Η διαγνωστική αξία του υπερηχογενούς κομβίου της καρδιάς του εμβρύου στον προγεννητικό έλεγχο

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 235-242, 2004 Σ. Σηφάκης, Ν. Μαντάς, Ε. Κουμαντάκης Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Παν/μίου Κρήτης Η διαγνωστική αξία του υπερηχογενούς κομβίου της καρδιάς του εμβρύου στον προγεννητικό έλεγχο Αλληλογραφία: Σταύρος Σηφάκης Ούλαφ Πάλμε 228, 71410 Ηράκλειο Κρήτης Τηλ.: 2810392335 Fax : 2810392759 e-mail: sifakis@excite.com Κατατέθηκε 11.10.2004 Έγινε δεκτή 5.11.2004 Περίληψη To υπερηχογενές κομβίο (ΥΚ) αποτελεί εύρημα στην εμβρυϊκή καρδιά συνήθως στη διάρκεια του β τριμήνου της κύησης. Πρόκειται για μία ή περισσότερες εστίες αποτιτάνωσης στους θηλοειδής μύες ή στην τενόντια χορδή και αναγνωρίζεται συνήθως ετερόπλευρα, κυρίως στην αριστερή κοιλία. Αποτελεί εύρημα στο 4-10% των κυήσεων και στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν έχει καμιά παθολογική σημασία. Υπάρχει ενός βαθμού συσχέτιση μεταξύ ΥΚ και ανευπλοειδίας. Έμβρυα με τρισωμία 21 και τρισωμία 13 παρουσιάζουν ΥΚ με αυξημένη συχνότητα. Η ανίχνευση του υπερηχογραφικού αυτού ευρήματος έχει χρησιμοποιηθεί σαν δείκτης για την εκτίμηση του κινδύνου για σύνδρομο Down, με τον σχετικό κίνδυνο να διπλασιάζεται ή να τριπλασιάζεται, αλλά η ανάγκη εκτέλεσης αμνιοπαρακέντησης παραμένει αμφιλεγόμενη. Η κυρίαρχη άποψη σήμερα στην βιβλιογραφία είναι ότι δεν αποτελεί ευαίσθητο δείκτη εμβρυϊκής ανευπλοειδίας και εφόσον δεν συνυπάρχουν άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες (ηλικία μητέρας, αυξημένη αυχενική διαφάνεια, παθολογικοί βιοχημικοί δείκτες ή άλλα υπερηχογραφικά ευρήματα) η μεμονωμένη του παρουσία δεν αποτελεί ένδειξη για την εκτέλεση επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου. Λέξεις-κλειδιά: υπερηχογενές κομβίο καρδιάς εμβρύου, τρισωμία 21, τρισωμία 13, ανευπλοειδία εμβρύου, αμνιοπαρακέντηση, προγεννητικός έλεγχος. 235

Υπερηχογενές κομβίο και προγεννητικός έλεγχος Σηφάκης και συν. Εισαγωγή Ως υπερηχογενές κομβίο (ΥΚ) περιγράφεται η ανίχνευση μίας η περισσοτέρων εστιών αποτιτάνωσης στους θηλοειδής μυες των κοιλιών της καρδιάς. Η υπερηχογραφική αυτή ηχογένεια είναι όμοια με αυτήν ενός εμβρυϊκού οστού και αναγνωρίζεται μόλις κάτωθεν της μητροειδούς ή της τριγλώχινας βαλβίδας. Το ΥΚ ως υπερηχογραφικό εύρημα περιγράφηκε για πρώτη φορά από την Allan το 1986 και τον Schechter και συν. το 1987 1,2. Παλαιότερα λεγόταν και «μπάλα του golf». Περίπου στο 95% των περιπτώσεων εμφανίζεται στην αριστερή κοιλία και μόνο στο 5% στη δεξιά 3. Ευρίσκεται μονόπλευρα στο 98% των περιπτώσεων, ενώ σε ποσοστό 2% διακρίνεται και στις δύο κοιλίες 3. Αποτελεί εύρημα περίπου στο 4% των κυήσεων, αν και ορισμένοι συγγραφείς προσδιορίζουν την συχνότητά του σε επίπεδα μέχρι και 10% 3-6. Κατά τους Roberts και Genest (1992) το 2-5% των υγιών εμβρύων εμφανίζουν ΥΚ 7. Κατά συνέπεια - για αρκετούς ερευνητές - πρόκειται απλά για μία φυσιολογική παραλλαγή των θηλοειδών μυών ή της τενόντιας χορδής της καρδιάς και δεν έχει συνήθως καμιά παθολογική σημασία 2,8. Σε αρκετές όμως μελέτες έχει δειχθεί να υπάρχει ενός βαθμού συσχέτιση μεταξύ ΥΚ και ανευπλοειδίας 6,9-13. Έμβρυα με ανευπλοειδία παρουσιάζουν με αυξημένη συχνότητα το υπερηχογραφικό αυτό εύρημα. Οι Roberts & Genest 7 μετά από ιστοπαθολογική εξέταση βρήκαν επασβέστωση του