ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΥ Απεικονιστική διερεύνηση αποτιτανώσεων Λυκάκη Ελένη Ακτινοδιαγνώστρια Μαστού Διευθύντρια ΕΣΥ Ασκληπιείο Βούλας
Προληπτική Μαστογραφία (Screening Mammography) παραμένει σημαντική μέθοδος για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού το κύριο χαρακτηριστικό της διαγνωστικής αξίας της Μαστογραφίας είναι η παρουσία των μικρο αποτιτανώσεων
Βιοχημική Σύνθεση των αποτιτανώσεων Οι τύπου Ӏ αποτιτανώσεις (calcium oxalate) σε καλοήθεις αλλοιώσεις (πχ κύστεις) Όχι πολύ συχνές πιστεύεται ότι είναι προϊόν εκκρίσεων Οι τύπου ӀӀ αποτιτανώσεις (carbonated calcium hydroxyapatite-chap) σε κακοήθεις εξεργασίες, σε καλοήθεις αλλοιώσεις Πολύ συχνές πιστεύεται ότι είναι προϊόν κυτταρικής αποδήμησης ή νέκρωσης
Βιοχημική Σύνθεση των αποτιτανώσεων Βιβλιογραφία Radi MJ Δεν υπάρχει αξιόπιστη μέθοδος για την διάκριση των μίκρο αποτιτανώσεων της Μαστογραφίας σε τύπου Ӏ και τύπου ӀӀ αλλά ο τύπος των αποτιτανώσεων πιστεύεται ότι συσχετίζεται με την νόσο Haka AS 2002 : χρησιμοποιώντας Φασματοσκοπία Raman διαφορές στην χημική σύνθεση των μικρό αποτιτανώσεων στις καλοήθεις και στις κακοήθεις αλλοιώσεις. Matousek P2007 : (Προοπτικής) χρησιμοποιεί την μετάδοση Raman φασματοσκοπία για την μη επεμβατική ανίχνευση των αποτιτανώσεων της Μαστογραφίας
Τελική Πορο Λοβιακή Μονάδα (ΤΠΛΜ) (Λόβιο) Λειτουργική μονάδα μαστού Λειτουργική μονάδα Λειτουργική μονάδα μαστού μαστού Κύριος γαλακτοφόρος Π Τμηματικός Π ΛΟΒΟΣ (15-20) Στρώμα Κυψελίδες Θέση ανάπτυξης Καλοήθων κακοήθων παθήσεων Εξωλοβιακός Τελικό π Ενδολοβιακός Τελικό Π DCIS Λοβιακό in Situ Ινοαδένωμα ΙΝΚ αλλοιώσεις Οι περισσότερες αποτιτανώσεις
Παθογένεια των Αποτιτανώσεων ΤΠΛΜ Λοβιακές Αποτιτανώσεις Καλοήθεις ΤΠΛΜ Ενδοπορικές Αποτιτανώσεις Κακοήθεις
**Gershon-Cohen J, Yiu LS, Berger SM. The diagnostic importance of calcareous patterns in roentgenography of breast cancer. AJR Am J Roentgenol 1962 Απεικόνιση Αποτιτανώσεων Ιστορική αναδρομή το 1951 ο Leborgne : περιέγραψε τις αποτιτανώσεις σε όγκους μαστού * το 1962 Gershon-Cohen et al : περιέγραψαν τις αποτιτανώσεις που σχετίζονται με την κακοήθεια ( μορφολογία,σχήμα, μέγεθος 1-3 mm ) ** Το 50% των αποτιτανώσεων που απεικονίζονται στην Μαστογραφία** είναι κακοήθεις Το 98% των DCIS περιέχουν αποτιτανώσεις** *Leborgne R. Diagnosis of tumors of the breast by simple roentgenography: calcifications in carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1951
Αναλογική ψηφιακή τομοσύνθεση Από τις αρχικές περιγραφές των αποτιτανώσεων Η Μαστογραφία έχει προοδεύσει δίδοντας υψηλής ποιότητας εικόνες με μεγαλύτερη δυνατότητα ανίχνευσης των αποτιτανώσεων
Προληπτική Μαστογραφία (Screening Mammography) Θα πρέπει να δώσουμε απάντηση στα ερωτήματα: R cc μίκρο αποτιτανώσεις L cc 1. Είναι αληθείς ; 2. Υπάρχει μεταβολή στο χρόνο ; 3. Ποια είναι η μορφολογία τους ; 4. Ποια είναι η κατανομή τους ; Θα πρέπει να προσδιορίσομε το τρόπο της αντιμετώπισης βιοψία ; παρακολούθηση ; κλπ
