αιιά θαη ηνπο αλαηζζεζηνιόγνπο ιόγσ: ηεο θιηληθήο εθδήισζεο λόζσλ πνπ απνηεινύλ εηδηθνύο θηλδύλνπο γηα ηελ αλαηζζεζία: θαξδηαγγεηαθώλ αλαπλεπζηηθώλ λενπιαζκαηηθώλ ησλ επηπηώζεσλ ηνπ θαπλίζκαηνο ζε όξγαλα ζηόρνπο ρσξίο ζπλνδέο θιηληθέο εθδειώζεηο, πνπ έρνπλ ζαλ απνηέιεζκα απμεκέλν θίλδπλν δηεγρεηξεηηθώλ θαη κεηεγρεηξεηηθώλ επηπινθώλ. 10.3.1 ΞΑΘΝΦΠΗΝΙΝΓΗΘΔΠ ΔΞΗΞΡΩΠΔΗΠ ΡΝ ΘΑΞΛΗΠΚΑΡΝΠ Ο η παζνθπζηνινγηθέο επηπηώζεηο ηνπ θαπλίζκαηνο δηαθξίλνληαη ζε: άκεζεο βξαρύρξνλεο καθξόρξνλεο. Άκεζεο επηπηώζεηο Οη ελδηάκεζεο επηπηώζεηο ζρεηίδνληαη κε ηελ παξνρή Ο 2 θαη αθνξνύλ ηελ αύμεζε ηνπ επηπέδνπ ηεο αλζξαθπιαηκνζθαηξίλεο (COHb), πνπ πξνθαιεί κεηάζεζε πξνο ηα αξηζηεξά ηεο θακπύιεο απνδέζκεπζεο ηνπ νμπγόλνπ από ηελ αηκνζθαηξίλε. Σν πνζνζηό αλζξαθπιαηκνζθαηξίλεο ζηνπο βαξείο θαπληζηέο (60 ηζηγάξα εκεξεζίσο) θπκαίλεηαη από 5% έσο 15%, κε απνηέιεζκα ν θνξεζκόο ζε Ο 2 2 λα είλαη θαηά 15% ρακειόηεξνο (85%) απ απηόλ πνπ δείρλεη ην ζθπγκηθό νμύκεηξν, θαη ην δηαζέζηκν Ο 2 λα είλαη πεξαηηέξσ κεησκέλν ιόγσ ηεο κεηάζεζεο ηεο θακπύιεο δηάζπαζεο ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο. Η επίδξαζε απηή δελ γίλεηαη αληηιεπηή από ηε ζθπγκηθή oμπκεηξία, πνπ κεηξάεη ηελ COHb ζαλ HbO. Δπνκέλσο έλα παξαθιίλην νμύκεηξν πνπ δείρλεη SpO 2 92 % ππνδειώλεη πνιύ κεγαιύηεξε ππνμία ζε απηέο ηηο πεξηπηώζεηο. Δπεηδή ν ρξόλνο εκηδσήο ηεο αλζξαθπιαηκνζθαηξίλεο (COHb) είλαη 250 min ζηνλ αέξα ηνπ δσκαηίνπ, ε απνρή από ην θάπληζκα γηα 12 ώξεο απνθαζηζηά ηε κεηαθνξά ηνπ νμπγόλνπ ζηα επίπεδα ηνπ κε θαπληζηή. Βξαρύρξνλεο επηπηώζεηο Οη βξαρύρξνλεο επηπηώζεηο ζρεηίδνληαη κε ηελ πλεπκνληθή ιεηηνπξγία θαη αθνξνύλ: απμεκέλεο πλεπκνληθέο εθθξίζεηο θαη επεξεζηζηηθόηεηα ησλ αεξαγσγώλ ζηέλσζε ησλ κηθξώλ αεξαγσγώλ θαη πξνδηάζεζε γηα δηαηαξαρέο V/Q 6 θνξέο κεγαιύηεξε ζπρλόηεηα κεηεγρεηξεηηθήο αηειεθηαζίαο θαη πλεπκνλίαο ζε ζρέζε κε ηνπ κε θαπληζηέο απμεκέλε πξνδηάζεζε γηα ιαξπγγόζπαζκν θαη βξνγρόζπαζκν. Απηέο νη επηπηώζεηο εμαθαλίδνληαη κεηά από έλα δηάζηεκα απνρήο από ην θάπληζκα γηα 6-8 εβδνκάδεο. Καθξόρξνλεο επηπηώζεηο, Οη καθξόρξνλεο επηπηώζεηο ζρεηίδνληαη κε θαθνήζεηα θαη θαξδηαγγεηαθή ιεηηνπξγία θαη αθνξνύλ: πξνδηάζεζε γηα ζξνκβνεκβνιηθή λόζν απμεκέλεο ζηεθαληαίεο αγγεηαθέο αληηζηάζεηο. 2 Ωο θνξεζκόο ζε Ο2 νξίδεηαη [ζπλδεδεκέλν Ο2 κε Hb / ρσξεηηθόηεηα ζε Ο2] x 100 282
10 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Αλαπλεπζηηθνύ Αζζελνύο Ωο γλσζηόλ ν θαπλόο πεξηέρεη 43 θαξθηλνγόλα. Ο δε θίλδπλνο πλεπκνληθήο θαθνήζεηαο ζε θαπληζηή πνπ ζηακάηεζε ην θάπληζκα γηα επηά ρξόληα πέθηεη ζηα ίδηα επίπεδα κε ηνλ θίλδπλν γηα ηνπο κε θαπληζηέο. 10.3.2 ΔΞΗΞΡΩΠΔΗΠ ΡΝ ΘΑΞΛΗΠΚΑΡΝΠ ΠΡΑ ΓΗΑΦΝΟΑ ΠΠΡΖΚΑΡΑ Ο η επηπηώζεηο ηνπ θαπλίζκαηνο ζηα δηάθνξα ζπζηήκαηα, νη κνπνίεο έρνπλ ζεκαζία γηα ηελ αλαηζζεζία είλαη νη αθόινπζεο. Καπδιαγγειακέρ επιπηώζειρ Οη θαξδηαγγεηαθέο επηπηώζεηο πεξηιακβάλνπλ: αύμεζε ηεο θαηαλάισζεο ηνπ νμπγόλνπ, από ηελ ελεξγνπνίεζε ηνπ ζπκπαζεηηθνύ ζπζηήκαηνο από ηε Νηθνηίλε ηαπηόρξνλε κείσζε ηεο παξνρήο νμπγόλνπ από ηελ αύμεζε ηνπ επηπέδνπ ηεο αλζξαθπιαηκνζθαηξίλεο (COHb) θαη ησλ αληηζηάζεσλ ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ ζηεθαληαίν αγγεηόζπαζκν από δηάθνξνπο κεραληζκνύο (απ επζείαο ελδνζειηαθή βιάβε θαη αηκαηνινγηθέο, κεηαβνιηθέο θαη βηνρεκηθέο δηαηαξαρέο). Αναπνεςζηικέρ επιπηώζειρ Οη αλαπλεπζηηθέο επηπηώζεηο πεξηιακβάλνπλ: Κεησκέλε κεηαθνξά βιέλλεο ππεξέθθξηζε βιέλλεο δηαηαξαρή ηεο ηξαρεηνβξνγρηθήο θάζαξζεο ηέλσζε ή απόθξαμε ησλ κηθξώλ αεξαγσγώλ απμάλεη ηνλ όγθν ζύγθιεηζεο επηηείλεη ηηο δηαηαξαρέο αεξηζκνύ - αηκάησζεο Άιιεο επηδξάζεηο: απμεκέλε επεξεζηζηόηεηα ησλ θαηώηεξσλ αεξαγσγώλ θαη ηνπ αλώηεξνπ αεξαγσγνύ απμεκέλε δηαπεξαηόηεηα ηνπ αλαπλεπζηηθνύ επηζειίνπ απώιεηα surfactant ζε νξηζκέλεο πεξηπηώζεηο απμεκέλν πνζνζηό αλζξαθπιαηκνζθαηξίλεο (COHb) από 5 % έσο 15 %, κε απνηέιεζκα ην SpΟ 2 λα είλαη θαηά 15 % ρακειόηεξν από απηό πνπ δείρλεη ην ζθπγκηθό νμύκεηξν κεησκέλν δηαζέζηκν Ο 2 ιόγσ ηεο κεηάζεζεο πξνο η αξηζηεξά ηεο θακπύιεο δηάζπαζεο ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο από ηελ COHb. Αλ θαη νη παξαπάλσ επηπηώζεηο είλαη γλσζηέο από πνιιά ρξόληα, εληνύηνηο ζπρλά ππνηηκόληαη θαη ηδηαίηεξα ν ζπλδπαζκόο ηνπ ρακεινύ θνξεζκνύ ζε Ο 2 κε ηε ζπκπαζεηηθή ππεξδξαζηεξηόηεηα θαη ηνπο επεξέζηζηνπο αεξαγσγνύο ζε αζζελείο κε θαξδηαγγεηαθή ή αλαπλεπζηηθή λόζν ή παρπζαξθία. Γιάθοπερ επιπηώζειρ Γηαηαξαρή ηεο ρεκηθήο θαη θπηηαξηθήο αλνζίαο Η επίδξαζε απηή είλαη κηθξόηεξεο ζεκαζίαο γηα ηελ πξόθιεζε ινηκώμεσλ από ηηο καθξνζθνπηθέο κεηαβνιέο ζην βξνγρηθό δέλδξν. Δπαγσγή ησλ επαηηθώλ κηθξνζσκαηηθώλ ελδύκσλ από ηε Ληθνηίλε Η επίδξαζε απηή νδεγεί ζε αύμεζε ηνπ κεηαβνιηζκνύ νξηζκέλσλ θαξκάθσλ (π.ρ. νπηνύρσλ, Βελδνδηαδεπηλώλ), ε δόζε ησλ νπνίσλ πξέπεη λα ηηηινπνηείηαη αλάινγα. Παξάηαζε ηεο γαζηξηθήο θέλσζεο Η επίδξαζε απηή δελ επηβεβαηώζεθε από κεηαγελέζηεξεο κειέηεο. Γηαηαξαρή ηεο επνύισζεο ηνπ ηξαύκαηνο 283