θηλοειδούς μυός στο 39% των εμβρύων με τρισωμία 13, στο 16% των εμβρύων με τρισωμία 21 αλλά και στο 2% των φυσιολογικών εμβρύων. Αιτιολογία Σύμφωνα με την θεωρία του Schechter και συν. το ΥΚ οφείλεται στην μη ολοκλήρωση του σχηματισμού της τενόντιας χορδής (cordae tendinae) στην κοιλία 2. Αυτή όμως η άποψη δεν έχει επιβεβαιωθεί παθολογοανατομικά μέχρι σήμερα. Το ΥΚ αναπαριστά μικροασβεστώσεις στην τενόντια χορδή ή τους θηλοειδείς μύες κατά την διάρκεια του δεύτερου τριμήνου της κύησης 7,10,14. Δεν υπάρχουν παθολογοανατομικά στοιχεία ισχαιμίας ή φλεγμονής, ενώ η τενόντια χορδή είναι ανατομικά φυσιολογική 7,10,14. Οι κοιλίες και οι κολποκοιλιακές βαλβίδες λειτουργούν φυσιολογικά 3. Σύμφωνα με μελέτη των Achiron και συν. 15 σε δείγμα 2214 κυήσεων με ηλικία εγκύων 18-35 έτη που εξετάστηκαν στις 13-16 εβδομάδες κύησης, το ΥΚ βρέθηκε σε 163 έμβρυα (ποσοστό 7,4%). Επανεξέταση των ίδιων κυήσεων στις 20-22 εβδομάδες έδειξε ότι το εύρημα εξαφανίζεται στο 59.5% των περιπτώσεων (97 κυήσεις), χωρίς να είναι σαφής η αιτία της μεταβολής αυτής. Πάντως κανένα από τα 163 έμβρυα δεν είχε τρισωμία, όπως έδειξε ο προγεννητικός έλεγχος στην διάρκεια της κύησης (16 περιπτώσεις) ή η φυσική εξέταση μετά την γέννηση. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται αναλογία παρουσίας του κομβίου 3 προς 1 μεταξύ αριστερής και δεξιάς κοιλίας (αναλογία διαφορετική σχετικά με μελέτες που προαναφέρονται), ενώ στο 4.9% όλων των κυήσεων με ΥΚ βρέθηκαν κομβία και στις δύο κοιλίες 15. Γενικά, η αιτία δημιουργίας αυτών των επασβεστώσεων στους θηλοειδείς μύες των κοιλιών της καρδιάς δεν έχει μέχρι σήμερα αποσαφηνισθεί 7,10,16. Υπερηχογραφική απεικόνιση Η καλύτερη θέση υπερηχογραφικής διάγνωσης του κομβίου είναι η εγκάρσια τομή του θώρακα, κατά την οποία βλέπουμε και τις 4 κοιλότητες της καρδιάς. H πλέον κατάλληλη περίοδος διάγνωσής του είναι στο 2ο τρίμηνο της κύησης κατά την εκτέλεση του ανατομικού υπερηχογραφήματος (18-24 εβδομάδες), (Εικόνα 1). Μερικές φορές απεικονίζεται και στη διάρκεια του 1 ου τριμήνου. Διαγνωστική αξία Συνήθως αποτελεί εύρημα χωρίς παθολογική σημασία και περίπου στο 90% των περιπτώσεων εξαφανίζεται στο 3ο τρίμηνο της κύησης. Ορισμένες φορές όμως συνοδεύεται από χρωμοσωματικές ανωμαλίες ή συγγενείς δυσπλασίες της καρδιάς 3. Το κύριο ερώτημα είναι κατά πόσο η ανίχνευση ΥΚ μπορεί να θεωρηθεί ευαίσθητος δείκτης συσχέτισης με χρωμοσωματική ανωμαλία (κυρίως τρισωμία 21) και ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες 236

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 235-242, 2004 Εικόνα 1. Υπερηχογραφική απεικόνιση υπερηχογενούς κομβίου αριστερής κοιλίας: (α) σε κύηση 22 εβδομάδων και (β) σε κύηση 24 εβδομάδων. (α) (β) που δεν συνυπάρχουν άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία μητέρας, αυξημένη αυχενική διαφάνεια, παθολογικοί βιοχημικοί δείκτες α ή β τριμήνου ή άλλα υπερηχογραφικά παθολογικά ευρήματα ή άλλοι υπερηχογραφικοί δείκτες ανευπλοειδίας. Στην διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις. Σύμφωνα με τον Bromley και συν. 6 τα έμβρυα με τρισωμία 21 έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν ΥΚ συγκριτικά με τα έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο. Σε έμβρυα όμως με μοναδικό εύρημα ΥΚ η πιθανότητα ο καρυότυπος να είναι φυσιολογικός είναι πολύ ισχυρή: σε δύο διαφορετικές