Άνδρας ασθενής 75 χρόνων, με μονήρη πνευμονική μάζα, πλευριτικό πόνο και επίμονο πυρετό

Ενδιαφέρον Περιστατικό Άνδρας ασθενής 75 χρόνων, με μονήρη πνευμονική μάζα, πλευριτικό πόνο και επίμονο πυρετό Ζαφείρης Σαρδελής 1, Λουκάς Θάνος 2, Ιωάννης Βαμβακάρης 3, Κωνσταντίνος Γάκης 1, Κωνσταντίνος Βελέντζας 1, Σύλβια Ντουμίτρου 1, Επαμεινώνδας Κοσμάς 1 1 3 η Πνευμονολογική Κλινική, 2 Αξονικός τομογράφος, 3 Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομίας, Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακα Αθηνών Σωτηρία Λέξεις- Κλειδιά: - δερματικά και μη δερματικά κακοήθη μελανώματα - πρωτοπαθές κακόηθες μελάνωμα του πνεύμονα - διαγνωστικά κριτήρια - χειρουργική εκτομή - συμπληρωματική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία - μετάσταση στο σπλήνα Περiληψη. O πνεύμονας αποτελεί μια εξαιρετικά σπάνια θέση πρωτοπαθούς εντόπισης των κακοήθων μελανωμάτων, αντίθετα με άλλες πιο συχνές εντοπίσεις, όπως το δέρμα, περιοχή κεφαλής και τραχήλου, μάτια, γαστρεντερικό σύστημα. Το πρωτοπαθές κακόηθες μελάνωμα του πνεύμονα (ΠΚΜΠ) εμφανίζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον ως προς τη διάγνωσή του, καθώς κλινικά και ακτινολογικά δεν παρουσιάζει διαφορές από το συνηθισμένο πρωτοπαθές βρογχογενές καρκίνωμα των πνευμόνων, αλλά και τα ιστολογικά και ανοσοϊστοχημικά χαρακτηριστικά του δεν μπορούν να βοηθήσουν στη διαφορική του διάγνωση από τις υπόλοιπες πιο συνήθεις πρωτοπαθείς εντοπίσεις του κακοήθους μελανώματος. Συνεπώς, η διάγνωσή του βασίζεται σε σύνολο κλινικών, ακτινολογικών και παθολογοανατομικών κριτηρίων. Εξαιτίας της σπανιότητάς του, οι γνώσεις μας για την πρόγνωση και τη θεραπευτική του αντιμετώπιση είναι περιορισμένες. Από τα λίγα που ξέρουμε, φαίνεται ότι είναι όγκος με πτωχή πρόγνωση, που πρέπει να αντιμετωπίζεται με ριζικές χειρουργικές μεθόδους, αν υπάρχει ένδειξη, συνοδευόμενες από συμπληρωματική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, οι οποίες πρακτικά δεν διαφέρουν από αυτές που χρησιμοποιούνται στα δερματικά μελανώματα. Τέλος, ο σπλήνας είναι ασυνήθης θέση μεταστάσεων από πρωτοπαθές μελάνωμα, και στην περίπτωση αυτή, μπορεί να αποτελεί το αίτιο παρατεινόμενου εμπυρέτου. Πνεύμων 2011, 24(1):86-91. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αλληλογραφία: Ζαφείρης Σαρδελής Ιπποκράτους 15, Μεταμόρφωση 14452, Αθήνα Τηλ. 2102822393, 6971896630 Ε- mail: zafsard@yahoo.com Το μελάνωμα ή κακόηθες μελάνωμα είναι κακοήθης όγκος των μελανοκυττάρων, που είναι υπεύθυνα για την παραγωγή της μελανίνης, σκοτεινόχρωμης χρωστικής, με σημαντικό προστατευτικό ρόλο στην απορρόφηση της υπεριώδους ακτινοβολίας του ηλιακού φωτός. Tα κύτταρα αυτά, ανευρίσκονται κυρίως στις βασικές στοιβάδες της επιδερμίδας του δέρματος, αντίστοιχα

