Στένωση καρωτίδων σε ασθενή με στεφανιαία νόσο Μιχάλης Κουτούζης Επεμβατικός Καρδιολογός Επιμελητής Α Β Καρδιολογική Κλινική ΝΕΕΣ
Παθοφυσιολογία
Παθοφυσιολογία αθηρωμάτωσης
Παθοφυσιολογία
Προδιαθεσικοί παράγοντες Υπερλιπιδαιμία Υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης Υπερουριχαιμία Πολυκυτταραιμία Χρόνιες φλεγμονές Κάπνισμα Καθιστική ζωή Παχυσαρκία
Ινομυϊκή δυσπλασία Τραχηλική μοίρα έσω καρωτίδας και σπονδυλικής αρτηρίας Εντοπισμένη, αμφοτερόπλευρη, μη αρτηριοσκληρυντική νόσος Κυρίως σε γυναίκες (ορμονικοί παράγοντες)
Αρτηριϊτιδα Takayasu Νόσος άγνωστης αιτιολογίας Προσβάλει κυρίως νεαρές γυναίκες Φλεγμονή-στένωση μεγάλωνμέσων αρτηριών, κυρίως αορτικού τόξου και κλάδων αυτού
Διαχωρισμός
Κλινική εικόνα Ασυμπτωματική (τυχαίο εύρημα) Συμπτωματική Παροδική απώλεια όρασης (παροδική αμαύρωση) Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο Εγκεφαλικό επεισόδιο (παραισθησία, αφασία, δυσαρθρία, ετερόπλευρη ημιπάρεση, κ.α.)
Στένωση έσω καρωτίδας
Αγγειογραφία
Αξονική Αγγειογραφία Σύγκριση με οστικά στοιχεία
% free of ipsilateral stroke % free of ipsilateral stroke Risk of ipsilateral stroke in symptomatic patients % free of ipsilateral stroke 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 100 90 80 70 60 50 < 50% stenosis 0 2 4 6 year of study 70-99% stenosis 0 2 4 6 year of study P= 0.16 P < 0.001 Medical Therapy Surgical Therapy 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 Medical Therapy Surgical Therapy 50-69% stenosis 0 1 2 3 4 5 6 year of study P= 0.045 NASCET, N Engl J Med 1998;339:1415-25
Asymptomatic carotid stenosis > 60% The ACAS trial % free of stroke & death 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 1 år 2 år 3 år 4 år 5 år ARR - any stroke: 1% per year ARR - disabling stroke: 0,5% per year JAMA 1995;273:1421-1428 medical surgical NNT= 20
Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης 1. Συμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας σε ποσοστό 70-99% (σημαντικό όφελος συγκριτικά με φαρμακευτική αντιμετώπιση) 2. Συμπτωματική στένωση της έσω καρωτίδας σε ποσοστό 50-69% (όφελος σημαντικό συγκριτικά με φαρμακευτική αντιμετώπιση αλλά μικρότερο σε σχέση με κατηγορία 1) 3. Ασυμπτωματική καρωτιδική νόσος σε ποσοστό 60-99%, εφόσον η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με χαμηλά ποσοστά επιπλοκών, μικρότερα από 3% (όφελος σημαντικό συγκριτικά με φαρμακευτική αντιμετώπιση αλλά μικρότερο σε σχέση με κατηγορία 1) Guidelines for Carotid Endarterectomy, AHA Circulation 1998;97:501-509
CAROTID STENTING
CAS vs CEA ΑΕΕ ή θάνατος στον πρώτο μήνα σε συμπτωματικούς ασθενείς Study CAS CEA OR (95% CI) P Leicester, 1998 5/11 0/12 Wallstent, 2001 13/107 5/112 Kentucky, 2001 0/53 1/51 CAVATAS, 2001 22/221 23/231 SAPPHIRE, 2004 0/50 3/46 EVA-3S, 2006 25/265 10/262 SPACE, 2006 46/599 38/584 BACASS, 2008 0/10 1/10 ICSS, 2010 72/853 40/857 CREST, 2010 40/668 21/653 21.15 (1.01-445.00) 0.05 2.96 (1.02-8.61) 0.046 0.31 (1.25-7.90) 0.48 1.0 (0.54-1.85) 1.0 0.12 (6.18-2.45) 0.17 2.62 (1.23-5.58) 0.01 1.20 (0.77-1.87) 0.43 0.30 (0.01-8.33) 0.48 1.88 (1.26-2.81) 0.002 1.92 (1.12-3.29) 0.02 Total 223/2837 142/2818 1.61 (1.14-2.28) 0.007 Test for heterogeneity 0.01 0.1 1 10 100 Q-value=15.42, df=9, P=0.08, I 2 =41.6% Favours CAS Favours CEA Kakisis J, Liapis C. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:238-43.
