Υπερτριγλυκεριδαιμία Μεταγευματική Λιπαιμία

Υπερτριγλυκεριδαιμία Μεταγευματική Λιπαιμία Γενοβέφα Κολοβού, MD, PhD, FESC, SFASA, FRSH Υπεύθυνη Εξωτερικών Ιατρείων και Προληπτικής Καρδιολογίας Υπεύθυνη Λιπιδαιμικού Ιατρείου και LDL Αφαίρεσης Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Εισαγωγή Ιστορική Αναδρομή Σημασία των Τριγλυκεριδίων Νοσήματα Τριγλυκερίδια και Αθηροσκλήρωση Οδηγίες

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Η επιβίωση του ανθρώπου, εκτός των άλλων, εξαρτάται από την ικανότητά του να ρυθμίζει την αποθήκευση και την κινητοποίηση της ενέργειας. Αυτό πραγματοποιείται με τη συνδρομή των τριγλυκεριδίων (ΤΓΛ), τα οποία αποτελούν την κύρια πηγή ενέργειας του οργανισμού μας.

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Tα ΤΓΛ αποθηκεύονται κυρίως στο λιπώδη ιστό στους σκελετικούς μύες και στο πλάσμα (45-120 mg/dl).

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Ο όρος μεταγευματική λιπαιμία αναφέρεται σε μια σειρά μεταβολικών γεγονότων, που συσχετίζονται με την των λιποπρωτεϊνών πλούσιων σε ΤΓΛ (χυλομικρά, VLDL και τα κατάλοιπα τους) και τα οποία εμφανίζονται μετά από κατανάλωση λιπαρών τροφών.

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία 16-20 ώρες/24ωρο βρισκόμαστε σε μεταγευματική κατάσταση

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Μετά από κατανάλωση λιπαρής τροφής τα χυλομικρά αυξάνουν, με την υψηλότερη συγκέντρωση σε διάστημα 3-7 ωρών και εξαφανίζονται μετά από ~ 12 ώρες.

Μεταβολές λιπιδίων μεταγευματικά 200 TC (mg/dl) 160 TG (mg/dl) 250 200 150 100 50 * * ** * p<0.001 **p<0.01 80 HDL (mg/dl) 40 Tanaka A, J Atheroscl Thromb 2004

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Ορισμός Νηστείας >150 mg/dl, Μη-νηστείας >180 mg/dl Μεταγευματικές τιμές >220 mg/dl.

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Ιστορική Αναδρομή 1932, Man και Gildea, επίδραση του λίπους της τροφής στα λιπίδια αίματος 1947, Moreton, συσχέτισε τη PPL με την αθηροσκλήρωση. 1957, Schwartz και Levick εξέτασαν την επίδραση των πρωτεϊνών, Albrink και Man των υδατανθράκων Havel πλούσιων σε λίπη τροφών PPL 1961, Regan et al, ροή αίματος και την κατανάλωση 02 στο μυοκάρδιο PPL

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Ιστορική Αναδρομή 1962, Albach, εισήγαγε τη χορήγηση λιπαρού γεύματος για τη διερεύνηση της PPL 1962, Zsoter et al, ανακοίνωναν την επίδραση της PPL στη ροή αίματος στα περιφερικά αγγεία. 1968, Zauner et al, διερεύνησαν την επίδραση της άσκησης στην PPL 1969, McMahon και Ryan την επίδραση του οινοπνεύματος στην PPL.

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Ιστορική Αναδρομή 1970, Valek et al, σχέση της PPL με την ισχαιμική καρδιοπάθεια. 1975, Suchy και Sullivan, χορήγησαν από το στόμα λιπαρό γεύμα σε άτομα με φυσιολογική λιπιδαιμική εικόνα. 1979, Zilversmit υπέθεσε ότι τα κατάλοιπα των χυλομικρών διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αθηρογένεση. 1992, Patsch et al, απέδειξαν τη σχέση μεταξύ της PPL και της CHD

Σχήμα Α. Οι Κύριες Οδοί των Λιπαρών Οξέων/Τριγλυκεριδίων στο Ήπαρ.

Λίπος της τροφής Χυλομικρά Ινσουλίνη: Μείωση της έκκρισης των VLDL VLDL Έντερο Αγγείο LPL LDLR Γλυκερόλη ΤΓΛ LRP ΛΟ Οξείδωση ή αποθήκευση στο λιπώδη ιστό Ήπαρ Κατάλοιπα Χυλομικρών και VLDL

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Σημασία των τριγλυκεριδίων στην καρδιά Η καρδιά προσπορίζεται ενέργεια από ποικίλες πηγές, αλλά σε συνθήκες ενεργειακής επάρκειας, η καρδιά προτιμά σαν ενεργειακή πηγή τα ΛΟ, από τα οποία παράγεται το 60-70% της απαραίτητης ενέργειας.

