NOSOCOMIAL INFECTIONS IN GREECE & HEALTH CARE QUALITY ~ 10% of hospitalized pts develop a Nosoc. Infection LOS x 2 30% of pts in ICU bed demand in ICUs 977.3 mil- 1.2 bil additional hospitalization cost /yr Greece = origin & spread of MDR pathogens across EE Source: Natl Stat Agency, 2004 & Natl plan for MDR & infections in Healthcare 2008
K. Pneumoniae R to 3 rd gen cephalosporins EARS-net 2011
K. Pneumoniae R to carbapenems EARS-net 2011
70 60 50 40 30 20 10 0 % of IMIPENEM-R K.pneumoniae Greek hospitals 1998-2009 1998 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Medical Wds Surgical Wds ICU www.mednet.gr/whonet
K. Pneumoniae MDR (3 rd Ceph, FQ, AG) 76.5% in ICUs WHONET 2012 EARS-net 2011
P. aeruginosa R to Pip/Tazo EARS-net 2011
P. aeruginosa R to Ceftazidime EARS-net 2011
P. aeruginosa R to Carbapenems 61% to IMIPENEM in BSI WHONET 2012 EARS-net 2011
70 60 50 40 30 20 10 0 % of IMIPENEM-R P.aeruginosa Greek hospitals 1996-2009 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Medical Wds Surgical Wds ICU www.mednet.gr/whonet
BSI isolates A. Baumanii R to Amikacin 69% R to Ciprofloxacin 89% R to Pip/Tazo 90% R to aztreonam 98% R to Imipenem 81% R to Meropenem 82% WHONET 2012
EXAMPLES OF OUTBREAKS
The first major outbreak of metallo-βlactamase producers in Europe Outbreak of VIM-2(+) PsA Hospital in Thessaloniki, Greece Ongoing since 1996 Tsakris A et al. JCM 2000; 38:1290 Multiclonal outbreak of multiresistant VIM-2(+) PsA Several hospitals in Greece in 2001 62% of IMIPENEM-R isolates were MBL-producers! Giakkoupi P et al. JCM 2003;41:822
Eurosurveillance March 2008 CR K. pneumoniae VIM-1 (+) in 3 hospitals in Greece in 2002 25 of 40 hospitals participating in GSSAR in 2008 multiclonal epidemic carried by small transferable plasmids with different restriction patterns one common class 1 integron structure that also included aac6, dhfri and aada
Risk factors for VIM (+) K.pneumoniae infections & outcome Independent predictors of VIM (+) K.pn BSI (Daikos et al. 2010) ICU stay prior use of carbapenems prior exposure to >3 different classes of antibiotics Prospective observational K.pn BSI (Daikos et al. 2009) 14-day mortality: 15.8% if infected w VIM (-) K. pneumoniae 18.9% if infected w VIM (+) Carb-S K. pneumoniae 42.9% if infected w VIM (+) Carb-R K. pneumoniae Failure to provide effective Rx was culprit in mortality
Journal of Infection (2009) 58: 213 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64: 348 23 pts - Crude mortality rate: 27.7%
Eurosurveill 2009 21 Greek hospitals from 2/2008 until 12/2008 All K.pneumoniae w IMI MIC 1mg/L 77% of isolates from 18 hospitals in 3 areas of the country KPC-2 One major genetic clone emerged in Crete in 2007 & spread The clone was indistinguishable from the KPC-2 Israeli clone!
M.Souli et al. ClD 2010; 50:364
Prevalence rate: isolates/100 admissions K.p positive for 2007 2008 bla VIM-1 32.9 13.5 bla KPC-2 1.8 9.9 50 patients: 36% infection & 64% colonization 82% of the isolates belong to a common clonal type Source of acquisition: cross-transmission 58.8% imported 29.4% undetermined 11.8% 46% GI colonization Bacteremia the most common source of infection Crude mortality: 61% Attributable mortality: 27.8% M.Souli et al. ClD 2010; 50:364 M.Souli et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:364
The ongoing challenge of acquired carbapenemases Emerging K. pneumoniae Isolates Co-producing KPC-2 and VIM-1 Carbapenemases In 2009 simultaneously identified in diverse locations in Greece Giakkoupi P et al. AAC 2009; 53:4048
EPIDEMIOLOGY MDR-GNR GREECE Greece has one of the highest rates of antimicrobial resistance Reasons?
