161 EEXOT Τόμος 64, (4): 161-167, 2013 Η αποτελεσματικότητα της τεχνικής περιφερικής ασφάλισης του ήλου S2 έναντι της ελεύθερης σκόπευσης του ήλου G-K στα διαφυσιακά κατάγματα μηριαίου και κνήμης. Προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη. ΕΥΣΤΡΆΤΙΟΣ ΑΘΑΝΑΣΈΛΗΣ, ΒΑΣΊΛΗΣ ΚΑΡΑΝΤΖΟΎΛΗΣ, ΠΑΝΑΓΙΏΤΗΣ ΜΈΓΑΣ Ορθοπαιδική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών, Ελλάς ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η ενδομυελική ήλωση αποτελεί την καθιερωμένη θεραπεία των καταγμάτων των μακρών οστών. Παρά τις εξελίξεις στη χειρουργική τεχνική, η περιφερική ασφάλιση παραμένει ένας απαιτητικός χρόνος της επέμβασης. Το σύστημα ενδομυελικής ήλωσης S2 εισάγει μια καινοτόμο κεντρικά στερεούμενη συσκευή περιφερικής ασφάλισης. Στόχος: Στα πλαίσια μιας προοπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης, συγκρίθηκαν τα αποτελέσματα της εφαρμογής του νέου ήλου ως προς τη συμβατική ελεύθερη δια-χειρός σκόπευση του ήλου G-K σε διαφυσιακά κατάγματα μηριαίου και κνήμης. Υλικό-Μέθοδος: Σαράντα-οχτώ (48) κατάγματα μηριαίου και 22 κατάγματα κνήμης αντιμετωπίστηκαν με το σύστημα ενδομυελικής ήλωσης S2. Πενήντα-πέντε (55) κατάγματα μηριαίου και 31 κατάγματα κνήμης αντιμετωπίστηκαν με το σύστημα ενδομυελικής ήλωσης G-K, χρησιμοποιώντας τη συμβατική τεχνική ελεύθερης δια-χειρός περιφερικής σκόπευσης. Ο συνολικός χειρουργικός χρόνος, χρόνος περιφερικής ασφάλισης, συνολικός χρόνος ακτινοσκόπησης, χρόνος ακτινοσκόπησης Διεύθυνση αλληλογραφίας: Βασίλης Καραντζούλης Ηρώων Πολυτεχνείου 34 15344, Γέρακας, Ελλάς Email: vkarantz@gmx.net περιφερικής ασφάλισης συγκρίθηκαν με τη δοκιμασία t-test. Αποτελέσματα: Όλες οι παραπάνω μετρηθείσες παράμετροι βρέθηκαν στατιστικά χαμηλότερες με την τεχνική περιφερικής ασφάλισης S2. Μόλις σε τέσσερις από τις συνολικά 70 ηλώσεις S2 (5,7%) υπήρξε αποτυχία περιφερικής ασφάλισης, και η επέμβαση συνεχίστηκε επιτυχώς με τη συμβατική τεχνική ελεύθερης δια-χειρός σκόπευσης. Συμπέρασμα: Η τεχνική περιφερικής ασφάλισης του ήλου S2 ελαττώνει τον συνολικό χειρουργικό χρόνο και τον συνολικό χρόνο ακτινοσκόπησης συγκριτικά με τη συμβατική τεχνική ελεύθερης περιφερικής σκόπευσης. Οι χειρουργικές επιπλοκές είναι σπάνιες, και μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς μεταπηδώντας σε οποιοδήποτε στάδιο της επέμβασης στην τεχνική ελεύθερης σκόπευσης. Λέξεις-κλειδιά: ενδομυελική ήλωση, διαφυσιακά κατάγματα, περιφερική ασφάλιση, ελεύθερη σκόπευση, συσκευή περιφερικής σκόπευσης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ασφαλιζόμενη ενδομυελική ήλωση θεωρείται πλέον η καθιερωμένη θεραπεία για τα κατάγματα διάφυσης μηριαίου και κνήμης 1. Παρά την εμπειρία που έχει συσσωρευτεί με τα χρόνια εφαρμογής από τους ορθοπαιδικούς χειρουργούς και παρά την εξέλιξη των εργαλείων, η περιφερική ασφάλιση παραμένει ένα δύσκολο βήμα της τεχνι-
162 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 4, 2013 Εικόνα 1: Η αρχή της τεχνικής περιφερικής ασφάλισης του ήλου S2. Ένας αποπλατυσμένος αισθητήρας εισάγεται δια μιας πιλοτικής οπής στον οστικό φλοιό. Ο χειρουργός προσπαθεί να αισθανθεί την αύλακα του ήλου με ήπιες στροφικές κινήσεις του ήλου. Όταν η αύλακα ανιχνευθεί επιτυχώς, ο ήλος οπισθοχωρείται υπό συνεχή πίεση του αισθητήρα επί του ήλου. Μόλις ο αισθητήρας υποχωρήσει εντός της περιφερικής οπής ασφάλισης, τότε η οπή ασφάλισης και η πιλοτική οπή στον φλοιό είναι ευθυγραμμισμένες για το φρεζάρισμα και την εισαγωγή της βίδας ασφάλισης. κής. Σε αντίθεση με την κεντρική ασφάλιση, ένας κεντρικά στερεούμενος απλός βραχίονας στόχευσης είναι καταδικασμένος σε αποτυχία για τις περιφερικές βίδες, εξαιτίας της σημαντικής παραμόρφωσης