ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΜΙΑ Πετίδης Κωνσταντίνος Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
ΚΑΛΙΟ Κύριο ενδοκυττάριο κατιόν 40mEq/kg Φυσιολογικά όρια 3,5-5,5 meq/l Πρόσληψη περίπου 60-100 meq/ημερησίως Οι νεφροί αποτελούν το κύριο όργανο απέκκρισης Απώλειες από το ΓΕΣ περίπου 10mEq ημερησίως
Η ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ ΚΑΙ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ- ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Επαναρρόφηση K Na
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Διαταραχές καρδιακής αγωγιμότητας Αίσθημα παλμών καρδιοαναπνευστική ανακοπή Αδυναμία, παραισθησίες Παραισθησίες Ανιούσα παράλυση Χαλαρή τετραπληγία Ναυτία, έμετοι
ΗΚΓ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ
ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ Ψευδοϋπερκαλιαιμία Ελαττωμένη νεφρική απέκκριση Ανακατανομή Καλίου Αυξημένη προσφορά Καλίου Φάρμακα
ΨΕΥΔΟΫΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Αιμολυμένο δείγμα Παρατεταμένη περίδεση Λευκοκυττάρωση (>100.000) Θρομβοκυττάρωση (>500.000)
ΕΛΛΑΤΩΜΕΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Σωληναριακές παθήσεις Συν. Gordon Ανεπάρκεια επινεφριδίων Addison Υπορενιναιμικός αλδοστερονισμός Ψευδοϋποαλδοστερονισμός
ΑΝΑΚΑΤΑΝΟΜΗ ΚΑΛΙΟΥ Οξέωση Υπερκαλιαιμική περιοδική παράλυση Άσκηση Έλλειψη ινσουλίνης β-αδρενεργικοί αποκλειστές Τοξικότητα Δακτυλίτιδας
ΦΑΡΜΑΚΑ Αναστολείς του ΡΑΑΣ ΜΣΑΦ Καλιοσυντηρητικά διουρητικά β-αδρενεργικοί αποκλειστές Ηπαρίνη Τριμεθοπρίμη Πενταμιδίνη
ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΡΑΑΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ Μονοθεραπεία Σχετικά μικρός κίνδυνος Scr<3mg% Διπλός αποκλεισμός Αυξημένος κίνδυνος Σε μέτριες δόσεις ΑΜΕΑ και AY AT1 επιπλέον αύξηση κατά 0.2mmol/L Η προσθήκη ΑΥΑλδοστερόνης αυξάνει το Κ κατά 0,8mmol/L K>5,5mmol/L στο 5,5%
Σπειρονολακτόνη NEJM, 2004
ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΡΟΣΦΟΡΑ ΚΑΛΙΟΥ Ενδογενής Αιμόλυση Ραβδομυόλυση Σύνδρομο λύσης όγκου Εξωγενής Άλατα καλίου Τροφές: Μπανάνες, χουρμάδες, σύκα, κεράσια, πορτοκάλια, σταφύλια, σύκα, πεπόνια
Θεραπεία υπερκαλιαιμίας
Αντιμετώπιση υπερκαλιαιμίας Εξαρτάται από: Βαρύτητα υπερκαλιαιμίας Παρουσία συμπτωμάτων ΗΚΓικές αλλοιώσεις
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Ηπια 5,5-6,0 meq/l Μέτρια 6,0-7,0 meq/l Σοβαρή >7,0 meq/l ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κ 7,0 mmol/l ΗΚΓ αλλοιώσεις Συμπτώματα
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ 1-10% των νοσηλευομένων Σοβαρή υποκαλιαιμία <0,1% Αίτιο εισαγωγής στο 10% Κατά τη νοσηλεία εμφανίσθηκε στο 60% ΧΝΑ 70%-ΟΝΑ 22% Critical Care, Jung, 2012
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ α-μεα 6,5% Ανταγωνιστές των ΑΤ1 17,9% Καλιοσυντηρητικά διουρητικα 11,7% β-αδρενεργικοί αποκλειστές 13,4% ΜΣΑΦ 2,7% Δακτυλίτιδα 2,7% Συμπληρώματα Καλίου 14,0% Critical Care, Jung, 2012
Καθημερινή κλινική πράξη Fordjour, Am J Med Sci 2012