μελέτες με 25 και 41 αντίστοιχα περιπτώσεις με μοναδικό εύρημα το ΥΚ, δεν βρέθηκε κανένα έμβρυο με τρισωμία 21 14,17. Σύμφωνα με μεγαλύτερη μελέτη των Simpson και συν 18 σε 228 έμβρυα με ΥΚ χωρίς την παρουσία άλλων επιβαρυντικών παραγόντων, 2 μόνο έμβρυα (0,8%) εμφάνισαν παθολογικό καρυότυπο (1 με τρισωμία 21 και 1 με μη ισοζυγισμένη μετάθεση). Στην μελέτη του Bromley και συν. 6 σε 290 έμβρυα με μοναδικό εύρημα το ΥΚ, σε μία μόνο περίπτωση βρέθηκε τρισωμία 21 όπου η μητέρα ήταν 41 ετών. Από την άλλη πλευρά, είναι ενδιαφέρουσα η μελέτη των Prefumo και συν. (2003) που έδειξε ότι υπάρχει συσχέτιση της αυξημένης αυχενικής διαφάνειας του 1ου τριμήνου με την εμφάνιση του ΥΚ στο 2ο τρίμηνο της κύησης, αφού σε 7427 έμβρυα με φυσιολογικού εύρους αυχενική διαφάνεια βρέθηκαν 218 έμβρυα με ΥΚ (ποσοστό 2,9%) ενώ σε 259 έμβρυα με αυξημένη αυχενική διαφάνεια βρέθηκαν 21 έμβρυα με ΥΚ (ποσοστό 8,1%) 19. Προκύπτει έτσι το καίριο ερώτημα εάν η παρουσία μόνο του ΥΚ αποτελεί ένδειξη για επεμβατικό έλεγχο ανίχνευσης καρυοτύπου. Το 1997 ο Achiron παρουσίασε μελέτη 15 με ανίχνευση ΥΚ σε 489 έμβρυα από ένα σύνολο 37.498 κυήσεων (1.3%). Το συνολικό ποσοστό τρισωμίας 21 στο υπό εξέταση αυτό δείγμα μαιευτικού πληθυσμού ήταν 1 στα 600. Το 16% των εμβρύων με τρισωμία 21 παρουσίαζαν ΥΚ. Από την μελέτη προέκυψε η ενδιαφέρουσα παρατήρηση ότι η πιθανότητα μιας γυναίκας με ηλικία μικρότερη των 35 ετών και μοναδικό υπερηχογραφικό εύρημα το ΥΚ να γεννήσει παιδί με τρισωμία 21 ήταν 0.002%. Κατά συνέπεια και σύμφωνα με τους συγγραφείς - σε αυτές τις περιπτώσεις δεν συστήνεται επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος. Σε άλλη μελέτη του 1999 από τον Τhilaganathan και συν. 20 εξετάστηκαν 16.917 έμβρυα στις 18-23-εβδομάδες κυήσεως. Ευρέθηκαν 144 έμβρυα (0,9%) να έχουν ως μοναδικό εύρημα το ΥΚ στο υπερηχογράφημα 237

Υπερηχογενές κομβίο και προγεννητικός έλεγχος Σηφάκης και συν. του 2ου τριμήνου. Κανένα από αυτά δεν είχε τρισωμία 21. Και από την εργασία αυτή φαίνεται να μην είναι σημαντική η συνύπαρξη μεμονωμένου ευρήματος ΥΚ και συνδρόμου Down σε κυήσεις που έχουν φυσιολογικό βιοχημικό έλεγχο και απουσία άλλων υπερηχογραφικών ευρημάτων. Το 2001 ο Caugney και συν. 21 εξέτασαν την υπόθεση αν θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί το ΥΚ ως μέθοδος screening για τρισωμία 21 σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 35 ετών. Παρατηρήθηκε ότι εάν χρησιμοποιείτο αυτό θα ανέβαζε κατά πολύ το ποσοστό των αμνιοπαρακεντήσεων και με δεδομένη την πιθανότητα εμβρυϊκής απώλειας οι συγγραφείς δεν προτείνουν επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο με μόνο εύρημα το ΥΚ. Σε μελέτη των Anderson & Jyoti το 2003 22 σε 12.373 κυήσεις βρέθηκε ΥΚ σε 267 περιπτώσεις (2.17%). Μια πρώτη αξιοσημείωτη παρατήρηση είναι ότι οι 1968 γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης από 35 έτη παρουσίαζαν ΥΚ σε ποσοστό 3.4%, ποσοστό σαφώς μεγαλύτερο από το αντίστοιχο (2.1%) στις 9167 γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 35 ετών. Τρισωμία βρέθηκε συνολικά σε 38 κυήσεις (0,31%). Από αυτά, τα 25 έμβρυα είχαν τρισωμία 21 εκ των οποίων τα 5 (20%) παρουσίαζαν ΥΚ, ενώ σε 1 μόνο από αυτά το κομβίο αποτελούσε το μοναδικό υπερηχογραφικό εύρημα. Αξίζει να αναφερθεί τέλος ότι σε 149 γυναίκες ηλικίας 18-34 ετών που είχαν ως μοναδικό εύρημα το ΥΚ, καμία