Είναι οι αποτιτανώσεις αληθείς?? Ψευδό αποτιτανώσεις- (artifacts) Ξένες ουσίες στο δέρμα που μπορεί να απεικονίζονται ως αποτιτανώσεις στην μαστογραφία αποσμητικά εκδορές του film σκόνες (talk) κρέμες λοσιόν φαρμακευτικές αλοιφές (οξείδιο Ψευδαργύρου) δακτυλικά αποτυπώματα εκδορές του film ή pick-off στο γαλάκτωμα αλοιφή(οξείδιο Ψευδαργύρου) Δακτυλικά αποτυπώματα Σχολαστική λεπτομέρεια την εξέταση και εφαρμογή ποιοτικού ελέγχου
Μεταβολή των αποτιτανώσεων στο χρόνο Στην σύγκριση με την προηγουμένη Μαστογραφία -νέες αποτιτανώσεις -σταθερές -αύξηση του αριθμού Μάλλον καλοήθεις αποτιτανώσεις αμετάβλητες για 2 ή και περισσότερα έτη Θεωρούνται καλοήθεις Η σταθερότητα των ενδιάμεσων ή υπόπτων εστιακών αποτιτανώσεων δεν πρέπει να θεωρείται σημείο καλοήθειας.** μετά από 6 μήνες Η προτεινόμενη βιοψία σε αποτιτανώσεις εξαρτάται κυρίως από την Μορφολογία και όχι από την σταθερότητα αυτών **AS Lev-Toaff, et al Stability of malignant breast microcalcifications (PDF Radiology, Vol 192, 153-156
Αποτιτανώσεις στην Προληπτική Μαστογραφία για να τις αξιολογήσουμε Θα πρέπει : Μεγεθυντικές λήψεις - ( cc, mlo) - εντοπιστικές ή - σε μεγαλύτερο οπτικό πεδίο (έκταση των αποτιτανώσεων) ηλεκτρονική γεωμετρική Πλάγιες λήψεις 90 ο Αντίστροφες mlo η ψηφιακή μεγέθυνση δεν αντικαθιστά την γεωμετρική Πρόβλημα στην κατάταξη κατά BI RADS (3 σε 4)
Μορφολογία αποτιτανώσεων σημαντικός παράγοντας για δ.δ Καλοήθεις Δερματικές Αγγειακές «ποπ κορν» Πλασματοκυταρική μαστίτιδα Λιπονέκρωση Γάλα ασβεστίου Δυστροφικές Ενδιάμεσης πιθανότητας για κακοήθεια Άμορφες Αδρές ανομοιογενείς Κακοήθεις Λεπτές ευθείες Διακλαδιζόμενες Πλειόμορφες
Μορφολογία αποτιτανώσεων Καλοήθεις Δερματικές Αγγειακές «ποπ κορν» Πλασματοκυταρική μαστίτιδα Λιπονέκρωση Γάλα ασβεστίου Δυστροφικές
Δερματικές Σμηγματογόνους αδένες (χρόνια φλεγμονή ) - Διαυγαστικό κέντρο - Οπισθομαστική πτυχή, παραστερινικά, μασχαλιαία περιθηλαία εφαπτόμενη λήψη Καλοήθεις αποτιτανώσεις mlo tangential
Αγγειακές Αποτιτάνωση του τοιχώματος των αρτηριών - Παράλληλες ευθείες γραμμές (Parallel tracts) - σε γυναίκες <50 ετών πιθανή στεφανιαία νόσο αρχόμενη αποτιτάνωση δ.δ από ενδοπορική αποτιτάνωση Καλοήθεις αποτιτανώσεις
Aδρές «ποπ κορν» εκφύλιση ινοαδενωμάτων μεγάλες αποτιτανώσεις ( μέγεθος>2-3mm) Πολλές και μικρές στην αρχή της εκφύλισης δ.δ ύποπτες αποτιτανώσεις Καλοήθεις αποτιτανώσεις
Large Rod-like Calcifications (Πλασματοκυτταρικής μαστίτιδας) συνδυάζονται με εκτασία πόρων συμπαγείς, διακοπτόμενες, ευθείες αποτιτανώσεις ( 1mm) κατανομή πόρου με κατεύθυνση προς την θηλή σε γυναίκες ηλικίας > 60 ετών Καλοήθεις αποτιτανώσεις