CAS vs CEA ΑΕΕ ή θάνατος στον πρώτο μήνα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Study CAS CEA OR (95% CI) P CAVATAS, 2001 3/30 2/22 1.11 (0.17-7.28) 0.91 SAPPHIRE, 2004 8/117 6/120 1.39 (0.47-4.15) 0.55 Kentucky, 2004 0/43 0/42 Not estimable CREST, 2010 15/594 8/587 1.88 (0.79-4.46) 0.15 Total 26/784 16/771 1.60 (0.84-3.02) 0.15 Test for heterogeneity 0.01 0.1 1 10 100 Q-value=0.33, df=2, P=0.8, I 2 =0% Favours CAS Favours CEA Kakisis J, Liapis C. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:238-43.
CAS στους ασυμπτωματικούς ασθενείς Ο ασθενής «υψηλού κινδύνου» Ανατομικά χαρακτηριστικά Επέμβαση στο τράχηλο Τραχειοστομία Ακτινοβολία στον τράχηλο Κάκωση λαρυγγικών νεύρων Αθηρωματικές αλλοιώσεις καρωτίδας κοντά στην περιοχή της κλείδας ή περιφερικότερα του Α2 σπονδύλου Παράγοντες συνοσηρότητας Σοβαρή στεφανιαία νόσος, ΧΑΠ
Σύγκριση κατευθυντήριων οδηγιών από Ευρώπη, Η.Π.Α. και Αυστραλία για την αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου SVS ESVS Australian (VS, Rad, Neuro, Cardio) CEA σε συμπτωματικούς >50% >50% CAS σε συμπτωματικούς Υψηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου < 70 ετών CEA σε ασυμπτωματικούς > 60% > 70% CAS σε ασυμπτωματικούς Μόνο σε κέντρα με ποσοστά ΑΕΕ + θανάτου <3% Μόνο στο πλαίσιο RCT ή σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία και τεκμηριωμένα άριστα αποτελέσματα Δεν ενδείκνυται
Κλινικά παραδείγματα Ι Σταθερή στεφανιαία νόσος και ασυμπτωματική στένωση καρωτίδων 60% Ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου, φαρμακευτική αγωγή
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΔΗΓΙΑ 1. ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι στατίνες συνιστώνται για τους ασθενείς με ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση >50%, εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικά ισχαιμικά επεισόδια και/ή συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο ή στοιχεία αθηροσκληρωτικής προέλευσης. Ο βασικός στόχος είναι LDL-C <100 mg/dl, και <70 mg/dl για τους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου [Α] Liapis et al. ESVS Guidelines: Section A - Prevention in Patients with Carotid Stenosis Current Vascular Pharmacology, 2010, 8, 673-681
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΔΗΓΙΑ 2. ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ Σε όλους τους ασθενείς με συμπτωματική καρωτιδική στένωση πρέπει να χορηγείται αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, η οποία πρέπει να είναι συνεχής [Β] Η χορήγηση της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας πρέπει να ξεκινά πριν την εκτέλεση της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής [C] Liapis et al. ESVS Guidelines: Section A - Prevention in Patients with Carotid Stenosis Current Vascular Pharmacology, 2010, 8, 673-681
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΔΗΓΙΑ 3. ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία συνιστάται για τους ασθενείς με ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις [C] Κρίσιμο Θέμα Δεν υπάρχουν ξεκάθαρες πληροφορίες για την επιλογή του ιδανικότερου αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα Liapis et al. ESVS Guidelines: Section A - Prevention in Patients with Carotid Stenosis Current Vascular Pharmacology, 2010, 8, 673-681
Cumulative event rate (%) Αποτελεσματικότητα της κλοπιδογκρέλης έναντι της ασπιρίνης στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων (ΟΕΜ, ΑΕΕ, καρδιαγγειακός θάνατος) 16 12 Ενδιάμεση παρακολούθηση = 1.91 έτη ASA Clopidogrel 8.7% μείωση του σχετικού κινδύνου P = 0.045 8 4 Στη μελέτη περιλήφθηκαν ασθενείς με πρόσφατο ΟΕΜ πρόσφατο ΑΕΕ συμπτωματική ΠΑΝ 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Χρόνος (μήνες) CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329 1339.
ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΧΕΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΘΗΣΗ CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329 1339.
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΔΗΓΙΑ 4. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Η αντι-υπερτασική θεραπεία συνιστάται για την πρόληψη τόσο των υποτροπιαζόντων εγκεφαλικών επεισοδίων όσο και των άλλων αγγειολογικών συμβάντων σε ασθενείς με ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού ή ΤΙΑ. Δεν μπορεί να καθοριστεί απόλυτος στόχος για το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) κι έτσι πρέπει να εξατομικεύεται. Το επιθυμητό επίπεδο της ΑΠ είναι <140/90 mmhg. Στους ασθενείς με διαβήτη ή νεφρική ανεπάρκεια ο στόχος πρέπει να είναι <130/80 mmhg [Α] Κρίσιμο Θέμα Το ιδανικό φάρμακο παραμένει αβέβαιο. Ωστόσο οι υπάρχουσες μελέτες υποστηρίζουν την χρήση διουρητικών και αμεα. Liapis et al. ESVS Guidelines: Section A - Prevention in Patients with Carotid Stenosis Current Vascular Pharmacology, 2010, 8, 673-681
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΔΗΓΙΑ 5. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Πρέπει να δίνεται συμβουλή στους ασθενείς για διακοπή του καπνίσματος [Β] Πρέπει να αποφεύγεται η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ [C] Συνιστάται η απώλεια βάρους στους υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς [C] Συνιστάται αυξημένη σωματική δραστηριότητα [C] Liapis et al. ESVS Guidelines: Section A - Prevention in Patients with Carotid Stenosis Current Vascular Pharmacology, 2010, 8, 673-681
Κλινικά παραδείγματα ΙΙ Σταθερή στεφανιαία νόσος και ασυμπτωματική στένωση καρωτίδων 60% Χαμηλού χειρουργικού κινδύνου Ψηλού χειρουργικού κινδύνου Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος Ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου, φαρμακευτική αγωγή
Κλινικά παραδείγματα ΙΙΙ Σταθερή στεφανιαία νόσος και συμπτωματική στένωση καρωτίδων 60% Χαμηλού χειρουργικού κινδύνου Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος Ψηλού χειρουργικού κινδύνου Αγγειοπλαστική των καρωτίδων
Κλινικά παραδείγματα ΙV Ασταθής στεφανιαία νόσος και ασυμπτωματική στένωση καρωτίδων 60% Αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου Συντηρητική αγωγή PCI CABG
Κλινικά παραδείγματα ΙV Ασταθής στεφανιαία νόσος και ασυμπτωματική στένωση καρωτίδων 60% Αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου Συντηρητική αγωγή PCI CABG
Ας ξανασκεφτούμε την ένδειξη
Syntax score =14
Syntax score =14
Syntax score =14
ESC GUIDELINES
TIMING OF CAROTID AND CORONARY SURGERY Timing decision based on evidence from review of non-randomised case series. Options Staged procedures (CEA then CABG) Reversed staged procedures (CABG then CEA) Concomitant procedures Pre-CPB CEA Intra-CPB CEA
Staged Procedures Favoured sequential approach for severe combined disease. Patient should be haemodynamically stable and not ischaemic. Facilitated by better anaesthesia/la. Risk of perioperative coronary event!
Reversed Staged Procedures High risk of perioperative neurological events. Usually reserved for haemodynamically unstable patients or unstable angina with asymptomatic carotid disease.
Synchronous Procedures Increasingly preferred approach, particularly by Cardiovascular surgeons. Theoretical reduction of risk of cardiac event during CEA and neurological event during CABG. Procedural and hospitalisation cost reduction. If bilateral high-grade stenosis present, synchronous bilateral carotid endarterectomy and coronary bypass procedure can be performed but acceptable to correct only the more critical or if equal, the dominant hemisphere lesion together with the CABG and leave the opposite side for later.
CONCOMITANT OPERATIVE APPROACH Standard Pre-CPB CEA and conduit harvest EEG monitor, shunt, ± patch Post-CPB neck skin closure over drain Alternative On CPB CEA Benefits of hypothermia, heparinisation and haemodynamic control Operative mortality 1.7% and total stroke rate 4.3% (Minami et al, 1989). Longer aortic cross clamp time!
European guidelines carotid artery revascularization
Thank you