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2011 87 με το χοριο-επιδερμιδικό όριο, 4 με συνέπεια τα δερματικά μελανώματα (cutaneous melanoma), να αποτελούν τη συντριπτική πλειοψηφία (95%) των κακοήθων αυτών όγκων. 5 Είναι επίσης γεγονός, ότι τα μελανοκύτταρα, που προέρχονται από τη νευρική ακρολοφία του εμβρύου, μεταναστεύουν κατά τη διάρκεια της εμβρυογέννεσης εκτός από το δέρμα, και σε άλλους ιστούς όπως στο ραγοειδή χιτώνα του ματιού, στις μήνιγγες και σε βλεννογόνιους υμένες ενδοδερμικής προέλευσης. 4 Το αποτέλεσμα είναι η δυνητική ανάπτυξη εκεί των πρωτοπαθών μη δερματικών μελανωμάτων (primary non cutaneous melanoma), πολύ πιο σπάνιας οντότητας. Από αυτά, το 80% περίπου εντοπίζεται στα μάτια, αποτελώντας τον πιο συχνό καρκίνο των οφθαλμών σε ενήλικους καυκάσιους, ενώ το υπόλοιπο 20% (περίπου 1% του συνόλου των μελανωμάτων), αναπτύσσεται στους βλεννογόνιους υμένες (mucosal melanoma) της κεφαλής-τραχήλου, του γαστρεντερικού συστήματος, του αναπνευστικού, του γεννητικού συστήματος των γυναικών, και των παραρρινίων κόλπων. 5 Οι πιο συχνές εντοπίσεις των βλεννογονίων μελανωμάτων είναι η περιοχή κεφαλής και τραχήλου (55% του συνόλου), και ο πρωκτός (24% του συνόλου), 6,7 ενώ το μελάνωμα του αιδοίου στις γυναίκες, αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα καρκίνο του οργάνου αυτού. 5 Συγκριτικά με τα δερματικά μελανώματα, τα μηδερματικά, αν και προέρχοναι από το ίδιο κύτταρο, παρουσιάζουν διαφορές στη μοριακή τους βιολογία, στην επιδημιολογία τους (εμφάνιση σε μεγαλύτερες ηλικίες), στην αιτιοπαθογένειά τους (μη σαφή σχέση με την υπεριώδη ακτινοβολία ή την ύπαρξη σπίλων) και στην πρόγνωσή τους (γενικά βαρύτερη, εξαιτίας επιθετικότερης βιολογικής συμπεριφοράς, απότοκης του πλούσιου αγγειακού και λεμφαγγειακού δικτύου των βλεννογόνων, και της καθυστερημένης διάγνωσης). 6,8 Τα ανωτέρω δημιουργούν προκλήσεις για περαιτέρω έρευνα όσον αφορά την αντιμετώπισή τους, καθώς τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα, αντίθετα με τα δερματικά μελανώματα, είναι ελάχιστα. Εξειδικεύοντας στο πρωτοπαθές κακοήθες μελάνωμα (ΠΚΜ) του πνεύμονα, αποτελεί εξαιρετικά σπάνια υποκατηγορία των πρωτοπαθών μη δερματικών μελανωμάτων. Στη σπάνια αυτή οντότητα, ανήκει και o παρακάτω ασθενής ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Πρόκειται για άνδρα ασθενή ηλικίας 75 ετών., που διακομίσθηκε στα ΤΕΠ του νοσοκομείου «Σωτηρία», αναφέροντας από μηνός έντονο άλγος προσθίας επιφάνειας ΑΡ ημιθωρακίου, εμπύρετο έως 38,1 C που δεν παρουσίασε καμία ανταπόκριση σε προηγούμενη αντιβιοτική αγωγή (λεβοφλοξασίνη), καταβολή, αδυναμία, παραγωγικό βήχα με βλεννώδη απόχρεμψη. Ο θωρακικός πόνος αναπαράγονταν με τις κινήσεις και τις αναπνευστικές προσπάθειες του ασθενούς. Συμπληρωματικά, ο ασθενής παραπονούνταν έντονα για άλγος στην οσφύ. Ο πυρετός του δεν συνοδεύονταν από ρίγος κατά την εισαγωγή του, και δεν επηρέαζε