Διέλε Αζθεηνπνύινπ ε επεκβάζεηο ζηα αγγεία, ζην ζηόκα ή πιαζηηθέο πξνθαιείηαη δηαηαξαρή ηεο επνύισζεο ηνπ ηξαύκαηνο από ηελ άκεζε επίδξαζε ησλ ηνμηλώλ ηνπ θαπλνύ θαη ηεο ζπζηεκαηηθήο ηζηηθήο ππνμίαο ζην ελδνζήιην ησλ αγγείσλ. Οη πην ζπρλέο θιηληθέο πξνεθηάζεηο ησλ παζνθπζηνινγηθώλ επηπηώζεσλ ηνπ θαπλίζκαηνο γηα ηελ αλαηζζεζία είλαη νη αθόινπζεο. Σα πξνβιήκαηα ηνπ αλσηέξνπ αεξαγσγνύ, όπσο ν ιαξπγγόζπαζκνο έρεη απνδεηρζεί όηη είλαη πην ζπρλά θαηά ηελ εηζαγσγή θαη αλάλεςε από ηελ αλαηζζεζία ζηνπο θαπληζηέο. Σν ίδην πξνθύπηεη από άκεζα ζηνηρεία θαη γηα ην ζπαζκό ησλ θαηώηεξσλ αεξαγσγώλ. νβαξέο κεηεγρεηξεηηθέο πλεπκνληθέο επηπινθέο, όπσο αηειεθηαζία θαη πλεπκνλία, είλαη βεβαησκέλν όηη εκθαλίδνληαη δύν έσο έμη θνξέο πην ζπρλά ζηνπο θαπληζηέο. Δίλαη θαλεξό όηη ηα πεξηζώξηα αζθάιεηαο είλαη ζεκαληηθά κεησκέλα ζηνπο θαπληζηέο πνπ ππνβάιινληαη ζε αλαηζζεζία. Οξηζκέλεο θιηληθέο επηπηώζεηο ηνπ θαπλίζκαηνο δελ έρνπλ απνδεηρζεί από αλάινγεο κειέηεο. Η αλακελόκελε αύμεζε πεξηεγρεηξεηηθνύ εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ θαη αζηαζνύο ζηεζάγρεο δελ απνδείρζεθε ζηνπο θαπληζηέο, παξά ηηο ζνβαξέο δηαηαξαρέο ζηελ θαξδηαγγεηαθή θπζηνινγία, πηζαλά ιόγσ κεζνδνινγηθώλ παξαιείςεσλ. Ο πξνεγρεηξεηηθόο ρακειόηεξνο θνξεζκόο ηεο αηκνζθαηξίλεο ζηνπο θαπληζηέο ζε ζρέζε κε ηνπο κε θαπληζηέο, δελ επηβεβαηώζεθε όηη κπνξεί λα νδεγήζεη ζε απνθνξεζκό θαηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία, θαηά ηελ ελδνθιέβην θαηαζηνιή ή θαηά ηελ αλάλεςε, πηζαλά γηαηί ην ζθπγκηθό νμύκεηξν, πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζηηο δηάθνξεο κειέηεο, αληηδξάεη ζηελ παξνπζία COHb ζαλ λα ήηαλ HbO 2 κε απνηέιεζκα λα ππεξεθηηκάεη ην SpO 2 ησλ θαπληζηώλ. 10.3.3 ΞΟΝΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΖ ΓΗΑΘΝΞΖ ΡΝ ΘΑΞΛΗΠΚΑΡΝΠ Η πξνεγρεηξεηηθή δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο έρεη απνηειέζεη αληηθείκελν δηρνγλσκίαο κεηαμύ ησλ εξεπλεηώλ. Δλώ έρεη ζαθώο δεηρζεί ε επεξγεηηθή επίδξαζε ηεο δηαθνπήο ηνπ θαπλίζκαηνο γηα ηνπιάρηζηνλ δύν κήλεο πξνεγρεηξεηηθά, ε ζθνπηκόηεηα δηαθνπήο ηνπ θαπλίζκαηνο γηα δηάζηεκα κηθξόηεξν ησλ 8 εβδνκάδσλ ακθηζβεηείηαη, γηαηί θάηη ηέηνην δελ πεξηνξίδεη ηηο κεηεγρεηξεηηθέο αλαπλεπζηηθέο επηπινθέο. Πξόζζεηα, ππνζηεξίδεηαη όηη ε θηλεηνπνίεζε απμεκέλνπ πνζνύ εθθξίζεσλ πνπ ζπκβαίλεη κεηά ηε δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο, κπνξεί λα νδεγήζεη ζε απόθξαμε ησλ αεξαγσγώλ, ελώ πεηξακαηηθά δεδνκέλα ζπζρεηίδνπλ ηε ζπλέρηζε ηνπ θαπλίζκαηνο κε κεησκέλε ζπρλόηεηα κεηεγρεηξεηηθήο ελησβάζεη ζξόκβσζεο. Οη ζύγρξνλεο νδεγίεο ζπληζηνύλ: Γιακοπή ηος καπνίζμαηορ για 12 48 ώπερ Σν θάπληζκα πξέπεη λα δηαθόπηεηαη ηνπιάρηζηνλ γηα 12-48 ώξεο πξνεγρεηξεηηθά ζε όινπο ηνπο αζζελείο, γηα: λα βειηησζεί ην επίπεδν ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο λα απμεζεί ην πνζό ηνπ δηαζέζηκνπ νμπγόλνπ ζηνπο ηζηνύο ιόγσ: ειάηησζεο ηνπ πνζνύ ηεο αλζξαθπιαηκνζθαηξίλεο κεηάζεζεο ηεο θακπύιεο δηάζπαζεο ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο πξνο ηα δεμηά λα ειαηησζνύλ ηα επίπεδα ηεο Ληθνηίλεο (ρξόλνο εκίζεηαο δσήο 30-60 min) κε απνηέιεζκα: κείσζε ηεο θαηαλάισζεο ηνπ νμπγόλνπ, κέζσ ηεο απελεξγνπνίεζεο ηνπ ζπκπαζεηηθνύ ζπζηήκαηνο. 284
10 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Αλαπλεπζηηθνύ Αζζελνύο Γιακοπή ηος καπνίζμαηορ για 6 8 εβδομάδερ Η δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο γηα 6-8 εβδνκάδεο πξν ηεο επέκβαζεο ζπκβάιιεη ζεκαληηθά ζηε βξνγρνθάζαξζε κε: ηελ επάλνδν ηεο θηλεηηθόηεηαο ηνπ θξνζζσηνύ επηζειίνπ κείσζε ηνπ πνζνζηνύ ησλ κεηεγρεηξεηηθώλ πλεπκνληθώλ επηπινθώλ. Πξηλ ζπζηεζεί ε πξνεγρεηξεηηθή δηαθνπή θαπλίζκαηνο, ζα πξέπεη λα ιεθζνύλ ππόςε νη ηδηαηηεξόηεηεο ηνπ θάζε αζζελνύο. Αθόκε, ζα πξέπεη λα ρνξεγεζνύλ αγρνιπηηθά, ηδηαίηεξα ζηα εμαξηεκέλα από ηε Νηθνηίλε άηνκα πνπ αλαπηύζζνπλ κε ηε δηαθνπή έληνλε αλεζπρία θαη εηθόλα ζπλδξόκνπ ζηέξεζεο. 10.4 ΑΛΡΗΓΟΑΠΡΗΘΖ ΛΝΠΝΠ ΡΩΛ ΑΔΟΑΓΩΓΩΛ ΘΑΗ ΒΟΝΓΣΝΠΞΑΠΚΝΠ Τ πεξαληηδξαζηηθόηεηα ησλ αεξνθόξσλ νδώλ, ζεκαίλεη ππεξεπαηζζεζία ησλ αεξαγσγώλ, πνπ πξνθαιείηαη από πνηθηιία ρεκηθώλ, θπζηθώλ θαη θαξκαθεπηηθώλ εξεζηζκάησλ. Απηή ε ππεξεπαηζζεζία έρεη ζαλ απνηέιεζκα ην βξνγρόζπαζκν θαη ηε ζηέλσζε ησλ αεξαγσγώλ. Η αληηδξαζηηθή λόζνο ηωλ αεξαγωγώλ πεξηιακβάλεη όιεο εθείλεο ηηο θαηαζηάζεηο ζηηο νπνίεο εκθαλίδεηαη ππεξαληηδξαζηηθόηεηα ησλ αεξαγσγώλ. Σέηνηεο θαηαζηάζεηο είλαη: ην άζζκα, ε ρξόληα αλαπλεπζηηθή πλεπκνλνπάζεηα (ΥΑΠ), ηνγελείο ινηκώμεηο αλώηεξνπ αλαπλεπζηηθνύ, ην θάπληζκα, ε θπζηηθή ίλσζε. Η ππεξαληηδξαζηηθόηεηα απνηειεί γλώξηζκα ηνπ ζπκπησκαηηθνύ άζζκαηνο. Τπάξρεη γεληθά ζεηηθή ζπζρέηηζε κεηαμύ ηνπ βαζκνύ ηεο ππεξαληηδξαζηηθόηεηαο θαη ηεο βαξύηεηαο ηνπ άζζκαηνο, ππάξρεη όκσο ζπγρξόλσο θαη ζεκαληηθή αιιεινεπηθάιπςε, έηζη ώζηε λα κελ κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ζην ζρεδηαζκό ηεο ζεξαπείαο. Οη αιιαγέο ηεο επαηζζεζίαο ησλ αεξαγσγώλ είλαη έκκεζνο δείθηεο ησλ αιιαγώλ ηεο θιεγκνλήο πνπ ππάξρεη ζηνπο αεξαγσγνύο ηνπ αζζκαηηθνύ. 10.4.1 ΆΠΘΚΑ Σ ν άζζκα είλαη κηα ρξόληα θιεγκνλώδεο δηαηαξαρή ησλ αεξαγσγώλ, ζηελ νπνία ιακβάλνπλ κέξνο πνιιά θύηηαξα, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ καζηνθπηηάξσλ θαη εσζηλνθίισλ. Η θιεγκνλή απηή πξνθαιεί ζε άηνκα κε πξνδηάζεζε ζπκπηώκαηα πνπ νθείινληαη ζε δηάζπαξηε αιιά κεηαβιεηή απόθξαμε ηεο ξνήο ηνπ αέξα πνπ είλαη ζπρλά αληηζηξεπηή, είηε απηόκαηα είηε κε ζεξαπεία, θαζώο θαη ζπλνδό αύμεζε ηεο αληηδξαζηηθόηεηαο ησλ αεξαγσγώλ ζε δηάθνξα εξεζίζκαηα. Σν άζζκα είλαη ε πην αλαζηξέςηκε από ηηο απνθξαθηηθέο λόζνπο, πνπ πξνζδηνξίδεηαη, όπσο είλαη γλσζηό, από δύν παξάγνληεο: ηε θιεγκνλή θαη νίδεκα ησλ αεξαγσγώλ ηελ απμεκέλε αληηδξαζηηθόηεηα ησλ βξόγρσλ. Οη αθόινπζεο είλαη νη παζνινγν-αλαηνκηθέο αιινηώζεηο ηνπ άζζκαηνο: ππεξηξνθία ιείσλ κπώλ βξόγρσλ νίδεκα θαη ππεξαηκία βιελλνγόλνπ πάρπλζε επηζειηαθήο βαζηθήο κεκβξάλεο ππεξηξνθία βιελλσδώλ αδέλσλ νμεία θιεγκνλή απόθξαμε αεξαγσγώλ από ππθλόξξεπζηε βιέλλα. 285
