Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του ωοθηκικού καρκίνου: από απόλυτη αντένδειξη σε χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο;

Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του ωοθηκικού καρκίνου: από απόλυτη αντένδειξη σε χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο; Στέργιος Τζιτζιμίκας Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Θεσσαλονίκη Μενέλαος Ζαφράκας Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, ΤΕΙ Θεσσαλονίκης Αλέξανδρος Δαπόντε FCOG, Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Η συχνότητα του ωοθηκικού καρκίνου υπολογίζεται ότι ανέρχεται σε 9,4 στις πιο ανεπτυγμένες χώρες και 5,0 στις λιγότερο ανεπτυγμένες, με αντίστοιχη θνησιμότητα 5,1 και 3,1 ανά 100.000 γυναίκες το χρόνο [1]. Στις ΗΠΑ αποτελεί την ένατη συχνότερη μορφή κακοήθειας στις γυναίκες και τη δεύτερη σε συχνότητα από το γυναικείο γεννητικό σύστημα [2]. Ωστόσο, σε ό,τι αφορά τη θνησιμότητα, βρίσκεται στην πέμπτη θέση σε σύγκριση με τις άλλες μορφές καρκίνου, ενώ αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Αυτή η διαφορά οφείλεται στο γεγονός ότι η διάγνωσή του τίθεται στις περισσότερες περιπτώσεις σε ήδη προχωρημένο στάδιο και συγκεκριμένα μετά το στάδιο ΙΙΙΑ σε περισσότερες από το 65% των περιπτώσεων [3,4]. Η πενταετής επιβίωση στα αρχικά στάδια της νόσου - σε περίπου 25% των περιπτώσεων - ανέρχεται σε 70-90%, ενώ στα όψιμα στάδια - σε περίπου 75% των περιπτώσεων πέφτει σε 20-40%. Έτσι γίνεται φανερό, ότι για να βελτιωθεί η συνολική επιβίωση είναι απαραίτητη η διάγνωση σε πρώιμα στάδια. Η έγκαιρη εφαρμογή της λαπαροσκόπησης ήδη από τα πρώτα βήματα της διαγνωστικής προσέγγισης εξαρτηματικών μαζών μπορεί να συμβάλλει στην πιο πρώιμη διάγνωση του ωοθηκικού καρκίνου και κατά συνέπεια να οδηγήσει σε βελτίωση της έκβασης της νόσου. Επιπρόσθετα, η λαπαροσκοπική προσέγγιση σε σύγκριση με τη λαπαροτομία, επιτρέπει την τεκμηρίωση της έκτασης της νόσου σε δυσπρόσιτα σημεία και την ταχύτερη εφαρμογή της ενδεικνυόμενης αγωγής (επικουρικής ή χειρουργικής) σε πολύ συντομότερο χρονικό διάστημα καθώς η ασθενής αναρρώνει γρηγορότερα. Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία από την πενταετία 2003-2007, υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ η μέση ηλικία διάγνωσης του ωοθηκικού καρκίνου είναι τα 63 έτη, η διάμεση ηλικία θανάτου τα 71 έτη, ο ισόβιος κίνδυνος (life-time risk) 1,39% ή 1 στις 72 γυναίκες, ενώ κατά την περίοδο 1975-2007 παρατηρήθηκε μικρή μείωση της θνησιμότητας [5]. Αντίθετα, σε ό,τι αφορά την Ελλάδα, η θνησιμότητα από ωοθηκικό καρκίνο υπερδιπλασιάστηκε σε γυναίκες άνω των 50 ετών από 10,5% το 1980 σε 22,4 ανά 100.000 γυναίκες το 2005, ενώ παρέμεινε σταθερά χαμηλή στις νεότερες ηλικίες (1 ανά 100.000) [6]. Σε ό,τι αφορά την ιστογένεση, το 90% περίπου των περιπτώσεων ωοθηκικού καρκίνου προέρχεται από τα επιθηλιακά κύτταρα της ωοθήκης, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις πρόκειται για όγκους από βλαστικά κύτταρα (germ cell tumors), όγκους του στρώματος της γεννητικής ταινίας, καθώς και μεταστατικούς όγκους με πρωτοπαθή εστία σε άλλα όργανα, κυρίως από το γαστρεντερικό σύστημα [7]. Στη συνήθη κλινική πράξη, η