Στατίνες στην πρωτογενή πρόληψη Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ
Πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων Πρωτογενής πρόληψη : το σύνολο των παρεμβάσεων που στοχεύουν στην ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακού συμβάματος σε ασθενείς χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο Δευτερογενής πρόληψη : το σύνολο των παρεμβάσεων που στοχεύουν στην ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης νέου καρδιαγγειακού συμβάματος σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο : Στεφανιαία νόσος Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αρτηριακή νόσος
Καρδιαγγειακά νοσήματα : 1η αιτία θανάτου
LDL-C : μείζων παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου Μετα-ανάλυση 61 προοπτικών μελετών παρατήρησης σε υγιείς ενήλικες (n=892.237) Lancet 2007;370:1829-39
Οφέλη από την ελάττωση της LDL-C με στατίνη Μετα-ανάλυση 26 μελετών με στατίνες σε 169.138 ασθενείς Για κάθε ελάττωση της LDL-C κατά 39 mg/dl, οι στατίνες ελάττωσαν : τη θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο κατά 20% (p<0,0001) τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια κατά 16% (p<0,0001) την ολική θνησιμότητα κατά 10% (p<0,0001) Lancet 2010;376:1670-81 Αναμενόμενη ελάττωση της LDL σε ασθενή με LDL 140 mg/dl : με σιμβαστατίνη 20 mg ή ατορβαστατίνη 10 mg 49 mg/dl με ροσουβαστατίνη 10 mg 66 mg/dl Am J Cardiol 2010;105:69-76
Στόχος LDL-C στη δευτερογενή πρόληψη Σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο (στεφανιαία νόσος, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριακή νόσος), ο στόχος της LDL-C είναι < 70 mg/dl Για την επίτευξη του στόχου, συνιστάται η χορήγηση μονοθεραπείας με την μέγιστη ανεκτή δόση ισχυρής στατίνης Σε ασθενείς με LDL-C > 70 mg/dl, συνιστάται άμεση έναρξη χορήγησης στατίνης, σε συνδυασμό με υγιεινοδιαιτητικά μέτρα
Η σημασία της πρωτογενούς πρόληψης Το 50% των ανδρών και το 64% των γυναικών που θα αποβιώσει αιφνιδίως λόγω στεφανιαίας νόσου δεν είχε προηγουμένως συμπτώματα ενδεικτικά στεφανιαίας νόσου Περίπου το 40% των ασθενών με έμφραγμα μυοκαρδίου θα καταλήξει πριν φτάσει στο νοσοκομείο Το 9,4% των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο με έμφραγμα θα αποβιώσει εντός του νοσοκομείου Το 10% των ασθενών με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο θα καταλήξει εντός 30 ημερών και το 25% θα εξαρτάται από άλλους για τις καθημερινές δραστηριότητές του
Σακχαρώδης διαβήτης και καρδιαγγειακός κίνδυνος Μελέτη παρατήρησης σε 1.059 διαβητικούς ασθενείς και 1.373 μη διαβητικούς ασθενείς 7 έτη παρακολούθησης 18 έτη παρακολούθησης N Engl J Med 1998;339:229-34 Diabetes Care 2005;28:2901-7
Οφέλη των στατινών στον σακχαρώδη διαβήτη Μετα-ανάλυση 14 μελετών με στατίνες σε 18.686 διαβητικούς ασθενείς Για κάθε ελάττωση της LDL-C κατά 39 mg/dl, οι στατίνες ελάττωσαν τα θανατηφόρα ή μη εμφράγματα κατά 22% (p < 0,0001) τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια κατά 21% (p = 0,0002) την καρδιαγγειακή θνητότητα κατά 13% (p = 0,008) την ολική θνητότητα κατά 9% (p = 0,02) Lancet 2008;371:117-25
Χρόνια νεφρική νόσος : ορισμός και επιδημιολογία Χρόνια νεφρική νόσος : εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης <60 ml/min/1,73m 2 ή παρακλινικές ενδείξεις νεφρικής βλάβης για 3 μήνες Εξίσωση MDRD egfr (ml/min/1,73m 2 ) = 186 x κρεατινίνη ορού (mg/dl) -1,154 x ηλικία -0,203 x 0,742 (στις γυναίκες) Άνδρες > 50 ετών με κρεατινίνη 1,3 mg/dl και γυναίκες > 50 ετών με κρεατινίνη 1,1 mg/dl έχουν χρόνια νεφρική νόσο To 13,1% των ενηλίκων στις ΗΠΑ έχουν χρόνια νεφρική νόσο JAMA 2007;298:2038-47
Χρόνια νεφρική νόσος και καρδιαγγειακός κίνδυνος Μελέτη στο γενικό πληθυσμό στον Καναδά (n = 1.268.029) 4 έτη παρακολούθησης Lancet 2012;380:807-14
Οφέλη των στατινών στη χρόνια νεφρική νόσο (Ι) Μελέτη JUPITER (n=17.802 ασθενείς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο) CKD : HR 0.55 (0.38-0.82) ARR : 0.97 (rosuvastatin : 1.08 vs. placebo : 1.95) No CKD : HR 0.57 (0.45-0.72) ARR : 0.52 (rosuvastatin 0.69 vs. placebo 1.21) 3.267 ασθενείς είχαν egfr < 60 ml/min/1,73m 2 Ροσουβαστατίνη 20 mg ή placebo Μέση διάρκεια παρακολούθησης: 1,9 έτη J Am Coll Cardiol 2010;55:1266-73
Οφέλη των στατινών στη χρόνια νεφρική νόσο (ΙΙ) Μετα-ανάλυση 26 τυχαιοποιημένων μελετών με χορήγηση στατίνης (n = 169.138) 6.066 ασθενείς με egfr < 60 ml/min/1,73m 2 Lancet 2010;376:1670-81
