ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΜΟΝΑΔΑ ΚΑΙ ΣΤΗ ΜΕΘ

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΜΟΝΑΔΑ ΚΑΙ ΣΤΗ ΜΕΘ Χ Ο Ν Δ Ρ Ο Μ Α Τ Ι Δ Ο Υ Μ Α Ρ Ι Α Ν Ο Σ Η Λ Ε Υ Τ Ρ Ι Α T E, M S C, Μ Ε Θ Α, Π Γ Ν Α Χ Ε Π Α

ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ.. Όπως είναι ευρέως γνωστό, ο ΣΔ λαμβάνει διαστάσεις παγκόσμιας επιδημίας 75% του συνόλου των νοσοκομειακών νοσηλειών των διαβητικών ασθενών οφείλεται σε καρδιαγγειακά συμβάματα 50% των νεοδιαγνωσμένων διαβητικών πάσχει ήδη από καρδιοαγγειακή νόσο 80% των θανάτων των διαβητικών ασθενών οφείλεται στην καρδιοαγγειακή νόσο

Υπεργλυκαιμία Παθολογικές τιμές της γλυκόζης του πλάσματος Στο νοσοκομείο υπεργλυκαιμία θεωρείται η τιμή γλυκόζης >140 mg/dl Συχνό φαινόμενο σε παθολογικούς και σε χειρουργικούς ασθενείς με διαγνωσμένο ή αδιάγνωστο διαβήτη κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο Η συχνότητα της στους νοσηλευόμενους ασθενείς υπολογίζεται σε 40% Η μη ελεγχόμενη υπεργλυκαιμία σχετίζεται με κακή ανοσολογική απάντηση, αυξημένα καρδιαγγειακά συμβάματα, θρόμβωση, φλεγμονή, καθυστερημένη επούλωση των τραυμάτων και άλλα προβλήματα (Qaseem et al, Ann Intern Med 2011, 154:260 267)

Υπεργλυκαιμία αυξημένη θνητότητα αύξηση λοιμώξεων παράταση νοσηλείας στη ΜΕΘ παράταση συνολικής νοσηλείας κακή νευρολογική έκβαση (ΚΕΚ, ΑΕΕ) σε όλους τους ασθενείς της ΜΕΘ (παθολογικούς, χειρουργικούς, τραύμα)

Σχέση μεταξύ Οξείας Νόσου και Υπεργλυκαιμίας (Τροποποιημένο από Inzucchi SE, N Engl J Med 2006; 355: 1903) ΟΞΕΙΑ ΝΟΣΟΣ Αύξηση των ορμονών του stress (Επινεφρίνη Κορτιζόλη) Κορτικοθεραπεία Συνεχής εντερική διατροφή Παρεντερική διατροφή Μειωμένη δραστηριότητα ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Μειωμένη ανοσολογική απάντηση Μειωμένη επούλωση τραύματος Αυξημένο οξειδωτικό stress Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Αύξηση παραγόντων φλεγμονής Προθρομβωτική κατάσταση Αύξηση μιτώσεων Μετακίνηση υγρών Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Μυοκαρδιακή Εγκεφαλική λειτουργία

Ο διαβητικός ασθενής στη ΣΤΕΦ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Η Στεφανιαία Νόσος (ΣΝ) οφείλεται σε αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών και εκδηλώνεται ως ισχαιμία του μυοκαρδίου ή έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) Συχνότητά ΣΝ στους διαβητικούς: 40-50%. Σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς, είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη στους άνδρες και 5 φορές στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση

Ο διαβητικός ασθενής στη ΣΤΕΦ ΟΕΜ Το Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου (ΟΕΜ) εμφανίζει υπερδιπλάσια θνητότητα στους διαβητικούς σε σχέση με τους μη διαβητικούς Ισχυρό επιβαρυντικό προγνωστικό σημείο είναι ο βαθμός υπεργλυκαιμίας και η αυξημένη τιμή ΗbΑ1c κατά την εμφάνιση του ΟΕΜ Η αυξημένη θνησιμότητα μετά από ΟΕΜ (κατά την πρώτη εβδομάδα, τον πρώτο μήνα και το πρώτο έτος) αποδίδεται στη Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια, στις επισυμβαίνουσες αρρυθμίες και στην υπεργλυκαιμία.

Ο διαβητικός ασθενής στη ΣΤΕΦ Ιδιαίτερη σημασία για τη μείωση της θνητότητας από ΟΕΜ άμεσα, για τον πρώτο μήνα, αλλά και μακροχρονίως έχει η καλή γλυκαιμική ρύθμιση.! Η ρύθμιση της γλυκόζης με ινσουλίνη και παράλληλη χορήγηση καλίου (GKI) δεν φαίνεται να προσφέρει περισσότερα από τη ρύθμιση της γλυκόζης με οποιοδήποτε άλλο φαρμακευτικό σχήμα! Εξαιτίας της βαριάς μεταβολικής εκτροπής με ανάλογη απορρύθμιση της γλυκόζης, που συμβαίνει κατά το ΟΕΜ, η αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας με ινσουλίνη καθίσταται συνήθως αναγκαία κατά την οξεία φάση! Χρειάζεται προσοχή για την αποφυγή υπογλυκαιμιών (Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, 2013)

Ο διαβητικός ασθενής στη ΣΤΕΦ Στο νοσηλευόμενο ασθενή με διαβήτη στόχος μας είναι η επίτευξη φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης (90 140 mg/dl)!!!