που υφίσταται ο ήλος κατά την εισαγωγή του στον αυλό και στα τρία επίπεδα στεφανιαίο, οβελιαίο και εγκάρσιο. Παραδοσιακά χρησιμοποιείται η επονομαζόμενη «τεχνική ελεύθερης δια-χειρός σκόπευσης - free hand technique», κατά την οποία η εντόπιση των περιφερικών οπών πραγματοποιείται με μια προσέγγιση δοκιμής-λάθους με έντονη χρήση ακτινοσκόπισης. Αρκετοί συγγραφείς έχουν τεκμηριώσει τα μειονεκτήματα αυτής της προσέγγισης. Ο χρόνος που απαιτείται για την περιφερική ασφάλιση συχνά ξεπερνά τον χρόνο της ενδομυελικής ήλωσης, ενώ οι πολλαπλές ακτινοσκοπικές λήψεις αυξάνουν σημαντικά την έκθεση ακτινοβολίας και για τον ασθενή και για το προσωπικό. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος, έχουν κατά καιρούς δοκιμαστεί αρκετές τροποποιήσεις στη χειρουργική τεχνική, που περιλαμβάνουν συστήματα υποβοηθούμενα από laser ή υπολογιστές 2-4, συσκευές σκόπευσης στερεούμενες στο ακτινοσκοπικό μηχάνημα 5, καθώς και διάφορες κεντρικά στερεούμενες συσκευές περιφερικής σκόπευσης 6,7,10. Πρόσφατα εισήχθη στην αγορά ένα καινούργιο σύστημα ενδομυελικής ήλωσης (Stryker S2TM Femoral Intramedullary Nail και S2TM Tibial Intramedullary Nail, Stryker Trauma, GmbH Schönkirchen, Germany), το οποίο περιλαμβάνει μια καινοτόμο κεντρικά στερεούμενη συσκευή περιφερικής ασφάλισης. Οι Anastopoulos et al 8,9 παρουσίασαν μια σειρά ηλώσεων μηριαίου και κνήμης με μικρούς χρόνους περιφερικής ασφάλισης και έκθεσης στην ακτινοβολία, ενώ τεκμηρίωσαν και μια ταχεία καμπύλη εκμάθησης. Ωστόσο, τα παραπάνω αποτελέσματα δεν συγκρίθηκαν ευθέως με μια άλλη μέθοδο. Στόχος της παρούσας εργασίας ήταν να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα αυτού το καινοτόμου συστήματος, σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρισης της τεχνικής περιφερικής ασφάλισης του ήλου S2 έναντι της καθιερωμένης τεχνικής ελεύθερης δια-χειρός σκόπευσης του ή- λου Grosse-Kempf (G-K) σε διαφυσιακά κατάγματα μηριαίου και κνήμης, ως προς την έκθεση στην ακτινοβολία, α- παιτούμενο χρόνο και χειρουργικές επιπλοκές. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Στο διάστημα 09/2004 έως 02/2007, συνολικά 103 διαφυσιακά κατάγματα μηριαίου και 53 διαφυσιακά κατάγματα κνήμης αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με ενδομυελική ήλωση, τα οποία τυχαιοποιήθηκαν βάσει του αύξοντα αριθμού εισαγωγής στο νοσοκομείο (μονός-ζυγός). Σαράντα οχτώ (48) κατάγματα μηριαίου και 22 κατάγματα κνήμης αντιμετωπίστηκαν με το σύστημα ενδομυελικής ήλωσης S2. Πενήντα πέντε (55) κατάγματα μηριαίου και 31 κατάγματα κνήμης αντιμετωπίστηκαν με το σύστημα ενδομυελικής ήλωσης G-K χρησιμοποιώντας τη συμβατική τεχνική ελεύθερης σκόπευσης. Όλες οι εγχειρήσεις πραγματοποιήθηκαν σε ένα μεγάλο πανεπιστημιακό νοσοκομείο, το οποίο λειτουργεί ως κέντρο τραύματος Επιπέδου Ι. Για κάθε περιστατικό καταγράφησαν οι παρακάτω παράμετροι: - Χειρουργικός χρόνος συνολικά - Χειρουργικός χρόνος περιφερικής ασφάλισης - Χρόνος ακτινοσκόπησης συνολικά - Χρόνος ακτινοσκόπησης περιφερικής ασφάλισης - Χειρουργικές επιπλοκές Οι παραπάνω μετρήσεις συγκρίθηκαν μεταξύ των δύο συστημάτων με τη δοκιμασία t-test. Χειρουργική τεχνική Ενδομυελική ήλωση μηριαίου Η τεχνική ενδομυελικής ήλωσης ήταν η ίδια για τους ή- λους G-K και S2 έως και τον χρόνο της εισαγωγής του ή-