σημαντικά την κλινική κατάσταση του αρρώστου, που χαρακτηριστικά, παρέμενε καλή. Από το ατομικό του αναμνηστικό, υπήρξε βαρύς καπνιστής (100p/yr, διακοπή προ 7 χρ), ενώ αναφέρεται στεφανιαία νόσος (με αγγειοπλαστική προ 6ετία και υπό φαρμακευτική αγωγή), αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση, κολπική μαρμαρυγή με τουλάχιστον 2 επεισόδια ταχυαρρυθμίας και δύσπνοιας το τελευταίο τρίμηνο, σακχαρώδης διαβήτης υπό αντιδιαβητικά δισκία, αναφερόμενη ρευματοειδή αρθρίτιδα διαγνωσθείσα από 2ετία, υπό αγωγή με χαμηλές δόσεις κορτικοειδών (πρεδνιζολόνη 5mg 1X1), και ιστορικό καρκίνου προστάτη με ολική προστατεκτομή το 2001 και έκτοτε αρνητική παρακολούθηση. Προκύπτουν ακόμη συχνές επισκέψεις σε γιατρούς για επιγαστρικά ενοχλήματα, λόγω γνωστής ευμεγέθους διαφραγματοκήλης. Η κλινική του εξέταση ανέδειξε μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος ΑΡ μέσου και κάτω πνευμονικού πεδίου, ενώ διαπιστώθηκε και ευαισθησία κατά την επίκρουση πάνω από τη θωρακική και οσφυική μοίρα της ΣΣ. Πέρα αυτών, δεν προέκυψαν άλλα αξιοσημείωτα ευρήματα. Από τον εργαστηριακό του έλεγχο, άξια αναφοράς είναι η ανεύρεση αναιμίας ( Hct= 33,1%, με αιμοσφαιρίνη 10,4gr/ dl), με χαρακτήρες χρόνιας νόσου, ενώ διαπιστώθηκε και ιδιαίτερα αυξημένη τιμή LDH (600 IU/lt, με ανώτερο φυσιολογικό όριο στις 190 IU /lt), η οποία μάλιστα παρουσίασε προοδευτική άνοδο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του (μέχρι 1015 IU/lt). Στην Α/α θώρακα (εικόνα 1) φάνηκε παραπυλαία σκίαση ΑΡ, με πολυλοβωτή παρυφή, μη ασαφοποιούσα τη σύστοιχη πύλη και το μεσοθωράκιο, που ελέγχονται διευρυσμένα. Παρατηρείται ακόμη ανομοιογενής σκίαση ΑΡ κάτω πνευμονικού πεδίου, με αποτιτάνωση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος. Σε επακόλουθη CT θώρακα (εικόνα 2), προέκυψε μεγάλο (δ~5cm) στρογγύλο συμπαγές μόρφωμα στον ΑΡ άνω πνευμονικό λοβό, με λοβωτό περίγραμμα και περιφερική εντόπιση (σε επαφή με τον υπεζωκότα, κάτι που εξηγεί την έντονη πλευριτικού τύπου θωρακαλγία του ασθενούς), ενώ αναδείχθηκαν και διογκωμένοι λεμφαδένες παρακείμενοι στην ΑΡ πνευμονική αρτηρία (λεμφαδενικός σταθμός 5 κατά ATS αορτοπνευμονικού παραθύρου), εικόνα συμβατή με

88 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2011 Εικόνα 1. A/α θώρακα, που παρουσιάζει παραπυλαία σκίαση, με λοβωτή παρυφή, διεύρυνση της σύστοιχης πύλης και του μεσοθωρακίου, ανομοιογενή σκίαση ΑΡ κάτω πνευμονικού πεδίου και αποτιτάνωση διαφραγματικού υπεζωκότα. χωροκατακτητική κακοήθη εξεργασία στον ΑΡ πνεύμονα, με σύστοιχη μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια. Δεδομένης της εμπύρετης νόσου του ασθενούς, προχωρήσαμε στη διερεύνηση της πιθανότητας το αίτιο να είναι κάποια λοίμωξη ή και παρόξυνση της ρευματοειδούς αρθρίτιδάς του. Στα πλαίσια αυτά, παραγγέλθηκαν εξετάσεις πτυέλων, καλλιέργειες