δεν παρουσίασε τρισωμία 21 ούτε οποιαδήποτε άλλη χρωμοσωματική ανωμαλία 22. Υποστηρίζεται ότι η ανεύρεση πολλαπλών υπερηχογενών κομβίων, ή η αμφοτερόπλευρη παρουσία ΥΚ και στις 2 κοιλίες, συνοδεύεται με αυξημένη πιθανότητα (27%) εμφάνισης χρωμοσωματικής ανωμαλίας, αλλά πάντα σε έμβρυα με αυξημένο κίνδυνο ανευπλοειδίας 13. Είναι πάντως μικρός ο αριθμός των εμβρύων που έχουν μελετηθεί με τέτοια ευρήματα (πολλαπλή ή αμφοτερόπλευρη παρουσία ΥΚ) και συνεπώς χρειάζονται και άλλες κλινικές μελέτες για να υποστηριχθεί η ισχυρή αυτή συσχέτιση. Ο Πίνακας 1 παρουσιάζει τις κυριότερες μελέτες που συσχετίζουν την παρουσία ΥΚ ως μεμονωμένου υπερηχογραφικού ευρήματος και της τρισωμίας 21 στο έμβρυο. Όπως προαναφέρθηκε το ΥΚ συναντάται ως εύρημα και σε έμβρυα με τρισωμία 13 και μάλιστα σε υψηλή συχνότητα (39%) 7, αλλά πολύ σπάνια αποτελεί το μοναδικό υπερηχογραφικό εύρημα 9,23. Αναγνωρίζεται επίσης, αλλά λιγότερο συχνά, στην τρισωμία 18, στην τριπλοειδία και στο σύνδρομο Turner 11,23,24. Η παρουσία ΥΚ υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο συγγενούς ανωμαλίας της καρδιάς? Η πιθανότητα συγγενούς ανωμαλίας της καρδιάς (όπως μετάθεση μεγάλων αγγείων και μεσοκοιλιακή επικοινωνία) σε μελέτη 246 εμβρύων με ΥΚ είναι 3.7% (8/217) και 11% (2/18) αν το εύρημα είναι στην αριστερή ή στην δεξιά κοιλία αντίστοιχα, καθώς και 9% (1/11) όταν το κομβίο αναγνωρίζεται αμφοτερόπλευρα. Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι από τα 11 αυτά έμβρυα με ΥΚ και συγγενή ανωμαλία της καρδιάς, τα 5 (45%) είχαν τρισωμία 21, ενώ σε αυτά τα έμβρυα υπήρχαν και άλλοι υπερηχογραφικοί δείκτες ή ανωμαλίες 13. Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, εάν το έμβρυο με ΥΚ δεν παρουσιάζει άλλη υπερηχογραφικά ανιχνεύσιμη ανωμαλία της καρδιάς, (και δεν παρουσιάζει τρισωμία), δεν συστήνεται περαιτέρω έλεγχος της καρδιάς (π.χ. σε κέντρο εμβρυϊκής υπερηχοκαρδιογραφίας) και ούτε προτείνεται αναλυτικός καρδιολογικός έλεγχος μετά την γέννηση του εμβρύου 13,25. Ένα άλλο ερώτημα που τέθηκε στην διεθνή βιβλιογραφία είναι εάν η ανίχνευση ΥΚ στο έμβρυο κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο του 2ου τριμήνου επηρεάζει τον «σχετικό κίνδυνο» εμφάνισης τρισωμίας 21. Υποστηρίζεται ότι η εμφάνιση ΥΚ στο 2ο τρίμηνο δεν μεταβάλλει τον «σχετικό κίνδυνο» για τρισωμία 21 όπως αυτός έχει προσδιορισθεί από την μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας. Μελέτηθηκαν 239 κυήσεις όπου είχε προσδιορισθεί η αυχενική διαφάνεια και στις οποίες βρέθηκε ΥΚ στην διάρκεια του 2ου τριμήνου και τις συνέκριναν με 7449 κυήσεις που είχαν φυσιολογικό ανατομικό υπερηχογράφημα. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στις δύο ομάδες όσον αφορά την πιθανότητα εμφάνισης τρισωμίας 21 εφόσον αυτή είχε προηγούμενα υπολογιστεί με βάση την ηλικία της μητέρας και την αυχενική διαφάνεια 26. Οι περισσότεροι συγ- 238