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΉ ΑΣΦΆΛΙΣΗ ΤΟΥ ΉΛΟΥ S2 ΈΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΕΛΕΎΘΕΡΗΣ ΣΚΌΠΕΥΣΗΣ ΤΟΥ ΉΛΟΥ G-K ΣΤΑ ΔΙΑΦΥΣΙΑΚΆ ΚΑΤΆΓΜΑΤΑ ΜΗΡΙΑΊΟΥ ΚΑΙ ΚΝΉΜΗΣ. 163 Εικόνα 2: Η συσκευή περιφερικής ασφάλισης περιλαμβάνει τον κεντρικό προσαρμογέα του ήλου (nail adapter), τον βραχίονα σκόπευσης (targeting arm), και τον συνδετήρα σκόπευσης (target clip). Πριν την εισαγωγή του ήλου, η συσκευή ευθυγραμμίζεται στον επιλεγμένο ήλο, προσαρμόζοντας το μήκος και την κλίση έτσι ώστε τα μανίκια να διέρχονται ευχερώς δια των αντίστοιχων οπών του ήλου και του συνδετήρα σκόπευσης. λου. Οι ασθενείς με κατάγματα μηριαίου χειρουργήθηκαν υπτίως υπό σκελετική υπερκονδύλια έλξη. Μετά την παρασκευή του σημείου εισόδου στην κορυφή του μείζονα τροχαντήρα, εισάγεται ενδομυελικώς ένα οδηγό σύρμα με ελαία στο κεντρικό τεμάχιο, ακολουθεί η ανάταξη του κατάγματος με κλειστούς χειρισμούς, και στη συνέχεια το σύρμα οδηγείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο δια της καταγματικής εστίας στην υπερκονδύλια περιοχή. Ο ήλος εισάγεται κατόπιν υπεργλυφανισμού με εύκαπτα γλύφανα έως 2 mm πάνω από την επιθυμητή διάμετρο του ήλου. Οι ήλοι G-K ασφαλίζονται αρχικά κεντρικά χρησιμοποιώντας την αντίστοιχη συσκευή κεντρικής ασφάλισης, ενώ η περιφερική ασφάλιση γίνεται με την τεχνική ελεύθερης σκόπευσης: αφού το ακτινοσκοπικό μηχάνημα ρυθμιστεί ώστε να απεικονίζει τις περιφερικές οπές ως τέλειους κύκλους, μια βελόνα Kirschner 3 mm καρφώνεται δοκιμαστικά στον έξω φλοιό του περιφερικού μηριαίου όσες φορές χρειαστεί, έως ότου στην ακτινοσκόπηση να καλύπτει πλήρως την οπή του ήλου κάθετα. Εν συνεχεία προωθείται πλήρως δια του έξω φλοιού, και επιβεβαιώνεται η δίοδός της δια της οπής του ήλου. Πριν την εξαγωγή της βελόνας, το σημείο εισόδου διευρύνεται με κυκλικές κινήσεις, και στη συνέχεια εισάγεται στο σημείο αυτό η φρέζα, η οποία ελέγχεται ακτινοσκοπικά. Μετά το φρεζάρισμα του έξω και έσω φλοιού, μετράται το μήκος της βίδας με μετρητή, και εισάγεται η τελική βίδα. Από την άλλη, η καινοτόμος ιδέα της τεχνικής περιφερικής ασφάλισης του ήλου S2 έγκειται στο ότι, αντί να κατευθύνεται η περιφερική βίδα στην οπή του ήλου, είναι ο ί- διος ο ήλος που με λεπτές κινήσεις οδηγείται σε μια αδρώς προσανατολισμένη οστική οπή. Αυτό πραγματοποιείται με τη βοήθεια μιας επιμήκους αύλακας επί του ήλου, η οποία επιτρέπει την ολίσθησή του ήλου επί ενός αποπλατυσμένου αισθητήρα, ο οποίος εισάγεται δια μιας πιλοτικής οπής στον φλοιό (Εικόνα 1). Ακολουθούν τα βήματα της τεχνικής με λεπτομέρεια: Η θέση ασθενούς, το σημείο εισαγωγής ήλου, η δίοδος του οδηγού σύρματος, η ανάταξη και ο γλυφανισμός πραγματοποιούνται όπως περιγράφεται στην τεχνική ήλωσης G-K. Πριν την εισαγωγή του ήλου, πρέπει το περιφερικό σκόπευτρο να συναρμολογηθεί και να ευθυγραμμιστεί με ακρίβεια προς τον επιλεγμένο ήλο. Η συσκευή περιλαμβάνει τον κεντρικό προσαρμογέα του ήλου (nail adapter), τον βραχίονα σκόπευσης (targeting arm), και τον συνδετήρα σκόπευσης (target clip), ο οποίος διαθέτει δύο οπές ασφάλισης στον επιμήκη άξονα, και τρεις κεντρικές οπές στον κάθετο άξονα. Οι τρεις κεντρικές οπές εξυπηρετούν ως βοηθήματα για το φρεζάρισμα της πιλοτικής οπής. Κατά την βαθμονόμηση, οι δύο οπές ασφάλισης του συνδετήρα πρέπει να είναι απολύτως ευθυγραμμισμένες στις αντίστοιχες οπές του ήλου (Εικόνα 2). Μετά την ευθυγράμμιση, η συσκευή αποσυναρμολογείται, και ο ήλος συνδέεται στη λαβή προώθησης. Κατά την ενδομυελική εισαγωγή του ήλου, ο ήλος προωθείται εσκεμμένα κατά περίπου 10 mm περιφερικότερα της επιθυμητής τελικής θέσης. Το ευθυγραμμισμένο περιφερικό σκόπευτρο προσαρμόζεται ξανά επί του ήδη ενδομυελικά εισηγμένου ήλου. Εάν δεν υπήρξε κάποια παραμόρφωση, τότε ο ήλος αναμένεται να βρίσκεται ακριβώς απέναντι από τη μεσαία από τις τρεις κεντρικές οπές του συνδετήρα σκόπευσης. Ωστόσο, επειδή πάντα υπάρχει κάποιος βαθμός παραμόρφωσης, λαμβάνεται μια πλάγια ακτινοσκοπική λήψη ώστε να επιλεχθεί ποια από τις τρεις κάθετες οπές βρίσκεται εγγύτερα στο επίπεδο του ήλου (Εικόνα 3). Μέσα από ένα προστατευτικό μανίκι, φρεζάρεται μια «πιλοτική οπή» διαμέτρου 5.0 mm στον πρώτο φλοιό. Το σκόπευτρο αποσυναρμολογείται προσωρινά, και η πιλοτική οπή καθαρίζεται σχολαστικά από τα οστικά ρινίσματα με κοχλιάριο.