διάγνωση του ωοθηκικού καρκίνου πραγματοποιείται πολύ συχνά σε μη εξειδικευμένα κέντρα κατά τη διάρκεια λαπαροτομίας με εγκάρσια τομή τύπου Pfannenstiel. Το γεγονός αυτό οδηγεί σε υψηλή νοσηρότητα, εξαιτίας της προηγηθείσας επέμβασης σε συνδυασμό με τη συνήθως προχωρημένη ηλικία της ασθενούς. Συνοδεύεται δε από αυξημένα ποσοστά μη σταδιοποιημένης νόσου όπου πιθανότατα θα χρειαστεί και δεύτερη κάθετη λαπαροτομία, που τελικά θα οδηγήσει σε καθυστέρηση ή και αναβολή της οριστικής αντιμετώπισης. Ταυτόχρονα ο μεγάλος όγκος εργασίας στα κέντρα αναφοράς δημιουργεί περαιτέρω αναμονή. Το πρόβλημα αυτό είναι διεθνές και επιδεινώνεται περισσότερο από το ότι η οριστική χειρουργική αντιμετώπιση με επέμβαση κυτταρομείωσης (cytoreduction) ή ογκομείωσης (debulking) στα προχωρημένα στάδια της νόσου, δηλαδή σε περισσότερο από το 65% περίπου των περιπτώσεων, θα πρέπει σε πολλές περιπτώσεις να περιλαμβάνει και τεχνικές χειρουργικής άνω κοιλίας, όπως κινητοποίηση ήπατος, σπληνεκτομή και εντερεκτομή. Ωστόσο οι 1

γυναικολόγοι ογκολόγοι δεν είναι εκπαιδευμένοι σε τέτοιες επεμβάσεις, αλλά και οι γενικοί χειρουργοί δεν είναι εξοικειωμένοι με την φυσική ιστορία του ωοθηκικού καρκίνου, όπου σε αντίθεση με ότι ισχύει για τους καρκίνους του πεπτικού συστήματος παρατηρείται βελτίωση της επιβίωσης όταν η αρχική επέμβαση είναι επιτυχής κυτταρομείωση και συνοδεύεται από επικουρική αγωγή. Σημειώνεται ότι παρά την θεωρητική σημασία των κυτταρομειωτικών επεμβάσεων, η χειρουργική θεραπεία από μόνη της - χωρίς επικουρική θεραπεία - είναι επαρκής για την αντιμετώπιση της νόσου μόνο σε 10% περίπου των περιπτώσεων [8-11]. Η αρχική υποψία του ωοθηκικού καρκίνου τίθεται συνήθως μετά από τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο, που αποκαλύπτει την παρουσία μάζας ή πολύχωρου ή μικτής σύστασης κυστικού μορφώματος στο ένα ή και στα δύο εξαρτήματα ή και την παρουσία ελεύθερου υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα (ασκίτη). Τα αυξημένα επίπεδα νεοπλασματικών δεικτών στο περιφερικό αίμα - κυρίως των CA-125 και CA-72.4 θεωρείται ενδεικτική και όχι διαγνωστική. Οι νεοπλασματικοί δείκτες έχουν μεγαλύτερη αξία για την ανίχνευση υποτροπής της νόσου και την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Η οριστική διάγνωση του ωοθηκικού καρκίνου τίθεται με την ιστολογική εξέταση μετά τη λήψη βιοψίας [4, 12-14]. Η λαπαροσκόπηση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αρχική διερεύνηση του αρχόμενου ωοθηκικού καρκίνου (στάδια ΙΑ ως ΙΙΒ), δεδομένου ότι είναι σχετικά απλή από τεχνική άποψη και μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια ακόμη και από μη-ειδικό γυναικολόγο-ογκολόγο (Πίνακας 1). Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να αποφευχθεί η διάνοιξη και διασπορά του περιεχομένου ύποπτων κύστεων με τη χρήση ενδοσκοπικού σάκου[15]. Η λήψη περιτοναϊκού εκπλύματος πρέπει να αποτελεί τον πρώτο χειρουργικό χρόνο μετά την επισκόπηση και ο τεμαχισμός υπόπτων βλαβών θα πρέπει να αποφεύγεται σε κάθε περίπτωση[16]. Ιδανικά, η αρχική λαπαροσκόπηση σε αρχόμενο ωοθηκικό καρκίνο θα πρέπει να πραγματοποιηθεί από ειδικό γυναικολόγο-ογκολόγο, που να είναι σε θέση να ολοκληρώσει σε ένα χρόνο και την επέμβαση