Τριπλή Ετεροτοπηκή κύηση μετά από ενδομήτρια σπερματέγχυση: Δίδυμη έκτοπη (σαλπιγγική) και μονόδυμη ενδομήτρια κύηση

Νικόλαος Βλάχος, Ηλίας Καρλαύτης, Βασιλική Παπαγιάννη, Δημήτριος Μπότσης Β Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Αρεταίειο Νοσοκομείο Τριπλή Ετεροτοπηκή κύηση μετά από ενδομήτρια σπερματέγχυση: Δίδυμη έκτοπη (σαλπιγγική) και μονόδυμη ενδομήτρια κύηση Αλληλογραφία: Καρλαύτης Ηλίας Περίληψη Μέχρι σήμερα έχουν αναφερθεί 7 περιπτώσεις δίδυμης έκτοπης κύησης, στις οποίες έχει διαπιστωθεί θετική καρδιακή λειτουργία και στα δύο έμβρυα. Αναφέρουμε περίπτωση δίδυμης σαλπιγγικής κύησης με θετική καρδιακή λειτουργία και για τα 2 έμβρυα και μονόδυμης ενδομήτριας κύησης, οι οποίες διαπιστώθηκαν υπερηχογραφικά σε ασθενή ηλικίας 33 ετών, η οποία υποβλήθηκε σε ενδομήτρια σπερματέγχυση. Η ασθενής υποβλήθηκε σε λαπαροσκοπική αφαίρεση της έκτοπης κύησης καθώς και σε απόξεση του ενδομητρίου. Η παθολογοανατομική εξέταση επιβεβαίωσε τη διάγνωση. Πρόκειται για την πρώτη αναφορά στη διεθνή βιβλιογραφία που να παρουσιάζει μία τέτοια περίπτωση. Τηλ. 210-6717555, 6944656765 e-mail: karlaftis@yahoo.gr Κατατέθηκε 15.01.2007 Έγινε δεκτή 16.01.2007 Λέξεις - κλειδιά: τριπλή ετεροτοπηκή κύηση, δίδυμος έκτοπη κύηση με θετική καρδιακή λειτουργία, διακολπικό υπερηχογράφημα. Εισαγωγή Η έκτοπη κύηση αποτελεί ένα σημαντικό κίνδυνο για τις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. Είναι αποτέλεσμα της ανώμαλης εμφύτευσης του κυήματος έξω από την κοιλότητα του ενδομητρίου. Παρ όλο που η συχνότητα της έκτοπης κύησης έχει αυξηθεί τα τελευταία 20 χρόνια, ο συνδυασμός της μέτρησης της χοριακής γοναδοτροπίνης του ορού (hcg), του διακολπικού υπερηχογραφήματος και της λαπα- 27

Τριπλή Ετεροτοπηκή κύηση μετά από ενδομήτρια σπερματέγχυση Βλάχος και συν. ροσκόπησης είχαν σαν αποτέλεσμα στην πρώιμη διάγνωση και θεραπεία. Παρά τη δραματική μείωση της θνησιμότητας στις αναπτυγμένες χώρες από 72-92% το 1880 σε 0,14% το 1990 παραμένει ένα σημαντικό ποσοστό νοσηρότητας σχετιζόμενο με αυτή την κατάσταση 1,2. Η δίδυμη έκτοπη κύηση συμβαίνει πολύ σπανιότερα από τη μονή έκτοπη κύηση. Η πρώτη δημοσιευμένη περίπτωση δίδυμης έκτοπης κύησης είχε αναφερθεί από τον De Ott το 1891 3. Έκτοτε έχουν αναφερθεί περισσότερες από 100 τέτοιες περιπτώσεις 4-7. Η πρώτη αναφερθείσα περίπτωση δίδυμης σαλπιγγικής κύησης, όπου διαπιστώθηκε υπερηχογραφικά χωρίς να έχει προηγηθεί ρήξη, έγινε το 1986 από τον Santos 8. Πριν από την περίπτωση αυτή όλες οι περιπτώσεις διδύμων έκτοπων κυήσεων είχαν διαγνωστεί μετά από ρήξη της σάλπιγγας. Μέχρι σήμερα έχουν αναφερθεί 7 περιπτώσεις δίδυμης έκτοπης κύησης στις οποίες θετική καρδιακή λειτουργία έχει διαπιστωθεί και στα 2 έμβρυα με τη χρήση διακολπικού υπερηχογραφήματος. Η