Ασθενείς με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία 1:200-1:500 στο γενικό πληθυσμό Στόχος LDL-C < 100 mg/dl Άτομα με LDL-C > 190 mg/dl έχουν αυξημένη πιθανότητα να πάσχουν από ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία ανεξαρτήτως από την παρουσία οικογενειακού ιστορικού πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου Eur Heart J 2011;32:1769-818
Συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος Σε ασθενείς χωρίς εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια νεφρική νόσο, ο στόχος της LDL-C εξαρτάται από τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο Συνιστάται ο υπολογισμός του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου με το SCORE Το SCORE παρέχει το 10ετή κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακή νόσο λαμβάνοντας υπόψη τα εξής : Ηλικία Φύλο Ολική χοληστερόλη Συστολική αρτηριακή πίεση Κάπνισμα (ναι/όχι)
Hellenic J Cardiol 2007;48:55-63
SCORE Ασθενείς με θετικό οικογενειακό ιστορικό (πρώτη εμφάνιση στεφανιαίας νόσου σε άνδρα συγγενή πρώτου βαθμού < 55 ετών ή σε γυναίκα συγγενή πρώτου βαθμού < 65 ετών) έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τον υπολογιζόμενο με το SCORE (x 2 στους άνδρες και x 1,7 στις γυναίκες) Ασθενείς με παχυσαρκία, μειωμένη σωματική δραστηριότητα, αυξημένα τριγλυκερίδια ή χαμηλή HDL έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τον υπολογιζόμενο με το SCORE Ασθενείς με υψηλή HDL έχουν μικρότερο κίνδυνο από τον υπολογιζόμενο με το SCORE
Οφέλη των στατινών στην πρωτογενή πρόληψη Μετα-ανάλυση 26 μελετών με χορήγηση στατίνης n = 169.138 Lancet 2010;376:1670-81
Οφέλη των στατινών στην πρωτογενή πρόληψη Μετα-ανάλυση 27 μελετών με χορήγηση στατίνης n = 134.537 Lancet 2012;380:581-90
Οφέλη της ελάττωσης της LDL-C σε νεαρή ηλικία Μετα-ανάλυση 32 μελετών συσχέτισης 9 πολυμορφισμών σε 6 γονίδια που σχετίζονται με χαμηλότερα επίπεδα LDL-C με τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου (n = 312.321) J Am Coll Cardiol 2012;60:2631-9
Κατευθυντήριες οδηγίες Ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου : εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσος, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική νόσος και άτομα με SCORE 10% Στόχος LDL-C < 70 mg/dl Ασθενείς υψηλού κινδύνου : πολύ υψηλά επίπεδα μεμονωμένου παράγοντα κινδύνου και άτομα με SCORE 5-9% Στόχος LDL-C < 100 mg/dl Ασθενείς μέτριου κινδύνου : άτομα με SCORE 1-4% Στόχος LDL-C < 115 mg/dl Σε άτομα υψηλού και πολύ υψηλού κινδύνου, συνιστάται άμεση έναρξη στατίνης παράλληλα με υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Για την επίτευξη του στόχου, συνιστάται η χορήγηση μονοθεραπείας με την μέγιστη ανεκτή δόση ισχυρής στατίνης
Ασφάλεια υψηλών δόσεων στατινών PROVE-IT (n=4.162) TNT (n=10.001) SPARCL (n=4.731) SATURN (n=1.039) Αύξηση SGPT > 3 ULN Αύξηση CPK > 10 ULN Ατορβαστατίνη 80 mg 3,3% NR Πραβαστατίνη 40 mg 1,1% NR Ατορβαστατίνη 80 mg 1,2% 0 Ατορβαστατίνη 10 mg 0,2% 0 Ατορβαστατίνη 80 mg 2,2% 0,1% Placebo 0,5% 0 Ατορβαστατίνη 80 mg 2,1% 0,6% Ροσουβαστατίνη 40 mg 0,7% 0,1%
Στατίνες και νεοεμφανιζόμενος διαβήτης Μετα-ανάλυση 13 τυχαιοποιημένων μελετών με χορήγηση στατίνης (n = 91.140) Η χορήγηση στατίνης αύξησε τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη κατά 9% Από τους 255 ασθενείς που θα λάβουν στατίνη για 4 χρόνια, ένας θα εμφανίσει διαβήτη Για κάθε 1 περίπτωση νεοεμφανιζόμενου διαβήτη, οι στατίνες προλαμβάνουν 5 θανατηφόρα ή μη εμφράγματα και 5 αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ή επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης Lancet 2010;375:735-42
Συμπεράσματα Η χορήγηση στατινών ελαττώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα εξίσου σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο και στην πρωτογενή πρόληψη Πολλοί ασθενείς χωρίς εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο (με σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο ή πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου) έχουν τον ίδιο καρδιαγγειακό κίνδυνο με τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο και πρέπει επομένως να αντιμετωπίζονται εξίσου επιθετικά Συνεπώς, ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος και όχι μόνο η παρουσία ή μη καρδιαγγειακής νόσου πρέπει να καθορίζει τους θεραπευτικούς στόχους της υπολιπιδαιμικής αγωγής