αίματος και ούρων, έλεγχος για φυματίωση (πτύελα και γαστρικό υγρό) καθώς και ορολογικές εξετάσεις για διάφορους λοιμώδεις παράγοντες, που απέβησαν αρνητικές. Εξάλλου, οι κυριότεροι δείκτες φλεγμονής και ανοσολογικής δραστηριότητας, όπως η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών, η C- αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), η προκαλσιτονίνη, ο ρευματοειδής παράγοντας, τα αντιπυρηνικά αντισώματα, και η CCP (cyclic citryllinated peptide), βρέθηκαν εντός φυσιολογικών ορίων. Κατόπιν αυτών, η πιθανότητα λοιμώδους ή και ανοσολογικού αιτίου του εμπυρέτου του ασθενούς, θεωρήθηκε μικρή. Ακολούθησε σταδιοποίηση με CT άνω κοιλίας (εικόνα 3), με πολλαπλές υπόπυκνες αλλοιώσεις στο σπλήνα, συμβατές με δευτεροπαθείς εντοπίσεις, CT εγκεφάλου με τουλάχιστον 3 υπέρπυκνες εστίες, επίσης συμβατές με δευτεροπαθείς εντοπίσεις, κάτι που στη συνέχεια επιβεβαιώθηκε και με MRI εγκεφάλου. Λόγω της έντονης οσφυαλγίας, προχωρήσαμε σε MRI οσφυικής και θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, με συμπέρασμα για πολλαπλές εντοπίσεις στην ΟΜΣΣ καθώς και στους κατώτερους θωρακικούς σπονδύλους, με χαρακτήρες δευτεροπαθών εντοπίσεων. Συνεπώς, η σταδιοποίηση ανέδειξε ότι πρόκειται για όγκο προχωρημένου σταδίου, με πολλαπλές απομακρυσμένες μεταστάσεις, και επομένως ανεγχείρητο. Στην προσπάθεια για τη διαγνωστική προσέγγιση της ανωτέρω βλάβης, αποκλείστηκε η βρογχοσκόπηση, αφενός λόγω του σοβαρού καρδιολογικού ιστορικού και αφετέρου λόγω της περιφερικής εντόπισης της εξεργασίας, οπότε προχωρήσαμε σε λήψη βιοψίας με διαθωρακική παρακέντηση, μέσω αξονικού τομογράφου (FNB). Η παθολογοανατομική εξέταση ανέδειξε εκτεταμένη διήθηση του πνευμονικού παρεγχύματος από κακόηθες νεόπλασμα με μορφολογικά και ανοσοφαινοτυπικά χαρακτηριστικά, συμβατά με κακόηθες μελάνωμα. Πιο συγκεκριμένα, το Εικόνα 2. CT θώρακα που αναδεικνύει περιφερική χωροκατακτητική εξεργασία ΑΡ άνω πνευμονικού λοβού, και διόγκωση λεμφαδένων ομάδας 5 κατά ATS (αορτοπνευμονικού παραθύρου).

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2011 89 να αποτελεί δευτεροπαθή εντόπιση μιας διαφορετικής πρωτοπαθούς εστίας κακοήθους μελανώματος, κάτι που είναι πιο σύνηθες. Στο πλαίσιο αυτό, έγινε λεπτομερής δερματολογική εξέταση, οφθαλμολογική εκτίμηση και διερεύνηση γαστρεντερικού με ενδοσκοπικό έλεγχο (γαστροσκόπηση και κολονοσκόπηση), που απέβησαν αρνητικά. Κατόπιν αυτών, θεωρήθηκε ότι ο ασθενής έπασχε από τη σπανιότατη οντότητα του πρωτοπαθούς κακοήθους μελανώματος πνεύμονα, με τον επίμονο πυρετό του να αποδίδεται στις πολυάριθμες μεταστάσεις στο σπλήνα, κάτι που αναφέρεται στη βιβλιογραφία. Παραπέμφθηκε για επακόλουθη χημειοθεραπεία σε ογκολογικό κέντρο και συνδυασμένη ακτινοβολία για τις εγκεφαλικές και οστικές εντοπίσεις στη ΣΣ. Ο ασθενής κατέληξε 3 μήνες μετά τη διάγνωση. Εικόνα 