Διέλε Αζθεηνπνύινπ αλ οξύ ζοβαπό άζθμα νξίδεηαη ν ζνβαξόο βξνγρόζπαζκνο πνπ είλαη αλζεθηηθόο ζηε ζπλήζε ζεξαπεία. Δληνύηνηο ην άζζκα είλαη θάηη πεξηζζόηεξν από βξνγρόζπαζκνο. Ζ θιεγκνλή είλαη θεληξηθόο παξάγσλ όρη κόλν ζην ζνβαξό αιιά θαη ζην κέζεο βαξύηεηαο άζζκα, ελώ ε ππεξαληηδξαζηηθόηεηα δελ επζύλεηαη γηα ηελ επηδείλσζε ηεο θαηάζηαζεο. Φιεγκνλώδεηο θαη λεπξσληθνί κεραληζκνί νδεγνύλ ζε: ππεξαηκία θαη απώιεηα πγξνύ από ηα αγγεία, νίδεκα βιελλνγόλσλ θαη εμίδξσζε πιάζκαηνο κε ηειηθό απνηέιεζκα ηελ ζηέλσζε ησλ αεξαγσγώλ. Δλώ ηα βξνγρνδηαζηαιηηθά είλαη ζσηήξηα γηα ηε δσή, εληνύηνηο δελ αληηκεησπίδνπλ ηνλ πξσηνπαζή παξάγνληα πνύ είλαη ε θιεγκνλή. Αλάινγα πξνο ην αίηην πνπ ην πξνθαιεί ην άζζκα ρσξίδεηαη ζε δύν είδε: ελδνγελέο άζζκα πνπ είλαη ην πην ζπρλό από ηα δύν είδε, δελ ζρεηίδεηαη κε αιιεξγηθά θαηλόκελα θαη εκθαλίδεηαη ζηελ εθεβεία εμσγελέο άζζκα πνπ ζρεηίδεηαη κε αιιεξγηθά θαηλόκελα (νηθνγελεηαθή αηνπία, γελεηηθή πξνδηάζεζε πνπ θαηεπζύλεη ηα επαηζζεηνπνηεκέλα από ηα IgE καζηνθύηηαξα θαη εσζηλόθηια λα αληηδξνύλ ζε θνηλά πεξηβαιινληηθά αιιεξγηνγόλα, ζεηηθά δεξκαηηθά tests) θαη εκθαλίδεηαη ζηελ παηδηθή ειηθία. Αλάινγα πξνο ην είδνο θαη ηε ζνβαξόηεηα ηεο βξνγρηθήο απόθξαμεο, ην άζζκα ρσξίδεηαη ζε ηξία είδε (Πίλαθαο 10-1): Ήπην δηαιείπνλ άζζκα Ήπην επίκνλν άζζκα Κέηξην επίκνλν άζζκα νβαξό επίκνλν άζζκα. Ξίλαθαο 10-1. Σαμηλόκεζε ηνπ άζζκαηνο ζύκθσλα κε ηε βαξύηεηα. Ήπιο διαλείπον άζθμα πκπηώκαηα 2 θνξέο ηελ εβδνκάδα. δηαιείκκαηα παξνμπζκώλ. Η ζνβαξόηεηα πνηθίιιεη. λπθηεξηλά ζπκπηώκαηα 2 θνξέο ην κήλα Ήπιο επίμονο άζθμα πκπηώκαηα > 2 θνξέο ηελ εβδνκάδα, αιιά <1 εκεξεζίσο. νη παξνμπζκνί κπνξεί λα επεξεάζνπλ ηε δξαζηεξηόηεηα. λπθηεξηλά ζπκπηώκαηα > 2 θνξέο ηελ εβδνκάδα) Μέηπιο επίμονο άζθμα πκπηώκαηα θαζεκεξηλά ζπκπηώκαηα. θαζεκεξηλή ρξήζε εηζπλεόκελσλ βξαρείαο δξάζεο β2 - δηεγεξηώλ. νη παξνμπζκνί επεξεάδνπλ ηε δξαζηεξηόηεηα. παξνμπζκνί 2θνξέο ηελ εβδνκάδα - κπνξεί λα δηαξθέζνπλ γηα κέξεο. λπθηεξηλά ζπκπηώκαηα > 1 θνξά ηελ εβδνκάδα. οβαπό επίμονο άζθμα πκπηώκαηα ζπκπηώκαηα ζπλερή. πεξηνξηζκέλε θπζηθή δξαζηεξηόηεηα. ζπρλνί παξνμπζκνί. ζπρλά λπθηεξηλά ζπκπηώκαηα 286
10 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Αλαπλεπζηηθνύ Αζζελνύο Η βαξύηεηα ηνπ άζζκαηνο κπνξεί λα εθηηκεζεί από ηα ζπκπηώκαηα, ηηο απαηηήζεηο γηα θαξκαθεπηηθή αγσγή θαη ηηο αληηθεηκεληθέο κεηξήζεηο ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο. Αξιολόγηζη πνεςμονικήρ λειηοςπγίαρ Η κειέηε ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο είλαη νπζηώδεο γηα ηε δηάγλσζε θαη ηε δηάγλσζε ηνπ άζζκαηνο ζε αζζελείο άλσ ησλ 5 εηώλ, δηόηη παξέρεη έκκεζε εθηίκεζε ηεο ππεξαληηδξαζηηθόηεηαο ησλ αεξαγσγώλ πνπ κπνξεί λα ζρεηίδεηαη κε ην βαζκό ηεο θιεγκνλήο ησλ αεξαγσγώλ. Η αληηθεηκεληθή κέηξεζε ηεο κείσζεο ηεο ξνήο ηνπ αέξα ζε αζζελείο κε άζζκα είλαη επηζπκεηή γηαηί ε ππνθεηκεληθή εθηίκεζε ζπκπησκάησλ όπσο δύζπλνηα θαη ζπξηγκόο κπνξεί λα είλαη αλαθξηβήο. Ζ ζπηξνκέηξεζε ζπληζηάηαη γηα ηελ αξρηθή εθηίκεζε ησλ πεξηζζόηεξσλ αζζελώλ κε ππόλνηα άζζκαηνο. Οη πην ζπλεζηζκέλνη δείθηεο ηεο δπλακηθήο εθπλεπζηηθήο ξνήο είλαη: o FEV 1, δειαδή ν κέγηζηνο όγθνο αέξα πνπ εθπλέεηαη ζε 1 sec κεηά από κηα κέγηζηε εηζπλνή, ε κέγηζηε εθπλεπζηηθή ξνή (PEF): νη ζπρλέο κεηξήζεηο ηεο PEF πεξηζζόηεξν από κηα θνξά ηελ εκέξα είλαη γεληθά επηζπκεηό, αθνύ νη εκεξήζηεο θαη πεξηνδηθέο κεηαβνιέο αληαλαθινύλ ηε βαξύηεηα ηνπ άζζκαηνο. Δάλ ε απόθξαμε ησλ αεξαγσγώλ βειηηώλεηαη πεξηζζόηεξν από 15 % ζηε FEV1 θαη ηελ PEF, απηόκαηα ή θαηόπηλ ρξήζεο βξνγρνδηαζηαιηηθώλ, ε βειηίσζε απηή ιακβάλεηαη ζαλ απάληεζε ζηε βξνγρνδηαζηνιή θαη κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ζαλ απόδεημε ηεο δηάγλσζεο. Ζ κέηξεζε ησλ αεξίσλ αίκαηνο παξέρεη ζεκαληηθέο πιεξνθνξίεο γηα ην πξνζδηνξηζκό ηεο βαξύηεηαο θάζε παξνμπζκνύ. Οη δηαηαξαρέο ηεο αληαιιαγήο ησλ αεξίσλ θαη εηδηθά ε αξηεξηαθή ππνμπγνλαηκία, είλαη ζπρλή ζε ζνβαξό παξνμπζκό θαη ν κεραληζκόο πνπ επζύλεηαη γηα απηό είλαη νη δηαηαξαρέο αεξηζκνύ αηκάησζεο. 10.4.1.1 Πποεγσειπηηική Ανηιμεηώπιζη ηος Βπογσόζπαζμος Απνηειεί βαζηθή αξρή όηη πξνγξακκαηηζκέλεο επεκβάζεηο δελ πξέπεη λα δηεμάγνληαη ζε αζζελείο κε ελεξγό βξνγρόζπαζκν. Οη αζζελείο απηνί πξέπεη λα ππνβάιινληαη πξνεγρεηξεηηθά ζηελ θαηάιιειε αληηζπαζηηθή αγσγή. ηόσοι θεπαπείαρ ηόρνη ηεο αγσγήο είλαη: ε ππνρώξεζε ηεο απόθξαμεο ησλ αεξαγσγώλ όζν ην δπλαηό γξεγνξόηεξα ε ππνρώξεζε ηεο ππνμπγνλαηκίαο ε απνθαηάζηαζε ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο ζην θπζηνινγηθό όζν ην δπλαηό ζπληνκόηεξα ε απνθπγή ππνηξνπήο. Φαπμακεςηική αγυγή Η θύξηα ζεξαπεία γηα ηνπο παξνμπζκνύο είλαη ε επαλαιεπηηθή ρνξήγεζε εηζπλεόκελσλ β 2 - δηεγεξηώλ θαη ε πξώηκε ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδώλ. εηζπλνή β 2-δηεγεξηώλ γηα ήπηνπο ωο κέηξηνπο παξνμπζκνύο: επαλαιεπηηθή ρνξήγεζε β 2 - δηεγεξηώλ βξαρείαο δξάζεο (2-4 εηζπλνέο θάζε 20 ιεπηά γηα 1 ώξα) ζε κνξθή αεξνδόι ή δηάιπκα ζε λεθεινπνηεηή, αλ ν αζζελήο δελ ζπλεξγάδεηαη ή είλαη κηθξό παηδί ή πνιύ κεγάιεο ειηθίαο, είλαη ζπλήζσο ε θαιύηεξε κέζνδνο λα επηηεπρζεί κηα γξήγνξε αλαζηξνθή ηεο απόθξαμεο ησλ αεξαγσγώλ εηζπλνή β 2-δηεγεξηώλ γηα ζνβαξνύο παξνμπζκνύο: ζε κεγαιύηεξεο από ηηο ζπλεζηζκέλεο δόζεηο π.ρ. 4-10 θνξέο ελόο ζπλήζνπο β 2 δηεγέξηε κε ή ρσξίο αεξνζάιακν. Η απμεκέλε απηή δόζε ησλ εηζπλεόκελσλ β 2 δηεγεξηώλ κπνξεί λα 287
