Πρόγραμμα μελέτης DPP και η επέκταση του DPPOS: αποτελέσματα 15 ετών. Σταύρος Θ. Λιάτης Επιμελητής Α ΕΣΥ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Λαϊκό
Πρόληψη του διαβήτη Η πρόληψη ενός χρόνιου νοσήματος προϋποθέτει την ύπαρξη ενός πρόδρομου σταδίου (ή κατάστασης υψηλού κινδύνου) κατά τη διάρκεια του οποίου μπορεί να γίνει παρέμβαση η οποία θα μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου. Η παρέμβαση στοχεύει σε τροποποιήσιμους παράγοντες που συνθέτουν τον κίνδυνο εμφάνισης του νοσήματος
Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση διαβήτη τύπου 2 Μη τροποποιήσιμοι Οικογενειακό ιστορικό, γενετικοί παράγοντες Διαβήτης κυήσεως Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Τροποποιήσιμοι Παχυσαρκία (ολική και κεντρική) Μειωμένη σωματική δραστηριότητα Διατροφικοί παράγοντες Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Κατάθλιψη Φάρμακα Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες Πρόδρομες καταστάσεις «Προδιαβήτης» Διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη (IGT) Διαταραχή γλυκόζης νηστείας (IFG)
Κατάταξη γλυκαιμίας Γλυκόζη νηστείας NGT IFG Σ. Διαβήτης 70-139 140-199 126 Γλυκόζη 2ω μετά φόρτιση NGT IGT Σ. Διαβήτης 70-139 140-199 200 HbA1c NGT IGT Σ. Διαβήτης < 5.7 5.7-6.4 6.4
Ποσοστό ατόμων με «προδιαβήτη» που θα εμφανίσουν διαβήτη IFG/IGT: 25-50% στα επόμενα 5-10 έτη Σχετικός κίνδυνος: IFG: 6 (110) IGT: 5.5 IFG+IGT:12.2 Αρκετά άτομα θα επανέλθουν σε φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη B. Paulweber, P. Valensi, J. Lindström, N. M. Lalic, C. J. Greaves, M. McKee, K. Kissimova-Skarbek, S. Liatis, E. Cosson, J. Szendroedi, K. E. Sheppard, K. Charlesworth, A.-M. Felton, M. Hall, A. Rissannen, J. Tuomilehto, P. E. Schwarz, M. Roden. Hormones Metab Res 2010; 42:S1-S64
Προδιαβήτης - Ερώτημα Είναι δυνατόν η παρέμβαση στα «προδιαβητικά» στάδια: Εμποδίσει την εμφάνιση του διαβήτη ; Καθυστερήσει την εμφάνιση του διαβήτη; Μειώσει την εμφάνιση επιπλοκών;
Μελέτη DPP Diabetes Prevention Program Η μεγαλύτερη σε αριθμό ασθενών (n=3234) IFG + IGT Η μεγαλύτερη σε διάρκεια (DPP+DPPOS) 15 έτη Κύριο καταληκτικό σημείο: η εμφάνιση διαβήτη Ετησίως OGTT Ανά 6μηνο γλυκόζη νηστείας 109 δημοσιεύσεις Τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή με τρία σκέλη Εντατική υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση Μετφορμινη Placebo
https://dppos.bsc.gwu.edu/web/dppos/home
DPP-DPPOS Βασικές δημοσιεύσεις - ανακοινώσεις 3 έτη DPP N Engl J Med 2002;346:393-403 10 έτη DPPOS Lancet. 2009; 374: 1677 1686 15 έτη
DPP - Παρεμβάσεις Εντατική υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση Μετφορμινη Placebo Μείωση βάρους 7% < 25% θερμίδων από λίπος ΗΠΕ: 1200-1800 Kcal Σωμ. άσκηση 150 / εβδομάδα 16 βασικά μαθήματα (24 εβδομάδες) Μετά: μηνιαίες επισκέψεις Διατροφή Άσκηση Αλλαγή συμπεριφοράς Ατομικά προγράμματα Συχνή επικοινωνία με ειδικούς Toolboxes: βίντεο βηματόμετρα, γυμναστήρια, μαθήματα μαγειρικής 850mg X 1 Σε 4 εβδομάδες: 850mg X 2 Γραπτές πληροφορίες Ένα μάθημα ετησίως N Engl J Med 2002;346:393-403