πρώτη αναφέρθηκε από τον Gualandi το 1994 9. Είναι γνωστό ότι η συχνότητα της ετεροτοπικής κύησης (συνδυασμός ενδομήτριας και έκτοπης κύησης), έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια ιδιαίτερα με τη χρησιμοποίηση της ωοθηκικής διέγερσης και των μεθόδων της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, από 1 στις 30.000 στις αυτόματες κυήσεις, σε περίπου 1% σε κυήσεις μετά IVF 10. Παρουσιάζουμε μια περίπτωση τριπλής ετεροτοπικής κύησης μετά από ενδομήτρια σπερματέγχυση, αποτελούμενη από μία δίδυμη έκτοπη κύηση με θετική καρδιακή λειτουργία και για τα δύο έμβρυα και μία μονόδυμη ενδομήτρια κύηση. Μετά από ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας αυτή είναι η πρώτη αναφορά που να παρουσιάζει τη συνύπαρξη αυτών των δύο σπάνιων καταστάσεων. Παρουσίαση περίπτωσης Μία γυναίκα 33 ετών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου με κολπική αιμόρροια και μέτριας έντασης πόνο στον αριστερό λαγόνιο βόθρο. Η ασθενής αυτή είχε υποβληθεί σε ωοθηκική διέγερση και ενδομήτρια σπερματέγχυση στο Τμήμα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής του Αρεταιείου Νοσοκομείου. Το μαιευτικό ιστορικό της περιελάμβανε μία αυτόματη σύλληψη, η οποία οδήγησε στη γέννηση ενός άρρενος νεογνού με καισαρική τομή λόγω μη προόδου τοκετού το 2002, καθώς και μία δεξιά σαλπιγγική κύηση και πάλι μετά από αυτόματη σύλληψη, η οποία αντιμετωπίστηκε με λαπαροσκοπική σαλπιγγεκτομή, το Δεκέμβριο του 2004. Μετά από μία περίοδο 2 ετών αποτυχημένων προσπαθειών για νέα εγκυμοσύνη, η ασθενής προσήλθε στο Τμήμα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής για να αντιμετωπίσει τη δευτεροπαθή υπογονιμότητα. Η ασθενής υποβλήθηκε σε υστεροσαλπιγγογραφία η οποία αποκάλυψε μία φυσιολογική ενδομητρική κοιλότητα και μία διαβατή αριστερή σάλπιγγα. Το σπερμοδιάγραμμα του συζύγου ήταν φυσιολογικό (ολικός όγκος 4mls, συγκέντρωση 37 εκατομμύρια/ml, κινητικότητα 70%). Μετά από συζήτηση με την ασθενή, αποφασίστηκε να ακολουθηθεί ένα πρωτόκολλο ήπιας ωοθηκικής διέγερσης, σε συνδυασμό με ενδομήτριο σπερματέγχυση. Στην ασθενή χορηγήθηκαν 150 IU ανασυνδυασμένης FSH από την 3η έως την 6η μέρα του κύκλου, 100 IU την 7η και 8η ημέρα και 50 IU την 9η και 10η ημέρα. Η πρόοδος της διέγερσης παρακολουθείτο με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις της οιστραδιόλης και διακολπικό υπέρηχο. Την 11η μέρα του κύκλου διαπιστώθηκαν 3 ωοθυλάκια (18mm, 19mm, 17 mm) στην αριστερή ωοθήκη και άλλα 3 (21mm, 20mm, 18mm) στη δεξιά ωοθήκη. Την ημέρα εκείνη της χορηγήθηκαν 5.000 IU hcg. Μετά από 36 ώρες υποβλήθηκε σε ενδομήτρια σπερματέγχυση. Μετά από 2 βδομάδες επιβεβαιώθηκε εγκυμοσύνη και η β- hcg του ορού ήταν 25 IU/L. Η μέτρηση της β-hcg μετά από μία εβδομάδα έδειξε μία φυσιολογική αύξηση (508 IU/L). Μετά από 8 μέρες εμφανίστηκε στα εξωτερικά ιατρεία με ανώδυνη κολπική αιμόρροια. Τα ζωτικά της σημεία ήταν φυσιολογικά, ήταν αιμοδυναμικά σταθερή (Hct 37,2%, Hb 12,7 gr/dl) και κατά την εξέταση η κοιλιά της ήταν μαλακή, 28