Διέλε Αζθεηνπνύινπ ζπλερηζηεί κόλνλ εάλ ππάξρεη πιήξεο απάληεζε (επηζηξνθή ηεο PEF > 80% ηεο πξνβιεπόκελεο) θαη ε απάληεζε δηαξθεί ηνπιάρηζηνλ 3-4 ώξεο εηζπλεόκελα θνξηηθνζηεξνεηδή: ζεσξνύληαη σο ε θαιύηεξε αληηθιεγκνλώδεο ζεξαπεία ζην άζζκα ζπζηεκαηηθά ρνξεγνύκελα θνξηηθνζηεξνεηδή: εάλ ε απάληεζε ζηελ εηζπλνή κόλν κε β 2 - δηεγέξηε δελ είλαη άκεζε θαη ζηαζεξή κεηά κηα ώξα (PEF > 80% ηεο πξνβιεπόκελεο ή θαιύηεξεο αηνκηθήο), πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνύληαη θνξηηθνζηεξνεηδή από ην ζηόκα γηα ηελ επίζπεπζε ηεο ιύζεο ηνπ παξνμπζκνύ. Υξσκνγιπθηθό Νάηξην (Cromolyn ): ζπληζηάηαη ζε λένπο αζζελείο γηα ηελ πξόιεςε αζζκαηηθώλ θξίζεσλ αιιά όρη ζε νμέα επεηζόδηα βξνγρόζπαζκνπ. 10.5 ΣΟΝΛΗΝΠ ΞΔΟΗΝΟΗΠΚΝΠ ΟΝΖΠ Ο η λόζνη πνπ αθνξνύλ ρξόλην πεξηνξηζκό ξνήο θαη πεξηιακβάλνληαη ζηε Υξόληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα (ΥΑΠ) είλαη: ην εκθύζεκα ε ρξόληα βξνγρίηηδα. 10.5.1 ΔΚΦΠΖΚΑ Σ ν εκθύζεκα νθείιεηαη ζε θαηαζηξνθή ηεο αξρηηεθηνληθήο ησλ πλεπκόλσλ θαη απώιεηα ηεο ειαζηηθόηεηάο ηνπο κε απνηέιεζκα ηελ ειάηησζε ησλ ζρέζεσλ V/Q. Σν θύξην αίηην ηνπ εκθπζήκαηνο είλαη ην θάπληζκα. Άιια αίηηα είλαη ε αηκνζθαηξηθή κόιπλζε, ε έθζεζε ζε ηνμηθά αέξηα, πξόζθαηεο πλεπκνληθέο ινηκώμεηο, νηθνγελεηαθνί παξάγνληεο. Σν εκθύζεκα είλαη δύν εηδώλ: θεληξηθνύ ηύπνπ, πνπ είλαη απνηέιεζκα θαπλίζκαηνο θαη εκθαλίδεηαη ζηνπο άλσ πλεπκνληθνύο ινβνύο ζε ελήιηθεο πεξηθεξηθνύ ηύπν, πνπ νθείιεηαη ζε έιιεηςε α-1 αληηζξπςίλεο θαη εκθαλίδεηαη ζηνπο θάησ ινβνύο ζε λεόηεξα άηνκα, ελώ ζπρλά ζπλππάξρεη κε βιάβε ζην ήπαξ. 10.5.2 ΒΟΝΓΣΗΡΗΓΑ Η βξνγρίηηδα ραξαθηεξίδεηαη από θιεγκνλή ησλ αεξαγσγώλ, απμεκέλε βξνγρηθή βιέλλα θαη νίδεκα ησλ αεξαγσγώλ. Ωο ρξόληα βξνγρίηηδα ραξαθηεξίδεηαη ε εκθάληζε παξαγσγηθνύ βήρα γηα 3 ηνπιάρηζηνλ κήλεο γηα 2 ηνπιάρηζηνλ δηαδνρηθά έηε. Ωο θύξηνο αηηηνινγηθόο παξάγνληαο ζεσξείηαη ην θάπληζκα. Σα απνηειέζκαηα ηεο βξνγρίηηδαο είλαη: πεξηνρέο κε ειαηησκέλν V/Q ππνμπγνλαηκία ππεξθαπλία πλεπκνληθή ππέξηαζε. 10.5.3 ΓΔΛΗΘΔΠ ΑΟΣΔΠ ΞΟΝΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΖΠ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖΠ ΑΠΘΔΛΝΠ ΚΔ ΣΑΞ Η πξνζεθηηθή πξναλαηζζεηηθή αμηνιόγεζε ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο: ζα πξνιάβεη πηζαλέο κεηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο 288
10 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Αλαπλεπζηηθνύ Αζζελνύο ζα αλαγλσξίζεη θαηαζηάζεηο πνπ κπνξνύλ λα δηνξζσζνύλ πξνεγρεηξεηηθά ζα νδεγήζεη ζε κεγαιύηεξε πεξηεγρεηξεηηθή εγξήγνξζε, κε απνηέιεζκα ηελ θαιύηεξε έθβαζε ηεο επέκβαζεο. Καηά ηελ πξναλαηζζεηηθή αμηνιόγεζε πξέπεη λα θαζνξηζηεί ν βαζκόο αλαζηξεςηκόηεηαο ηεο λόζνπ ζηνπο αζζελείο κε ΥΑΠ. εκεησηένλ όηη αλαζηξέςηκεο είλαη κόλνλ νη απνθξαθηηθέο λόζνη ελώ νη πεξηνξηζηηθέο είλαη κε αλαζηξέςηκεο. Σν πξνζεθηηθό ηζηνξηθό θαη ε θαιή θπζηθή εμέηαζε ησλ πλεπκόλσλ θαη ηεο θαξδηάο ζηνρεύνπλ: λα απνκνλώζνπλ παξάγνληεο πνπ απμάλνπλ ηνλ πεξηεγρεηξεηηθό θίλδπλν, όπσο: ειηθία > 60 εηώλ, πνπ απμάλεη ηελ πεξηεγρεηξεηηθή ζλεζηκόηεηα δηαηξνθηθέο ζπλήζεηεο, όπσο ππνπξσηετλαηκία πνπ είλαη επηβαξπληηθόο παξάγνληαο γηα ηελ επνύισζε θαη γηα κεηεγρεηξεηηθή πλεπκνλία, πνπ είλαη ζπρλή ζε εκθπζεκαηηθνύο αζζελείο παρπζαξθία πνπ πξνδηαζέηεη ζε κεηεγρεηξεηηθή αηειεθηαζία ρσξίο λα απμάλεη πνιύ ηε λνζεξόηεηα ην θάπληζκα λα εμαθξηβώζνπλ πξόζθαηε κεηαβνιή σο πξνο: ηελ πνζόηεηα ησλ εθθξίζεσλ δειαδή > 100 ml ηελ εκέξα, κε ζθνπό ηελ απνβνιή ηνπο κε εηδηθέο αζθήζεηο ην ρξώκα ηεο απόρξεκςεο (θίηξηλν ή πξάζηλν) πνπ είλαη ελδεηθηηθό ινίκσμεο πνπ απαηηεί αληηβίσζε. Ιζηοπικό και θςζική εξέηαζη Σν ηζηνξηθό θαη ε θπζηθή εμέηαζε έρνπλ επίζεο ζηόρν λα θαηεπζύλνπλ ηε δηάγλσζε σο πξνο ηε βαξύηεηα ηεο αλαπλεπζηηθήο δπζιεηηνπξγίαο ή ηελ αλαγλώξηζε ζπκπησκάησλ πνπ απαηηνύλ πξνεγρεηξεηηθή ζεξαπεία, όπσο: βήραο βαζκόο δύζπλνηαο απόρξεκςε ηζηνξηθό ρξόληαο αλαπλεπζηηθήο λόζνπ θάπληζκα αληνρή ζηελ άζθεζε ζπρλόηεηα θξίζεσλ βξνγρόζπαζκνπ ζπλύπαξμε ζηεθαληαίαο ή θαξδηαθήο λόζνπ λεπξνπάζεηεο θαη κπαζζεληθά ζύλδξνκα έθηνπε παξαγσγή νξκνλώλ, ππεξαιδνζηεξνληζκόο κε δξαζηηθή αληηδηνπξεηηθή νξκόλε, ππνζπξενεηδηζκόο, θιπ. κπτθή αδπλακία, δηάηαζε θνηιίαο, πόλνο πνπ εκπνδίδνπλ ηε βαζηά εηζπλνή. Ακπόαζη πνεςμόνυν γηα αλίρλεπζε: βξνγρόζπαζκνπ, ν νπνίνο ζα πξέπεη νπσζδήπνηε λα αληηκεησπίδεηαη πξνεγρεηξεηηθά δεδνκέλνπ όηη ε ΥΑΠ ρσξίο αγσγή απμάλεη θαηά 20 θνξέο ηνλ θίλδπλν κεηεγρεηξεηηθώλ επηπινθώλ επηπξόζζεησλ ήρσλ, όπσο: κνπζηθνί (ξεγράδνληεο, ζπξξίηνληεο) κε κνπζηθνί (ηξίδνληεο). 10.5.4 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΝΠ ΔΟΓΑΠΡΖΟΗΑΘΝΠ ΈΙΔΓΣΝΠ ΑΠΘΔΛΝΠ ΚΔ ΣΑΞ Ο πξνεγρεηξεηηθόο εξγαζηεξηαθόο έιεγρνο ηνπ αζζελνύο κε ΥΑΠ πεξηιακβάλεη εθηόο από ηηο γεληθέο εμεηάζεηο θαη εηδηθέο εμεηάζεηο αμηνιόγεζεο ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο. 289
Διέλε Αζθεηνπνύινπ 10.5.4.1 Γενικέρ εξεηάζειρ Ακηινογπαθία θώπακα Δίλαη επηβεβιεκέλε πξνεγρεηξεηηθά (βιέπε Κεθάιαην 8.2.3), εθόζνλ ππάξρεη ελεξγόο πλεπκνληθή ή θαξδηαθή λόζνο, πξόζθαηε ζπκπησκαηνινγία ηνπ αζζελνύο από ην αλαπλεπζηηθό ή πξόθεηηαη λα γίλεη ζσξαθνηνκή θαη αθαίξεζε πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο. Δκηίμηζη καπδιαγγειακού ζςζηήμαηορ και ΗΚΓπάθημα. Αέπια αίμαηορ Η αλάιπζε ησλ αεξίσλ αίκαηνο βνεζάεη ζηελ αμηνιόγεζε ηεο ζνβαξόηεηαο ηεο λόζνπ θαη ζηε δηαπίζησζε εάλ πξόθεηηαη γηα νμεία ή ρξόληα κνξθή. Γηα παξάδεηγκα, ν αζζελήο κε επηκέλνπζα πλεπκνληθή λόζν εκθαλίδεη: ρξόληα ππεξθαπλία ππνμπγνλαηκία θπζηνινγηθό pη. Σα αέξηα αίκαηνο δελ έρνπλ πξνγλσζηηθή αμία γηα κεηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο. Η πξνεγρεηξεηηθή αμηνιόγεζε ησλ αεξίσλ αίκαηνο ρξεηάδεηαη εθόζνλ ππάξρεη: ππόλνηα γηα θαηαθξάηεζε δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα (> 45 mm Hg) ελεξγόο πλεπκνληθή λόζνο πξόζθαηε ζπκπησκαηνινγία από ην αλαπλεπζηηθό. 