164 E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 4, 2013 Εικόνα 3: Σχεδόν πάντα υπάρχει ένας βαθμός οβελιαίας παραμόρφωσης του ήλου. Εάν η παραμόρφωση είναι εκσεσημασμένη, ο ή- λος καλύπτει έναν από τους δύο ακτινοσκιερούς δείκτες στην πλάγια ακτινοσκόπηση. Σε αυτήν την περίπτωση πρέπει να χρησιμοποιηθεί μία από τις έκκεντρες πιλοτικές οπές, σημειωμένη με χρώμα γκρι στην εικόνα. Εισάγεται ο ειδικός αποπλατυσμένος αισθητήρας, έως ό- του προσκρούσει στην επιφάνεια του ήλου. Ο χειρουργός προσπαθεί στη συνέχεια να ανιχνεύσει την αύλακα του ή- λου με ήπιες περιστροφικές κινήσεις του ήλου από τη λαβή. Η επιτυχής προώθηση του αισθητήρα στην αύλακα επιβεβαιώνεται εάν ο ήλος δεν μπορεί πλέον να περιστραφεί. Στη συνέχεια, ο ήλος οπισθοχωρείται με ήπια σφυρηλάτηση κατά 10 mm, υπό συνεχή πίεση του αισθητήρα επί της αύλακας του ήλου. Μόλις ο αισθητήρας υποχωρήσει εντός της περιφερικής οπής ασφάλισης του ήλου, τότε η πιλοτική οπή και η περιφερική οπή του ήλου είναι ευθυγραμμισμένες για φρεζάρισμα και κοχλίωση. Η επιτυχής είσοδος του αισθητήρα στην οπή επιβεβαιώνεται από την αδυναμία στροφικής κίνησης του ήλου μέσω της λαβής προώθησης, πλην ελαχίστων μοιρών, ή από την πρόσκρουση του οδηγού σύρματος επί του αισθητήρα. Ένα ειδικό μανίκι στερέωσης (fixation sleeve) εισάγεται δια του αισθητήρα στην περιφερική οπή του ήλου, και προωθείται ώστε να διαπεράσει τον ήλο. Το περιφερικό σκόπευτρο επανατοποθετείται και προσαρμόζεται έτσι ώστε η περιφερική οπή ασφάλισης του συνδετήρα σκόπευσης να ταιριάζει ακριβώς στο μανίκι στερέωσης. Εάν έχουν γίνει όλα σωστά, η εγγύς οπή του συνδετήρα σκόπευσης στοχεύει ακριβώς την εγγύς οπή ασφάλισης του ήλου. Η εγγύς οπή φρεζάρεται δια του συνδετήρα σκόπευσης, και εισάγεται μια κατάλληλου μήκους βίδα 4.2 mm. Αφήνοντας το κατσαβίδι στη θέση του επί της εγγύς βίδας για την εξασφάλιση της σταθερότητας του συνδετήρα σκόπευσης, αφαιρείται το μανίκι στερέωσης από την περιφερική οπή, και η περιφερική οπή φρεζάρεται δια του συνδετήρα (μόνο ο μη φρεζαρισμένος έσω φλοιός) και εν συνεχεία κοχλιώνεται. Το περιφερικό σκόπευτρο αποσυναρμολογείται. Εν συνεχεία τοποθετείται επί του ήλου η συσκευή κεντρικής ασφάλισης και πραγματοποιείται η κεντρική ασφάλιση. Χειρουργική τεχνική Ενδομυελική ήλωση κνήμης Οι ασθενείς χειρουργούνται υπτίως, με το ισχίο σε κάμψη 45 και το γόνατο σε κάμψη 90 υπό πτερνική έλξη. Ο επιγονατιδικός τένοντας διαχωρίζεται επιμήκως, και παρασκευάζεται το σημείο εισόδου επί τα εντός του κνημιαίου κυρτώματος 1.5 cm κάτωθεν της αρθρικής γραμμής. Ένα οδηγό σύρμα με ελαία εισάγεται ενδομυελικά στο κεντρικό τεμάχιο, ακολουθεί η ανάταξη του κατάγματος με κλειστούς χειρισμούς, και στη συνέχεια το σύρμα προωθείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο δια της καταγματικής εστίας έως 1,5 cm άνωθεν της ποδοκνημικής άρθρωσης. Ο ήλος εισάγεται μετά από υπεργλυφανισμό με εύκαμπτα γλύφανα έως 2 mm πάνω από την επιθυμητή διάμετρο του ήλου. Όπως και στην ήλωση μηριαίου, η τεχνική ήλωσης της κνήμης είναι η ίδια για τους ήλους G-K και S2 έως και το χρόνο της ενδομυελικής εισόδου του ήλου. Οι ήλοι G-K ασφαλίζονται κεντρικά με το αντίστοιχο σκόπευτρο, και α- κολουθεί η περιφερική ασφάλιση με την τεχνική ελεύθερης σκόπευσης. Οι ήλοι S2 ασφαλίζονται πρώτα περιφερικά με την άνω περιγραφείσα τεχνική, και στη συνέχεια κεντρικά. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Όλες οι μετρηθείσες παράμετροι (χειρουργικός χρόνος συνολικά, χρόνος ακτινοσκόπησης συνολικά, χειρουργικός χρόνος περιφερικής ασφάλισης, χρόνος ακτινοσκόπησης περιφερικής ασφάλισης) βρέθηκαν σημαντικά χαμηλότερες, τόσο στα κατάγματα μηριαίου όσο και στα κατάγματα κνήμης, με τη χρήση της τεχνικής ήλωσης και περιφερικής ασφάλισης S2 συγκριτικά με το σύστημα ήλωσης G-K με δια-χειρός περιφερική σκόπευση (Πίνακας 1). Οι χειρουργικές επιπλοκές κατά τις ηλώσεις μηριαίου και κνήμης με το σύστημα S2 παρατίθενται στον Πίνακα 2. Σε τέσσερις από συνολικά 70 περιπτώσεις ενδομυελικής ή- λωσης τύπου S2 (5,7%), η περιφερική ασφάλιση απέτυχε, και η εγχείρηση συνεχίστηκε χρησιμοποιώντας την τε-
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΉ ΑΣΦΆΛΙΣΗ ΤΟΥ ΉΛΟΥ S2 ΈΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΕΛΕΎΘΕΡΗΣ ΣΚΌΠΕΥΣΗΣ ΤΟΥ ΉΛΟΥ G-K ΣΤΑ ΔΙΑΦΥΣΙΑΚΆ ΚΑΤΆΓΜΑΤΑ ΜΗΡΙΑΊΟΥ ΚΑΙ ΚΝΉΜΗΣ. 165 Πίνακας 1: Σύγκριση των χειρουργικών χρόνων και χρόνων ακτινοσκόπησης μεταξύ των συστημάτων S2 και G-K στις ηλώσεις μηριαίου και κνήμης. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΣΥΝΟΛΙΚΑ (min) ΑΚΤΙΝΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΥΝΟΛΙΚΑ (sec) ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ (min) ΑΚΤΙΝΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ (sec) N Μηριαίο S2 48 71.6 (35-135)* 11.8 (2-66) 8.3 (2-20) 1.2 (0.,6-2.2) Μηριαίο GK 55 96.5 (40-190) 39.3 (11-103) 32.5 (40-90) 30.9 (7-90) t-test <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 Κνήμη S2 22 60.3 (40-111)* 21.6 (2-66) 8.2 (5-15) 1.0 (0,6-1,7) Κνήμη GK 31 93.1 (21-160) 64.9 (21-108) 49.7 (7-117) 51.4 (14-89) t-test <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 * Μέσος όρος (Min-Max) Πίνακας 2: Χειρουργικές επιπλοκές με το σύστημα ήλωσης S2. Χειρουγική Επιπλοκή Σχόλια Ασθενείς Ηλώσεις μηριαίου 48 (100%) Ανεπαρκής καθαρισμός των Αποτυχία ανίχνευσης της αύλακας του ήλου δια ρινισμάτων από την πιλοτική οπή. της πιλοτικής οπής Η περιφερική ασφάλιση συνεχίστηκε 1 (2,1%) με την τεχνική ελεύθερης σκόπευσης. Παραμόρφωση του ήλου πέρα από τη δυνατότητα αντιστάθμισης της συσκευής περιφερικής ασφάλισης Κατάγματα εγγύς μηριαίου σε νεαρούς ενήλικες ακέραιος ισθμός. Βίαια εισαγωγή του ήλου Η περιφερική ασφάλιση συνεχίστηκε με την τεχνική ελεύθερης σκόπευσης 2 (4,2%) Διάσπαση του έσω φλοιού από τη βίδα περιφερικής ασφάλισης Χωρίς κλινικές συνέπειες 1 (2,1%) Θραύση φρέζας εντός του οστού Χωρίς κλινικές συνέπειες 1 (2,1%) Ηλώσεις κνήμης 22 (100%) Αποτυχία ανίχνευσης της αύλακας του ήλου δια της πιλοτικής οπής Διάσπαση του έσω φλοιού από τη βίδα περιφερικής ασφάλισης Ανεπαρκής καθαρισμός των ρινισμάτων από την πιλοτική οπή. Η περιφερική ασφάλιση συνεχίστηκε με την τεχνική ελεύθερης σκόπευσης 1 (4,5%) Χωρίς κλινικές συνέπειες 2 (9,1%) Πίνακας 3: Χειρουργικές επιπλοκές με το σύστημα ήλωσης G-K. Χειρουγική Επιπλοκή Σχόλια Ασθενείς 55 (100%) Ηλώσεις μηριαίου Χαλάρωση περιφερικής βίδας Συνένωση γειτονικών δοκιμαστικών οπών 3 (5.5%) Θραύση φρέζας εντός του οστού Χωρίς κλινικές συνέπειες 2 (3.6%)
166 χνική ελεύθερης δια-χειρός σκόπευσης. Καταγράφηκαν ε- πίσης τέσσερις (5,7%) ήσσονες επιπλοκές (διάσπαση του έσω φλοιού και θραύση της φρέζας εντός του οστού) χωρίς κλινικές συνέπειες. Οι επιπλοκές της τεχνικής δια-χειρός σκόπευσης παρατίθενται στον Πίνακα 3. Υπήρξαν τρεις περιπτώσεις χαλάρωσης της περιφερικής βίδας λόγω συνένωσης των δοκιμαστικών οπών, καθώς και μία περίπτωση θραύσης της φρέζας εντός του οστού. Όλες οι παραπάνω επιπλοκές καταγράφησαν σε ηλώσεις μηριαίου. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η ενδομυελική ήλωση είναι πλέον η καθιερωμένη αντιμετώπιση των διαφυσιακών καταγμάτων μηριαίου και κνήμης 1. Η περιφερική ασφάλιση θεωρείται ακόμα ένας από τους δυσκολότερους χρόνους της επέμβασης. Η δημοφιλέστερη τεχνική παραμένει η ελεύθερη δια-χειρός σκόπευση. Ωστόσο, έχει τεκμηριωθεί ως μια απρόβλεπτα χρονοβόρα τεχνική και υπεύθυνη για σημαντική έκθεση σε ακτινοβολία. Η ασφάλιση δια-χειρός απαιτεί έως 35-90 min, χρόνος που ορισμένες φορές υπερβαίνει τον απαιτούμενο χρόνο για όλα τα άλλα βήματα της επέμβασης 10, ενώ η έκθεση σε ακτινοβολία φτάνει τα 60-307 sec, καταλαμβάνοντας το 40-50% της συνολικής έκθεσης 11-13. Ο πραγματικός χρόνος εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού και την ευχέρεια της όλης χειρουργικής ομάδας με τη διαδικασία (π.χ. τεχνολόγος ακτινοσκοπικού). Έχει επίσης τεκμηριωθεί η ύπαρξη καμπύλης εκμάθησης 10, επομένως αναμένονται ακόμα υψηλότεροι χρόνοι έκθεσης στα χέρια λιγότερο έμπειρων χειρουργών. Τα γενικά προστατευτικά μέτρα, όπως η χρήση ακτινοπροστατευτικών γαντιών και γιλέκων και η διατήρηση ασφαλούς απόστασης από την πηγή ακτίνων Χ, είναι χρήσιμα αλλά δεν αρκούν. Καθώς η ενδομυελική ήλωση είναι στις μέρες μας η καθιερωμένη μέθοδος αντιμετώπισης των καταγμάτων διάφυσης κνήμης και μηριαίου, υπάρχει ανάγκη να μειωθεί στο ελάχιστο το πλήθος και η διάρκεια των ακτινοσκοπικών λήψεων. Άλλες ε- πιπλοκές της ελεύθερης δια-χειρός σκόπευσης περιλαμβάνουν την χαλάρωση ή αστοχία των βιδών, στις περιπτώσεις όπου η προσέγγιση δοκιμής-λάθους οδηγεί σε πολλαπλές γειτονικές δοκιμαστικές οπές στον φλοιό. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος έχουν αναπτυχθεί διάφορες τροποποιήσεις στα εργαλεία. Αυτές περιλαμβάνουν συστήματα υποβοηθούμενα από laser ή υπολογιστές 2-4, συσκευές σκόπευσης στερεούμενες στο ακτινοσκοπικό μηχάνημα 5, καθώς και διάφορες κεντρικά στερεούμενες συσκευές περιφερικής σκόπευσης 6,7,10. Ορισμένα από αυτά τα συστήματα έχουν ήδη δοκιμαστεί σε δημοσιευμένες μελέτες με ευνοϊκά αποτελέσματα 14. Ωστόσο, φαίνεται ότι η πλειοψηφία των χειρουργών είναι μάλλον απρόθυμοι να υιοθετήσουν άμεσα μείζονες τροποποιήσεις στην καθιερωμένη τεχνική περιφερικής ασφάλισης. Τεχνικές που περιλαμβάνουν τη στερέωση συστημάτων επί του ακτινοσκοπικού, ιδιαίτερα σε κέντρα όπου το μηχάνημα είναι γενικής E.E.X.O.T., Τόμος 64, Τεύχος 4, 2013 χρήσης και όχι αποκλειστικά για ηλώσεις, ή τεχνικές που α- παιτούν πέραν του μέσου όρου εξοικείωση με υπολογιστική πλοήγηση (computer navigation) και χειρισμό ψηφιακών εικόνων υπολογιστικής τομογραφίας, είναι μάλλον α- πίθανο να κυριαρχήσουν. Για την ώρα, οι κεντρικά στερούμενες συσκευές περιφερικής ασφάλισης φαίνεται ότι είναι οι κύριοι υποψήφιοι να αντικαταστήσουν την τεχνική ελεύθερης δια-χειρός σκόπευσης. Η παρούσα προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη συνέκρινε τη συμβατική τεχνική ελεύθερης σκόπευσης σε ήλους G-K ως προς μια καινοτόμο τεχνική περιφερικής ασφάλισης, η οποία εισήχθη με τους ενδομυελικούς ήλους μηριαίου και κνήμης S2. Οι δύο τεχνικές συγκρίθηκαν ως προς τον χειρουργικό χρόνο, έκθεση σε ακτινοβολία και επιπλοκές. Η τεχνική σκόπευσης του ήλου S2 βρέθηκε σημαντικά πιο οικονομική ως προς τον χειρουργικό χρόνο και έκθεση σε ακτινοβολία συγκριτικά με τη συμβατική τεχνική ελεύθερης δια-χειρός σκόπευσης. Η περιφερική ασφάλιση του μηριαίου πραγματοποιήθηκε κατά μέσο όρο 24,2 min ταχύτερα με το σύστημα σκόπευσης S2 (8,3 έναντι 32,5 min) και απαίτησε 29,5 sec λιγότερο χρόνο ακτινοσκόπησης (1,2 έναντι 30,9 sec). Παρομοίως η περιφερική ασφάλιση κνήμης πραγματοποιήθηκε 41,5 min ταχύτερα (8,2 έναντι 49,7 min) και απαίτησε 50,4 sec λιγότερο χρόνο ακτινοσκόπησης (1,0 έναντι 51,4 sec). Όλες οι παραπάνω διαφορές ή- ταν στατιστικά σημαντικές (t-test, p<0,01). Ενδιαφέρον είναι, ότι ο μέγιστος χειρουργικός χρόνος και έκθεσης σε ακτινοβολία κατά την περιφερική ασφάλιση με την τεχνική S2 ή- ταν μικρότερος ή ελάχιστα μεγαλύτερος και από τους ελάχιστους καταγεγραμμένους χρόνους με τη συμβατική τεχνική ελεύθερης δια-χειρός σκόπευσης. Καθώς όλα τα υπόλοιπα βήματα της επέμβασης (τοποθέτηση ασθενούς, παρασκευή σημείου εισόδου, είσοδος ήλου, κεντρική ασφάλιση) ήταν παρόμοια στις ηλώσεις S2 και G-K, οι αναφερθείσες διαφορές στην περιφερική ασφάλιση αντικατοπτρίστηκαν ευθέως στο συνολικό χειρουργικό χρόνο και έκθεση στην ακτινοβολία (Πίνακας 1). Η τεχνική περιφερικής α- σφάλισης του ήλου S2 τυπικά απαιτεί μόλις δύο ακτινοσκοπικές λήψεις: μία για την επιλογή της κατάλληλης πιλοτικής οπής σκόπευσης, και άλλη μία για την επιβεβαίωση της ορθής τοποθέτησης των περιφερικών βιδών. Αυτές οι λήψεις αντιστοιχούν σε έναν μέσο χρόνο ακτινοσκόπησης 0,85 sec (εύρος 0,4-1,2 sec) και η ποσότητα ακτινοβολίας είναι κατά μέσο όρο 1,4 mgy (εύρος 0,8-1,9 mgy). Όπως όλες οι κεντρικά στερεούμενες συσκευές, η συσκευή περιφερικής σκόπευσης S2 καλείται να αντισταθμίσει την παραμόρφωση του ήλου κατά την ενδομυελική είσοδό του. Οι Krettek et al. 6,15 και Pennig et al. 7 έχουν δείξει ότι η αποτυχία περιφερικής ασφάλισης με τη χρήση κεντρικά στερεούμενων συσκευών συνήθως οφείλεται σε σημαντική παραμόρφωση του ήλου στο οβελιαίο (προσθιο-οπίσθιο) επίπεδο. Οι ήλοι χωρίς εντομή έχουν μικρότερο βαθμό ευκαμψίας στις δυνάμεις κάμψης και στροφής συγκριτικά με τους ήλους με εντομή, όπως ο ήλος G-K. Επιπλέον οι γλυ-
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΉ ΑΣΦΆΛΙΣΗ ΤΟΥ ΉΛΟΥ S2 ΈΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΕΛΕΎΘΕΡΗΣ ΣΚΌΠΕΥΣΗΣ ΤΟΥ ΉΛΟΥ G-K ΣΤΑ ΔΙΑΦΥΣΙΑΚΆ ΚΑΤΆΓΜΑΤΑ ΜΗΡΙΑΊΟΥ ΚΑΙ ΚΝΉΜΗΣ. 167 φανιζόμενοι ήλοι υφίστανται λιγότερη παραμόρφωση κατά την είσοδο συγκριτικά με τους μη γλυφανιζόμενους 16,17. Ο ή- λος S2 έχει σχεδιαστεί ως γλυφανιζόμενος ήλος χωρίς εντομή, ώστε να ελαχιστοποιείται η παραμόρφωση, ενώ η συσκευή περιφερικής σκόπευσης μπορεί να αντιρροπήσει έως 20 mm οβελιαία παραμόρφωση με τη βοήθεια των τριών κάθετων πιλοτικών οπών σκόπευσης. Με μία πλάγια ακτινοσκοπική λήψη ο χειρουργός δύναται να επιλέξει μεταξύ των τριών πιλοτικών οπών εκείνη που αντιστοιχεί καλύτερα στην παραμόρφωση του ήλου. Η παραμόρφωση στο στεφανιαίο επίπεδο και η στροφή μπορούν να αντισταθμιστούν με κατάλληλη καθοδήγηση του αισθητήρα και αντίστοιχες στροφικές κινήσεις στον ήλο. Εάν η παραμόρφωση ξεπερνά τα 20 mm, η περιφερική ασφάλιση πρέπει να πραγματοποιηθεί με την τεχνική της ελεύθερης σκόπευσης. Η τεχνική περιφερικής ασφάλισης S2 βρέθηκε στην παρούσα μελέτη αρκετά αξιόπιστη. Καταγράφηκαν μόλις 4 περιπτώσεις (5,7%) αποτυχίας της περιφερικής ασφάλισης. Ε- κτός των περιπτώσεων υπέρμετρης παραμόρφωσης του ή- λου, άλλη αιτία ήταν η αδυναμία ψηλάφησης της αύλακας του ήλου με τον αισθητήρα, πιθανώς λόγω ανεπαρκούς α- πομάκρυνσης των οστικών ρινισμάτων. Κατά συνέπεια, ο ε- πιμελής καθαρισμός των ρινισμάτων από την αρχική πιλοτική οπή πριν την είσοδο του αισθητήρα είναι ένα κρίσιμο βήμα της διαδικασίας. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε νέους ασθενείς με παχύ και ισχυρό οστικό φλοιό. Σε αυτές τις περιπτώσεις η περιφερική ασφάλιση συνεχίστηκε επιτυχώς με τη συμβατική τεχνική ελεύθερης δια-χειρός σκόπευσης. Επιπλέον υπήρξαν τέσσερις (5,7%) ήσσονες επιπλοκές: σε τρεις περιπτώσεις υπήρξε διάσπαση του έσω φλοιού κατά την περιφερική ασφάλιση, και σε μία περίπτωση θραύση της φρέζας εντός του οστού. Σε αυτούς τους ασθενείς δεν επηρεάστηκε η εξέλιξη της επέμβασης ούτε παρατηρήθηκαν δυσμενείς κλινικές συνέπειες. Συμπερασματικά, η