σταδιοποίησης. Στην καθ ημέρα πράξη όμως, η συχνότητα τυχαίας, μη-αναμενόμενης ανεύρεσης καρκίνου σε γυναίκες που αντιμετωπίζονται με λαπαροσκόπηση για μορφώματα των ωοθηκών μπορεί να φτάνει ακόμη και στο 15% [15]. Η αρχική προσέγγιση πιθανού ωοθηκικού καρκίνου με λαπαροσκόπηση ακόμη και από τον μη-ογκολόγο έχει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα: α) Επιτρέπει την λεπτομερή εκτίμηση της κατάστασης υπό μεγέθυνση. β) Καθιστά δυνατή την τεκμηριωμένη καταγραφή (documentation) της επέμβασης σε βίντεο, ιδιαίτερα σε δυσπρόσιτα σημεία, ώστε να αξιολογηθεί σε δεύτερο χρόνο από τον ειδικό γυναικολόγο-ογκολόγο, πριν από την οριστική επέμβαση. γ) Επιτρέπει την υποβολή της ασθενούς στην οριστική θεραπεία σε πολύ συντομότερο χρόνο από ό,τι η λαπαροτομία, γεγονός που φαίνεται να βελτιώνει την έκβαση των ασθενών [16]. Η οριστική επέμβαση σταδιοποίησης σε αρχόμενο ωοθηκικό καρκίνο (σταδίου ΙΑ-ΙΙΒ) είναι τεχνικά εφικτή με τη λαπαροσκοπική προσέγγιση και μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά τρόπο άρτιο, σε λογικό χρονικό πλαίσιο από εξειδικευμένο γυναικολόγο-ογκολόγο-ενδοσκόπο. Η επέμβαση αυτή περιλαμβάνει έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας, υστερεκτομή με αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή και αφαίρεση των κρεμαστήρων, επιπλεκτομή, εκτομή των πυελικών και παρααορτικών λεμφαδένων μέχρι το ύψος της αριστερής νεφρικής αρτηρίας και βιοψίες του τοιχωματικού περιτοναίου από τις παρακολικές αύλακες, δουγλάσειο και το διάφραγμα [17, 18]. Σε προχωρημένο ωοθηκικό καρκίνο, σταδίου ΙΙC-IIIC, η λαπαροσκοπική προσέγγιση δεν έχει τύχει ακόμη ευρείας εξάπλωσης και πραγματοποιείται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα. Το γεγονός αυτό, πέρα από τη γενικότερη έλλειψη εκπαίδευσης και εμπειρίας σε αυτό το πεδίο, οφείλεται και στον κίνδυνο διασποράς της νόσου στο τοιχωματικό περιτόναιο και ιδιαίτερα στα σημεία εισόδου των τροκάρ (port-site metastases). Ωστόσο, ο κίνδυνος αυτός φαίνεται ότι έχει υπερεκτιμηθεί, αφού στις σχετικές μελέτες δεν βρέθηκε να είναι αυξημένος στη λαπαροσκόπηση σε σύγκριση με τη λαπαροτομία [19-21]. Η κατανόηση δε του φαινομένου των μεταστάσεων στις χειρουργικές τομές, οδήγησε στον καθορισμό χειρουργικών κανόνων για την αποφυγή τους [22]. Η λαπαροσκόπηση σε προχωρημένο ωοθηκικό καρκίνο εφαρμόζεται σήμερα στην πράξη σε πέντε διαφορετικούς τομείς [5]: α) Ως μέθοδος διαλογής (triage) για το κατά πόσο μπορεί να πραγματοποιηθεί επέμβαση ογκομείωσης (debulking) ή όχι. Αν κριθεί ότι με την επέμβαση η ογκομείωση δεν θα είναι ιδανική τότε χορηγείται προεγχειρητικά εισαγωγική (neoadjuvant) χημειοθεραπεία. β) Ως διεγχειρητική εκτίμηση «δεύτερης ματιάς» (second look) μετά την 2

εφαρμογή χημειοθεραπείας, στο πλαίσιο κλινικών μελετών. γ) Για πρωτογενή ή δευτερογενή επέμβαση ογκομείωσης, η οποία είναι τεχνικά εφικτή με λαπαροσκόπηση σε επιλεγμένες ασθενείς. δ) Για την τοποθέτηση υπό άμεση όραση καθετήρων για την εφαρμογή ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας, στο πλαίσιο κλινικών μελετών. ε) Λαπαροσκοπική υποβοηθούμενη δια μίας χειρός (Hand-Assisted Laparoscopic Surgery, HALS) ογκομείωση σε επιλεγμένες ασθενείς [4,23]. Τα συγκριτικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης έναντι της λαπαροτομίας στον προχωρημένο ωοθηκικό καρκίνο περιλαμβάνουν: α) την λεπτομερή εκτίμηση υπό μεγέθυνση. β) την τεκμηριωμένη καταγραφή (documentation) της έκτασης της νόσου και της αποτελεσματικότητας της προηγηθείσας θεραπείας και γ) την ταχύτερη ανάρρωση της ασθενούς και την υποβολή της σε χημειοθεραπεία όταν αυτό ενδείκνυται σε πολύ συντομότερο χρόνο. Τα συγκριτικά αυτά πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης οδηγούν τελικά σε μια σειρά από ερωτήματα, που μέχρι πρόσφατα θα φαίνονταν εξωπραγματικά, όπως το «πότε τελικά ενδείκνυται η λαπαροτομία;» ή «μήπως η υποψία και μόνο ωοθηκικού καρκίνου αποτελεί ένδειξη για λαπαροσκόπηση;». Σήμερα υπολογίζεται ότι 10% περίπου των περιπτώσεων ωοθηκικού καρκίνου σχετίζεται με κληρονομούμενες νοσογόνους μεταλλάξεις των γονιδίων BRCA-1 και BRCA-2, και κληρονομούμενο μη-πολυποειδή καρκίνο του παχέος εντέρου (HNPCC hereditary non-polyposis colon cancer). Η προφυλακτική, αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή αποτελεί σήμερα το μοναδικό αποτελεσματικό μέτρο πρωτογενούς πρόληψης του ωοθηκικού καρκίνου σε αυτές τις γυναίκες. Αντίθετα, για το γενικό πληθυσμό δεν υπάρχουν ικανοποιητικά μέτρα πρωτογενούς, αλλά και δευτερογενούς πρόληψης. Η λαπαροσκοπική αποτελεί την καλύτερη χειρουργική προσέγγιση για την πραγματοποίηση προφυλακτικής αμφοτερόπλευρης εξαρτηματεκτομής, αφού συνδέεται με την ελάχιστη δυνατή νοσηρότητα. Οι γυναίκες αυτές πρέπει πάντως να ενημερώνονται ότι ένας μικρός κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του περιτοναίου παραμένει μετά την επέμβαση [24-27]. Συμπερασματικά, οι εφαρμογές της λαπαροσκόπησης στην αντιμετώπιση του ωοθηκικού καρκίνου καλύπτουν σήμερα όλο το φάσμα των περιπτώσεων, από την προφυλακτική αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή για την πρωτογενή πρόληψη σε γυναίκες με οικογενή καρκίνο μαστού/ωοθηκών, αλλά και τον αρχόμενο μέχρι και τον προχωρημένο ωοθηκικό καρκίνο (Πίνακας 2). Έτσι, σήμερα φαίνεται ότι βρισκόμαστε μπροστά σε μια νέα εποχή, που χαρακτηρίζεται από αλλαγή του βασικού τρόπου αντιμετώπισης του ωοθηκικού καρκίνου σε όλα τα στάδιά του[4,28], καθώς η κλασσική λαπαροτομία υποχωρεί αντικαθιστάμενη ολοένα και περισσότερο από τη λαπαροσκόπηση. Η αντιμετώπιση του ωοθηκικού καρκίνου αποτελεί για τον σύγχρονο γυναικολόγοογκολόγο την μεγαλύτερη χειρουργική πρόκληση ενώ απαιτεί και εξοικείωση με τεχνικές της άνω κοιλίας. Παράλληλα, η συνεργασία ιατρών πολλών ειδικοτήτων (multidisplinary approach) αποτελεί μία αναγκαιότητα. Με την ορθή χρήση της λαπαροσκόπησης από τον γυναικολόγο-ογκολόγο, π.χ. ως ένα επικουρικό διαγνωστικό εργαλείο, μπορούν να αποφευχθούν άσκοπες επεμβάσεις λαπαροτομίας. Αποτελεί προσωπική πεποίθηση (Σ.Τ) ότι όσον αφορά την διάγνωση της νόσου και μόνον, η λαπαροσκοπική προσέγγιση θα πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή. Τα οφέλη από τη χρήση της λαπαροσκόπησης φαίνεται να είναι περισσότερο εμφανή στα δύο άκρα της νόσου, δηλαδή στα πιο πρώιμα και στα πιο προχωρημένα στάδια [29,30]. Βιβλιογραφία 1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90. 