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 235-242, 2004 Πίνακας 1. Οι κυριότερες μελέτες που συσχετίζουν την παρουσία υπερηχογενούς κομβίου της καρδιάς ως μεμονωμένου υπερηχογραφικού ευρήματος με την τρισωμία 21 στο έμβρυο. Ερευνητική έτος δημοσίευσης έμβρυα με ΥΚ έμβρυα με τρισωμία 21 αναφορά ομάδα κειμένου How και συν 1994 25-14 Bromley και συν 1995 290 1 6 Simpson και συν 1996 228 2 18 Achiron και συν 1997 163-15 Petrikovsky και συν 1997 41-17 Τhilaganathan και συν 1999 144-20 Anderson και συν 2003 149-22 γραφείς συμφωνούν πάντως ότι η ανεύρεση ΥΚ ταυτόχρονα με άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες ή ανωμαλίες πρέπει να οδηγήσει στην σύσταση για επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο. Η ομάδα των Bernacerraff και Bromley 27,28 έχουν δημιουργήσει ένα σύστημα, σύμφωνα με το οποίο δίδεται βαθμός (score) 2 σε, έμβρυα με αυξημένη αυχενική διαφάνεια η σοβαρή δομική ανατομική ανωμαλία του εμβρύου, ενώ δίδεται 1 βαθμός σε υπερηχογραφικούς δείκτες όπως ΥΚ, πυελεκτασία, βραχύ μηριαίο ή βραχιόνιο οστούν και υπερηχογενές έντερο. Σε συγκέντρωση συνολικής βαθμολογίας >2 συστήνεται αμνιοπαρακέντηση. Άρα η παρουσία ΥΚ απαιτεί τουλάχιστον ένα ακόμη υπερηχογραφικό δείκτη για να δικαιολογηθεί η εκτέλεση επεμβατικού ελέγχου, σύμφωνα με το σύστημα αυτό. Στο σύστημα αξιολόγησης της «βαρύτητας» των υπερηχογραφικών δεικτών που εισήγαγαν οι Nyberg και συν, προτείνεται ο διπλασιασμός του σχετικού κινδύνου ("background risk" ή "a priori risk") για τρισωμία 21 29 μετά από ανίχνευση ΥΚ ως μεμονωμένου ευρήματος. Επιπλέον υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν ότι το "background risk" για τρισωμία 21 σε μια κύηση που εμφανίζει μεμονωμένα YK θα πρέπει να τριπλασιάζεται 30. Ο προϋπάρχον αυτός σχετικός κίνδυνος μπορεί να είναι απόρροια της ηλικία της εγκύου ή του συνδυασμού των ποικίλων παραμέτρων εκτίμησης του κινδύνου για τρισωμία 21 (αυχενική διαφάνεια, ρινικό οστούν, βιοχημικοί δείκτες α ή β τριμήνου). Τις περισσότερες φορές ο διπλασιασμός ή ο τριπλασιασμός του σχετικού κινδύνου οδηγεί και πάλι σε ένα κίνδυνο μάλλον χαμηλό για τρισωμία 21 και η εκτέλεση επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου είναι τουλάχιστον αμφιλεγόμενη. Έτσι για παράδειγμα σε μια νέα γυναίκα με φυσιολογική μέτρηση αυχενικής διαφάνειας ή φυσιολογικό PAPP-a ή τριπλό τεστ, ο όποιος διπλασιασμός (ή και τριπλασιασμός) του σχετικού κινδύνου οδηγεί συνήθως σε μια νέα «καθησυχαστική» τιμή. Δεν ισχύει όμως το ίδιο όταν ο κίνδυνος που έχει υπολογισθεί από δοκιμασίες μη-επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου είναι οριακός ή σχετικά υψηλός. Επιπλέον σε γυναίκες ηλικίας 32-34 ετών που δεν έχουν υποβληθεί στις δοκιμασίες αυτές (και άρα με σχετικά υψηλό κίνδυνο) ο διπλασιασμός του σχετικού κινδύνου μπορεί να είναι καθοριστικής βαρύτητας στην απόφασή για έλεγχο του εμβρυϊκού καρυοτύπου. Τέλος υπάρχουν μελέτες που δεν έχουν επιβεβαιωθεί περαιτέρω - που προσδίδουν στην ανεύρεση του δείκτη αυτού μια ισχυρότερη διαγνωστική αξία: έτσι υποστηρίζεται ότι έμβρυα με ΥΚ έχουν 5-7 φορές περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάζουν σύνδρομο Down 31. Γενετική συμβουλευτική Παρά τις αντικρουόμενες μελέτες στο παρελθόν, υπάρχει μάλλον μια σύγκλιση απόψεων τα τελευταία χρόνια σχετικά με την διαγνωστική αξία του ΥΚ. Αν η ηλικία της μητέρας είναι μικρότερη από τα 35 έτη, η αυχενική διαφάνεια είναι φυσιολογική, το PAPP-a τεστ ή το τριπλό-τεστ δίδουν μικρές τιμές κινδύ- 239