ευπίεστη και ανώδυνη χωρίς αναπηδόσα ευαισθησία. Η β-hcg του ορού ήταν 8.501 IU/L. Πραγματοποιήθηκε ενδοκολπικό υπερηχογράφημα και διαπιστώθηκε μία ενδομήτρια κύηση με παρουσία λεκιθικού σάκου χωρίς καρδιακή λειτουργία. Δεν διαπιστώθηκαν ύποπτα ευρήματα από τα εξαρτήματα. Στην ασθενή δόθηκαν οδηγίες για κατάκλιση και της ζητήθηκε να επανέλθει στο νοσοκομείο σε μία εβδομάδα για επανεξέταση. Η ασθενής δεν προσήλθε στην προγραμματισμένη της εξέταση. Επανήλθε στα εξωτερικά ιατρεία μετά από 2 βδομάδες, με βαρύτερη κολπική αιμόρροια και πόνο στον αριστερό λαγόνιο βόθρο. Η φυσική εξέταση έδειξε ότι τα ζωτικά της σημεία ήταν: αρτηριακή πίεση 100/60 mmhg και σφυγμοί 86/λεπτό. Ήταν απύρετη και κατά την εξέταση η κοιλιά της ήταν μαλακή, με μέτρια ευαισθησία στον αριστερό λαγόνιο βόθρο και χωρίς αναπηδόσα αναισθησία. Κατά τη γυναικολογική εξέταση, διαπιστώθηκε ότι η μήτρα της ήταν σε πρόσθια κλίση και κάμψη, φυσιολογικού μεγέθους, ενώ διαπιστώθηκε ευαισθησία στη μετακίνηση του τραχήλου. Η περιοχή του δεξιού εξαρτήματος ήταν ανώδυνη ενώ αριστερά υπήρχε ευαισθησία. Ο αιματοκρίτης της ήταν 36,9% και η αιμοσφαιρίνη 12,5 gr/dl. Η β hcg αίματος ήταν 49.980 IU/L. Οι υπόλοιπες εργαστηριακές εξετάσεις ήταν φυσιολογικές. Το διακολπικό υπερηχογράφημα έδειξε μία μήτρα με παχύ ενδομήτριο, χωρίς ενδομήτριο σάκο κύησης και μία μικρή ποσότητα ελεύθερου υγρού στο δουγλάσειο. Και οι δύο ωοθήκες ήταν φυσιολογικές. Στη περιοχή του αριστερού εξαρτήματος διαπιστώθηκε η ύπαρξη μιας μάζας, η οποία αποτελείτο από 2 σάκους κύησης, με 2 έμβρυα, καθένα από τα οποία εμφάνιζε καρδιακή λειτουργία. Το εύρημα αυτό επιβεβαιώθηκε με τη χρήση Doppler (εικόνες 1,2,3,4). Η κεφαλοουριαία διάμετρος και των 2 εμβρύων ήταν 10,8 mm (κύηση 7+3 εβδομάδων), που αντιστοιχούσε στην τελευταία περίοδο της γυναίκας. Η ασθενής υποβλήθηκε σε λαπαροσκόπηση και απόξεση της μήτρας. Κατά τη λαπαροσκόπηση διαπιστώθηκαν εκτεταμένες συμφύσεις μεταξύ του επιπλόου, της μήτρας και του περιτοναίου, οι οποίες λύθηκαν. Η μήτρα ήταν μεγαλύτερη του φυσιολογικού και μαλακή σε σύσταση, δίνοντας την εντύπωση εγκυμονούσας μήτρας. Υπήρχε μία μικρή ποσότητα αίματος στο δουγλάσειο. Η δεξιά σάλπιγγα ήταν απούσα. Και οι δύο ωοθήκες ήταν φυσιολογικές. Διαπιστώθηκε η ύπαρξη μιας έκτοπης κύησης στη λήκυθο της αριστερής Εικόνα 1: Δίδυμη έκτοπη κύηση στο αριστερό εξάρτημα. 29