2. Jemal Α, Siegel Ρ, Xu J, Ward E, Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277-300. 3. Heintz AP, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Benedet JL, Creasman WT, Ngan HY, Pecorelli S, Beller U.. Carcinoma of the ovary. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecologic Cancer. Int J Gynaecol Obstet 2006; 95 (suppl 1): S161-S192. 4. Liu CS, Nagarsheth NP, Nezhat FR. Laparoscopy and ovarian cancer: A paradigm change in the management of ovarian cancer. J Minim Inv Gynecol 2009; 16: 250-262. 5. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Waldron W, Ruhl J, Howlader N, Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A, Eisner MP, Lewis DR, Cronin K, Chen HS, Feuer EJ, Stinchcomb DG, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer. cancer.gov/csr/1975_2007/, based on November 3

2009 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2010. 6. Pavlidou E, Zafrakas M, Papadakis N, Benos A, Agorastos T. Cervical, uterine corpus, and ovarian cancer mortality in Greece during 1980 to 2005: a trend analysis. Int J Gynecol Cancer 2010; 20: 482-427. 7. Young RA, Fuks Z, Hoskins WJ: Cancer of the ovary. In DeVita VT, Jr, Hillman SRosenberg SA, (eds): Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, JB Lippincott, 1995. 8. Piver MS, Barlow JJ, Lele SB: Incidence of subclinical metastasis in stage I and II ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1978; 52:100. 9. Buchsbaum HJ, Brady MF, Delgado G Miller A, Hoskins WJ, Manetta A, Sutton G. Surgical staging of carcinoma of the ovaries. Surg Gynecol Obstet 1989; 169:226. 10. Burghardt E, Pickel H, Stettner H: Management of advanced ovarian cancer. Eur J Gynaecol Oncol 1984; 5: 155. 11. Φωτίου Στέλιος. Επιθηλιακός καρκίνος ωοθηκών Στο: Γυναικολογική Ογκολογία, ΣΚ Φωτίου (εκδ), Εκδόσεις ΠΧ Πασχαλίδης, Αθήνα 2009, σελ. 269-311. 12. Menon U, Gentry-Maharaj A, Hallett R, Ryan A, Burnell M, Sharma A, Lewis S, Davies S, Philpott S, Lopes A, Godfrey K, Oram D, Herod J, Williamson K, Seif MW, Scott I, Mould T, Woolas R, Murdoch J, Dobbs S, Amso NN, Leeson S, Cruickshank D, McGuire A, Campbell S, Fallowfield L, Singh N, Dawnay A, Skates SJ, Parmar M, Jacobs I. Sensitivity and specificity of multimodal and ultrasound screening for ovarian cancer, and stage distribution of detected cancers: results of the prevalence screen of the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS). Lancet Oncol 2009; 10: 327-340. 13. Pados G, Tsolakidis D, Bontis J. Laparoscopic management of the adnexal mass. Ann NY Acad Sci 2006; 1092: 211-228. 14. Nezhat F, Nezhat C, Welander CE, Benigno B. Four ovarian cancers diagnosed during laparoscopic management of 1011 women with adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 790-796. 15. Nezhat FR, Ezzati M, Chuang L, Shamshirsaz AA, Rahaman J, Gretz H. Laparoscopic management of early ovarian and fallopian tube cancers: surgical and survival outcome. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 83.e1-83.e6. 16. Yadav J, Nezhat FR, Tzitzimikas S. Laparoscopic management of adnexal masses. In: State of the Art Atlas of Endoscopic Surgery in Infertility and Gynecology. Editor Nutan Jain. First Edition. McGraw- Hill N.Y. USA 2004, Chapter 10, pages 119-131. 