Υπερηχογενές κομβίο και προγεννητικός έλεγχος Σηφάκης και συν. νου, τότε η παρουσία ΥΚ ως μοναδικού ευρήματος δεν αποτελεί ένδειξη για αμνιοπαρακέντηση. Θα πρέπει όμως να συνεκτιμάται η συνύπαρξη άλλων παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων (πχ. πυελεκτασία, κοντό μηριαίο, υπερηχογενές έντερο), ή ο σχετικά αυξημένος κίνδυνος για ανευπλοειδία που προσδίδεται από την ηλικία της μητέρας ή τις δοκιμασίες μη-επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (αυχενική διαφάνεια, βιοχημικοί δείκτες) και να επαναπροσδιορίζεται ο σχετικός κίνδυνος. Το τελευταίο συχνά γίνεται εμπειρικά αλλά είναι καλύτερο να χρησιμοποιούνται τα συστήματα εκτίμησης του κινδύνου ανευπλοειδίας που έχουν προταθεί 4,27-29. Στην γενετική συμβουλευτική που ακολουθεί ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να παρουσιάζει τα στοιχεία που απορρέουν από την μέχρι σήμερα βιβλιογραφία για την σημασία της παρουσίας του υπερηχογραφικού αυτού δείκτη, αντικειμενικά αλλά και με τρόπο κατανοητό και απλό (όχι όμως απλουστευμένο). Ο Μαιευτήρας Γυναικολόγος που ερμηνεύει στο ζευγάρι τα στοιχεία του προγεννητικού ελέγχου στον οποίο έχει υποβληθεί η έγκυος γυναίκα, πρέπει να έχει πάντα κατά νου ότι χρέος του είναι η ενημέρωση και η καθοδήγηση του ζευγαριού καθώς και η παρουσίαση των επιλογών που υπάρχουν ενώ δεν είναι ούτε υποχρέωσή του αλλά ούτε και δικαίωμά του να παίρνει αποφάσεις για την διενέργεια (ή την ακύρωση) περαιτέρω (συνήθως επεμβατικού) προγεννητικού ελέγχου, δικαίωμα που ανήκει αποκλειστικά στο καλά ενημερωμένο ζευγάρι. Συμπεράσματα Λαμβάνοντας υπόψιν ότι το ΥΚ αναγνωρίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 20% στα τρισωμικά έμβρυα καθώς και στο 5-10% των φυσιολογικών εμβρύων, ο δείκτης αυτός δεν μπορεί να χαρακτηρισθεί ούτε ευαίσθητος ούτε εξειδικευμένος για εκτέλεση επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου. Συνοψίζοντας και παρουσιάζοντας επιγραμματικά τα στοιχεία από την υπάρχουσα βιβλιογραφία: α) υπάρχει κάποια συσχέτιση του ΥΚ με χρωμοσωματικές ανωμαλίες (ανευπλοειδία κυρίως τρισωμία 21 και 13), β) η συντριπτική πλειοψηφία των εμβρύων με ΥΚ έχουν φυσιολογικό καρυότυπο, γ) θα πρέπει να συζητείται ο επεμβατικός έλεγχος για την διερεύνηση του εμβρυϊκού καρυοτύπου εάν το ΥΚ συνυπάρχει με αυξημένη ηλικία της μητέρας, αυξημένη αυχενική διαφάνεια, παθολογικούς βιοχημικούς δείκτες (τριπλό-test ή PAPP-a test) η άλλη υπερηχογραφική ανωμαλία ή δείκτη τρισωμίας. Και σε αυτές όμως τις περιπτώσεις η πλέον σωστή προσέγγιση είναι ο επαναπροσδιορισμός του «σχετικού κινδύνου» για τρισωμία 21 με βάση τα υπάρχοντα στη βιβλιογραφία συστήματα χωρίς να συνεπάγεται αυτόματα ότι η επανεκτίμηση του σχετικού αυτού κινδύνου θα οδηγήσει απαραίτητα στην υπόδειξη για επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο. Τέλος η εμφάνιση ΥΚ δεν αποτελεί ένδειξη για πλέον λεπτομερή και αναλυτικό υπερηχογραφικό έλεγχο της καρδιάς τόσο στο έμβρυο όσο και στο νεογνό εκτός και αν υπάρχουν και άλλα ευρήματα ή ενδείξεις συγγενούς καρδιακής ανωμαλίας. The diagnostic value of the fetal heart echogenus focus in prenatal diagnosis S. Sifakis, Ν Mantas, E. Koumantakis Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital of Heraklion, Crete, Greece Correspondence: Stavros Sifakis, MD 228 Oulaf Palme Street, 71410 Heraklion Crete, Greece Tel-Fax: +302810392759 Greece Summary Echogenic focus is sonographically presented in the foetal heart, and represents microcalcification in the papillary muscle or chordae tendinae in the second trimester. It is most of- 240

