Παρουσίαση περιστατικού Τζήμου Μαρία, Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Καθηγητής: Αστέριος Καραγιάννης Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
παρούσα νόσος ασθενής θήλυ, ηλικίας 81 ετών, διακομίσθηκε από οίκο ευγηρίας εξαιτίας : αναφερόμενου εμπύρετου έως 38,2 C από 4ημέρου ταχύπνοια έκπτωση του επιπέδου συνείδησης
ατομικό αναμνηστικό σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 χολολιθίαση κρανιοεγκεφαλική κάκωση-αιμάτωμα βρεγματοϊνιακά δεξιά (Μάρτιος 2011) συνθήκες ζωής: διαμονή σε οίκο ευγηρίας σε μόνιμη κατάκλιση (Μάρτιος 2011)
φαρμακευτική αγωγή μετφορμίνη 850 mg 1 1 φουροσεμίδη (περιστασιακά) θειικός σίδηρος (περιστασιακά) IV χορήγηση λεβοφλοξασίνης 500mg 1 2 και αμικασίνης 500 mg 2 1 εισπνεόμενα ανιχολινεργικά (ιπρατρόπιο) βλεννολυτικά ΥΔ χορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης
αρχική κλινική εκτίμηση ζωτικά σημεία : σφύξεις :110/min, ΑΠ: 110/70 mmhg, θερμ.μασχ. 38 C, αναπνευστική συχνότητα : 20/min, SaO2: 93 % ( Ο 2 2-3lt/min) γενική επισκόπηση :όψη πάσχοντος, αναιμική χροιά, αυξημένη ξηρότητα δέρματος, οίδημα ανά σάρκα καρδιαγγειακό σύστημα: S1, S2 ευκρινείς-άρρυθμοι, ταχυκαρδία, απουσία φυσημάτων αναπνευστικό σύστημα: ταχύπνοια, τελοεισπνευστικοί τρίζοντες δεξιάς βάσης, ελάττωση αναπνευστικού ψιθυρίσματός δεξιά, ρεγχάζοντες πεπτικό σύστημα : κοιλία μαλακή, εύπιεστη, φυσιολογικός περισταλτισμός, απουσία οργανομεγαλίας-ασκίτου άνω και κάτω άκρα: οιδήματα κάτω άκρων, οίδημα και κυάνωση αριστερού άνω άκρου HKΓ : υπερκοιλιακές έκτακτες συστολές
εργαστηριακή διερεύνηση WBC : 18,00010 3 /μl12 SGPT : 14 IU/L λευκώματα : 4,4g/dl NE% : 92% γ-gt : 29 IU/L λευκωματίνη : 1,9 g/dl RBC : 2,46 10 6 /μl ALP : 84 IU/L Ca: 6,1 (7,78) mmol HCT : 23,8 % Βil-T : 0,5 mg/dl LDH : 244 UI/L HGb : 7,9 g/dl Bil-D : 0,11 mg/dl CPK : 22 U/L MCV: 96,82 fl GLU : 210 mg/dl PT: 14.1 sec MCH : 32,2 pg ουρία : 42 mg/dl TT : 38,2 sec MCHC : 33,2 g/dl κρεατινίνη :0,81 mg/dl ΤΚΕ : 99 mm/sec PLT : 217,000/ μl Νa : 136 mmol/l CRP : 126 SGOT : 16 IU/L K : 2,9 mmol/l πυοσφαίρια: 7-8 κοπ
παρουσίαση περιστατοκού απεικονιστική προσέγγιση ακτινογραφία θώρακος (ύπτια θέση): διήθηση παρά τη δεξιά βάση πλευριτική συλλογή δεξιά επίταση διάμεσου δικτύου αύξηση ΚΘΔ διάταση θωρακικής αορτής
ανακεφαλαίωση ηλικία: 81 ετών πυρετός > 38 C, τελοεισπνευστικοί τρίζοντες, αναπνευστικού ψιθυρίσματος λευκοκυττάρωση, δεικτών φλεγμονής χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα από την γενική ούρων α/α θώρακος : εικόνα διηθήματος δεξιού πνεύμονα ΗΚΓ: έκτακτες κολπικές συστολές, απουσία ισχαιμικών αλλοιώσεων πιθανή διάγνωση: πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (Ηealth Care Associated Pneumonia- HCAP)
πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (Ηealth Care Associated Pneumonia- HCAP) η λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού που αναπτύσσεται σε ασθενείς που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας ή γηριατρικά ιδρύματα υψηλή θνητότητα ( 30% έως 70%) Παράγοντες κινδύνου : η ηλικία άνω των 65 ετών πλημμελής κινητοποίηση ιστορικό χρόνιας νόσου ( ΧΑΠ, ΣΚΑ) ιστορικό πρόσφατων χειρουργικών επεμβάσεων, κυρίως θώρακος και κοιλίας
πνευμονία των ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας (HCAP) Η τεκμηρίωση της HCAP απαιτεί τον προσδιορισμό του αιτιολογικού μικροβιολογικού παράγοντα. κατά την εισαγωγή : μικροβιολογική διερεύνηση ( καλλιέργειες αίματος και ούρων πριν την έναρξη χορήγησης αντιβιοτικών) αρχική εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή με «αναπνευστική κινολόνη» ( IV μοξιφλοξασίνη 400mg 1 1)