10.5.4.2 Λειηοςπγικέρ Γοκιμαζίερ Πνεςμόνυν Οη ιεηηνπξγηθέο δνθηκαζίεο ησλ πλεπκόλσλ είλαη επηβεβιεκέλεο πξνεγρεηξεηηθά, εθόζνλ ππάξρεη ηζηνξηθό ρξόληαο πλεπκνληθήο λόζνπ, βήρα, δύζπλνηαο, ή θαπλίζκαηνο ή πξόθεηηαη λα γίλεη αθαίξεζε πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο. Οη ιεηηνπξγηθέο δνθηκαζίεο πεξηιακβάλνπλ ππνινγηζκό ησλ όγθωλ θαη ρωξεηηθόηεηεο ηωλ πλεπκόλωλ θαη απιή ζπηξνκεηξία πνπ αμηνινγεί ηα αλαπλεπζηηθά απνζέκαηα ηνπ αζζελνύο (κε βάζε ηελ ειηθία, ην θύιν, ην ύςνο) θαη πξνβιέπεη ηνλ θίλδπλν κεηεγρεηξεηηθώλ επηπινθώλ. ηαηικοί όγκοι και συπηηικόηηηερ πνεςμόνυν Η κέηξεζε ησλ ζηαηηθώλ πλεπκνληθώλ όγθσλ ζπλήζσο δελ ρξεηάδεηαη πξνεγρεηξεηηθά, εθηόο εάλ: ππάξρεη ζεηηθό ηζηνξηθό ρξόληαο πλεπκνληθήο λόζνπ, (κέηξηα ή βαξηά ΥΑΠ, πεξηνξηζηηθή πλεπκνλνπάζεηα, λεπξνκπτθή λόζνο) πξόθεηηαη λα αθαηξεζεί ζεκαληηθό ηκήκα ηνπ πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο. Οη ζηαηηθνί όγθνη θαη ρσξεηηθόηεηεο πλεπκόλσλ πεξηιακβάλνπλ: V T (tidal volume) ή αλαπλεόκελνο όγθνο είλαη ν όγθνο αέξα πνπ εηζέξρεηαη ζε κία εηζπλνή. Η θπζηνινγηθή ηηκή ηνπ V T ζην κέζν ελήιηθα άλδξα είλαη πεξίπνπ 500 ml. TLC (total lung capacity) ή νιηθή πλεπκνληθή ρσξεηηθόηεηα είλαη ην άζξνηζκα δσηηθήο ρσξεηηθόηεηαο θαη ππνιεηπόκελνπ όγθνπ. Η θπζηνινγηθή ηηκή ζην κέζν ελήιηθα άλδξα είλαη πεξίπνπ 5.800 ml. RV (residual volume) ή ππνιεηπόκελνο όγθνο είλαη ν όγθνο ηνπ αέξα πνπ παξακέλεη ζηνλ πλεύκνλα κεηά κηα κέγηζηε εθπλνή. Η θπζηνινγηθή ηηκή ηνπ RV ζην κέζν ελήιηθα άλδξα είλαη πεξίπνπ 1.200 ml θαη απαηηεί πιεζπζκνγξαθία γηα λα κεηξεζεί. 290
10 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Αλαπλεπζηηθνύ Αζζελνύο VC (vital capacity) ή δσηηθή ρσξεηηθόηεηα είλαη ην άζξνηζκα ηνπ αλαπλεόκελνπ όγθνπ (V T), ηνπ εθεδξηθνύ εηζπλεόκελνπ όγθνπ (IRV) θαη ηνπ εθεδξηθνύ εθπλεόκελνπ όγθνπ (ERV). Η θπζηνινγηθή ηηκή ηεο VC ζηνλ ελήιηθα άλδξα είλαη πεξίπνπ 5.000 ml. Η VC: είλαη επζέσο αλάινγε πξνο ην ύςνο ηνπ αηόκνπ θαη αληηζηξόθσο αλάινγε πξνο ηελ ειηθία εμαξηάηαη από ηε ζέζε ηνπ αζζελνύο θαη κεηώλεηαη κε ηελ θαηάθιηζε κεηώλεηαη όηαλ κεηώλεηαη ε TLC (πεξηνξηζηηθή λόζνο), ή όηαλ απμάλεη ν RV ζε βάξνο ηεο TLC (απνθξαθηηθή λόζνο). Καηά ζπλέπεηα κόλνλ ε κέηξεζε ηεο VC δελ είλαη αξθεηή. FRC (functional residual capacity) ή ιεηηνπξγηθή ππνιεηπόκελε ρσξεηηθόηεηα είλαη ην άζξνηζκα ηνπ ππνιεηπόκελνπ όγθνπ θαη ηνπ εθεδξηθνύ εθπλεόκελνπ όγθνπ. Η θπζηνινγηθή ηηκή ηεο FRC ζην κέζν ελήιηθα άλδξα είλαη πεξίπνπ 2.300 ml. πιπομεηπία Η πξνζζήθε ηεο παξακέηξνπ ηνπ ρξόλνπ ζηελ εμέηαζε ησλ όγθσλ ηνπ πλεύκνλα έδσζε λέα δηάζηαζε ζ απηή ηελ εμέηαζε. Σν ζπνπδαηόηεξν κεηνλέθηεκα ηεο ζπηξνκεηξίαο είλαη ην όηη εμαξηάηαη από ηελ θαιή ζπλεξγαζία ηνπ εμεηαδόκελνπ, ν νπνίνο εάλ δελ κπνξεί λα ζπλεξγαζηεί ζα εμαρζνύλ ιάζνο ζπκπεξάζκαηα. FEV 1 (forced expiratory volume in one second) ή βίαηα εθπλεόκελνο όγθνο ζε έλα δεπηεξόιεπην είλαη ν όγθνο αέξα πνπ εθπλέεηαη ζε έλα δεπηεξόιεπην κε κηα εθπλεπζηηθή πξνζπάζεηα κεηά από κηα κέγηζηε εηζπλνή Η FEV 1 δίλεη πιεξνθνξίεο γηα ην πόζν εύθνια γίλεηαη κηα εθπλνή. Δθθξάδεηαη ζε απόιπην όγθν (litres) κε θπζηνινγηθή ηηκή πεξίπνπ 4.000 ml ή ζε % ζρέζε πξνο ηε FVC. Η απόιπηε θπζηνινγηθή ηηκή ηεο FEV 1 είλαη 3.2 l. Δπί απνθξαθηηθήο λόζνπ κεηώλεηαη ε FEV 1 πεξηζζόηεξν από ηελ FVC κε απνηέιεζκα κείσζε ηεο ζρέζεο FEV 1/FVC. Δπί πεξηνξηζηηθήο λόζνπ κεηώλνληαη ηζόηηκα θαη ε FEV 1 θαη ε FVC κε απνηέιεζκα ε ζρέζε FEV 1/FVC λα είλαη > 70 %. FVC (forced vital capacity) ή βίαηε δσηηθή ρσξεηηθόηεηα είλαη ν εθπλεόκελνο όγθνο ζε ζρέζε κε ην ρξόλν κεηά από κηα κέγηζηε εθπλεπζηηθή πξνζπάζεηα. Ο ξπζκόο ξνήο θαηά ηε βηαία εθπλνή αληηθαηνπηξίδεη έκκεζα ηελ αληίζηαζε ηεο ξνήο ζηνπο αεξαγσγνύο. Η ηηκή ηεο FVC ζπζρεηίδεηαη πάληα κε απηήλ ηεο FEV 1 θαη κε ηελ αμηνιόγεζε ηεο πξνζπάζεηαο ηνπ αζζελνύο. ε απόθξαμε ησλ αεξαγσγώλ κεηώλεηαη ε FVC γηαηί δελ πξνιαβαίλεη λα εμέιζεη κεγάιν πνζνζηό ηεο VC ιόγσ παγίδεπζεο αέξα. Οη αηηίεο κείσζεο ηεο FVC είλαη ίδηεο κε ηεο VC. FEV 1 υρ % ηος FVC είλαη αλάινγνο πξνο ην βαζκό ηεο απόθξαμεο ησλ αεξαγσγώλ: Η ζρέζε FEV 1/FVC έρεη θπζηνινγηθή ηηκή πεξίπνπ 75 80 %. FEV 1/FVC = 60-70 % ζεκαίλεη ήπηα απόθξαμε αεξαγσγώλ (ΥΑΠ ή άζζκα) FEV 1/FVC < 0.60 ζεκαίλεη ζεκαληηθή απόθξαμε αεξαγσγώλ. MMEF 25-75% (maximum midexpiratory flow rate) κέγηζηε κεζν-εθπλεπζηηθή ξνή: Δπεηδή ν MMEF 25-75 δελ εμαξηάηαη από ηελ πξνζπάζεηα, όπσο ν FEV 1 θαη ν FVC, απνηειεί θαιύηεξν δείθηε ηεο απόθξαμεο. Η απόιπηε θπζηνινγηθή ηηκή MMEF 25-75 είλαη 3 l/sec. Η απιή ζπηξνκεηξία κεηά ιήςε βξνγρνδηαζηαιηηθνύ αμηνινγεί: 291
Διέλε Αζθεηνπνύινπ ηελ αύμεζε ή όρη ηεο FEV 1 θαη FVC ηελ αλαζηξεςηκόηεηα ηεο βιάβεο. Καμπύλη ποήρ - όγκος Η θακπύιε ξνήο-όγθνπ δελ απαηηεί ηδαληθή ζπλεξγαζία κε ηνλ εμεηαδόκελν, θζάλεη ακέζσο κηα κέγηζηε ηηκή (peak flow), πνπ εμαξηάηαη από ηελ πξνζπάζεηα εθπλνήο θαη ζηε ζπλέρεηα ειαηηώλεηαη ζηγά -ζηγά. Σν ηειεπηαίν ηέηαξην ηνπ θαζνδηθνύ ζθέινπο (ε ξνή ζην 25 % ηεο VC) είλαη αλεμάξηεηε από ηελ πξνζπάζεηα θαη όηαλ είλαη κεησκέλε ζεσξείηαη από ηηο πην πξώηκεο εθδειώζεηο ηεο απνθξαθηηθήο πλεπκνλνπάζεηαο ηδηαίηεξα ησλ κηθξώλ αεξαγσγώλ. Η εμέηαζε απηή πξνζδηνξίδεηαη από ηε κέγηζηε εθπλεόκελε θαη εηζπλεόκελε ξνή θαη όγθν θαζώο θαη από ηελ θιίζε θαη ην ύςνο ηεο εθπλεπζηηθήο θακπύιεο. Η εθπλεπζηηθή ξνή αμηνινγεί: ηελ αλαζηξεςηκόηεηα ηεο λόζνπ ηε δηαθνξνδηάγλσζε κεηαμύ απνθξαθηηθήο θαη πεξηνξηζηηθήο λόζνπ (ρήκα 10-1). Οη ιεηηνπξγηθέο δνθηκαζίεο ησλ πλεπκόλσλ δείρλνπλ: ηελ απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα: κείσζε ηνπ FEV 1 