3. CT άνω κοιλίας που δείχνει τις υπόπυκνες βλάβες στο σπλήνα, συμβατές με δευτεροπαθείς εντοπίσεις (άσπρα βέλη). νεόπλασμα αποτελούνταν από μέσου και μεγάλου μεγέθους κύτταρα, με έντονη μιτωτική δραστηριότητα και ικανή παρουσία μελανόφαιης κυτταροπλασματικής χρωστικής (μελανίνης), ενώ παρουσίαζε χρώσεις S-100+, HMB45+, με τις χρώσεις για κυτταροκερατίνες και χρωμογρανίνη να είναι αρνητικές, στοιχεία συμβατά με τη διάγνωση του κακοήθους μελανώματος (εικόνα 4). Το επόμενο βήμα ήταν η διερεύνηση της πιθανότητας η πνευμονική αυτή βλάβη να είναι πρωτοπαθής ή Εικόνα 4β. Το ίδιο δείγμα (μεγέθυνση 40) με ανοσοϊστοχημική χρώση HMB-45(+). Εικόνα 4α. (Xρώση αιματοξυλίνη ηωσίνη, μεγέθυνση 40). Παθολογοανατομικό παρασκεύασμα συμβατό με κακόηθες μελάνωμα. Κυτταροβριθές νεόπλασμα, που αποτελείται κυρίως από μεγάλα κύτταρα, πλειομορφικά, με πυρηνική ατυπία και κυτταροπλασματικά έγκλειστα μελανίνης (άσπρα βέλη). Εικόνα 4γ. Tο ίδιο δείγμα (μεγέθυνση 40) με ανοσοϊστοχημική χρώση S-100 (+).

90 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2011 ΣΥΖΗΤΗΣΗ To πρωτοπαθές κακόηθες μελάνωμα του πνεύμονα (ΠΚΜΠ) είναι εξαιρετικά σπάνιο νεόπλασμα, αποτελώντας μόνο το 0,01% των πρωτοπαθών όγκων του πνεύμονα 1,2. Εκτός από τη σπανιότητά του, άλλος λόγος που κάνει την ανωτέρω κλινική οντότητα άξια αναφοράς, είναι η πρόκληση που αντιμετωπίζει ο κλινικός γιατρός για να τεθεί η διάγνωση, καθώς κλινικά και ακτινολογικά δεν διαφέρει από το σύνηθες πρωτοπαθές βρογχογενές καρκίνωμα των πνευμόνων, 1,3 ενώ η ιστολογία και η ανοσοϊστοχημεία δεν μπορούν να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση του ΠΚΜΠ από πνευμονικές μεταστάσεις άλλων θέσεων πρωτοπαθών μελανωμάτων. Τέλος, ο παραπάνω ασθενής εμφανίζει μεταστάσεις στο σπλήνα, που αποτελεί σπάνια θέση δευτεροπαθούς εντόπισης των πρωτοπαθών μελανωμάτων, και οι οποίες εκδηλώνονται σαν παρατεινόμενο εμπύρετο. Το ΠΚΜΠ συνήθως εμφανίζεται σαν μονήρης, κεντρικής εντόπισης, ενδοβρογχικός όγκος, αν και στο συγκεκριμένο περιστατικό είχε περιφερική εντόπιση. Στο 30% των περιπτώσεων, είναι τυχαίο εύρημα σε Α/α θώρακα, ωστόσο, λόγω και της κεντρικής, ενδοβρογχικής του εντόπισης, μπορεί να προκαλέσει βήχα, αιμόπτυση, μεταποφρακτική πνευμονία ή ατελεκτασία. 1,3,19 Από επιδημιολογικής πλευράς, δεν έχει διαπιστωθεί στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες, ενώ η μέση ηλικία των πασχόντων κατά τη διάγνωσή του είναι τα 51 χρ. (από 45-71 χρ). 