17. Nezhat F. Λαπαροσκοπική προσπέλαση στον καρκίνο των ωοθηκών. Στο: Ενδοσκοπική Χειρουργική στη Γυναικολογία. Ελληνική Εταιρεία Γυναικολογικής Ενδοσκόπησης. Πάντος Γ, Μαυρέλος Κ, Νταϊλιάνας Σ (εκδ.), Βαρθολομαίος-Γράμμα, Θεσσαλονίκη 2008, σελ. 121-122. 18. Colomer AT, Jimenez AM, Barcelo IB. Laparoscopic treatment and staging of early ovarian cancer. J Minim Inv Gynecol 2008; 15: 414-419. 19. Paraskevaidis, E., Papadimitriou, D., Koliopoulos, G., Dalkalitsis, N., Fotiou, S., Lolis, D. and Kitchener, H. Cervical cancer metastasis on the surgical wound: not a new feature and not specific to laparoscopy. Report of two cases and review of the literature. Gynaecological Endoscopy, 2000; 9: 175 179. 20. Πρωτόπαπας Α. Διασπορά καρκινικών κυττάρων κατά τη λαπαροσκοπική χειρουργική. Στο: Ενδοσκοπική Χειρουργική στη Γυναικολογία. Ελληνική Εταιρεία Γυναικολογικής Ενδοσκόπησης. Πάντος Γ, Μαυρέλος Κ, Νταϊλιάνας Σ (εκδ.), Βαρθολομαίος- Γράμμα, Θεσσαλονίκη 2008, σελ. 105-110. 21. Ziprin P, Ridgway PF, Peck DH, Darzi AW. The theories and realities of port-site metastases: a critical appraisal. J Am Coll Surg 2002; 195: 395-408. 22. Gardner G, Tzitzimikas S, Nezhat FR. Laparoscopic Lymphadenectomy. In: Prevention & Management of Laparoendoscopic Surgical Complications. A publication from the Society of Laparoendoscopic Surgeons (SLS). Second edition. Miami FL USA 2004, Chapter 46, pages 451-464. 23. Nezhat FR, DeNoble SM, Liu CS, Cho JE, Brown DN, Chuang L, Gretz H, Saharia P. The safety and efficacy of laparoscopic surgical staging and debulking of apparent advanced stage ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancers. JSLS 2010; 14:155-168. 24. Αγοραστός Θ, Ζαφράκας Μ. Πρόληψη- Πληθυσμιακός έλεγχος. Στο: Γυναικολογική Ογκολογία, ΣΚ Φωτίου (εκδ), Εκδόσεις ΠΧ Πασχαλίδης, Αθήνα 2009, σελ. 42-63. 25. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, Narod SA, Van t Veer L, Garber JE, Evans G, Isaacs C, Daly MB, Matloff E, Olopade OI, Weber BL; Prevention and Observation of Surgical End Points Study Group. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002; 346:1616-1622. 26. Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, van t Veer L, Garber JE, Evans GR, Narod SA, Isaacs C, Matloff E, Daly MB, Olopade OI, Weber BL. Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol. 2004; 22:1055-62. 27. Rebbeck TR, Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 80-87. 28. Canis M, Jardon K, Rabischong B, and Mage G. A laparoscopic approach may be used to improve the surgical management of advanced ovarian cancer. 4

Gynecol Surg (2008) 5:183 185. 29. Tzitzimikas S. Laparoscopic initial management of ovarian cancer: a case series from Greece. Lecture in Session Oncology Procedures, 19th Annual Congress of European Society for Gynecological Endoscopy (ESGE), Barcelona 2010. 30. Tzitzimikas S. Laparoscopic organ-sparing cytoreductive surgery for recurrence of advanced stage borderline ovarian carcinoma after adjuvant chemotherapy. In www.thetrocar.net, www.thetrocar. tv, Official OnLine Video Journal of International Society of Gynecological Endoscopy (ISGE). 5