Στρογγύλες και Στικτές - στις κυψελίδες της (ΠΛΜ) -Στρογγύλες αποτιτανώσεις ( 0,5-1 mm) - Στικτές < 0,5 mm -ινοκυστικές αλλαγές - αποτιτανώσεις του δέρματος γραμμική ή τμηματική κατανομή - άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία - DCIS (σπάνια) (βιοψία ) Καλοήθεις αποτιτανώσεις
Αποτιτανώσεις με διαυγαστικό κέντρο μέγεθος < 1mm- >1cm λεπτές επιφάνειες με διαυγαστικό κέντρο παχιές τοιχωματικές "κέλυφος αυγού" eggshell νέκρωση λίπους (τοίχωμα κύστεων ) Καλοήθεις αποτιτανώσεις
"Γάλα ασβεστίου " Εναπόθεση ασβεστίου σε ίζημα μικρό ή μάκρο κυστικών σχηματισμών cc mlo -στρογγύλες και άμορφες στην cc λήψη - καμπυλόγραμμες,μηνοειδείς «tea cups» στην mlo λήψη -αλλαγή του σχήματος σε διαφορετικές λήψεις Καλοήθεις αποτιτανώσεις
Μορφολογία αποτιτανώσεων Ενδιάμεσης πιθανότητας για κακοήθεια Άμορφες Αδρές ανομοιογενείς
Αμορφές ή ασαφείς «χωρίς σαφώς καθορισμένο σχήμα ή μορφή» 60 % καλοήθεις -διάχυτες ή πολλαπλές -εστιακές άμφω -ινοκυστικές αλλοιώσεις -συνδυάζονται με θήλωμα, ινοαδένωμα ή σκληρυντική αδένωση 20% high risk άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία πόρων άτυπη επιθηλιακή λοβιακή υπερπλασία 20% κακοήθεις - Low grade DCIS 10% Διηθητικό πορογενές (συνδυάζονται με μάζα) Ενδιάμεσης πιθανότητας για κακοήθεια
Αδρές ετερογενείς εκκριτικές αποτιτανώσεις σε πόρους μέγεθος > 0,5 mm πλειόμορφες μικρό -αποτιτανώσεις < 0,5 mm δ.δ αποτιτανώσεις ινοαδενώματος - ίνωσις -λιπονέκρωσης Ενδιάμεσης πιθανότητας για κακοήθεια
Μορφολογία αποτιτανώσεων Κακοήθεις Λεπτές ευθείες Διακλαδιζόμενες Πλειόμορφες
Λεπτές πλειόμορφες Ευδιάκριτες και ακανόνιστες Ποικίλουν σε μέγεθος και σχήμα μέγεθος <0,5mm Υψηλής πιθανότητας για κακοήθεια αποτιτανώσεις
Λεπτές ευθείες ή ευθείες διακλαδιζόμενες Λεπτές, ευθείες ή καμπυλόγραμμες,ακανόνιστες μέγεθος < 0,5mm πλήρωση του αυλού του πόρου «εκμαγείο πόρου» Υψηλότερης πιθανότητας για κακοήθεια αποτιτανώσεις
Κατανομή Αποτιτανώσεων Καλοήθεις Ενδιάμεσης πιθανότητας Κακοήθεις Διάχυτες Περιοχική Εστιακές Γραμμοειδή Τμηματική
Κατανομή Αποτιτανώσεων Καλοήθεις Διάχυτες Περιοχική
Διάχυτες L mlo Κατανέμονται τυχαία σε όλο το μαστό και αμφοτερόπλευρα
Περιοχική διάσπαρτες σε μεγάλο όγκο >2 cc δεν έχουν κατανομή πόρου
Κατανομή Αποτιτανώσεων Ενδιάμεσης πιθανότητας για κακοήθεια Εστιακές
Εστιακές ~ πέντε αποτιτανώσεις σε ένα μικρό όγκο (<1 cc)
Κατανομή Αποτιτανώσεων Υψηλής πιθανότητας για κακοήθεια Γραμμοειδή Τμηματική
Γραμμοειδή κατανέμονται σε ευθεία γραμμή εναποθέσεις σε πόρο (ενδοπορικές) αρχόμενη αποτιτάνωση αγγείου
τμηματική τριγωνική διάταξη (προς θηλή) αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης της κακοηθείας σε ένα λοβό ή σε τμήμα του
Η μορφολογία και η κατανομή των μικρό-αποτιτανώσεων να τις κατατάξομε στις διάφορες κατηγορίες κατά BIRADS: Μορφολογία στρογγύλες στρογγύλες Κατανομή Διάχυτη Περιοχική Εστιακή Τμηματική ή Γραμμοειδή Κατηγορία Πιθανότητα κακοήθειας 3 < 2% παρακολούθηση 4A 2%-10% βιοψία άμορφες αδρές ετερογενείς Διάχυτή Περιοχική Εστιακή 4A 2%-10% βιοψία άμορφες αδρές ετερογενείς λεπτές πλειόμορφες ευθείες διακλαδιζόμενες Τμηματική ή Γραμμοειδή Διάχυτη Περιοχική Εστιακή Τμηματική ή Γραμμοειδή 4B 11-50% βιοψία 4C 51-95% βιοψία > 95% αντιμετώπιση ACR BI-RADS 4th edition
Διαγνωστική προσέγγιση των αποτιτανώσεων Βιοψία θέτει την διάγνωση και βοηθά στον σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας (φρουρός λεμφαδένας, μαστεκτομή τμηματεκτομή κλπ) Στερεοτακτική καθοδηγούμενη διαδερμική βιοψία (Mammotome, Breast Lesion Excision System (BLES)) Προεγχειρητικός εντοπισμός με βελόνα (άγκιστρο) βιοψία -μικρότερο κόστος -καλύτερο αποτέλεσμα - απουσία ουλών
Διαγνωστική προσέγγιση των αποτιτανώσεων Βιοψία (κανόνας) ΙΝΚ Σε ύποπτες αποτιτανώσεις με διαφορετική μορφολογία Θα πρέπει να γίνεται βιοψία DCIS αδρές ετερογενείς εστιακές Άμορφες πλειόμορφες τμηματική
Στερεοτακτική καθοδηγούμενη διαδερμική βιοψία ( Breast Lesion Excision System (BLES)) Διπλός στόχος ΙΝΚ ΙΝΚ DCIS DCIS
pts μικρό αποτιτανώσεων Παθολογοανατομική απάντηση Στερεοτακτική καθοδηγούμενη διαδερμική βιοψία ( Breast Lesion Excision System (BLES)) Μαστογραφία χειρουργικού παρασκευάσματος In situ ενδιάμεσου grade
Σκληρυντική αδένωση Μαστογραφία χειρουργικού παρασκευάσματος
Ενδοπορικό θηλωμα Μαστογραφία χειρουργικού παρασκευάσματος
Άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία Μαστογραφία χειρουργικού παρασκευάσματος
Κυστικά διατεταμένοι πόροι βλέννης με μίκροαποτιατνώσεις Μαστογραφία χειρουργικού παρασκευάσματος
morphological pattern of enhancement. Br J Radiol Διαγνωστική προσέγγιση των αποτιτανώσεων MRI Μαστών** Δεν υπάρχει ειδικός τρόπος πρόσληψης του σκιαγραφικού Μεγάλες αποτιτανώσεις προκαλούν έλλειψη σήματος (signal void ) στις εικόνες πριν τη χορήγηση της παραμαγνητικής ουσίας Μετά από θετική βιοψία βοηθά στην αξιολόγηση για υπολειμματική νόσου ή για άλλες εστίες στον ίδιο μαστό ή στον άλλο μαστό. Στην διερεύνηση ύποπτων αποτιτανώσεων η αρνητική Μαγνητική Μαστογραφία δεν θα πρέπει να επηρεάσει την απόφαση μας ** Neubauer H lhigh grade and non-high grade ductal carcinoma in situ on dynamic MR mammography: characteristi findings for signal increase and
US Μαστών** Περιορισμένης αξίας εξέταση για αποτιτανώσεις (δύσκολα χαρακτηρίζονται) μάκρο-αποτιτανώσεις: Διαγνωστική προσέγγιση των αποτιτανώσεων >0,5 χιλ προκαλούν ακουστική σκιά μίκρο-αποτιτανώσεις: όταν εντοπίζονται μέσα σε μάζα απεικονίζονται σαν φωτεινές αντανακλάσεις DCIS IDC Σε αποτιτανώσεις υψηλής πιθανότητας για κακοήθεια σε πυκνούς μαστούς Προτείνεται US Μαστών για την ανάδειξη μάζας ** Berg W.A. et al: Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer.radiology 2004
Η διαφορική διάγνωση των αποτιτανώσεων του μαστού σε Καλοήθεις ή κακοήθεις Παραμένει πρόκληση για κάθε ακτινολόγο