DPP - Πληθυσμός N Engl J Med 2002;346:393-403
DPP Αποτελέσματα Σωματικό βάρος N Engl J Med 2002;346:393-403
Πρωτογενές καταληκτικό σημείο Εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη -31% -58% N Engl J Med 2002;346:393-403
Πρωτογενές καταληκτικό σημείο Εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη (2) Placebo Μετφορμίνη Lifestyle Επίπτωση διαβήτη (%) 11.0% 7.8% 4.8% Επίπτωση διαβήτη (n) 120 84 52 Μείωση της επίπτωσης 31% 58% NNT (1 νέος διαβήτης σε τρία έτη) 13.9 6.9 N Engl J Med 2002;346:393-403
Επίπτωση διαβήτη κατά ηλικιακή ομάδα N Engl J Med 2002;346:393-403
Εμφάνιση διαβήτη κατά ΒΜΙ N Engl J Med 2002;346:393-403
Παράγοντες που σχετίζονταν με την επίπτωση του διαβήτη Diabetes Care 29:2102 2107, 2006
Μελέτες με αλλαγή του τρόπου ζωής Μελέτη Χώρα Συμμετέχοντες Διάρκεια Μείωση RR Da Qing Κίνα 577 IGT 6 31-46 DPS Φιλλανδία 522 IGT 3,2 58 DPP ΗΠΑ 3234 IFG + IGT 2,8 58 IDPP Ινδία 531 IGT 2,5 25 Japan Ιαπωνία 458 IGT 4 67 Review in: Paulweber B, Valensi P, Lindström J, Lalic NM, Greaves CJ, McKee M, Kissimova-Skarbek K, Liatis S, Cosson E, Szendroedi J et al. Horm Metab Res. 2010 Apr;42 Suppl 1:S3-36
Review in: Paulweber B, Valensi P, Lindström J, Lalic NM, Greaves CJ, McKee M, Kissimova-Skarbek K, Liatis S, Cosson E, Szendroedi J et al. Horm Metab Res. 2010 Apr;42 Suppl 1:S3-36 Μελέτες με φάρμακα που μειώνουν τη γλυκόζη Μελέτη Φάρμακο Συμμετέχοντες Διάρκεια Μείωση RR STOP NIDDM XENDOS Ακαρβόζη Ορλιστάτη 1429 IGT + IFG (714) 3277 παχύσαρκοι 694 IGT (1640) 3.5 28% 4.0 37% DPP Μετφορμίνη 3234 IFG + IGT (1037) 2.8 31% IDPP Μετφορμίνη 531 IGT (133) 2.5 35% TRIPOD Τρογλιταζόνη 266 GDM (133) 2.5 56% DREAM Ροζιγλιταζόνη IGT and or IFG 4 61% ACT-NOW Πιογλιταζόνη 602 IGT 2.4 72%
Εκτίμηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων Μελέτη DPPOS Μελέτη παρακολούθησης Συνέχιση της προηγούμενης «ομαδοποίησης» - μη τυφλή Συμμετοχή: 88% ΟΜΑΔΕΣ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ Lancet. 2009; 374: 1677 1686 Εντατική υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση Μετφορμινη 850mg X 2 (Πρώην) Placebo Ενίσχυση: 4 μαθήματα δις ετησίως 16 βασικές συνεδρίες lifestyle το πρώτο έτος Μετά: 4 βασικές συνεδρίες lifestyle ετησίως Η παρακολούθηση ήταν πολύ μικρή (<30%) σε σχέση με την DPP, ιδίως στην πρώτη ομάδα
Change in weight (Kg) DPP - DPPOS Μεταβολή σωματικού βάρους στα 10 έτη DPP + DPPOS (10) DPPOS (10) Lancet. 2009; 374: 1677 1686
DPP-DPPOS: επίπτωση διαβήτη Lancet. 2009; 374: 1677 1686
DPP DPPOS Επίπτωση διαβήτη: αποτελέσματα 16 ετών
DPP DPPOS Αποτελέσματα στη διάρκεια των 16 ετών Μείωση σχετικού κινδύνου για την εμφάνιση διαβήτη Εντατική παρέμβαση DPP DPPOS (10) DPPOS (16) Μετφορμίνη DPP DPPOS (10) DPPOS (16) 58 34 27 31% 18 18 Καθυστέρηση του διαβήτη 1.1 έτη 0.6 έτη Μικροαγγειακές επιπλοκές Χωρίς επίδραση Χωρίς επίδραση