Ο διαβητικός ασθενής στη ΜΕΘ Η φροντίδα των ελκών και των κατακλίσεων, ως επιπλοκές του ΣΔ, συνίσταται στην καθαριότητα και την περιποίηση των τραυματισμένων περιοχών Για το νοσηλευτικό όμως προσωπικό της ΜΕΘ (όπως και της ΣΤΕΦ), η κύρια φροντίδα του διαβητικού ασθενή αφορά κυρίως στην διατήρηση της νορμογλυκαιμίας.

Mortality Rate (%) Συσχέτιση τιμής γλυκόζης - θνησιμότητας 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 80 99 100 119 120 139 140 159 160 179 180 199 200 249 250 299 > 300 Mean Glucose Value (mg/dl) (Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471 1478)

Στόχοι ελέγχου της γλυκαιμίας στη ΜΕΘ ΟΧΙ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ!!! Έναρξη αντιμετώπισης αν Glu >180mg/dl Επιθυμητό εύρος 140-180 mg/dl Σε υποπληθυσμούς (ΑΕΕ ΚΕΚ ΣΔ): όχι Glu <110 mg/dl

Ιδιαιτερότητες στην αντιμετώπιση της γλυκαιμίας στους ασθενείς της ΜΕΘ Συνεχής, εντερική ή παρεντερική σίτιση Εξ ορισμού δυσρρύθμιστη γλυκαιμία: ο ασθενής βρίσκεται σε stress της κριτικής νόσου, πολλές φορές σε σήψη, λαμβάνει φάρμακα που επηρεάζουν το μεταβολισμό της γλυκόζης (κορτικοειδή, συμπαθητικομιμητικά) κτλ

Ιδιαιτερότητες στην αντιμετώπιση της γλυκαιμίας στους ασθενείς της ΜΕΘ Ο ασθενής στη ΜΕΘ βρίσκεται διαρκώς σε μία δυναμική κατάσταση, η οποία μπορεί να αλλάξει μέσα σε λίγα λεπτά ή λίγες ώρες Ο βαρέως πάσχων είναι κατά κύριο λόγο σε καταστολή Για όλους τους παραπάνω λόγους επιβάλλεται η ρύθμιση της γλυκαιμίας με civ χορήγηση!!!

Γιατί civ και iv χορήγηση; Ταχύ έλεγχο γλυκαιμίας Διατήρηση επιπέδων γλυκόζης σε βέλτιστα επίπεδα Μικρή διακύμανση τιμών γλυκόζης Αποφυγή υπογλυκαιμίας Εύχρηστο εξοπλισμό μετρήσεων Εύκολη, γρήγορη, αποτελεσματική προσαρμογή σε μεταβολή συνθηκών (σίτιση, φάρμακα, σήψη κτλ)

Πρωτόκολλο civ και iv χορήγησης ινσουλίνης (1)

Πρωτόκολλο civ και iv χορήγησης ινσουλίνης (2)

Πρωτόκολλο civ και iv χορήγησης ινσουλίνης (2)

Πρωτόκολλο civ και iv χορήγησης ινσουλίνης (3)

CIV χορήγηση ινσουλίνης Διάλυμα 1iu/ml βραχείας δράσης ινσουλίνης (συνήθως 100 IU/100 ml N/S) Ηλεκτρονικές αντλίες έγχυσης Κατά προτίμηση ξεχωριστός iv αυλός Χορήγηση γλυκόζης iv, εντερικής ή παρεντερικής διατροφής

Προσοχή στην υπογλυκαιμία!!! Μπορεί να κυμαίνεται από ήπια (<70 mg/dl) έως βαριά (<40 mg/dl) Μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη, σπασμούς, αρρυθμία Ευαισθησία υποπληθυσμών (ΑΕΕ, ΚΕΚ, ΣΔΙΙ) Αποτελεί παράγοντα κινδύνου θνητότητας

Τελευταία βιβλιογραφικά δεδομένα Σε μη διαβητικούς ασθενείς: Glu 80-140 συνδέεται με ελαττωμένη θνητότητα Glu >140 συνδέεται με αυξημένη θνητότητα Σε διαβητικούς ασθενείς: Glu 80-110 συνδέεται με αυξημένη θνητότητα Glu 110-180 συνδέεται με ελαττωμένη θνητότητα Υπογλυκαιμία <70 mg/dl συνδέεται σε όλους τους ασθενείς με αυξημένη θνητότητα (Krinsley et al, Critical Care 2013)

Συμπερασματικά. Ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ Ρύθμιση Glu 140 180 mg/dl Ασθενείς που νοσηλεύονται στη Στεφανιαία Μονάδα: Ρύθμιση Glu 90 140 mg/dl Iv insulin Ταχύτερη επίτευξη ευγλυκαιμίας (6 to 10 hours) Γρήγορη τιτλοποίηση δόσης Μειώνει τις εξάρσεις υπεργλυκαιμίας αποτελεσματικότερα Ταχύτερη ανάταξη υπογλυκαιμικών επεισοδίων (λόγω μικρού χρόνου ημίσειας ζωής)

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!