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 235-242, 2004 ten detected in the left ventricle, and occasionally bilateral or right-sided, and located just below the mitral or triscupid valves. Echogenic focus is found in about 4-10% of pregnancies, representing probably a normal variant, usually of no pathological significance. An association between echogenic foci and aneuploidy has been shown, as it is a finding of fetuses with trisomy 13 or 18. However, taking into consideration that echogenic foci are present in less of 20% of aneuploidy fetuses, as well as in many normal fetuses, this sonographic marker cannot be characterized sensitive or specific. The relative risk for trisomy 21 after an isolated recognition of this marker in sonogram is two or three times the a priori risk, and the need of invasive testing is controversial. Current literature suggests that invasive prenatal diagnosis should be recommended in the presence of echogenus focus in pregnant women with more risk factors for aneuploidy such as advanced maternal age, increased nuchal translucency, pathological biochemical markers or additional sonographic markers. Key words: echogenic focus, trisomy 21, trisomy 13, fetal aneuploidy, amniocentesis, prenatal diagnosis Βιβλιογραφία 1. Allan LD 1986 In: Manual of fetal echocardiography. London: MTP Press, p. 134. 2. Schechter AG, Fakhry J, Shapiro LR, and Gewitz MH. In utero thickening of the chordae tendinae. A cause of intracardiac echogenic foci. J Ultrasound Med 1987; 6:691-5. 3. G. Pilou, and KH. Nikolaides. Echogenic foci. In: Diagnosis of fetal abnormalities. The 18-23 week scan. Parthenon Publishing, 1999, p. 44. 4. Snijders RJM, and Nicolaides KH. Ultrasound Markers for Fetal Chromosomal Defects, New York: Parthenon Publishing Group, 1995. 5. Shipp TD, Bromley B, Lieberman E, and Benacerraf BR. The frequency of the detection of fetal echogenic intracardiac foci with respect to maternal race. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:460-2. 6. Bromley B, Lieberman E, Laboda L, and Benacerraf BR. Echogenic intracardiac focus: a sonographic sign for fetal Down syndrome. Obstet Gynecol 1995; 86(6):998-1001. 7. Roberts DJ, and Genest D. Cardiac histologic pathology characteristics of trisomies 13 and 21. Hum Pathol 1992;23:1130-40. 8. Levy DW,and Mintz MC. The left ventricular echogenic focus: a normal finding. AJR Am J Roentgenol 1988;150:85-86. 9. Lehman CD, and Nyberg DA, Winter TC 3rd, Kapur RP, Resta RG, Luthy DA. Trisomy 13 syndrome: prenatal US findings in a review of 33 cases. Radiology 1995;194:217-22. 10. Brown DL, Roberts DJ, and Miller WA. Left ventricular echogenic focus in the fetal heart: pathologic correlation. J Ultrasound Med 1994;13:613-6. 11. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Significance of an echogenic intracardiac focus in fetuses at high and low risk for aneuploidy. J Ultrasound Med 1998;17:127-31. 12. Sepulveda W, and Romero D. Significance of echogenic foci in the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:445-9. 13. Wax JR, and Philput C. Fetal intracardiac echogenic foci: does it matter which ventricle? J Ultrasound Med 1998;17:141-4; quiz 145-6. 14. How HY, Villafane J, Parihu RR,and Syinnoto JA. Small hyperchoic foci of the fetal cardiac ventricle: a benign sonographic finding? Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:205-7. 