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Σημασία των τριγλυκεριδίων στην καρδιά Η αποθήκευση των ΛΟ είναι προστατευτική για το κύτταρο Προλαμβάνει την εκτροπή τους προς την κατεύθυνση των λιποτοξικών προϊόντων Μπορεί να επιδράσουν δυσμενώς στη διαδικασία της μετάδοση του σήματος της ινσουλίνης, μέσω της ενεργοποίησης της πρωτεϊνικής κινάσης c (PKC), NFkB και της αναστολής της πρωτεϊνικής κινάσης Β (Akt).

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Σημασία των τριγλυκεριδίων στην καρδιά Η επίπτωση της ΥΤΓΛ (ακόμα και της δίαιτας με ΤΓΛ), είναι η εναπόθεση λίπους (ΤΓΛ) στην καρδιά Ενεργοποιούν τους υποδοχείς μεταφοράς των ΛΟ (FABPpm, FATP1/6, CD36) Ενεργοποιούν την πρωτεϊνική κινάση Β (PKB/Akt) Ινσουλίνη Υπερέκφραση της LPL στα μυοκαρδιακά κύτταρα

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Λιπώδης καρδιά Παρατηρείται: Παχυσαρκία, ΣΔτ2, παθήσεις με ΤΓΛ Αποτέλεσμα Αύξηση της μάζας της αριστεράς κοιλίας, Διαστολική δυσλειτουργία, έργο και αυξημένες ανάγκες της καρδιάς σε O2 Λιποτοξίκωση των μυοκαρδιακών κυττάρων, απόπτωση και αύξηση της εναπόθεσης λιποειδών στο επικάρδιο

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Σημασία των τριγλυκεριδίων στην καρδιά Το επικαρδιακό λίπος συσχετίζεται με το σπλαχνικό λίπος, το δείκτη μάζας σώματος, όπως και με αυξημένο αριθμό συνιστωσών του μεταβολικού συνδρόμου

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία Σημασία των τριγλυκεριδίων στην καρδιά Το επικαρδιακό λίπος προσφέρεται ως τοπική ενεργειακή πηγή και αντισταθμίζει την υπερπαραγωγή ΛΟ Πηγή των προστατευτικών κυτοκινών και αδιποκινών, όπως της αδιπονεκτίνης και IL-10 Συμβάλλει στη ρύθμιση του αγγειακού τόνου Σε παθολογικές, όμως, συνθήκες, (παχυσαρκία, ΣΔ) μπορεί να συμβάλει στην πρόκληση τοπικής φλεγμονής, καθώς και να εκκρίνει προφλεγμονώδεις κυτοκίνες.

Rare genetic CM syndrome Inheritance Frequency Patho genesis Lipids Profile Comments LPL deficiency (familial type I) Autosomal recessive (1 in 10 6 ) CMs LPL H TG>1000 CMs H:lipemia retinalis, hepatosplenome galy, eruptive xanthomas, CAD rarely Apo CII deficiency Autosomal recessive CMs ApoCII H TG>1000 h TG = N H: pancreatitis, xanthomas, hepatomegaly Apo AV homozygosity Rare Mutation in APOA5 gene TG >1000 CMs Familial chylomicronemia

Other genetic ΗTG Inheritance/ Frequency Patho genesis Lipids Profiles Comments Heterozygous apo AV Rare TG 200-1000 Associated with CVD risk Heterozygous LPL deficiency LPL TG 200-1000 Premature atherosclerosis Familial HTGL Common; 5-10% Not until adulthood VLDL production VLDL catabolism TG 200-1000 apo B = Ν CHD unless MetS FCHL Genetically complex 1-2% apo B TC, TG, apo B, s.d. LDL Premature CVD Familial type III Autosomal recessive Defective apo E TC, TGs similarly Age, alcohol, obesity, DM, hypothyroidism renal disease

Τριγλυκερίδια νηστείας και μη-νηστείας και ΣΝ Συσχέτιση ΤΓΛ με ΚΑΑ κίνδυνο: MRFIT, NPHSII, PHS, PROCAM, ARIC, AMORIS, EWET, ΜΕΛΑΝΥ και WHS Υπάρχουν άλλες μελέτες, που δεν συσχετίζουν τα επίπεδα των ΤΓΛ με τα ΚΑΑ νοσήματα