Antibacterials for systemic use Community ESAC-net 2010
Antibacterials for systemic use Community ESAC-net 2010
Antibacterials for systemic use Community - Cephalosporins ESAC-net 2010
Antibacterials for systemic use Community - Trends ESAC-net 2010
Antibacterials for systemic use Hospital sector 2010 ESAC-net 2010
Antibacterials for systemic use Hospital sector ESAC-net 2010
Antibacterials for systemic use Hospital sector ESAC-net 2010
Antibacterials for systemic use Hospital sector 2009-2010 ESAC-net 2010
Antibacterials for systemic use Hospital sector - Trends ESAC-net 2010
Antibacterials for systemic use Hospital sector-3 rd gen cephalosporins ESAC-net 2010
Antibacterials for systemic use Hospital sector - Carbapenems ESAC-net 2010
Prokroustis National Plan Respond to MDR GNR Infections in Health Care Institutions in Greece Implemented since 2010 in 7 Health Prefectures in Greece Both epidemiological & interventional arm
Prokroustis National Plan Surveillance of carbapenem R Klebsiella spp Pseudomonas spp Acinetobacter spp Infections only BSI Pneumonia UTI SSI
Prokroustis National Plan Surveillance of CR-GNR Wkly report to Greek CDC (KEELPNO) New micro lab confirmed cases only Outcome of infection at 28 th day after 1 st (+) Cx zero reporting if no new cases
Prokroustis National Plan Active screening ICU pts or h/o ICU within last 6 months pts w h/o colonization or infection Carbapenem use within last 6 months
ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΤΓΔΙΑ ΚΑΙ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΔΓΓΤΗ Σηλ. για πληποθοπίερ: 210 5212103 ΚΔΝΣΡΟ ΔΛΔΓΥΟΤ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΦΗ ΝΟΗΜΑΣΧΝ Σμήμα Παπεμβάζευν ζε Υώποςρ Παποσήρ Τπηπεζιών Τγείαρ Γπαθείο Νοζοκομειακών Λοιμώξευν, Μικποβιακήρ Ανηοσήρ και ηπαηηγικήρ Υπήζηρ Φαξ για δηλώζειρ νοζημάηυν: 210 5212106 Ανηιβιοηικών Γεληίο ςποσπευηικήρ δήλυζηρ λοιμώξευν από Gram απνηηικά παθογόνα ανθεκηικά ζηιρ καπβαπενέμερ Ι. Αηομικά ζηοισεία Ιζηοπικό αζθενή 1) Νοζοκομείο: 2) Κλινική / ημήμα πος νοζηλεύεηαι ο αζθενήρ: 3) Όνομα αζθενή: 4) Α.Μ. αζθενή: 5) Ηλικία αζθενή: Έηη 6) Φύλο αζθενή: Άνδπα ρ ΙΙ. Μικποοπγανιζμόρ πος απομονώθηκε 12) Ημεπ. 1 ηρ θεηικήρ καλλιέπγειαρ: Μήνερ (εάν <1 έηοςρ) Γςναίκα - - 2 0 1 7) Ημεπ. ειζαγυγήρ ζηο νοζοκομείο: 8) Ημεπ. ειζαγυγήρ ζηην κλινική/ημήμα: 9) Αιηία ειζαγυγήρ ζηην κλινική/ημήμα: 10) Τποκείμενα νοζήμαηα: ακσαπώδηρ Γιαβήηηρ Ανοζοκαηαζηολή - - 2 0 1 - - 2 0 1 11) Γιαμονή ζε ίδπςμα σπονίυρ παζσόνηυν οίκο εςγηπίαρ: 14) Μικποοπγανιζμόρ: 13) Τλικό απομόνυζηρ: Δίδορ: Πηύελα Ούπα Αίμα Ποζοηική ανάλςζη (ΒΔ) Άλλο, πποζδιοπίζηε: ΙΙΙ. Δίδορ κλινικήρ λοίμυξηρ Πύον Βπογσικέρ εκκπίζειρ (ΒΔ) Βπογσ/κό έκπλςμα Άκπο ενδαγγειακού καθεηήπα ΥΝΑ ΥΑΠ Acinetobacter Pseudomonas Klebsiella 15) Μησανιζμόρ ανηοσήρ ESBL VIM KPC VIM+KP C 16) Δςαιζθηζία ζε ανηιμικποβιακούρ παπάγονηερ: Γενηαμικίνη 18) Πνεςμονία 20) Μικποβιαιμία Κοινόηηηαρ Ιδπςμάηυν παποσήρ ιαηπικήρ θπονηίδαρ Νοζοκομειακή ζε μη διαζυληνυμένο αζθενή 19) Οςπολοίμυξη Σιγκεκςκλίνη NDM-1 Κολιμςκί νη 17) Πποϋπάπσυν αποικιζμόρ από ηο ίδιο παθογόνο: 21) Λοίμυξη σειποςπγικού πεδίος Ππυηοπαθήρ Δνδαγγειακών καθεηήπυν ςνδεόμενη με αναπνεςζηήπα Δπιπολήρ Δν ηυ βάθει ΙV. Παπούζα / πποηγούμενη νοζηλεία 22) ηην παπούζα νοζηλεία: Δίδορ σειποςπγικήρ επέμβαζηρ: Μησανικόρ αεπιζμόρ Οςποκαθεηήπαρ Κενηπικόρ αγγειακόρ καθεηήπαρ 23) Άλλη νοζηλεία καηά ηο πποηγούμενο εξάμηνο: 24) Θεπαπεία ηο πποηγούμενο εξάμηνο: Καπβαπενέμερ Άλλα ανηιμικποβιακά εςπέορ θάζμαηορ Οπγάνος / κοιλόηηηαρ V. Σελική έκβαζη Έξοδορ Παπαμονή ζηο νοζοκομείο Θάναηορ Δάν θάναηορ ζημειώζηε ημεπομηνία: - - 2 0 1 ημείυζη: Η ζςμπλήπυζη ηηρ ηελικήρ έκβαζηρ γίνεηαι 28 ημέπερ μεηά από ηη λήτη ηηρ 1 ηρ θεηικήρ καλλιέπγειαρ
