Sladkorna bolezen Doc.dr. Andrej Janež, dr.med. Klinika za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove. Klinični center Ljubljana
Mejniki v diabetologiji 1922 1946 1950 1952 1960 1975 Pozno 1970 1993 1996 1998 2000 Insulinska terapija NPH insulin Sulfonilsečnine Bigvanidi HbA 1c Insulinske črpalke Glukometri DCCT UKPDS Insulin glargin Lente insulin Insulinski analogi
ČUDEŽ INSULINA Bolnik J.L., December 15, 1922 Februar 15, 1923
Oblike sladkorne bolezni SLADKORNA BOLEZEN TIP 1 SLADKORNA BOLEZEN TIP 2 NOSEČNOSTNA SLADKORNA BOLEZEN SEKUNDARNA SLADKORNA BOLEZEN
KRVNI SLADKOR 3.9-6.0 mmol/l
DIAGNOZA Na tešče 7.0 mmol /l Po obroku 11.1 mmol/l
SLOVENIJA 4% 100.000 oseb
2002 150 mio 2025 300 mio
Sladkorna bolezen je težka bolezen Diabetična retinopatija Vodilni vzrok slepote Možganska kap 2 to 4x povečano tveganje Srčno-žilne bolezni 8/10 diabetikov umre za SŽB Diabetična nefropatija Vodilni vzrok končne odpovedi ledvic Diabetična nevropatija Vodilni vzrok netravmatske amputacije 1
INSULINI?
Insulin v plazmi in profil glukoze pri zdravem Insulin v pazmi (µu/ml) 75 50 25 0 PRANDIALNA SEKRECIJA BAZALNA SEKRECIJA Glukoza v plazmi (mg/dl) 150 100 50 ZAJTRK KOSILO VEČERJA ERJA 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 čas
Bazalni/Bolusni Insulin Zajtrk Kosilo Večerja Insulin v plazmi 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Čas 8:00
Delovanje insulinov Insulin Začetek delovanja Vrh delovanja Trajanje delovanja Ultra-kratkodelujoči Kratki Lispro Aspart 30-60 min 15 min 10-20 min 2-4 h 1-2 h 1-3 h 6-8 h 2-5 h 3-5 h Srednjedolgo delujoči NPH Detemir 1-3 h 5-7 h 4-6 h 13-16 h 20 h Dolgodelujoči insulin Glargin 1-2 h Brez vrha ~24 h Pre-mix insulini Insulin lispro 75/25 Insulin aspart 70/30 10 min 10 min 1-4 h 1-4 h 10-20 h 16-20 h
Aspart, lispro, 2-5 h Delovanje insulinov Nivo plazemskega insulina Kratki, 6-8 h NPH, 13-16 h Glargin, 24 h 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Čas (h)
Insulinski analogi A-veriga B-veriga Humani Insulin Asp Aspart Lys Pro Lispro Gly Arg Arg Glargin
Delovanje bazalnih insulinov Hitrost infundiranja glukoze (mg/kg/min) 6 5 4 3 2 1 0 Insulin glargin NPH insulinnsulin 0 10 20 30 Čas po aplikaciji (ure) Povzeto po Lantus (insulin glargin) ) EMEA Summary of Product Characteristics 2002.
INSULIN
1 rezina 140g 6 b 8 (250g) 1(200g) 12 jagod 1(80g) 1(200g) 1 ( 2 0 0 1(150g) 1 enota 15g OH k 1 rezina 150g 15 jagod 100 g
Infuzijski seti
Glikiran hemoglobin-hba 1c Merilo urejenosti diabetesa Povprečje: 8-10 tednov Meja: 7 % 2xHba1c - 6
RELATIVNO TVEGANJE 15 13 11 9 7 5 3 1 Tveganje za pozne zaplete sladkorne bolezni 6 7 8 9 10 11 12 HbA 1c Retinop Neph Neurop Microalb Skyler: Endo Met Cl N Am 1996
Sladkorna bolezen tip 2: vpliv genov in okolja Genetska dovzetnost debelost, sedeč način življenja Insulinska rezistenca β-celična disfunkcija privzem glukoze produkcija glukoze v jetrih moteno izločanje insulina Sladkorna bolezen tip2 De Fronzo J. Diabetes 1998; 37:667 687.
Naravni potek sladkorne bolezni tip 2 Krvni sladkor (mg/dl) Debelost MTG Diabetes Nekontrolirana hiperglikemija 350 300 Post-prandialna glikemija 250 200 150 Glukoza na tešče 100 50 Relativna funkcija (%) 250 200 150 100 50 β-cellična funkcija Insulinska rezistenca Nivo insulina -10-5 0 5 10 15 20 25 30
Dobra urejenost sladkorne bolezni zmanjšuje kronične komplikacije 0 Umrljivost zaradi DM2 Smrt zaradi makrovaskul. obolenj Celotna umrljivost AMI CVI PAOB Mikrovaskul. bolezen Katarkata Zmanjšano tveganje (%) -5-10 -15-20 -25-30 -35-40 21 21 p<0.0001 p<0.0001 14 14 p<0.0001 p<0.0001 12 p=0.035 43 37 p<0.0001 19 p<0.0001-45 -50 p<0.0001 Stratton IM et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321: 405-412
Moteno izločanje insulina Metabolizem ogljikovih hidratov Insulinski sekretagogi (sulfonilsečnine, glitinidi) α-glukozidazni inhibitorji Hiperglikemija producije glukoze v jetrih Bigvanidi privzem glukoze Tiazolidindioni
Glibenklamid (Glibenklamid, Daonil, Euglucon) Gliklazid (Diaprel, Diaprel MR) Glikvidon (Glurenorm) Glimepirid (Amaryl) Glipizid (Antidiab, Glucotrol XL) Sulfonilsečnine Glitinidi Repaglinid (NovoNorm) Bigvanidi Inhibitorji α-glukozidaze Akarboza (Glucobay) Tiazolidindioni Rosiglitazon (Avandia) Metformin (Glucophage, Aglurab, Gluformin)
Peroralni antidiabetiki: delovanje in učinkovitost Razred Insulinski sekretagogi (sulfonilsečnine, glitinidi) Bigvanidi (metformin) Tiazolidindioni α-glukozidazni inhibitorji Delovanje Spodbujajo izločanje insulina Zavirajo produkcijo glukoze v jetrih Spodbujajo delovanje insulina v mišicah, maščevju in jetrih Upočasnijo GI absorbcijo OH Znižanje HbA 1c % 1.0-2.0 1.0-2.0 0.5-1.0 0.5-1.0 Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349.