συσκευή περιφερικής σκόπευσης του ήλου Stryker S2 αποτελεί μια αξιόπιστη, εξοικονομούσα χρόνο και ακτινοβολία εναλλακτική λύση ως προς τη συμβατική τεχνική ελεύθερης δια-χειρός σκόπευσης. Η εφαρμογή της είναι εύλογη, δεν απαιτεί εξειδικευμένο εξοπλισμό χειρουργείου ή απεικονιστικές μεθόδους, και μπορεί να υιοθετηθεί εύκολα από τον μέσο χειρουργό. Κατά τη γνώμη των συγγραφέων, είναι ο πιθανότερος υποψήφιος ανάμεσα στις διαθέσιμες τεχνικές περιφερικής ασφάλισης για να αποτελέσει κάποτε την απάντηση απέναντι στα τεκμηριωμένα μειονεκτήματα της τεχνικής ελεύθερης σκόπευσης. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. LK, Charlton MT. Femoral Fractures. In: Fischgrund JS (Editor). Orthopaedic Knowledge Update 9. Rosemont, USA: American Academy of.orthopaedic Surgeons. 2008. p427-438. 2. Goodall J. An image intensifier laser guidance system for the distal locking of an intramedullary nail. Injury 1991;22:339. 3. Stedtfeld H, Jurowich B, Baumer F, Ertel R. Laser focusing device for the distal locking of intramedullary nails. Chirurg 1990;61:469-72. 4. Viant W, Phillips R, Griffiths J, et al. A computer assisted orthopaedic surgical system for distal locking of intramedullary nails. Proc Inst Mech Eng [H] 1997;211:293-300. 5. Goulet JA, Londy F, Saltzman CL, Matthews LS. Interlocking intramedullary nails: an improved method of screw placement combining image intensification and laser light. Clin Orthop Relat Res 1992;199-203. 6. Krettek C, Konemann B, Miclau T. A new mechanical aiming device for the placement of distal interlocking screws in femoral nails. Arch Orthop Trauma Surg 1998;117:147-52. 7. Pennig D, Oppenheim W, Faccioli G, Rossi S. Intramedullary locked nailing of femur and tibia: insertion of distal locking screws without image intensifier. Injury 1997;28:323-6. 8. Anastopoulos G, Ntagiopoulos PG, Chissas D, Papaeliou A, Asimakopoulos A. Distal locking of tibial nails : a new device to reduce radiation exposure.clin Orthop Relat Res. 2008;466(1):216-20. 9. Anastopoulos G, Ntagiopoulos PG, Chissas D, Loupasis G, Asimakopoulos A, Athanaselis E, Megas P. Evaluation of the Stryker S2 IM Nail Distal Targeting Device for reduction of radiation exposure: a case series study. Injury. 2008;39(10):1210-5. 10. Pardiwala D, Prabhu V, Dudhniwala G, Katre R. The AO distal locking aiming device. An evaluation of efficacy and learning curve. Injury 2001; 32: 713-718. 11. Kwong LM, Johanson PH, Zinar DM, Lenihan MR, Herman MW. Shielding of the patient s gonads during intramedullary interlocking femoral nailing. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72: 1523-1526. 12. Levin PE, Schoen RW, Browner BD. Radiation exposure to the surgeon during closed interlocking intramedullary nailing. J Bone Joint Surg (Am) 1987; 69: 761-766. 13. Mehlman CT, DiPasquale TG. Radiation exposure to the orthopaedic surgical team during fluoroscopy: How far away is far enough. J Orthop Trauma 1997; 6: 392-398. 14. Whatling G, Nokes L. Literature review of current techniques for the insertion of distal screws into intramedullary locking nails. Injury 2006;37:109-19. 15. Krettek C, Könemann B, Miclau T, Kölbli R, Machreich T, Tscherne H. A mechanical distal aiming device for distal locking in femoral nails. Clin Orthop 1999; 364: 267-75. 16. Bong MR, Kummer FJ, Koval KJ, Egol KA. Intramedullary nailing of the lower extremity: biomechanics and biology. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15(2): 97-106. 17. Hutson J, Zych G, Cole J. Mechanical failures of intramedullary tibial nails applied without reaming. Clin Orthop Rel Res 1995; 315: 129-137.