Úvod do problematiky chronických vírusových hepatitíd Peter Jarčuška 1. interná klinika UPJŠ LF a UNLP, Košice
Chronické hepatitídy Vírusové (B,C,D) Autoimunitné Nealkoholová steatohepatitída Alkoholová hepatitída Poliekové ostatné
Chronické hepatitídy Lymfoplazmocytový infiltrát Tvorba väziva Naštartovanie karcinogenézy
Priebeh chronickej hepatitídy Stabilizácia Kompenzovaná cirhóza Akútna infekcia Chronická hepatitída Cirhóza HCC Smrť Progresia Dekompenzovaná cirhóza (smrť)
1976
Geografické rozšírenie vírusovej HB HBsAg prevalencia 8% - vysoká 2-7% - stredná <2% - nízka
Prevalencia chronickej hepatitídy B Prevalencia hepatitídy B v USA: 0,3% Laosania Vietnamci Kórejčania Japonci Filipínci Číňania 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Do S. Asian Am Pac Isl J Health. 2001;9:141-53.
HBsAg pozitivita 14 12 12,5 10 % 8 6 4 2 2,8 1,8 3,4 0 Roma non Roma non Roma okolie non Roma iní
Prenos vírusu hepatitídy B a C Krvná cesta - tranfúzia - dialyzovaní - tetovanie, piersing - i.v. narkomani - opakované krvavé výkony Pohlavný styk Z matky na dieťa
Hodnotenie sérologie hepatitídy B HBsAg prítomnosť vírusu v organizme HBeAg replikácia vírusu HBV DNA replikácia vírusu anti HBc celkové kontakt s vírusom hepatitídy B anti HBc IgM akútna infekcia, akutizácia chronickej infekcie
Prechod akútnej hepatitídy B do chronicity novorodenci asi 95% batoľatá asi 75% deti v predškolskom veku asi 50% deti v školskom veku asi 25% dospelí 5-10%
Chronická infekcia vírusom hepatitídy B: typický sérologický priebeh Akútna infekcia (6 mesiacov) HBeAg HBsAg Chronická infekcia (Roky) anti-hbe Titer anti-hbc celkové IgM anti-hbc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Roky Týždne po expozícii
Zdravé nosičstvo HBsAg Diagnostické kritériá HBsAg pozitivita > 6 mesiacov HBeAg negativita, anti HBe pozitivita HBV DNA v sére < 10 5 kópií/ml Trvale normálna aktivita AST/ALT Biopsia pečene - nie sú známky hepatitídy (nekrotickozápalové skóre < 4)
Progresia chronickej vírusovej HB Chronická hepatitída HBeAg + spontánna sérokonverzia na antihbe ročne asi v 10 % Cirhóza pečene ročne asi u 0,1-2% pacientov s chronickou hepatitídou B 0,5 prípadov na 1000 nosičov HBsAg ročne na Slovensku je asi 100 000 nosičov HBsAg (2%) odhaduje sa vznik 50 nových prípadov cirhózy ročne Hepatocelulárny karcinóm - ročne vzniká asi u 1,2-2,8% pacientov s cirhózou, môže vzniknúť aj u nosiča HBsAg bez predchádzajúcej cirhózy, alebo chronickej hepatitídy
REVEAL: riziko rozvoja cirhózy pečene je asociované s vyššou sérovou HBV DNA n=3582 12 11 10 9.8 9 Sérová HBV 8 DNA 10 4 cp/ml (~ 2000 IU/ml) je nezávislým prediktorom 7 rozvoja cirhózy pečene 5.9 6 5 4 3 2.5 2 1.0 1.4 1 0 Relatívne riziko (95% CI) <300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 1 Million HBV DNA, cp/ml Iloeje UH, et al. Gastroenterol 2006; 130:678 686.
REVEAL: riziko vznku HCC je asociované s vyššou sérovou HBV DNA n=3653 12 11 10.7 10 9 8.9 8 Sérová HBV 7 DNA 10 4 cp/ml (~ 2000 IU/ml) je nezávislým prediktorom 6 vzniku HCC 5 4 3 2.7 2 1.0 1.0 1 0 HR pre HCC HR, hazard ratio. Chen CJ, et al. JAMA. 2006; 295:65 73. <300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 1 Million HBV DNA, cp/ml
Extrahepatálne prejavy HBV infekcie Membránová glomerulonefritída Polyarteritis nodosa
Prevalencia hepatitídy C vo svete <1 % 1 2.4 % 2.5 4.9 % 5 10 % > 10 % Nedostupné údaje
Genotypy hepatitídy C a c e g b a 6a 6b c f e d a c b 4 5 b 7 d a 11a b c 2 1 3 6 9a 6a 6b 9c 9b c a c a d a l b P Simmonds. Gut 1997;40:291 10a
Infekcia vírusom hepatitídy C typický priebeh latentná akútna infekcia anikterický priebeh polovica pacientov normálne hladiny ALT
Infekcia vrusom hepatitídy C Extrahepatálne prejavy Hematologické Zmiešaná kryoglobulinémia Aplastická anémia Trombocytopénia Non-Hodgkinov Β-bunkový lymfóm Dermatologické Porphyria cutanea tarda Lichen planus Nekrotizujúca vaskulitída kože Renálne Glomerulonefritída Nefrotický syndróm Endokrinné Anti-tyreoidálne protilátky Diabetes mellitus Exokrinné Sialadenitis Očné Korneálny vred Uveitída Cievne Necrotizujúca vaskulitída Polyarteritis nodosa Pľúcna fibróza Neuromuskulárne slabosť/bolesti svalov periférna neuropatia artritída/artralgia Autoimunitný fenomén CREST syndróm Granulóm Autoprotilátky Hadziyannis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998.
Chronická hepatitída C: priebeh klírens perzistujúca infekcia chronická hepatitída cirhóza (cca 20 rokov) HCC (cca 25 rokov)
Faktory urýchľujúce progresiu CHC Konzumácia alkoholu ( v minulosti alebo súčasnosti) 1 Vyšší vek v čase infekcie (>40 rokov) 1 Mužské pohlavie 1 Iné komorbidity: HIV HCV koinfekcia 2 HIV HBV koinfekcia 3 Obezita 1. Poynard et al. Lancet. 1997. 2. Di Martino et al. Hepatology. 2001. 3. Lana et al. Med Clin (Barc). 2001.
Pravdepodobnosť progresie fibrózy do F4 v závislosti od veku získania infekcie 1.00 >50 0.75 41 50 31 40 0.50 21 30 0.25 0.00 0 10 20 30 40 Trvanie infekcie (roky) <21 Adaptované z Poynard et al. J Hepatol. 2001.
Koho aktívne vyšetriť na hepatitídu B a C? všetkých pacientov so zvýšenými hepatálnymi testami všetkých rizikových pacientov pacientov s únavovým syndrómom pacientov s extrahepatálnymi prejavmi Anti HCV HBsAg