Τριπλή Ετεροτοπηκή κύηση μετά από ενδομήτρια σπερματέγχυση Βλάχος και συν. Εικόνα 2: Θετική καρδιακή λειτουργία στο έμβρυο 1. σάλπιγγας, διαμέτρου 4 εκατοστών, η οποία δεν είχε ραγή. Πραγματοποιήθηκε αριστερή σαλπιγγεκτομή με τη χρήση διπολικής διαθερμίας. Επίσης πραγματοποιήθηκε απόξεση της ενδομητρικής κοιλότητας. Η αριστερή σάλπιγγα και το υλικό της απόξεσης στάλθηκαν για παθολογοανατομική εξέταση, όπου διαπιστώθηκε η ύπαρξη 2 εμβρύων σε 2 σάκους κύησης στην αριστερή σάλπιγγα, καθώς και ύπαρξη χοριακών λαχνών και φθαρτού στο υλικό της απόξεσης, επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση της διπλής έκτοπης κύησης και της ενδομήτριας κύησης. Συζήτηση Οι έκτοπες κυήσεις αποτελούν σήμερα περίπου το 1-2% όλων των κυήσεων 4-8. Υπάρχουν αρκετοί παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα έκτοπης κύησης. Η βασική αιτιολογία όλων των παραγόντων αυτών, αφορά την παρεμπόδιση της ελεύθερης κίνησης και μετανάστευσης του εμβρύου στην κοιλότητα του ενδομητρίου. Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου (ιστορικό σαλπιγγίτιδας αυξάνει το ρίσκο έκτοπης κύησης 4 φορές), ιστορικό προηγούμενης έκτοπης κύησης (αύξηση του ρίσκου 7-13 φορές), ιστορικό επεμβάσεων στις σάλπιγγες και σύλληψης μετά απολίνωσης των σαλπίγγων, προηγηθείσα επέμβαση στην πύελο και εγχειρητικό τραύμα, συγγενείς ανωμαλίες των σαλπίγγων και της μήτρας, όγκοι, ανωμαλίες των σαλπίγγων όπως εκκολπώματα, μεγάλη ηλικία της ασθενούς, εγκυμοσύνη ενώ η γυναίκα χρησιμοποιεί ενδομήτριο σπείραμα, κάπνισμα, και η χρήση μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Στην περίπτωση μας η ασθενής είχε 3 προδιαθεσικούς παράγοντες: ιστορικό προηγούμενης έκτοπης κύησης, ιστορικό πυελικής επέμβασης με συμφύσεις (καισαρική τομή), και χρήση τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (διέγερση των ωοθηκών με ανασυνδυασμένη FSH και ενδομήτρια σπερματέγχυση). Ένας επιπλέον παράγοντας έχει προταθεί ότι συμβάλλει στη δίδυμη σαλπιγγική κύηση. Ο Ash 4 υπέθεσε ότι ο μεγαλύτερος όγκος κυττάρων του δίδυμου ζυγώτη, μπορεί να προκαλέσει καθυστέρηση της μεταφοράς κατά μήκος μιας προβληματικής σάλπιγγας, με αποτέλεσμα την εμφύτευση στη σάλπιγγα. Η διάγνωση της έκτοπης κύησης συνήθως επιτυγχάνεται με έναν συνδυασμό καλού ιστορικού (παράγοντες κινδύνου, αμηνόρροια, κολπική αιμόρροια, κοιλιακός πόνος), καλής κλινικής εξέτασης (κοιλιακή ευαισθησία, σημεία περιτοναϊσμού, ευαισθησία στη μετακίνηση του τραχήλου), αργής αύξησης 30