κείσζε ηνπ FVC αύμεζε ηνπ TLC ηελ πεξηνξηζηηθή πλεπκνλνπάζεηα: κείσζε ηνπ FVC θπζηνινγηθό FEV 1 κείσζε ηνπ TLC. 10.5.4.3 Διδικέρ Δξεηάζειρ ηος Αναπνεςζηικού ζςζηήμαηορ Αξιολόγηζη δςζλειηοςπγίαρ αναπνεςζηικών μςών Η δύλακε ησλ αλαπλεπζηηθώλ ηηκώλ ζεσξείηαη θπζηνινγηθή όηαλ: ε δηαθνξά κεηαμύ κέζεο εηζπλεπζηηθήο (ΚΗΡ) θαη κέζεο εθπλεπζηηθήο πίεζεο (ΚΔΡ) > 80 cmh 2O ε VC > 80 85 % ε SNP (sniff nasal pressure) > 70 cmh 2O. Γιασςηική ικανόηηηα πνεςμόνυν Έρεη πξόζθαηα δεηρηεί όηη ε DL CO απνηειεί αμηόπηζην πξνγλσζηηθό δείθηε ηεο λνζεξόηεηαο θαη ζλεηόηεηαο κεηά από αθαίξεζε πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο. Αζζελείο κε DL CO < 60% ηηρ πποβλεπόμενηρ ηιμήρ έρνπλ ζλεηόηεηα > 25 % κεηά ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο. πινθηπογπάθημα πνεςμονικήρ αιμαηικήρ ποήρ με παδιενεπγό Xe ή Tc Σν ζπηλζεξνγξάθεκα αηκάησζεο εθθξάδεη ηελ πξόζιεςε από ηνλ θάζε πλεύκνλα ηνπ ξαδηντζνηόπνπ ζαλ πνζνζηό ηεο πξόζιεςεο θαη από ηνπο δύν πλεύκνλεο. Η κέηξεζε ηεο επηκέξνπο πνζνζηηαίαο ζπλεηζθνξάο ηνπ θάζε πλεύκνλα επί ηνπ ζπλόινπ κε ην ζπηλζεξνγξάθεκα αηκάησζεο ή αεξηζκνύ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηνλ ππνινγηζκό ηεο κεηεγρεηξεηηθήο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο κεηά ηελ αθαίξεζε πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο σο αθνινύζσο: ππνινγηδόκελε κεηεγρεηξεηηθή FEV 1 = πξνεγρεηξεηηθή FEV 1 x [% ιεηηνπξγίαο επεξεαζκέλνπ πλεύκνλα από ην ζπηλζεξνγξάθεκα] x [(αξηζκό αθαηξνύκελσλ ηκεκάησλ) / (ζπλνιηθό αξηζκό ηκεκάησλ πλεύκνλα)] = > 30 % ηεο πξνβιεπόκελεο θπζηνινγηθήο ηηκήο. 292
10 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Αλαπλεπζηηθνύ Αζζελνύο Αξθεηέο κειέηεο έρνπλ δείμεη ηελ θαιή ζρέζε κεηαμύ πξνβιεπόκελσλ θαη πξαγκαηηθώλ ηηκώλ, ρσξίο απηό λα ζεκαίλεη όηη πξνβιέπεηαη κε αθξίβεηα ε κεηεγρεηξεηηθή λνζεξόηεηα θαη ζλεηόηεηα. Ο δηαρσξηζκόο ησλ πλεπκόλσλ κε δνθηκαζίεο νιηθήο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο δελ δηαθνξνπνηεί ηελ επηκέξνπο ζπλεηζθνξά ζηελ αληαιιαγή ησλ αεξίσλ ηνπ πλεπκνληθνύ ηζηνύ πνπ αθαηξείηαη ζε ζρέζε κε απηόλ πνπ παξακέλεη. Δπγοζπιπομεηπία Όηαλ ε ζπηξνκεηξία είλαη απαγνξεπηηθή ε ζύγρξνλε ηάζε είλαη λα γίλνληαη πξνεγρεηξεηηθέο δνθηκαζίεο άζθεζεο κε εξγνζπηξνκεηξία πνπ έρεη ζπζρεηηζηεί κε αλάπηπμε κεηεγρεηξεηηθήο λνζεξόηεηαο: VO 2max > 20 ml/kg/min ζρεηίδεηαη κε ρακειό θίλδπλν κεηεγρεηξεηηθώλ επηπινθώλ κεηά από ζσξαθνρεηξνπξγηθή. Η θαηώηεξε απνδεθηή ηηκή VO 2max είλαη 15 ml/kg/min ζύκθσλα κε ηηο πεξηζζόηεξεο πξόζθαηεο εξγαζίεο. Πρήκα 10-1. Θακπύιεο ξνήο όγθνπ [A = βαξηά απνθξαθηηθή λόζνο, Β = πεξηνξηζηηθή λόζνο]. Δθπλνή Α Β Ονή (l/sec) Όγθνο Δκθύζεκα Πθιεξνδεξκία Δηζπλνή 10.5.5 ΞΟΝΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΖ ΔΡΝΗΚΑΠΗΑ ΑΠΘΔΛΝΠ ΚΔ ΣΑΞ Α θνύ ζπκπιεξσζεί ν εξγαζηεξηαθόο έιεγρνο νη αζζελείο κε ΥΑΠ πξέπεη λα παξαπέκπνληαη ζην εμσηεξηθό αλαηζζεζηνινγηθό ηαηξείν, γηα λα γίλεη πξνζπάζεηα βειηίσζεο ηεο αλαπλεπζηηθήο ηνπο ιεηηνπξγίαο κε ηελ θαηάιιειε θαξκαθεπηηθή αγσγή θαη θπζηθνζεξαπεία γηα θάπνην δηάζηεκα θαη ζηε ζπλέρεηα λα επαλειέγρνληαη από αλαηζζεζηνιόγν. Η πξναλαηζζεηηθή αληηκεηώπηζε ησλ αζζελώλ κε Υξόληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα πεξηιακβάλεη ηα αθόινπζα ζηάδηα. Γιακοπή ηος καπνίζμαηορ για 12 48 ώπερ Σν θάπληζκα πξέπεη λα δηαθόπηεηαη ηνπιάρηζηνλ γηα 12-48 ώξεο πξνεγρεηξεηηθά ζε όινπο ηνπο αζζελείο, γηα: λα βειηησζεί ην επίπεδν ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο λα απμεζεί ην πνζό ηνπ δηαζέζηκνπ νμπγόλνπ ζηνπο ηζηνύο ιόγσ: ειάηησζεο ηνπ πνζνύ ηεο αλζξαθπιαηκνζθαηξίλεο 293
Διέλε Αζθεηνπνύινπ κεηάζεζεο ηεο θακπύιεο δηάζπαζεο ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο πξνο ηα δεμηά λα ειαηησζνύλ ηα επίπεδα ηεο Ληθνηίλεο (ρξόλνο εκίζεηαο δσήο 30-60 min) κε απνηέιεζκα: κείσζε ηεο θαηαλάισζεο ηνπ νμπγόλνπ, κέζσ ηεο απελεξγνπνίεζεο ηνπ ζπκπαζεηηθνύ ζπζηήκαηνο. Γιακοπή ηος καπνίζμαηορ για 6 8 εβδομάδερ Η δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο γηα 6-8 εβδνκάδεο πξν ηεο επέκβαζεο ζπκβάιιεη ζεκαληηθά ζηε βξνγρνθάζαξζε κε: ηελ επάλνδν ηεο θηλεηηθόηεηαο ηνπ θξνζζσηνύ επηζειίνπ κείσζε ηνπ πνζνζηνύ ησλ κεηεγρεηξεηηθώλ πλεπκνληθώλ επηπινθώλ. Πξηλ ζπζηεζεί ε πξνεγρεηξεηηθή δηαθνπή θαπλίζκαηνο, ζα πξέπεη λα ιεθζνύλ ππόςε νη ηδηαηηεξόηεηεο ηνπ θάζε αζζελνύο. Αθόκε, ζα πξέπεη λα ρνξεγεζνύλ αγρνιπηηθά, ηδηαίηεξα ζηα εμαξηεκέλα από ηε Νηθνηίλε άηνκα πνπ αλαπηύζζνπλ κε ηε δηαθνπή έληνλε αλεζπρία θαη εηθόλα ζπλδξόκνπ ζηέξεζεο. Θεπαπεία ππώηηρ γπαμμήρ για ηην Ανηιμεηώπιζη ηος Βπογσόζπαζμος Η ζεξαπεία πξώηεο γξακκήο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ελεξγνύ βξνγρόζπαζκνπ πξηλ από ην ρεηξνπξγείν ζπλίζηαηαη ζηα θαησηέξσ κέηξα. Φαξκαθεπηηθή αγσγή: Αύμεζε εηζπλνήο β 2-δηεγεξηώλ κε κνξθή αεξνδόι επηηπγράλνπλ έλαξμε δξάζεο ζηα 15 ιεπηά θαη δηαξθνύλ 4-6 ώξεο, ελώ ζε πην ζνβαξέο πεξηπηώζεηο πςειέο δόζεηο ζεξαπείαο κέζσ λεθεινπνίεζεο κπνξεί λα ρνξεγεζνύλ γηα αξθεηέο εκέξεο. Αληηρνιηλεξγηθά: κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζνύλ κέρξη ηα ζπκπηώκαηα λα βειηησζνύλ αλ δελ ρξεζηκνπνηνύληαη ήδε ζε ειηθησκέλνπο ή ρξόληνπο θαπληζηέο. Δηζπλεόκελα ζηεξνεηδή: εάλ παξαηεξνύληαη ζνβαξά ζπκπηώκαηα. Έλαξμε ζπζηεκαηηθά ρνξεγνύκελωλ Θνξηηθνζηεξνεηδώλ: είλαη επεξγεηηθά ζηελ αληηκεηώπηζε ησλ εμάξζεσλ ηεο ΥΑΠ, κεηώλνπλ ηε πεξίνδν αλάξξσζεο θαη βνεζνύλ ζηε βειηίσζε ηεο πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο πην γξήγνξα. Θα πξέπεη λα ρνξεγνύληαη επηπιένλ ησλ βξνγρνδηαζηαιηηθώλ εάλ ε βαζηθή ηηκή ηνπ FEV1 ηνπ αζζελνύο είλαη κηθξόηεξε ηνπ 50% ηεο πξνβιεπόκελεο ηηκήο. πλίζηαηαη ε ρνξήγεζε Πξεδληδνιόλεο 40 mg ο ηελ εκέξα γηα 10 κέξεο. Ο ζπλδπαζκόο εηζπλεόκελσλ αληηρνιηλεξγηθώλ θαη β 2-δηεγεξηώλ εκθαλίδεη θαιύηεξα απνηειέζκαηα ζε όινπο ηνπο παξνμπζκνύο ΥΑΠ, αθόκα θαη ζε κεραληθά ππνζηεξηδόκελνπο αζζελείο Ρεπζηνπνίεζε ησλ εθθξίζεσλ, κε: ελπδάησζε αεξνθόξσλ νδώλ (πγξνπνηεηέο, λεθεινπνηεηέο) ζπζηεκαηηθή ελπδάησζε αληηβηνηηθά. Θεπαπεία δεύηεπηρ γπαμμήρ για ηην Ανηιμεηώπιζη ηος Βπογσόζπαζμος Σα παξαθάησ βξνγρνδηαζηαιηηθά ζπληζηώληαη ζε αζζελείο κε νμύ αλαπλεπζηηθό πξόβιεκα: Θενθπιιίλε: έρεη ζέζε κόλν ζηελ αληηκεηώπηζε νμείαο θξίζεο ζε επείγνλ πεξηζηαηηθό, θαζώο έρεη ακθηιεγόκελε απνηειεζκαηηθόηεηα θαη θίλδπλν ηνμηθόηεηαο επί ππεξδνζνινγίαο. Ππκπαζεηηθνκηκεηηθά ΔΦ π.