Σύνοψη Ερμηνεία DPP + DPPOS Υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση Μεγάλη αρχική μείωση του σωματικού βάρους σταδιακή επανάκτηση Μεγάλη μείωση της επίπτωσης του διαβήτη (DPP) αλλά αναστολή της περαιτέρω μείωσης (DPPOS) Μείωση της επίπτωσης στην ομάδα placebo και μετφορμίνης. Παρακολούθηση μαθημάτων υγιεινού τρόπου ζωής Μείωση του ρυθμού εμφάνισης διαβήτη λόγω «εξάντλησης» των πιο «ευαίσθητων» ατόμων Συνολικά μειωμένη επίπτωση 12 έτη μετά τη διακοπή της παρέμβασης Εμπέδωση πιο υγιεινών συνηθειών στην ομάδα εντατικής παρέμβασης Φαινόμενο μεταβολικής μνήμης 16 έτη: δεν παρατηρήθηκε μείωση των επιπλοκών Μικρό το χρονικό διάστημα Μικρή η ισχύς της μελέτης
Σύνοψη Ερμηνεία DPP + DPPOS Μετφορμίνη Υποδεέστερη της εντατικής υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης στην DPP Σταδιακή μείωση της διαφοράς Ήπια αλλά σταθερή μείωση του σωματικού βάρους Μεγαλύτερο όφελος σε νεότερα και παχύσαρκα άτομα 16 έτη: δεν παρατηρήθηκε μείωση των επιπλοκών
Δεδομένα από άλλες μελέτες Μελέτη DPS (4 + 6 έτη) Συνολικά Μετά το τέλος της παρέμβασης -38.5% -58% -33% -33% Diabetologia (2013) 56:284 293
Ερωτηματικά από τις κλινικές μελέτες «παρέμβασης» για την πρόληψη του διαβήτη Περιβάλλον κλινικών μελετών Άτομα πολύ υψηλού κινδύνου Δυνατότητα εφαρμογής αντίστοιχων προγραμμάτων στην κοινότητα (;;;;;;;) Εντοπισμός ατόμων υψηλού κινδύνου Συμμετοχή Οργάνωση-Χώροι Κόστος Αποτελεσματικότητα
Εφαρμογή προγραμμάτων υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης στην πρωτοβάθμια περίθαλψη Απαιτείται σημαντική προσπάθεια για τον εντοπισμό και την ένταξη σε προγράμματα παρέμβασης ατόμων υψηλού κινδύνου. Η διαδικασία είχε μεγαλύτερη επιτυχία στους τόπους εργασίας Η παρέμβαση ήταν επιτυχής, σε μικρότερο ωστόσο βαθμό σε σύγκριση με τις κλινικές δοκιμές Makrilakis K, Liatis S, Grammatikou S, Perrea D, Katsilambros N. Diabet Med 2009: 459-65
Diabetes Care 2014;37:922 933 Εφαρμογή προγραμμάτων υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης στην κοινότητα - Μεταανάλυση DPP: 7.4 DPS: 3.7
Πρόληψη του διαβήτη Τα καλά και τα άσχημα νέα Τα καλά νέα Τα άσχημα νέα Δυνατότητα καθυστέρησης της εμφάνισης (και πρόληψης ;;) και της νόσου σε βάθος χρόνου Φαινόμενο μεταβολικής μνήμης Προγράμματα υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης πιθανώς πιο ωφέλιμα από τα φάρμακα στις κλινικές δοκιμές (πιθανή εξαίρεση οι γλιταζόνες) Επανάκτηση σωματικού βάρους Εξασθένηση αποτελεσμάτων σε βάθος χρόνου Στον πραγματικό κόσμο τα αποτελέσματα είναι πολύ πιο πτωχά Δεν έχει αποδειχθεί μείωση των επιπλοκών
Γλυκόζη πλάσματος νηστείας Παγκόσμιος πληθυσμός 1980-2010 +5mg/dl Επιπολασμός: 7.9% 9.5% Lancet 2011; 378: 31 40
Πληθυσμιακή προσέγγιση Μετατόπιση ολόκληρης της καμπύλης προς τα αριστερά + 4.5mg/dl
Προγράμματα κεντρικού σχεδιασμού με στόχο ολόκληρο τον πληθυσμό Περισσότερη σωματική δραστηριότητα Πιο υγιεινή διατροφή
Πρόοδος είναι η πραγματοποίηση των ουτοπιών Oscar Wilde