Εικόνα 3: Θετική καρδιακή λειτουργία στο έμβρυο 2. των επιπέδων της β-hcg και υπερηχογραφικών ευρημάτων. Παρ όλα αυτά, μόνο ένα 45% των ασθενών παρουσιάζονται με την κλασική τριάδα (πόνος, αμηνόρροια και κολπική αιμόρροια) 17. Η διάγνωση της ετεροτοπικής κύησης μπορεί να είναι πολύ δυσκολότερη, γιατί η παρουσία της ενδομήτριας κύησης μπορεί να καλύψει κάποια από τα ευρήματα (φυσιολογική αύξηση της β-hcg), αλλά κάθε ιατρός που αντιμετωπίζει γυναίκες με παράγοντες κινδύνου ή ασθενείς που χρησιμοποίησαν τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής πρέπει να είναι προσεκτικός σχετικά με την πιθανότητα μιας ετεροτοπικής κύησης. Στην περίπτωση μας, το γεγονός ότι η ασθενής πρώτα παρουσιάστηκε με κολπική αιμόρροια και πόνο στην κοιλιά αλλά με φυσιολογική άνοδο την β- hcg και η παρουσία μιας ενδομήτριας κύησης χωρίς άλλα ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα, οδήγησε πρώτα στην εντύπωση μιας απειλουμένης αποβολής. Στη δεύτερη εισαγωγή της στο νοσοκομείο η παρουσία πόνου και ευαισθησίας στον αριστερό λαγόνιο βόθρο και ευαισθησίας κατά τη μετακίνηση του τραχήλου δημιούργησε σοβαρές υποψίες και η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με το υπερηχογραφικό εύρημα 2 σάκων κύησης στην περιοχή του αριστερού εξαρτήματος, με την παρουσία καρδιακής λειτουργίας και για τα 2 έμβρυα. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα που θέτουν υποψία έκτοπης κύησης, περιλαμβάνουν την εικόνα ενός έκτοπου σαλπιγγικού δακτυλίου που δημιουργείται από την τροφοβλάστη που περιβάλλει τον χοριονικό σάκο της έκτοπης κύησης, εικόνα που διαπιστώνεται στο 49% των ασθενών με έκτοπη κύηση και στο 68% των ασθενών με σαλπιγγική κύηση χωρίς ρήξη 12, την παρουσία μιας εξαρτηματικής μάζας ανεξάρτητης από την ωοθήκη, την μη διαπίστωση μιας ενδομήτριας κύησης σε επίπεδα β-hcg αίματος >1.500 IU/L. (με τη χρήση διακολπικού υπέρηχου και ανάλογα με την εμπειρία του εξεταστή και το κλινικό ιστορικό), καθώς και την παρουσία ελεύθερου υγρού στον δουγλάσειο, το οποίο μπορεί να οφείλεται σε αιμοπεριτόναιο. Η παρουσία ενός εμβρύου με θετική καρδιακή λειτουργία στην περιοχή των εξαρτημάτων επιβεβαιώνει τη διάγνωση της έκτοπης κύησης. Η χρήση της διακολπικής έγχρωμης Doppler υπερηχογραφίας μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση της έκτοπης κύησης στο 54% των περιπτώσεων 13, δίνοντας χαρακτηριστικά ευρήματα. Η παρουσία τέτοιων ύποπτων ευρημάτων σε συνδυασμό με την ύπαρξη ενδομήτριας κύησης, πρέπει να θέτει την υπόνοια μιας ετερο- 31

Τριπλή Ετεροτοπηκή κύηση μετά από ενδομήτρια σπερματέγχυση Βλάχος και συν. Εικόνα 4: Μήτρα με παχύ ενδομήτριο χωρίς ενδομήτριο σάκο κύησης. τοπικής κύησης. Η οριστική υπερηχογραφική διάγνωση μιας ετεροτοπικής κύησης μπορεί να γίνει με την ταυτόχρονη απεικόνιση εμβρυϊκής ενδομήτριας και εξωμήτριας καρδιακής λειτουργίας. Όπως αναφέρθηκε και προηγούμενα η συχνότητα της έκτοπης κύησης σήμερα είναι περίπου 1-2%. Μόνο το 5-10% των έκτοπων κυήσεων εμφανίζουν καρδιακή λειτουργία κατά την υπερηχογραφική εξέταση 14. Η συχνότητα των διδύμων κυήσεων είναι περίπου 1 στις 80 στις αυτόματες κυήσεις και ένα 30% των διδύμων είναι μονοζυγωτικά (η πλειοψηφία των δίδυμων εξωμήτριων είναι μονοζυγωτικές) 15. Με βάση τις πιθανότητες αυτές, η πιθανότητα μιας δίδυμης έκτοπης κύησης με θετική καρδιακή λειτουργία είναι 1 στις 125.000 αυτόματες κυήσεις (1:50 Χ 1:10 Χ 1:250) 16,17,18.