ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Τριάντης Γεώργιος Καρδιολόγος ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ-ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΟΜΑΔΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 2014 Θεσσαλονίκη
Νεφραγγειακή νόσος, εντόπιση και χαρακτηριστικά ΑΘΗΡΩΣΚΛΗΡΩΤΙΚΉ Στομιακή εντόπιση συνήθως Εκτείνεται συχνά στην αορτή Σπανιώτερη η εμπλοκή άπω τμημάτων Όχι σπάνια αμφοτερόπλευρη ΙΝΟΜΥΙΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ Συχνότερη σε γυναίκες Συνυπάρχουν εκτασίες και στενώσεις
Incidence of Renal artery stenosis among pts undergoing cardiac catheterization Results (pts N: 520) - RAS (any degree) n = 107 (20.6%) - RAS significant (>50%) n = 53 (10.2%) Pts with CAD 98 / 445 (22%) * Pts non CAD 9 / 75 (12%) *p=0.047 versus non CAD pts Davos K, Sassalos K, Sionis D et al ECS Congress 2005
Συσχέτιση μεταξύ στένωσης νεφρικής, υπέρτασης και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας
ΠΟΤΕ ΥΠΟΨΙΑΖΟΜΑΣΤΕ ΤΗΝ RAS Σε διάχυτη αθηρωματική νόσο-παναγγειοπάθεια ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Επηρεασμένες τιμές ουρίας, κρεατινίνης, GFR Επιδείνωση αυτών μετά χορήγηση ACE inh. Ταχέως και ανεξήγητα επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία Δύσκολα ρυθμιζόμενη αρτηριακή πίεση Αδικαιολόγητο πνευμονικό οίδημα ( χωρίς αρρυθμία, υπέρταση, ΣΝ, χαμηλό ΚΕ )
ΣΕ ΤΙ ΕΥΕΛΠΙΣΤΟΥΜΕ ΘΕΡΑΠΕΥΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ (RAS) Να ρυθμίσουμε καλύτερα την Αρτηριακή πίεση (ΑΠ) Να μειώσουμε τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται Να βελτιώσουμε η να προλάβουμε την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Να μειώσουμε και να αμβλύνουμε τις εκδηλώσεις από την καρδία, στηθάγχη και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΟΣ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Μεγίστη συστολική ταχύτητα 300cm/sec Ταχύτητα νεφρικής/αορτή >2.5 Πλεονεκτήματα: Αναίμακτος, ανώδυνος, ακίνδυνος και με υψηλή ειδικότητα Περιορισμός: Απαιτητική τεχνικά και χρονοβόρος εξέταση. Δυσχερής σε παχύσαρκους και με ΧΑΠ ασθενείς
CT ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Εκτίμηση Σημαντικότητας στένωσης* Μεταστενωτικής διάτασης Αθηρωμάτωσης αορτής Μέγεθος νεφρού Πάχος μυελώδους μοίρας *Υπερεκτίμηση επί θετικού remodeling (φαινόμενο Glagov)
ΠΩΣ ΕΞΗΓΕΙΤΑΙ Η ΜΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ-ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ Η Υπέρταση δεν εξαρτάται μόνο από την αιμάτωση του νεφρού. Πιθανόν να έχουν επισυμβεί μη αναστρέψιμες βλάβες ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 1. Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά(cin) 2. Βλάβη από επαναιμάτωση 3. Νεφρικό έμφρακτο από εμβολή αθηρωματικού υλικού
Επίδραση στην νεφρική λειτουργία. Συγκεντρωτικά αποτελέσματα 10 μελετών με stents
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ RR: 2.0-2.8 Αυξάνει την θνητότητα στην ΣΚΑ ΣΚΑ Αυξάνει την θνητότητα επί νεφραγγειακής υπέρτασης RR: 2.3 Μηχανισμοί που ενεργοποιούνται από την νεφρική ισχαιμία και επιβαρύνουν την πρόγνωση: Σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Αδρενεργικό σύστημα
Οφέλη από την εμφύτευση stent στην νεφρική ανεξάρτητα της θεραπείας στα στεφανιαία αγγεία.
Κριτική της ASTRAL Ακατάλληλη επιλογή βλαβών : Το 41% είχαν στένωση <70% Προκατειλημμένη επιλογή : Ένταξη 2 ασθενών/έτος/κέντρο Κακή τεχνική : 82% άμεση επιτυχία, συνήθως είναι >95% και υψηλή επαναστένωση14% έναντι του συνήθους 3-4% Μεθοδολογικά μειονεκτήματα : 30% χάθηκαν στο ετήσιο follow-up Ανεπαρκής αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Αποτελούσε την μέθοδο αναφοράς Εκλεκτική η με αορτογραφία( 10-15ml σε 1.2-1.5sec) Σε προσθιοπίσθιαπροβολή ενίοτε με δεξιά η αριστερά κλίση
Διακερκιδική προσπέλαση Χρήση οδηγού καθετήρα multipurpose 100-125cm 6F
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΕΜΒΟΛΕΣ ΚΑΙ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
Επίδραση στην νεφρική λειτουργία. Συγκεντρωτικά αποτελέσματα 10 μελετών με stents
ΠΩΣ ΕΞΗΓΕΙΤΑΙ Η ΜΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ-ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ Η Υπέρταση δεν εξαρτάται μόνο από την αιμάτωση του νεφρού. Πιθανόν να έχουν επισυμβεί μη αναστρέψιμες βλάβες ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 1. Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά(cin) 2. Βλάβη από επαναιμάτωση 3. Νεφρικό έμφρακτο από εμβολή αθηρωματικού υλικού
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι κατά κύριο λόγο αθηροσκληρυντικής αιτιολογίας Προκαλεί επιδείνωση στην υπέρταση, στη νεφρική λειτουργία, την στηθάγχη και την καρδιακή ανεπάρκεια. Ηωφέλεια από την επεμβατική αντιμετώπιση με αγγειοπλαστική και stent είναι αμφιλεγόμενη βιβλιογραφικά ( registries vs RCT ) Προϋποθέσεις ωφέλειας από την PCI Σημαντική στένωση αγγειογραφικά και λειτουργικά Δύσκολα ρυθμιζόμενη ΑΠ Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία ( αναστρέψιμη ) Συνύπαρξη στηθάγχης η ΣΚΑ Άρτια τεχνική
CT ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Εκτίμηση Σημαντικότητας στένωσης* Μεταστενωτικής διάτασης Αθηρωμάτωσης αορτής Μέγεθος νεφρού Πάχος μυελώδους μοίρας *Υπερεκτίμηση επί θετικού remodeling (φαινόμενο Glagov)
ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Αποτελεί την μέθοδο αναφοράς Εκλεκτική η με αορτογραφία ( 10-15ml σε 1.2-1.5sec) Σε προσθιοπίσθια προβολή ενίοτε με δεξιά η αριστερά κλίση
Από μελέτες παρατήρησης: Εμφύτευση stent και νεφρική λειτουργία Σταθεροποίηση η και βελτίωση της καμπύλης 1/Cr