Peroralni antidiabetiki: fiziološki učinki Vpliv na KS t /HbA 1c Insulinski sekretagogi Metformin α-glukozidazni inhibitorji TZD Vpliv na plazemski insulin - Vpliv na LDL-holesterol - - Vpliv na HDL-holesterol - /- - Vpliv na trigliceride - /- - /- DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281 303. Freed MI, et al. Am J Cardiol 2002; 90:947 952.
Peroralni antidiabetiki: stranski učinki Razred Insulin sekretagogi (sulfonilsečnine, glitnidi) Bigvanidi (metformin) Tiazolidindioni α-glukozidazni inhibitorji Stranski učinki Porast telesne teže, hipoglikemija Gastrointestinalni; laktacidoza Porast telesne teže, zadrževanje tekočin-edemi,dilucijska anemija; kongestivno srčno popuščanje;hipoglikemija v komb. s sulfonilsečnino Flatulenca; redko hepatična nekroza *
Peroralni antidiabetiki: stranski učinki Hipoglikemija Insulinski sekretagogi Metformin - - α-glukozidazni inhibitorji - TZD Porast teže - - GI učinki - - Laktacidoza - - - Edemi - - - Anemija - - DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281 303.
Učinkovitost peroralnih antidiabetikov Monoterapija HbA 1c Sulfonilurea 1 % do 2 % Metformin 1% do 2 % Pioglitazon 0.6 % do 1.9 % Rosiglitazon 0.7 % do 1.8 % Repaglinid 0.8 % do 2 % Akarboza 0.5 % do 1.0% Kombinacije Sulfonilurea + Metformin ~1.7 % Sulfonilurea + Pioglitazon ~1.2 % Sulfonilurea + Akarboza ~1.3 % Repaglinid + Metformin ~1.4 % Pioglitazon + Metformin ~ 0.7 % Rosiglitazon + Metformin ~ 0.8 %
Zdravljenje sladkorne bolezni tip 2 Stopenjsko zdravljenje Dieta/ fizična akt. POAD monoterapija POAD kombinacija POAD +/- insulin Insulin Debeli: metformin Suhi: SU /glitinidi
Tradicionalni pristop v zdravljenju sladkorne bolezni tip 2 Dieta POAD monoterapija POAD Monoterapija titracija POAD kombinacija POAD POAD/ + basalni insulin + več injekcij insulina 10 HbA 1c (%) 9 8 7 6 Trajanje diabetesa
Kombiniramo zdravila z različnimi načini delovanja metformin (ali glitazon*) + ali akarboza repaglinid ali SU glukoneogenezo porabo glukoze absorpcijo glukoze zboljša izločanja insulina GK K tešče GK K po jedi HbA 1c GK po jedi in na tešče
Steno-2: učinki intenzivne, celostne obravnave diabetikov Bolniki, ki so dosegli cilje dobre urejenosti po 7.8 letih (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 P = 0.06 Intenzivna terapija n = 67 P < 0.001 P = 0.19 Konvencionalna terapija n = 63 P = 0.001 P = 0.21 0 HbA 1c < 6.5% Holesterol 4.5 mmol/l Trigliceridi 1.7 mmol/l Sistolni RR < 130 mm Hg Diastolni RR < 80 mmhg Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383 393.
Dejavniki tveganja za koronarno bolezen pri diabetiku tipa 2 1. LDL 2. HDL 3. HbA1c 4. Sistolni RR 5. Kajenje
75-80% DM2 umre zaradi IBS, CVI IBS 2-4x pogostejša kot nediabetiki 1od 4 bolnikov z AMI ima DM2 Diabetes je močan dejavnik tveganja!
Terapevtični cilji pri osebah s sladkorno boleznijo 2005 Parameter Vrednost HbA1c (DCCT stand.) 6,1 % KS na tešče 6,0 mmol/l Samok. KS na tešče 4,0-5,0 mmol/l Samok. KS pp 4,0-7,5 mmol/l Krvni tlak < 130 / 80 mmhg Holesterol < 4,5 mmol/l LDL holesterol < 2,5 mmol/l European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Konsenz združenj: IDF Euro, EASD, EAS, EHN, ESC, ESH, ISBM, ESGP/FM. European Heart Journal 2003; 24:1601-10, ADA 2005
Kronične okvare: obravnava Detekcija Detekcija Detekcija Detekcija Anamneza EKG Fundi PU, µau Presejalni test -Pulz? -Inspekcija -Senzibiliteta? Terapija + obravnava z ustreznimi specialisti, če je potrebno
Pregled očesnega ozadja
Varovanje nog