Prokroustis National Plan 131 hospitals in total 119 (90.8%) actively participated 7,477 cases reported Incidence 0.56 per 1,000 hospitalization days (0-2.7)
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Mean monthly incidence of CR-GNR 0.41 infections in Greek Hospitals y = 0.0058x + 0.415 adjusted R 2 =0.306 0.38 0.43 0.45 0.46 0.39 0.49 0.58 0.52 0.44 0.52 0.53 0.52 0.48 0.48 0.48 0.47 0.44 0 2011-01 2011-02 2011-03 2011-04 2011-05 2011-06 2011-07 2011-08 2011-09 2011-10 2011-11 2011-12 2012-01 2012-02 2012-03 2012-04 2012-05 2012-06
600 500 400 300 200 100 0 350 4.68% Jan 2011 310 4,15% Feb 2011 Reported cases per month 385 5,15% Mar 2011 308 4,12% Apr 2011 Jan 2011 June 2012 373 4.99% May 2011 339 4,53% Jun 2011 456 6.1% Jul 2011 485 6,49% Aug 2011 482 6,45% Sept 2011 456 6,1% Oct 2011 489 6.54% Nov 2011 432 5.78% Dec 2011 407 5.44% Jan 2012 439 5.87% Feb 2012 485 6,49% Mar 2012 440 5.88% 430 5,75% Apr 2012 May 2012 411 5,5% Jun 2012 Mean: 431 cases/month (range: 308 489 cases)
Mean age Patient characteristics Male 64,6% Site of infection Pneumonia 34% BSI 31.3% UTI 22.8% SSI 11.9% 63.2±18.6 yrs
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 71 (2,8%) Κοινότητασ Pneumonia 97 (3,8%) Ιδρυμάτων παροχήσ ιατρικήσ φροντίδασ 431 (16,9%) Νοςοκομειακή ςε μη διαςωληνωμζνο αςθενή 1770 (69,7%) Συνδεόμενη με τον αναπνευςτήρα 170 (6,7%) Αδιευκρίνιςτη Community LTHC Nosocom no MV VAP Undetermined
Surgical Χειρουργικόσ Sector Τομζασ 1.245 16,6% Παθολογικόσ Medical Sector Τομζασ 2.367 31,7% Cases per sector ΜΕΘ ICU 3.865 51,7%
60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% Distribution of infections per sector 48,30% 23,40% 9,40% 6% 48,20% 26,50% 39,20% 24,10% 20,80% 6,50% 43,30% ICU Internal medicine Surgical 4,30% 0,00% Pneumonia UTI BSI Surgical
Microbiology n=7,940 isolates / 7,477 infections 3204 40.4% 1601 20.2% Acinetobacter Pseudomonas Klebsiella 3135 39.5%
180 9.7% Resistance mechanism Klebsiella pneumoniae 1536 82.6% 143 7.7.% VIM KPC VIM + KPC
KPC (+) K. pneumoniae incidence 0,2 0,15 0,1 0,05 0 0,10 0,08 0,10 0,14 0,11 0,06 0,10 0,13 y = -0,0023x + 0,1075 adjusted R 2 =0.175 0,09 0,09 0,07 0,07 0,06 0,06 0,05 0,07 0,08 0,08 2011-01 2011-02 2011-03 2011-04 2011-05 2011-06 2011-07 2011-08 2011-09 2011-10 2011-11 2011-12 2012-01 2012-02 2012-03 2012-04 2012-05 2012-06
3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Outcome of reported cases 2702 36.14% 2203 29.46% 2572 34.4% Discharge Still in hospital Death
70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Outcome of reported cases according to site of infection 28% 31,9% 40,1% 57,4% 22,5% 20,1% 26,1% 41,2% 45% 32,7% 32,2% 22,9% Πνευμονία Ουρολοίμωξη Μικροβιαιμία Χειρουργική λοίμωξη Pneumonia UTI BSI SSI Έξοδοσ D/C Παραμονή Hospital stay ςτο νοςοκομείο Θάνατοσ Death
Multifactorial analysis After adjustment for hospital type, n of beds, n of ICN, ICU, Health prefecture ICU in hospital 0.70 cases per 1,000 hosp days No ICU 0.21 cases per 1,000 hosp days
Conclusions MDR GNR is an ongoing PH issue for Greece High morbidity/mortality seen with Nosocomial infections due to MDR GNR especially in ICU Pneumonia & BSI are the leading infections Epidemiological arm of Natl Plan is already leading to interventions / infection control activities