ρ. αιβνπηακόιε (Aerolin, Salbunova ). πλδπαζκόο Θενθπιιίλεο θαη ζπκπαζεηηθνκηκεηηθώλ. Ανηιμεηώπιζη Λοίμυξηρ Αναπνεςζηικού Δπί παξνπζίαο βξνγρνπλεπκνληθήο ινίκσμεο επηβάιιεηαη ε αλαβνιή πξνγξακκαηηζκέλεο επέκβαζεο θαη ε αγσγή επί 15 εκέξεο κε: αληηβίωζε, πνπ εμαξηάηαη αλάινγα από ην εάλ πξόθεηηαη γηα ελδνλνζνθνκεηαθή ή εμσλνζνθνκεηαθή ινίκσμε 294
10 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Αλαπλεπζηηθνύ Αζζελνύο ξεπζηνπνίεζε ηωλ εθθξίζεωλ κε πγξνπνηεηέο, λεθεινπνηεηέο θαη ζπζηεκαηηθή ελπδάησζε αλαπλεπζηηθή θπζηθνζεξαπεία. Φςζικοθεπαπεία αναπνεςζηικού, πνπ πεξηιακβάλεη: Παξνρέηεπζε ησλ εθθξίζεσλ, ε νπνία είλαη ηδηαίηεξα απνηειεζκαηηθή κε: βίαηεο εθπλνέο ηνπνζέηεζε αζζελώλ ζε ζέζε παξνρέηεπζεο πξόθιεζε βήρα αλαπλεπζηηθέο αζθήζεηο. Αληίζεηα, ε εθαξκνγή δνλήζεσλ ή πιήμεσλ δελ θαίλεηαη λα έρεη ηδηαίηεξε ρξεζηκόηεηα ζηελ αλαπλεπζηηθή πξνεηνηκαζία. Ρεπζηνπνίεζε θαη θηλεηνπνίεζε ησλ εθθξίζεσλ, πνπ απμάλνπλ ηόζν ηελ πξνδηάζεζε ζε ινηκώμεηο όζν θαη ηελ αληηδξαζηηθόηεηα ησλ αεξαγσγώλ. ε ρξόληα βξνγρίηηδα πηζαλόλ λα βνεζνύλ ηα αληηβηνηηθά, αιιά ν ζπλδπαζκόο ησλ θαησηέξσ είλαη ε θαιύηεξε ζεξαπεία, όπσο: απιή ζπζηεκαηηθή ελπδάησζε (εμαθνινπζεί λα ζεσξείηαη ζαλ ε πιένλ απνδνηηθή κέζνδνο ξεπζηνπνίεζεο ησλ εθθξίζεσλ) αεξνδόι Υξσκνγιπθηθνύ Ναηξίνπ πγξνπνηεηέο, λεθεινπνηεηέο θπζηθνζεξαπεία. Πξέπεη λα ηνληζηεί όηη κόλνλ νη αζζελείο πνπ βξίζθνληαη ζε νμεία θαηάζηαζε βνεζνύληαη από ηε θπζηθνζεξαπεία γηα θηλεηνπνίεζε απμεκέλσλ εθθξίζεσλ. Βειηίσζε ηεο δύλακεο ησλ αλαπλεπζηηθώλ κπώλ κε πξνεγρεηξεηηθή εθπαίδεπζε ζε: αλαπλεπζηηθέο αζθήζεηο αεξηζκνύ αζθήζεηο βήρα βαζηέο εηζπλνέο κε 2 kg αληίζηαζε. Γπζηπρώο όκσο, παξά ηελ επεξγεηηθή επίδξαζε ηεο θπζηθνζεξαπείαο, δελ είλαη πάληα δπλαηόλ λα πξνβιεθζεί νύηε ην είδνο ησλ αλαπλεπζηηθώλ επηπινθώλ νύηε ζε πνηνπο αζζελείο ζα ζπκβνύλ απηέο. Ρύθμιζη ηςσόν ςποκείμενηρ νόζος, όπσο π.ρ.: θαξδηνγελέο πλεπκνληθό νίδεκα δεμηά θαξδηαθή αλεπάξθεηα πλεπκνλία πιεπξηηηθέο ζπιινγέο απώιεηα βάξνπο ζε παρύζαξθνπο αζζελείο. Πποθςλακηική σοπήγηζη ηπαπίνηρ όπνπ ελδείθλπηαη. Δνημέπυζη ηος αζθενούρ γηα δηεπθόιπλζε ηεο κεηεγρεηξεηηθήο αληηκεηώπηζεο κε: ςπρνινγηθή πξνεηνηκαζία αλαπλεπζηηθέο αζθήζεηο ζσζηή ζίηηζε αληηκεηώπηζε άιισλ ζπλνδώλ ηαηξηθώλ πξνβιεκάησλ. Αναβολή ηηρ επέμβαζηρ επηβάιιεηαη εθόζνλ ππάξρεη νμεία βξνγρίηηδα. Δάλ δελ είλαη δπλαηή ε αλαβνιή ηεο εγρείξεζεο εθαξκόδεηαη πεξηνρηθή αλαηζζεζία θαη γίλεηαη έληνλε θάιπςε κε αληηβηνηηθά θαη εληαηηθή κεηεγρεηξεηηθή θπζηθνζεξαπεία. 10.5.6 ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΑΠΘΔΛΝΠ ΚΔ ΣΑΞ 295
Διέλε Αζθεηνπνύινπ H κεηεγρεηξεηηθή αληηκεηώπηζε ηνπ αζζελνύο κε ΥΑΠ βαζίδεηαη ζηε βειηίσζε ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο κε ηε βειηίσζε ηνπ αεξηζκνύ θαη ηεο νμπγόλσζεο, θαη ηελ απνθπγή θαη πξόιεςε αλαπλεπζηηθήο ινίκσμεο κε ζσζηή θαη επαξθή αλαιγεζία θαη εληαηηθή θπζηθνζεξαπεία θαη αλαπλεπζηηθή γπκλαζηηθή. πγθεθξηκέλα επηβάιιεηαη: Βειηίσζε κεηεγρεηξεηηθήο FVC: βήραο, incentive spirometry, CPAP ή BiPAP κε πξνζσπίδα, γηα κείσζε κεηεγρεηξεηηθήο αηειεθηαζίαο. Κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία επηζθιεξίδηνο αλαιγεζία, πνπ ζπλνδεύεηαη από κηθξόηεξν θίλδπλν κεηεγρεηξεηηθώλ πλεπκνληθώλ επηπινθώλ, ΔΦ PCA κε νπηνύρή, πνπ κπνξεί λα ζπλνδεύεηαη από ζπάληα επεηζόδηα αλαπλεπζηηθήο θαηαζηνιήο. Πξνθύιαμε γηα ελησβάζεη ζξνκβνθιεβίηηδα ρνξήγεζε επαξίλεο ρακεινύ κνξηαθνύ βάξνπο πηεζηηθέο θάιηζεο πάλσ από ηα γόλαηα. 10.6 ΠΛΓΟΝΚΝ ΞΛΗΘΖΠ ΆΞΛΝΗΑΠ Ω ο ζύλδξνκν ππληθήο άπλνηαο νξίδεηαη ην ζηακάηεκα ηεο αλαπλνήο γηα > 10 sec κε εκθάληζε ηνπιάρηζηνλ 5 (θαη κεξηθνί ππνζηεξίδνπλ άλσ ησλ 10 επεηζνδίσλ άπλνηαο αλά ώξα θαηά ηε δηάξθεηα 8 πεξίπνπ σξώλ ύπλνπ. Σν ζύλδξνκν δηαθξίλεηαη ζε: θεληξηθνύ ηύπνπ πεξηθεξηθνύ ηύπνπ ή απνθξαθηηθή ππληθή άπλνηα, πνπ ελδηαθέξεη πεξηζζόηεξν ηνλ αλαηζζεζηνιόγν γηαηί πξέπεη θαη κπνξεί λα αληηκεησπηζηεί πξν θαη δηεγρεηξεηηθά. Ο βαζκόο ηεο ζνβαξόηεηαο ηεο απνθξαθηηθήο ππληθήο άπλνηαο (ΑΤΑ, ΑΤΑ = νbstructive sleep apnνea) πξέπεη λα θαζνξίδεηαη κε κηα πξνγξακκαηηζκέλε δνθηκαζία ύπλνπ πνπ πεξηιακβάλεη θαη ζπλερή θαηαγξαθή ηνπ θνξεζκνύ ηεο αηκνζθαηξίλεο κε ζθπγκηθή νμπκεηξία θαζ όιε ηε δηάξθεηα ηεο λύρηαο. Πξνρσξεκέλε ΑΤΑ ζπλνδεύεηαη ζπλήζσο από ππέξηαζε, ηζραηκηθή λόζν ηνπ κπνθαξδίνπ θαη δεμηά θαξδηαθή αλεπάξθεηα ε νπνία κπνξεί λα κελ είλαη άκεζα εκθαλήο. Απαηηείηαη ηδηαίηεξε πξνζνρή ζε αζζελείο πνπ έρνπλ SpO 2 < 90 % όηαλ είλαη μππλεηνί. Παζνινγηθά παρύζαξθνη αζζελείο ζπλήζσο πάζρνπλ από ΑΤΑ θαη πξέπεη λα ιακβάλνληαη ηα θαηάιιεια κέηξα γηα ηελ αληηκεηώπηζή ηνπο. 10.6.1 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΔΘΡΗΚΖΠΖ ΘΑΗ ΔΡΝΗΚΑΠΗΑ ΑΠΘΔΛΩΛ ΚΔ ΑΞΝΦΟΑΘΡΗΘΖ ΞΛΗΘΖ ΆΞΛΝΗΑ Ο βαζκόο ηεο βαξύηεηαο ηεο ΑΤΑ πξέπεη λα θαζνξίδεηαη πξνεγρεηξεηηθά κε δνθηκαζία ύπλνπ πνπ πεξηιακβάλεη ζπλερή θαηαγξαθή θνξεζκνύ αηκνζθαηξίλεο κε ζθπγκηθή νμπκεηξία ζε όιε ηε δηάξθεηα ηεο λύρηαο. Ιδηαίηεξε πξνζνρή απαηηείηαη γηα αζζελείο κε SpO 2 < 90 % όηαλ είλαη μππλεηνί. Πξνρσξεκέλε ΑΤΑ ζπλνδεύεηαη ζπλήζσο από: ππέξηαζε, ηζραηκηθή λόζν ηνπ κπνθαξδίνπ θαη δεμηά θαξδηαθή αλεπάξθεηα ε νπνία κπνξεί λα κελ είλαη άκεζα εκθαλήο. Παζνινγηθά παρύζαξθνη αζζελείο ζπλήζσο πάζρνπλ από ΑΤΑ θαη πξέπεη λα ιακβάλνληαη ηα θαηάιιεια κέηξα γηα ηελ αληηκεηώπηζή ηνπο. Οη αθόινπζνη πεξηεγρεηξεηηθνί παξάγνληεο πνπ επηδεηλώλνπλ ηελ ππληθή άπλνηα πξέπεη λα ιακβάλνληαη ππόςε θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθθή αληηκεηώπηζε απηώλ ησλ αζζελώλ. 296