2 Όσον αφορά τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου, είναι αυτά κάθε άλλου κακοήθους μελανώματος, χωρίς να μπορούν να θέσουν τη διάγνωση του ΠΚΜΠ. Παρατηρούνται μεγάλα, επιθηλιοειδή νεοπλασματικά κύτταρα (εικόνα 4 α ), με χαλαρή σύνδεση, και ευμεγέθεις υπερχρωματικούς πυρήνες με μεγάλους ηωσινοφιλικούς πυρηνίσκους 1,2. Στο κυτταρόπλασμά τους περιέχουν έγκλειστα μελανίνης. Η ανοσοϊστοχημεία επίσης δεν προσφέρει σημαντική βοήθεια για τη διάκριση μεταξύ ΠΚΜΠ και των υπολοίπων πρωτοπαθών μελανωμάτων, καθώς τα αποτελέσματα έχουν μικρή ειδικότητα. Το ΠΚΜΠ παρουσιάζει διάχυτα έντονα θετικές τις χρώσεις S-100, HMB- 45 (εικόνα 4β και 4γ) και τη βιμεντίνη, ενώ συνήθως είναι αρνητικές οι χρώσεις για κυτταροκερατίνες, χρωμογρανίνη και CAM 5.2, ευρήματα που ωστόσο μπορεί να παρατηρηθούν και σε πρωτοπαθή μελανώματα διαφορετικής εντόπισης. 1,2 Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα και κυρίως το μεγαλοκυτταρικό τύπο, μελανοκυτταρικά καρκινοειδή, μελανοκυτταρικά σβανώματα ή παραγαγγλιώματα, και βέβαια την πνευμονική μετάσταση από μελάνωμα με άλλη πιο τυπική πρωτοπαθή εντόπιση. 1,2 Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με συνδυασμό κλινικών, ακτινολογικών και ιστολογικών ευρημάτων. Συνεπώς, για την τελική διάγνωση του ΠΚΜΠ έχουν τεθεί τα ακόλουθα κριτήρια: 1,2 Α) Μεταβολές στη σύνδεση των κυττάρων του βρογχικού επιθηλίου (junctional changes), και εικόνα διήθησης αυτού από κύτταρα κακοήθους μελανώματος. Β) Ιστολογική και ανοσοϊστοχημική απόδειξη ότι οι ανωτέρω μεταβολές σχετίζονται με κακόηθες μελάνωμα Γ) Εικόνα μονήρους όζου ή μάζας στον πνεύμονα Δ) Απουσία κλινικής ή εργαστηριακής απόδειξης ότι υπάρχει σύγχρονα αλλού στο σώμα άλλη εστία κακοήθους μελανώματος, που είναι πιθανό να είναι και η πρωτοπαθής ( δέρμα, μάτια, γαστρεντερικό, γεννητικό σύστημα στις γυναίκες). Επίσης, απουσία ιστορικού για εκτομή παρόμοιας εστίας στο παρελθόν. Η ανωτέρω παρουσιασθείσα περίπτωση πληρεί τα παραπάνω κριτήρια. Όσον αφορά την παθογένεια του ΠΚΜΠ, υπάρχουν διάφορες θεωρίες. 1,2 Η πρώτη από αυτές, ισχυρίζεται ότι τα μελανοκύτταρα προϋπάρχουν στο βρογχικό επιθήλιο, αφού έχουν ήδη μεταναστεύσει εκεί, όπως και σε άλλα σπλάχνα και στο δέρμα, κατά την εμβρυογέννεση. Σύμφωνα με μια δεύτερη θεωρία, τα κύτταρα του ΚΜ στον πνεύμονα προέρχονται από την εξαλλαγή ενός αρχικού πολυδύναμου αρχέγονου κυττάρου, ενώ μια τρίτη άποψη αναφέρει ότι το ΠΚΜΠ προέρχεται από περιοχές πλακώδους μεταπλασίας του φυσιολογικού βρογχικού επιθηλίου σε καπνιστές, όπου κάποια κύτταρα διαφοροποιούνται σε μελανοκύτταρα. Η τελευταία εκδοχή μπορεί να συσχετίζεται με την αυξημένη συχνότητα του ΠΚΜΠ σε βαρείς καπνιστές, που συνήθως εμφανίζουν πλακώδη μετάπλαση του βρογχικού επιθηλίου. 1 Η αντιμετώπιση εκλογής του ΠΚΜΠ είναι η ριζική χειρουργική αντιμετώπιση με λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή, όποτε αυτό είναι δυνατό, όπως σε ασθενείς με πρώιμη διάγνωση και νόσο εντοπισμένη στον ένα πνεύμονα. 1,2 Ο στόχος είναι η διατήρηση των χειρουργικών ορίων όσο το δυνατό πιο ελεύθερων νόσου, για αποφυγή υποτροπών. Η διαπίστωση λεμφαδενικής νόσου διεγχειρητικά, δεν αποτελεί κατ ανάγκη παράγοντα χειρότερης πρόγνωσης. 1 Από 32 περιστατικά ΠΚΜΠ που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία, τα 5 δεν χειρουργήθηκαν, καθώς τα 2 διαγνώστηκαν στη νεκροψία, ενώ τα υπόλοιπα 3 ήταν ανεγχείρητα, και απεβίωσαν μέσα σε 4 μήνες από τη στιγμή της διάγνωσης. Από τους υπόλοιπους 27 που χειρουργήθηκαν, μόνο 8 παρέμειναν ελεύθεροι νόσου από 8 μήνες έως 11 χρόνια, και όλοι αυτοί είχαν αντιμετωπιστεί