Η συχνότητα της ετεροτοπικής κύησης, αναφέρεται ότι είναι μεταξύ 1 στις 30.000 έως 1 στις 8.000 αυτόματες κυήσεις 19,20. Η συχνότητα αυτή έχει αυξηθεί με τη χρήση των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και αναφέρεται ότι είναι 1 στις 100 κυήσεις στις περιπτώσεις αυτές 10,21. Με βάση αυτά, η συχνότητα μιας τριπλής ετεροτοπικής κύησης η οποία αποτελείται από μία δίδυμη έκτοπη σαλπιγγική κύηση με θετική καρδιακή λειτουργία και από μία ενδομήτριο κύηση μπορεί να υπολογιστεί σε 1 στις 12.500.000 κυήσεις (1:125.000 x 1:100). Συμπερασματικά η ασθενής αυτή αποτελεί την πρώτη αναφερθείσα περίπτωση τριπλής ετεροτοπικής κύησης. Η χρήση του διακολπικού υπερηχογραφήματος έχει σαν αποτέλεσμα την πρώιμη διάγνωση της έκτοπης κύησης, πριν τη ρήξη. Ο γυναικολόγος πρέπει πάντα να έχει την υπόνοια της έκτοπης και της ετεροτοπικής κύησης, ιδιαίτερα σε γυναίκες με παράγοντες κινδύνου και να ερευνά την περιοχή των εξαρτημάτων για την παρουσία ύποπτων υπερηχογραφικών ευρημάτων. A Case Report: Triplet Heterotopic Pregnancy after Intrauterine Insemination: Live Twin Ectopic and Single Intrauterine Pregnancy Ν. Vlachos, Ι. Karlaftis, V. Papagianni, D. Botsis 2nd Department of Obstetrics & Gynecology Clinic University of Athens, Aretaieio Hospital 32

Correspondence: Karlaftis Ilias Tel.: +30 210-6717555, +30 6944656765 E-mail: karlaftis@yahoo.gr Summary Only 7 cases of twin ectopic pregnancy, in which fetal cardiac motion in both embryos has been visualized with transvaginal USS, have been reported. We present a case of a triplet heterotopic pregnancy after intrauterine insemination, consisting of a live twin ectopic and an intrauterine pregnancy. The patient successfully underwent laparoscopy and dilation and curettage and was discharged home. The pathology report confirmed the diagnosis. This is the first report to illustrate the coexistence of a live twin ectopic and a single intrauterine pregnancy after IUI. Key words: Triplet heterotopic pregnancy, live twin ectopic, transvaginal ultrasound. Βιβλιογραφία 1. Lurie S. The history of the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy: a medical adventure. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1992; 43: 1-7. 2. Breen JL. A 21 year survey of 654 ectopic pregnancies. Am. J. Obstet. Gynecol. 1970; 106: 1004-19. 3. De Ott. A case of unilateral tubal twin gestation. Ann. Gynecol. Obstet. 1891;36: 304. 4. Ash KM, Lyons EA, Levi CS, et al. Endovaginal sonographic diagnosis of ectopic twin gestation. J. Ultrasound Med. 1991;10: 497-500. 5. Storch MP, Petrie RH. Unilateral tubal twin gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1976;125: 1148. 6. Shwayder JM, Mahoney V, Bersinger DE. Unilateral twin ectopic pregnancy managed by operative laparoscopy. A case report. J. Reprod. Med. 1993;38: 314. 7. Sherer DM, Liberto L, Woods JR Jr. Preoperative sonographic diagnosis of a unilateral tubal twin gestation with documented fetal heart activity. J. Ultrasound Med. 1990;9: 729. 8. Santos CA, Sicuranza BS, Chatterjee MS. Twin tubal gestation diagnosed before rupture. Perinatology Neonatology 1986;10:52. 9. Gualandi M., Steemers N, de Keyser JL. First reported case of preoperative ultrasonic diagnosis and laparoscopic treatment of unilateral, twin tubal pregnancy (in French). Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1994;89: 134. 10. Molloy D, Deambrosis W, Keeping D, Hynes J, Harrison K, Hennessey J. Multiple-sited (heterotopic) pregnancy after in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer. Fertil. Steril. 1990;53: 1068-71. 11. Schwartz RO, Di Pietro DL. beta-hcg as a diagnostic aid for suspected ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol 1980;56: 197-203. 12. Fleischer AC, Pennell RG, McKee MS, et al. Ectopic pregnancy: features at transvaginal sonography. Radiology 1990;174: 375. 13. Taylor KJ, Ramos IM, Feyock AL, et al. Ectopic pregnancy: duplex Doppler evaluation. Radiology 1989;173: 93. 14. Coleman BG, Arger PH. Ultrasound in early pregnancy complications. Clin. Obstet. Gynecol. 1988;31: 3. 15. Benirschke K. Multiple gestation. Incidence, etiology and inheritance. In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine: principles and practice. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 575. 16. Parker J, Hewson AD, Calder-Manson T, Lai J. Transvaginal ultrasound diagnosis of a live twin tubal ectopic pregnancy. Australas. Radiol. 1999;43: 95. 17. Hanchate V, Garg A. Sheth R, et al. Transvaginal sonographic diagnosis of live monochorionic twin ectopic pregnancy. J. Clin. Ultrasound 2002;30: 52-56. 18. Lam A. Clinics in diagnostic imaging. Singapore Med. J. 2005;46(11): 651-654. 19. Reece ED, Petrie RH, Sirmons MF, Finster M, Todd WD. Combined intrauterine and extrauterine gestation: a review. Am. J. Obstet. Gynecol. 1983;146: 323-330. 20. Ceci O. Caradonna F, Loizzi P, Lobasco A, Bratta FG, Ferreri R. et al. Ultrasound diagnosis of heterotopic pregnancy with viable fetuses. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1993;52: 229-231. 21. Rizk B, Tan SL, Morcos S et al. Heterotopic pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer. Am. J. Obstet. Gynecol 1991;164 (1 pt 1): 161 33