15. Achiron R, Lipitz S, Gabbay U,and Yagel S. Prenatal ultrasonographic diagnosis of fetal heart echogenic foci :no correlation with Down syndrome. Obstet Gynecol 1997;89 :945-8. 16. Tennstedt C, Chaoui R, Vogel M, Goldner B, Dietel M. Pathologic correlation of sonographic echogenic foci in the fetal heart. Prenat Diagn 2000;20:287-92. 17. Petrikovsky BM, Challenger M, and and Wyse LJ. Natural history of echogenic foci within ventricles of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:92-4. 18. Simpson JM, Cook A, and Sharland G. The significance of echogenic foci in the fetal heart: a prospective study of 228 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:225-8 19. Prefumo F, Presti F, Thilaganathan B, and Carvalho JS. Association between increased nuchal translucency and second trimester cardiac echogenic foci. Obstet 241

Υπερηχογενές κομβίο και προγεννητικός έλεγχος Σηφάκης και συν. Gynecol 2003;101(5 Pt 1):899-904. 20. Τhilaganathan B, Olawaiye A, and Sairam S, Harrington K. Isolated fetal echogenic intracardiac foci or golf balls: is karyotyping for Down`s syndrome indicated? Br J Obstet Gynecol.1999;106:1294-7. 21. Caughey AB, Lyell DJ, and Filly RA, Washington AE, Norton ME. The impact of the use of the isolated echogenic intracardiac focus as a screen for Down syndrome in women under the age of 35 years. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1021-7. 22. Anderson N, and Jyoti R. Relationship of isolated fetal intracardiac echogenic focus to trisomy 21 at the mid-trimester sonogram in women younger than 35 years. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Apr;21:354-8. 23. Sepulveda W, Cullen J, Nikolaidis P, et al Echogenic foci in the fetal heart a marker of chromosomal abnormality. Br J Obstet Gynecol 1995;102:490-2. 24. Twining P. Echogenic foci in the fetal heart: incidence and association with chromosomal disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3(Suppl 2) Abstract 175. 25. Simpson J. The cardiac echogenic focus. Prenat Diagn 1999;19:972-5. 26. Prefumo F, Presti F, Mavrides E, and Sanusi AF, Bland JM, Cambell S, Carvalho JS Dr. Isolated echogenic foci in the fetal heart: do they increase the risk of trisomy 21 in a population previously screened by nuchal translucency? Ultrasound Obstet Gynecol 2002;18:126-130. 27. Benacerraf BR, Nadel A, and Bromley B. Identification of second-trimester fetuses with autosomal trisomy by use of a sonographic scoring index. Radiology 1994;193:135-40. 28. Bromley B, Shipp T, and Benacerraf BR. Genetic sonogram scoring index: accuracy and clinical utility. J Ultrasound Med 1999;18:523-528; quiz 529-530. 29. Nyberg DA, Luthy DA, Resta RG, et al. Age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down s syndrome during the second trimester: description of the method and analysis of 142 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:8-14. 30. C. Huggon, A.C.Cook, JM.Simpson, et al. Isolated echogenic foci in the fetal heart as marker of chromosomal abnormality. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2002 Dec,Volume 17,Issue 1,Pages11-16. 31. Sotiriadis A, Makrydimas G, and Ioannidis JP. Diagnostic performance of intracardiac echogenic foci for Down syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2003 May;101(5 Pt 1):1009-16. 242