10 ν Κεθάιαην Πεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Αλαπλεπζηηθνύ Αζζελνύο Χειποςπγικέρ επεμβάζειρ Οη επεκβάζεηο ζηελ πεξηνρή ηνπ αεξαγσγνύ έρνπλ ηδηαίηεξα πξνβιήκαηα, όπσο π.ρ.: εάλ γίλεηαη επηπσκαηηζκόο ηεο κύηεο, ζα πξέπεη λα δεηεζεί από ην ρεηξνπξγό λα ηνπνζεηήζεη 2 ξηλνθαξπγγηθνύο αεξαγσγνύο θαη λα θάλεη θαηάιιειν επηπσκαηηζκό γύξσ από απηνύο εγρεηξήζεηο ζηε καιζαθή ππεξώα ή αεξαγσγό είλαη ηδηαίηεξα επηθίλδπλεο ηδίσο ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν εάλ δεκηνπξγεζεί νίδεκα ζηηο ακπγδαιεθηνκέο ζπάληα παξαηεξνύληαη πξνβιήκαηα, θαζόηη ε απνκάθξπλζή ησλ ακπγδαιώλ κεγαιώλεη ηε δηάκεηξν ηνπ αεξαγσγνύ. Ππονάπκυζη Σα θαηαζηαιηηθά θαη αλαηζζεηηθά θάξκαθα ρεηξνηεξεύνπλ ηελ ΑΤΑ. Η πξνλάξθσζε ζα πξέπεη λα απνθεύγεηαη ή λα δίδεηαη κόλνλ θάησ από επίβιεςε θαη έιεγρν ηνπ θνξεζκνύ ηεο Hb. Αναιζθηζία Η δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο ζπρλά είλαη δύζθνιε θαη πξέπεη λα γίλεηαη θαηάιιειε πξνεηνηκαζία θαη λα ιακβάλνληαη ηα θαηάιιεια πξνθπιαθηηθά κέηξα αληηκεηώπηζεο ηνπ δύζθνινπ αεξαγσγνύ. Μεηά ηελ εμαζθάιηζε ηνπ αεξαγσγνύ ε ηερληθή ηεο ρνξήγεζεο αλαηζζεζίαο δελ παίδεη θαη ηόζν κεγάιε ζεκαζία αλ θαη ν ζηόρνο ζα πξέπεη λα είλαη ε ηαρεία θαη αζθαιήο αλάλεςε. Ανάνητη Κέρξηο όηνπ ν αζζελήο απνθηήζεη πιήξε ζπλείδεζε είλαη ζπλήζεο ε απνθξαθηηθή άπλνηα θαη γη απηό ε εθαξκνγή CPAP κε ξηληθή πξνζσπίδα πνιιέο θνξέο έρεη θαιά απνηειέζκαηα. Δίλαη όκσο πνιύ βαζηθό λα ρξεζηκνπνηεζεί ην θαηάιιειν ζύζηεκα CPAP κε δπλαηόηεηα πξόζζεηεο παξνρήο νμπγόλνπ. Οη αζζελείο κε εγρεηξήζεηο ζηε καιζαθή ππεξώα ή αεξαγσγό πξέπεη λα παξαθνινπζνύληαη ζπλέρεηα. Αλ δεκηνπξγεζεί ππνμπγνλαηκία ζαλ απνηέιεζκα ηεο άπλνηαο, ην CPAP δελ είλαη πάληα απνηειεζκαηηθό, θαζώο γηα λα είλαη επαξθήο ν αεξαγσγόο απαηηείηαη αλέπαθε ππεξώα. απηέο ηηο πεξηπηώζεηο ρξεζηκνπνηείηαη ξηλνθαξπγγηθόο αεξαγσγόο θαη ιακβάλνληαη κέηξα γηα ηε κείσζε ηνπ νηδήκαηνο. Η κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία, ηδηαίηεξα κε νπηνύρα, πξέπεη λα ρνξεγείηαη κε πξνζνρή ζε αζζελείο κε ππληθή άπλνηα. Σα NSAIDs είλαη ρξήζηκα ζε νξηζκέλνπο αζζελείο θαζώο θαη νη λεπξηθνί απνθιεηζκνί κε ηνπηθά αλαηζζεηηθά. Μεηεγσειπηηική αναλγηζία Η κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία θαη ηδηαίηεξα ηα νπηνύρα πξέπεη λα ρνξεγείηαη κε πξνζνρή ζε αζζελείο κε ΑΤΑ. Σα NSAIDS είλαη ρξήζηκα ζε νξηζκέλνπο αζζελείο θαζώο θαη νη λεπξηθνί απνθιεηζκνί κε ηνπηθά αλαηζζεηηθά. 10.7 ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ # 1. Boysen PG. Evaluation of Pulmonary Risk: ASA Refresher Courses 1989; 17:17-27. 2. Egan TD, Wohg KC. Perioperative smoking cessation and anesthesia. J Clin Anesth 1992; 4:63-72. 3. Gracey DR, Divertie MB, Didier EP. Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1979; 76:123. 4. Jones RM. Smoking before surgery: the case for stopping. BMJ 1985; 290:1763. 5. Jones RM, Rosen M, Senmour L. Smoking and anaesthesia. Editorial. Anaesthesia 1987; 42:1-2. # Oη ζεκαληηθόηεξεο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο ζεκεηώλνληαη κε έλα ή δύν 297
Διέλε Αζθεηνπνύινπ 6. Kirilloff LH, Owens GR, Rogers RM, Mazzocco MC. Does chest physical therapy work? Chest 1985; 88:436. 7. Nel MR, Morgan M. Smoking and anaesthesia revisited. Editorial. Anaesthesia 1996; 51:309-311. 8. Pearce AC, Jones RM. Smoking and anaesthesia: Preoperative abstinence and perioperative morbidity. Anesthesiology 1984; 61:576 9. Strollo PJ, Rogers RM. Obstructive Sleep Apnoea. N Engl J Med 1996; 334: 99-104 10. Warner MA, Tinker JH, Divertie MB. Pre-operative cessation of smoking and pulmonary complications in pulmonary dysfunction. Anesthesiology 1983; A 60:59 10.8 ΠΕΖΡΖΠΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΩΛ 3 10.8.1 ΑΠΘΔΛΖΠ ΚΔ ΣΟΝΛΗΑ ΑΛΑΞΛΔΠΡΗΘΖ ΑΛΔΞΑΟΘΔΗΑ Πύληνκε Ξαξνπζίαζε Ηζηνξηθνύ Αζζελήο 65 εηώλ θαπληζηήο 60 ηζηγ/εκεξεζίσο επί 40 ρξόληα, κε γλσζηή ρξόληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα πξόθεηηαη λα ππνβιεζεί ζε επέκβαζε ρνιήο. Από ην ηζηνξηθό ηνπ ν αζζελήο αλαθέξεη δύζπλνηα θαηά ηελ θόπσζε, άθζνλε απόρξεκςε θαη βξνγρόζπαζκν. Ο εξγαζηεξηαθόο έιεγρνο έδεημε FEV 1= 45 % ηεο πξνβιεπόκελεο ηηκήο, PaO 2 = 61 mmhg θαη PaCO 2 = 39 mmhg. Δξωηήζεηο γηα Ππδήηεζε 1. Πξνεγρεηξεηηθή εηνηκαζία αζζελνύο κε Υξόληα Αλαπλεπζηηθή Αλεπάξθεηα. 2. Γηεγρεηξεηηθά θαη κεηεγρεηξεηηθά πξνβιήκαηα ζηνπο αζζελείο κε ΥΑΠ. 3. Αλαηζζεηηθή ηερληθή ζε αζζελείο κε ΥΑΠ. 3 Με ηνλ όξν πδήηεζε Θιηληθώλ Πξνβιεκάησλ απνδίδεηαη ν αληίζηνηρνο ζηελ αγγινζαμνληθή βηβιηνγξαθία όξν Problem based learning discussions (PBLD). Πξόθεηηαη γηα πεξηζηαηηθά αζζελώλ ηα νπνία εηθνλνγξαθνύλ θεληξηθήο ζεκαζίαο πξνβιήκαηα κε ηα νπνία ζα πξέπεη απαξαηηήησο λα έρεη εμνηθεησζεί ν γηαηξόο. 298