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑΣ 1) Ανταγωνισμός σε κυτταρικό επίπεδο. Ασβέστιο 2) Είσοδος του Κ + στα κύτταρα του οργανισμού. Ινσουλίνη, β 2 -διεγέρτες, διττανθρακικά 3) Απέκκριση του Κ + από το σώμα. Ρητίνες, Φουροσεμίδη, Αιμοκάθαρση
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡ - Κ
Ασβέστιο 1) Ανταγωνισμός της δράσης της υπερκαλιαιμίας σε κυτταρικό επίπεδο. Σταθεροποίηση της κυτταρικής μεμβράνης 1 amp γλυκονικό ασβέστιο 10% (10ml) i.v. bolus!! Επανάληψη κάθε 5-10min μέχρι μέγιστη δόση 50ml!! Έναρξη δράσης: 1min Διάρκεια δράσης: 30 60 min
Ασβέστιο ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Χλωριούχο ασβέστιο = 3πλάσια ποσότητα Ca / 10ml!! ρύθμιση δόσης Σε ασθενείς που λαμβάνουν Διγοξίνη : 1amp γλυκονικού ασβέστιου σε 100ml D 5 W σε αργή έγχυση 20 30min! Ca τοξικότητα διγοξίνης
Ινσουλίνη Είσοδος - ανακατανομή του Κ + στα κύτταρα του οργανισμού 10 units ινσουλίνη βραχείας δράσης (Actrapid) i.v. Έναρξη δράσης: 10 20 min Διάρκεια δράσης: 3 6 h Διέγερση αντλίας Na-K ATPase Είσοδος Κ + / Έξοδος Να + (2:3) Συγχορήγηση 50ml 50% D 5 W για πρόληψη υπογλυκαιμίας (νορμογλυκαιμικούς ασθενείς) Κ + 0.6 1.0 meq / L
β 2 -διεγέρτες Είσοδος - ανακατανομή του Κ + στα κύτταρα του οργανισμού 20mg αλβουτερόλης σε 4ml N/S 0.9% σε νεφελοποίηση για 10min Έναρξη δράσης: 15-30 min Διάρκεια δράσης: 2 4 h β 2 διεγέρτης (συμπαθητικομιμητικό) Διέγερση αντλίας Na-K ATPase Κ + 0.6 0.9 meq / L
β 2 -διεγέρτες Δόσεις 5πλάσιες από το άσθμα Νεφελοποιητής ή ενδοφλέβια; Ταχυκαρδία; Ασθενείς με ΗΚΓικές αλλοιώσεις; Ασθενείς με στεφανιαία νόσο;
Διττανθρακικά Είσοδος - ανακατανομή του Κ + στα κύτταρα του οργανισμού Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) i.v. 150 meq σε 2-4 ώρες 50 meq σε 5 min Επανάληψη σε 30 min Έναρξη δράσης σε 30-60 min Διάρκεια δράσης: αρκετές ώρες Περίπου 0,5 meq ελάττωσης καλίου στον ορό
Ρητίνες Απέκκριση του Κ + 15 30gr ιοντοανταλλακτικής ρητίνης (Kayexalate) per os / enema Έναρξη δράσης: 4 6h ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Δέσμευση Κ + στον εντερικό σωλήνα - απελευθέρωση Νa + 1gr Kayexalate 4.1 meq Na + Κατακράτηση Νa + πνευμονικό οίδημα (ασθενείς με ΚΑ)!! Κ + 1.0 meq / L το 24ωρο
Φουροσεμίδη Απέκκριση του Κ + 2 4 amp Φουροσεμίδης (Lasix) i.v. Έναρξη δράσης: 15-60 min Διάρκεια δράσης: 4 6 h
Αιμοκάθαρση Απέκκριση του Κ + Αιμοκάθαρση Ταχύτερη, πιο αποτελεσματική μέθοδος Ακριβή, χρονοβόρα, επεμβατική μέθοδος Ανθεκτική υπερκαλιαιμία Υπερκαλιαιμία που ανταποκρίνεται στην αρχική θεραπεία σε ανουρικό ασθενή Όταν συνυπάρχουν οι υπόλοιπες ενδείξεις αιμοκάθαρσης Υπερφόρτωση με υγρά Ουραιμική περικαρδίτις Ουραιμική εγκεφαλοπάθεισ Επιδεινούμενη οξέωση
Καθημερινή κλινική πράξη Fordjour, Am J Med Sci 2012
Συνδυασμοί Καθημερινή κλινική πράξη Fordjour, Am J Med Sci 2012
Επανέλεγχος καλίου Καθημερινή κλινική πράξη Fordjour, Am J Med Sci 2012
TOP STORIES Common Antibiotic Plus ACE/ARB May Pose Sudden Death Risk Fralick M, Macdonald EM, Gomes T, et al. Cotrimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: population based study. BMJ 2014; DOI: 10.1136/bmj.g6196.
43