Τριγλυκερίδια νηστείας και μη-νηστείας και Περιφερικά Αγγεία Μελέτη Πληθυσμός Συμπεράσματα Ryu και συν, 1992 Karpe και συν, 1998 47 άτομα με υπερχοληστερολαιμία 30 άνδρες με ή χωρίς υπερχοληστερολαιμία ΤΓΛ και το κάπνισμα συσχετίστηκαν με αυξημένο πάχος του καρωτιδικού τοιχώματος PPL-ΤΓΛ συσχετίστηκαν με το πάχος του καρωτιδικού τοιχώματος, ηλικία και LDL Boquist και συν, 1999 96 άνδρες PPL-ΤΓΛ συσχετίστηκαν με το πάχος του καρωτιδικού τοιχώματος Hamsten και συν, 2005 82 άνδρες PPL-ΤΓΛ συσχετίστηκαν με το πάχος του καρωτιδικού τοιχώματος, όπως και ΟΧ

Μεταναλύσεις (Ι) Hokanson και Austin 16 μελετών, 46.000 άνδρες και 11.000 γυναίκες, ό λόγος των σχετικών πιθανοτήτων ήταν 1,32 στους άνδρες και 1,76 στις γυναίκες για κάθε αύξηση των επιπέδων των ΤΓΛ κατά 88,5 mg/dl, με αντίστοιχες τιμές 1,14 στους άνδρες και 1,37 στις γυναίκες, μετά την προσαρμογή για την HDL. Sarwar et al, 29 μελετών, 262.000 άτομα, ό λόγος σχετικών πιθανοτήτων για ΚΑΑ επεισόδια 1,7, μεταξύ χαμηλής και υψηλής εκατοστιαία θέσης των ΤΓΛ.

Μεταναλύσεις (ΙΙ) Emerging Risk Factors Collaboration Study, 68 μελέτες, 302.430 εξάλειψη της ισχυρής συσχέτισης μεταξύ ΤΓΛ και ΚΑΑ επεισοδίων με την προσθήκη της HDL και της non-hdl χοληστερόλης. Morrison και Hokanson, 46 μελέτες, ΤΓΛ ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου εμφάνισης ΚΑΑ επεισοδίων, μη επηρεαζόμενος από τα επίπεδα της HDL χοληστερόλης. Η προαναφερόμενη συσχέτιση εξαλείφεται στα άτομα υψηλού κινδύνου, λόγω επικράτησης άλλων παραγόντων κινδύνου.

Μελέτες με φάρμακα Μελέτες Φάρμακο N ΤΓΛ μείωση Καταληκτικό Σημείο HHS Γεμφιβροζίλη 4081 43% 34% VA-HIT Γεμφιβροζίλη 2531 31% 24% (DM) BIP (DM) Βεζαφιβράτη 3090 21% 7% FIELD (DM) ACCORD- LIPID (DM) Φαινοφιβράτη 9795 29% 11% Φαινοφιβράτη 2535 20% 8%

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΤΓΛ πρόβλεπαν την ΚΑΑ νοσημάτων Οι στατίνες ΚΑΑ νοσήματα σε άτομα με αρχικώς ΤΓΛ LIPID, τα αρχικά επίπεδα ΤΓΛ δεν συσχετίστηκαν με τον ΚΑΑ κίνδυνο Ωστόσο, η ΤΓΛ κατά 89 mg/dl 11%, ΚΑΑ και 14%, μετά από προσαρμογή των μη-λιπιδαιμικών παραμέτρων Οι ισχυρότερες λιπιδαιμικές παράμετροι, οι οποίες συσχετίζονταν με ΚΑΑ κίνδυνο ήταν η apo Β και η LDL

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΕΣ PROVE-IT-TIMI, Στατίνες στα άτομα με ΟΣΣ, 2 f-up ΤΓΛ ανεξάρτητος παράγοντα κινδύνου επεισόδια στην ομάδα με LDL <70 mg/dl Πολυπαραγοντική ανάλυση, κατά 27% ΚΑΑ επεισόδια στα άτομα με ΤΓΛ<150 mg/dl vs. >150 mg/dl. Κάθε μείωση των ΤΓΛ κατά 10 mg/dl συνοδευόταν από ΚΑΑ νοσημάτων κατά 1,8%.

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΕΣ Ανάλυση των στοιχείων μελετών IDEAL + TNT 30% ΚΑΑ κίνδυνος στα άτομα υπό υπολιπιδαιμική θεραπεία και ΤΓΛ >150 mg/dl vs. < 150 mg/dl, Ωστόσο, όταν στην ανάλυση προστέθηκαν τα επίπεδα της HDL και ο λόγος apoβ/apoα, η διαφορά μειώθηκε, και εξαφανίστηκε με την προσθήκη των επιπέδων σακχάρου, της ηλικίας, της υπέρτασης, του καπνίσματος και του BMI

Παράγοντες που επηρεάζουν τη μεταγευματική λιπαιμία Τριγλυκερίδια νηστείας Φύλο Ηλικία Δείκτης μάζας σώματος Αντίσταση στην ινσουλίνη Ποσότητα λίπους Ποιότητα Χρονική στιγμή γεύματος Αλκοόλ Κάπνισμα Άσκηση Γονίδια