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2011 91 ριζικά με λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή. 3,9-12 Συνεπώς, η πρόγνωση σε ανεγχείρητα περιστατικά είναι πολύ κακή, με επιβίωση λίγων μόνο μηνών, καθώς πρόκειται για ασθενείς με διεσπαρμένη νόσο. Από την άλλη μεριά, αυτή είναι πολύ καλύτερη σε ασθενείς με περιορισμένη νόσο, που έχουν υποστεί όσο δυνατόν πιο ριζική χειρουργική αντιμετώπιση. Λόγω της ιδιαίτερα επιθετικής βιολογικής συμπεριφοράς του όγκου, έχει προταθεί και η συμπληρωματική μετεγχειρητική (adjuvant) χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Για τη συμπληρωματική ΧΜΘ έχουν προταθεί παράγοντες όπως η ντακαρβαζίνη, η IL-2 και η IFN. 13 Tα ίδια σκευάσματα έχουν χρησιμοποιηθεί και για τη θεραπεία του ανεγχείρητου μεταστατικού μελανώματος. 14 Τα περισσότερα δεδομένα αναφέρονται για το δερματικό μελάνωμα, όπου μπορούν να παρατηρηθούν ευνοϊκά αποτελέσματα όσον αφορά την επιβίωση, ιδίως σαν συμπληρωματική χημειοθεραπεία σε εντοπισμένη χειρουργήσιμη νόσο, ωστόσο τα αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα φτωχά για το μεταστατικό ανεγχείρητο δερματικό μελάνωμα. 15 Η εμπειρία στο ΠΚΜΠ είναι περιορισμένη, λόγω της σπανιότητας των περιστατικών, ωστόσο οι προτεινόμενες προσεγγίσεις είναι παρόμοιες με αυτές που χρησιμοποιούνται στα δερματικά μελανώματα 16. Όσον αφορά την ακτινοθεραπεία, χρησιμοποιείται μετεγχειρητικά σε ασθενείς με εντοπισμένη νόσο, για μείωση των τοπικών υποτροπών, αλλά χωρίς να αυξάνει τη συνολική επιβίωση, καθώς και σε ασθενείς με ανεγχείρητες πολλαπλές μεταστάσεις (ιδίως εγκεφαλικές και οστικές), ως παρηγορητική θεραπεία. 17 Όσον αφορά τις μεταστάσεις στο σπλήνα, θεωρούνται σπάνιες για το πρωτοπαθές μελάνωμα, και όταν συμβούν, είναι ενδεικτικές νόσου σε τελικό στάδιο, με έντονη συστηματική διασπορά, και παραδοσιακά αντιμετωπίζονται με χημειοθεραπεία. 20,21 Ωστόσο, στην περίπτωση μονήρους σπληνικής μετάστασης, χωρίς ένδειξη για άλλη εντόπιση της νόσου, η σπληνεκτομή μπορεί να θεωρηθεί σαν θεραπευτική επιλογή. 21 Συμπληρωματικά, μετά τον αποκλεισμό άλλων λοιμωδών ή ανοσολογικών αιτίων, ένα επίμονο εμπύρετο μπορεί να αποδοθεί στις πολλαπλές σπληνικές μεταστάσεις, όπως στον ανωτέρω ασθενή, καθώς ο σπλήνας είναι όργανο ιδιαίτερα πλούσιο σε λεμφικό ιστό, και συνεπώς ο πυρετός εδώ, μπορεί να εκληφθεί σαν παρανεοπλασματική ανοσολογική εκδήλωση. 18 BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο)