ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ- ANTIMETΩΠΙΣΗ. Στέφανος Γρ. Φούσας ΤΖΑΝΕΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ Καρδιολογικό τµήµα

ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ- ANTIMETΩΠΙΣΗ Στέφανος Γρ. Φούσας ΤΖΑΝΕΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ Καρδιολογικό τµήµα 31/01/2013

9000-10000 STEMI στην Ελλάδα ~3000-4000 STEMI στο Λεκανοπέδιο Αττικής (1 STEMI ανά 1000 κατοίκους) Λιγότεροι από 30% εντός 3 ωρών Τα NSTE-ACS είναι πιο συχνά από τα STE-ACS Η N. Θ. (7% έναντι 3-5%), (12% και 13%)

«Σε ασθενείς µε επίµονη ST και έναρξη πόνου <12 ώρες µηχανική ή φαρµακευτική επαναιµάτωση» Αποκατάσταση: ΤΙΜΙ 3 ροής + Myocardial Blush Grade 3 το ταχύτερο δυνατό

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ STEMI Ο ταχύτερος δρόµος ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

ΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η Eλλάδα ιδιαίτερα γεωµορφολογικά χαρακτηριστικά Η αεροδιακοµιδή χρειάζεται τουλάχιστον 3 ώρες Το έτος 2009 πραγµατοποιήθηκαν συνολικά 1.196 αποστολές- πτήσεις, 2.905 ώρες πτήσης και µεταφορά συνολικά 1.646 ασθενών Το κόστος ανά ώρα πτήσης είναι 5.602,6 για ένα Super Puma και 9.693,8 για ένα C-130

Καλή και συνεχή ενηµέρωση του κοινού Σωστή διάγνωση- Ανάπτυξη τηλεϊατρικής Πιθανή αναδιάρθρωση του χάρτη Διαθεσιµότητα σε 24ωρη βάση κινητών µονάδων Δηµιουργία ειδικής οµάδας άµεσης υποδοχής και διακίνησης του εµφραγµατία εντός της νοσοκοµειακής µονάδος Δηµιουργία κινητών µονάδων παροχής προν. θροµβόλυσης

Καρδιογενή καταπληξία Στεφανιαία νόσο 3 αγγείων Στεφανιαία νόσο στελέχους Μεγάλο φορτίο θρόµβου στην ένοχη αρτηρία Ανεπιτυχή προσπάθεια ppci Φαινόµενο µη επαναρροής (No Reflow) Δυσκολία χορήγησης αντιαιµοπεταλιακών

Χρονικά διαστήµατα µε σηµασία στον αλγόριθµο αντιµετώπισης του STEMI

Συνολικός ισχαιµικός χρόνος (total ischemic time) " " Έναρξη άλγους έως επαναιµάτωση " Ιδανικά <120 min " Εξαρτάται από ασθενή και Σύστηµα Υγείας " Είναι στ αλήθεια εφικτό; ESC guidelines 2010

FMC-to-Balloon (FMC: First Medical Contact) " " " " Πρώτη ιατρική επαφή (σπίτι ή νοσοκοµείο) έως έκπτυξη µπαλονιού " Ιδανικά <120 min (ή <90 min σε ειδικές περιπτώσεις) " Εξαρτάται από Σύστηµα Υγείας " Πόσο συχνά το πετυχαίνουµε;

FMC-to-Needle (FMC: First Medical Contact) " " " " Πρώτη ιατρική επαφή (σπίτι ή νοσοκοµείο) έως χορήγηση θροµβόλυσης " Ιδανικά <30 min " Εξαρτάται από Σύστηµα Υγείας " Κατά κανόνα εφικτό

Η θροµβόλυση δεν καθυστερεί ενώ η PPCI εξαρτάται από την ώρα και την ηµέρα

Όµως, στους 100 ασθενείς µε πρόθεση για θροµβόλυση Αντένδειξη: 20 ασθενείς Crit Pathw Cardiol 2002;1:44 Αποτυχία επαναιµάτωσης: 20 ασθενείς Am J Cardiol 1996;78:1 Νέα ισχαιµία (ενδονοσοκ.): 20 ασθενείς J Am Coll Cardiol 2003;42:7-16 Σύνολο: 60% αποτυχία επαναιµάτωσης

TIMI 3 ΡΟΗ Θροµβόλυση ppci % TIMI Grade 3 patency @ 90 mins 10 90 8 0 0 7 6 0 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 SK tpa Accel Reteplase TNKPA tpa

PCI-related delay* (PCI: Percutaneous Coronary Intervention) " " " " " " * PCI-related delay

" Νέος, πρόσθιο STEMI, γρήγορη έλευση: 40 min " Ηλικιωµένος, κατώτερο STEMI, καθυστερηµένη έλευση: 180 min " ΜΟ: 114 min nto et al, Circulation 2006;114