TG (mg/dl) 400 350 300 250 200 150 100 50 0 All MetS Healthy Groups MetS BMI<30 MetS BMI>=30 MetS TG<150 MetS TG>=150 0 2 4 6 8 Time (h) Kolovou G, Anagnostopoulou K, Pavlidis A, Salpea K, Hoursalas I, Manolis A, Cokkinos DV. PPL in menopausal women with metabolic syndrome. Maturitas 2006

Ασθενείς υψηλού κινδύνου για αγγειακά νοσήματα, που έχουν μεγάλη πιθανότητα να εμφανίσουν μεταγευματική υπερτριγλυκεριδαιμία: ΣΝ Υπερτασικοί ΣΔτ2 Υπέρβαροι Παχύσαρκοι Γυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση Ηλικιωμένοι >65 ετών Ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο

Αυλός του αγγείου ΤΓΛ ΛΠΤΓΛ ΛΠΤΓΛ ΛΥ LPL ΠΓ ΕΚ EK LPL ΠΓ ΛΟ Μq Θεωρία των κατάλοιπων Αύξηση προσκόλλησης Αύξηση φλεγμονής Θεωρία λιπολυτικής τοξικότητας

Αυλός του Αγγείου Κατάλοιπα Λιποπρωτεϊνών Προσκολλητικά Μόρια MCP-1 ΕΚ Κατάλοιπα Κυτοκίνες Τροποποιημένα Κατάλοιπα Μακροφάγα Αφρώδη Κύτταρα

2013, An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia [www.athero.org] Οι περισσότεροι ερευνητές, θεωρούν την LDL κύριο θεραπευτικό στόχο, για τη μείωση του KAA κινδύνου Η non-hdl θεωρείται εξίσου σημαντικός στόχος στα άτομα με ή χωρίς υπερτριγλυκεριδαιμία Αρκετοί ερευνητές-συγγραφείς τάχθηκαν υπέρ της αντικατάστασης του πρωταρχικού στόχου της LDL με την non-hdl, ενώ άλλοι προτιμούσαν τη μέτρηση της apo Β αντί του υπολογισμού της non-hdl Τα επιθυμητά επίπεδα της apo Β δεν είναι καθορισμένα, αλλά σύμφωνα με μια μελέτη τιμή <90 mg/dl αντιστοιχεί σε LDL<100 mg/dl και non-hdl <130 mg/dl

2013, An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia [www.athero.org] Σε ότι αφορά την ΥΤΓΛ η ομάδα των Ειδικών πιστεύει ότι: Η μικτή δυσλιπιδαιμία αυξάνει των κίνδυνο, περισσότερο από μόνη την αύξηση της LDL

2013, An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia [www.athero.org] Η θεραπεία της μικτής δυσλιπιδαιμίας (όταν τα ΤΓΛ <500 mg/dl) απλοποιείται με στόχευση της non-hdl σε επίπεδα <130 mg/dl. Οι στατίνες μειώνουν την non-hdl Δεν είναι τεκμηριωμένο αν η προσθήκη φιβράτης ή νικοτινικού οξέος είναι αποτελεσματική στην πρωτογενή πρόληψη. Τα άτομα με ΥΤΓΛ και ΤΓΛ >500 mg/dl διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης οξείας παγκρεατίτιδας. Η χορήγηση φιβράτης ή νικοτινικού οξέως μειώνει τον κίνδυνο παγκρεατίτιδας. Χρήσιμη θεωρείται, επίσης, η χορήγηση μεγάλων δόσεων n-3 ΛΟ.

Molecular sources of residual cardiovascular risk, clinical signals, and innovative solutions: relationship with subclinical disease, undertreatment, and poor adherence: implications of new evidence upon optimizing cardiovascular patient outcomes Non-HDL is a robust, accurate, useful, and practical marker of atherogenic risk, offering several advantages as a primary therapeutic target At every TG level, non-hdl outperforms cholesterol. Kones. Vasc Health Risk Manag. 2013;9:617-670, Oct 21, 2013.

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines CQs for future guidelines could examine: 1. the treatment of hypertriglyceridemia; 2. use of non-hdl-c in treatment decision-making; 3. whether on-treatment markers such as Apo B, Lp(a), or LDL particles are useful for guiding treatment decisions;

Vasiliki Giannakopoulou Vana Kolovou Ioannis Vasiliadis Georgios Hatzigeorgiou Constantinos Mihas Antzi Karakosta Katerina Anagnostopoulou Dimitris Damaskos Olga Diakoumakou Peggy Kostakou Sophie Mavrogeni ΔΦ Κόκκινος Eleni Bilianou Dimitris Mikhailidis Niki Katsiski Georgios Dedoussis Evaggelos Manolopoulos Christina Marvaki Constantinos Dimopoulos 49 triglycerides, 29 PPL 14 review