προσέγγιση της ασθενούς κατά την νοσηλεία εκτίμηση αναπνευστικής λειτουργίας και διανοητικής κατάστασης επαρκής οξυγόνωση (SaO2 > 90 % ) εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα (συνδυασμός β2 διεγερτών-αντιχολινεργικών, κορτικοστεροειδή) ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ινσουλίνη ταχείας δράσης και ισοφανική ινσουλίνη ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ρύθμιση ισοζυγίων υγρών αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών (υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία) διενέργεια mantoux
Ι. αντιμετώπιση συνοδών παθήσεων α) μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών β) ενδοφλέβια χορήγηση ανθρώπινης λευκωματίνης γ) αγγειοχειρουργική εκτίμηση και triplex αρτηριών και φλεβών αριστερού άνω άκρου : θρόμβωση αριστερής μασχαλιαία φλέβας και περιφερικότερα αυτής ( τροποποίηση αντιπηκτικής αγωγή)
ΙΙ. παρακολούθηση της πορείας της πνευμονίας και της απάντησης της πνευμονίας στην θεραπεία (κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια) α) 48 ώρες μετά την έναρξη χορήγησης μοξιφλοξασίνης : - μη βελτίωση του πυρετού - αλλαγή σε ιμιπενέμη-σιλαστατίνη (1 gr 3) β) 3 η -4 η ημέρα νοσηλείας: - υποχώρηση του ύψους του πυρετού - προσθήκη βανκομυκίνης, λόγω ανάπτυξης Staplylococcus aureus ανθεκτικού στην μεθικιλλίνη (MRSA στέλεχος) στην κ/α αίματος - πτώση των λευκών (12,470) και των δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ: 77)
ΙΙ. παρακολούθηση της πορείας της πνευμονίας και της απάντησης της πνευμονίας στην θεραπεία (κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια) γ) 5 η - 6 η ημέρα νοσηλείας: άνοδος του πυρετού έως 39 C επιδείνωση της κλινικής εικόνας αύξηση των δεικτών της φλεγμονής ( CRP: 126 166) καλλιέργεια αίματος
ΙΙ. αντιμετώπιση συνοδών παθήσεων παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή ( διγοξίνη, β-αποκλειστές)
παρουσίαση περιστατοκού απεικονιστική προσέγγιση 2 η ακτινογραφία θώρακος: εικόνα διηθήσεων δεξιού μέσου πνευμονικού πεδίου και παρά τη δεξιά βάση
ακτινογραφία εισόδου νέα ακτινογραφία
ΙΙ. παρακολούθηση της πορείας της πνευμονίας (απεικονιστικά ευρήματα) υφολική σύμπτωση του δεξιού πνεύμονα μετατόπιση των δομών του μεσοθωρακίου αεροβρογχόγραμμα σχηματισμό κοιλοτήτων τοιχωματική συλλογή με υδραερικό επίπεδο
θεραπεία επιπλεγμένης παραπνευμονικής συλλογής εισαγωγή θωρακοσωλήνα για παροχέτευση πύου και αποστολή υγρού για βιοχημικό, κυτταρολογικό και μικροβιολογικό έλεγχο βελτίωση της πορείας του πυρετού συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας με βάση τα απομονωθέντα βακτήρια παραπομπή σε ειδική πνευμονολογική κλινική για περαιτέρω αντιμετώπιση και θεραπεία
πνευμονικές επιπλοκές της πνευμονίας πνευμονικό απόστημα: εντοπισμένη περιοχή εμπυήματος εντός του πνευμονικού ιστού εμπύημα : συλλογή πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα παράγοντες κινδύνου : παθολογικό αντανακλαστικό βήχα και/ή εισρόφηση ( αλκοολισμός, αναισθησία, μυασθένεια, εγκεφαλικό επεισόδιο) λοιμώξεις στόματος και κόλπων προσώπου λοιμώξεις ( Staphylococcus aureus ή Klebsiella) μηχανικά αίτια: βρογχεκτασίες, βρογχικό καρκίνωμα, πνευμονικό έμφρακτο θεραπεία: μεγάλης διάρκειας