Βελτίωση χρόνων

Μεταφορά µετά την πρώτη ιατρική επαφή Αιµοδυναµικό Εργαστήριο αναφοράς και εκτιµώµενος χρόνος για µεταφορά και διάνοιξη. Άµεση απόφαση αν κατεύθυνση προς PCI-κέντρο ή κοντινό Νοσοκοµείο χωρίς PCI. Ενεργοποίηση της οµάδας PCI (Αιµοδυναµικό έτοιµο εντός 60 min από την αρχική κλήση, 24 ώρες/7 ηµέρες) Class IA, ESC guidelines 2010

Ενδονοσοκοµειακά Δεν πρέπει να χάνεται χρόνος στο τµήµα επειγόντων περιστατικών ή στην µονάδα εµφραγµάτων. Ο ασθενής θα πρέπει να µεταφέρεται κατευθείαν στο αιµοδυναµικό εργαστήριο. Class IΙΙ, ESC guidelines 2012

Οι ασθενείς που µεταφέρονται από νοσοκοµεία χωρίς αιµοδυναµικό δύσκολα πετυχαίνουν τον στόχο US National Registry of Myocardial Infarction Circulation 2005; 111:761-767

Non-PCI centers can greatly reduce mortality in ST-elevation-MI patients by getting them on their way within 30 minutes after their arrival to a hospital that performs PCI "door-in-to-door-out" (DIDO) < 30 min (µόνο το 13%) in-hospital mortality was significantly higher among patients with DIDO times >30 minutes than among those with DIDO times <30 minutes Journal of the American Medical Association 2011

METHODS: Consecutive pre-hospital patients with STEMI, who were referred to our intervention center for primary angioplasty between 2005 and 2007, were studied. After pre-hospital diagnosis, patients were either directly transported to our center or referred through a nonintervention center. The catheterization laboratory was activated before transport to the intervention center. CONCLUSIONS: After ambulance-based diagnosis of STEMI, direct transport to an intervention center with pre-hospital notification of the catheterization laboratory more than triples the proportion of patients treated within the time window of the guidelines Με την άµεση µεταφορά του ασθενούς σε αιµοδυναµικό εργαστήριο. µετά την διάγνωση του ΟΕΜ, χωρίς την παρεµβολή άλλου νοσοκοµείου, τριπλασιάζεται το ποσοστό των ασθενών που αντιµετωπίζονται µέσα στους χρόνους που προβλέπουν οι οδηγίες JACC Cardiovasc Interv. 2010 Jul;3(7):705-11

Συστάσεις για την πρωτογενή αγγειοπλαστική ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2012)

Προϋποθέσεις για PCI - κέντρα " > 200 παρεµβάσεις / έτος (εκ των οποίων > 36 ppcis) " Έµπειρος επεµβατικός καρδιολόγος µε 75 PCIs / έτος " Επαρκής επάνδρωση αιµοδυναµικού για κάλυψη 24ωρης εφηµερίας Antman et al. 2004 ACC/AHA guidelines for the management of pts with STEMI. JACC 2004;44

Μεταφορά σε PCI κέντρα µετά από επιτυχή θροµβόλυση

FAST- MI Danchin et al. Circulation.2008;118:268-276 " Εθνική καταγραφή (Registry) της Γαλλίας " 223 κέντρα / 1714 ασθενείς στη διάρκεια ενός µήνα (τέλη 2005) " Επαναιµατώθηκε το 60%: 33% ppci 29% θροµβόλυση (προνοσοκοµειακή 18%) πρώιµη Σ/Φ±PCI (58% εντός 1 ου 24ώρου)

GRACIA - 2 Fernandez-Avilez et al. Eur Heart J.2007;28 " Πρώιµη (3-12 ώρες) ΣΦ ρουτίνας ισότιµη µε ppci σε περιορισµό έκτασης εµφράγµατος και διατήρηση ΚΕ

TRANSFER - AMI Cantor et al. NEJM.2009;360 " Πρώιµη (εντός 6 ωρών) Σ/Φ ρουτίνας µετά από θροµβόλυση καλύτερη από την καθιερωµένη θεραπεία (χωρίς αύξηση αιµορραγικού κινδύνου).

Η πολυεθνική καταγραφή GRACE (1999-2006) Eagle et al. Eur Heart J.2008;29 Vs. EuroHeart Survey: " Επαναιµάτ. ~66% vs. 56% " ppci 44% vs. 20.7% " θροµβόλυση 16% vs. 35.1%

Η πολυεθνική καταγραφή GRACE (1999-2006) Eagle et al. Eur Heart J.2008;29 Vs. EuroHeart Survey: " Πόνος-µέχρι-ΤΕΠ: 120-130 vs. 176 " Door-to-Needle: 34 vs. 40 " Door-to-Balloon: 80 vs. 93

" Δεν υπάρχουν άλλα περιθώρια βελτίωσης των χρόνων; Eagle et al. Eur Heart J.2008;29

Η Ελληνική εµπειρία στην πρωτογενή αγγειοπλαστική

ΑΤΤΙΚΗ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 2008 2010 2161 57 ασθενείς ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΤΖΑΝΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 2008-2010 251 57 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ασθενείς

ΤΖΑΝΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 2008-2010 Έναρξη πόνου µέχρι προσέλευση

Door-to-Balloon time 100.0% Mean time= 62 min 80.0% Cumulative Percent 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 9 20 25 28 30 35 39 40 45 50 55 60 63 67 70 75 81 83 90 95 100 101 115 Door to Balloon

Pain-to-Balloon (συνολικός ισχαιµικός χρόνος) 100.0% 80.0% Mean time= 182 min Cumulative Percent 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 53 75 115 120 135 140 145 150 155 160 165 180 190 195 200 210 215 220 230 240 255 260 270 280 300 313 340 350 415 Pain to Balloon

Τζάνειο Πειραιά 182 62 ΝΑ

40 κέντρα στην Ελλάδα 10 κέντρα µπορούν να διενεργούν ppci σε 24ωρη βάση

Πρώτα συµπεράσµατα Συνολικός ισχαιµικός χρόνος αρκετά ικανοποιητικός Μικρή απόσταση από Νοσοκοµείο; Πυκνοκατοικηµένη η περιοχή ευθύνης. Διαδεδοµένη η προσέλευση στο ΤΕΠ µε ίδιο µέσο και όχι ΕΚΑΒ; Door-to-Balloon time ικανοποιητικός, αν και χαµηλότερος από πολλούς Ευρωπαϊκούς Υποχρεωτική διέλευση ασθενούς από ΤΕΠ; Στα Ευρωπαϊκά κέντρα συνυπολογίζονται και ασθενείς που µεταφέρθηκαν από άλλα Νοσοκοµεία (οπότε οδηγούνταν απευθείας στο Αιµοδυναµικό).

Stent for Life Initiative (SFLI): Πανευρωπαϊκό σχέδιο για την εφαρµογή της ppci σε όλο τον Ευρωπαϊκό χώρο βάσει της αρχικής θετικής εµπειρίας των παρακάτω χωρών: Δανία Τσεχία Ολλανδία Αυστρία Σουηδία

7 2 1 ƒıùèífi&ã*íâ ÔÌfl* π apple ÂÈÒÔÚ»ÂÛÛ*Îfl* 1 Ì*Ù.&Ã*ÍÂ ÔÌfl*&Í*È&»Ò ÍÁ ÒÂÈÔ& È * flô 1 ÙÂÒÂ & ÎÎ * Ì ÈÔÈ& Ì fi Û ÔÈ 2 24 ÂÎÔapple ÌÌÁÛÔÚ Õ ÙÈÔ& È * flô Χάρτης Αιµοδυναµικών Εργαστηρίων &ÒfiÙÁ 2 Õ ÙÈÔ& È * flô

Ρεαλιστικοί στόχοι για τις υπόλοιπες Ευρωπαϊκές χώρες ppci για >70% των ασθενών µε STEMΙ ppci για >600 ασθενείς ανά εκατοµµύριο πληθυσµού ανά έτος Υπάρχοντα PCI κέντρα θα πρέπει να αντιµετωπίζουν όλους τους ασθενείς µε ppci (λειτουργία 24 ώρες)

Ζητούµενα από το Σύστηµα Υγείας Ι Κεντρικό όργανο λήψης αποφάσεων για τη διαχείριση του κάθε ασθενούς Καρδιολόγος on-call Έλεγχος των επιµέρους χρονικών παραµέτρων (κυκλοφορικός φόρτος, απόσταση/ ετοιµότητα PCI-κέντρου) Επικοινωνία µε ΕΚΑΒ, PCI-κέντρο, Νοσοκοµείο υποδοχής (αν διαφορετικό)

Ζητούµενα από το Σύστηµα Υγείας ΙΙ Να έχουν σαφώς οριστεί για κάθε ΤΕΠ Νοσοκοµείου: Αιµοδυναµικό Εργαστήριο αναφοράς και εκτιµώµενος χρόνος για µεταφορά και διάνοιξη Προνοσοκοµειακό ΗΚΓ Άµεση απόφαση αν κατεύθυνση προς PCI-κέντρο ή κοντινό Νοσοκοµείο χωρίς PCI Ενεργοποιείται η οµάδα PCI (Αιµοδυναµικό έτοιµο εντός 30 min)

Ηλεκτρονική αποστολή στο Κέντρο Λήψης Αποφάσεων Αξιολόγηση από Καρδιολόγο υπηρεσίας

Ίδια ποσοστά θνητότητας εντός των 30 ηµερών για τους ασθενείς που µεταφέρθηκαν για πρωτογενή αγγειοπλαστική µε αυτούς που έλαβαν θροµβόλυση προνοσοκοµειακά και στην συνέχεια µεταφέρθηκαν για αγγειοπλαστική

Επαναιµάτωση µε οποιονδήποτε τρόπο καλύτερη από τη µη-επαναιµάτωση

Ευχαριστώ