Κλινικά περιστατικά Ασθενής με δυσλιπιδαιμία και στένωση καρωτίδων 70%

Κλινικά περιστατικά Ασθενής με δυσλιπιδαιμία και στένωση καρωτίδων 70% Αθανασία Κ. Παπαζαφειροπούλου MD, MSc, PhD Παθολόγος με εξειδίκευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη

Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας 64 ετών προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών εξαιτίας Δυσφασίας & πάρεσης του ΔΕ άνω άκρου Τα συμπτώματα είχαν διάρκεια περίπου 20 min Ατομικό ιστορικό: Αρτηριακή υπέρταση Υπό ιρβεσαρτάνη 150mg/ημέρα (ρυθμισμένος) Κοινωνικό ιστορικό: Καπνιστής: 1 πακέτο/ημέρα για 35 έτη

Αντικειμενική & Νευρολογική εξέταση Αντικειμενική εξέταση στο ΤΕΠ Υπέρβαρος, ΒΜΙ 26 kg/m 2 ΑΠ 160/90 mmhg, σφύξεις 68/min, αναπνοές 14/min, θ 36.9 o C Ακουστό φύσημα στην ΑΡ καρωτίδα Νευρολογική εξέταση στο ΤΕΠ Προσανατολισμένος σε πρόσωπα, χώρο και χρόνο Κινητικότητα 4/5 ισχύος στο ΑΡ άνω άκρο Ήπια μείωση της αισθητικότητας στο ΑΡ vs. ΔΕ άνω άκρο Εν τω βάθει αντανακλαστικά +2 Βάδισμα κ.φ. Παρεγκεφαλιδικές δοκιμασίες (δείκτου-ρινός) κ.φ. Πελματιαία αντανακλαστικά καμπτικά

Βιοχημικός έλεγχος Σάκχαρο και δείκτες νεφρικής λειτουργίας κ.φ. Ολική χοληστερόλη = 208 mg/dl Τριγλυκερίδια = 145 mg/dl HDL-C = 42 mg/dl LDL-C = 124 mg/dl Τρανσαμινάσες, CPK κ.φ. Έλεγχος θυρεοειδούς κ.φ. Γενική ούρων κ.φ.

Διαγνωστική προσέγγιση HKΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός Chest X-ray χωρίς παθολογικά ευρήματα Βrain CT Carotid Duplex Ultrasound - 70% στένωση ΑΡ έσω καρωτίδας αθηρωματικές πλάκες CTA - Έλλειμμα πλήρωσης της αριστερής κοινής καρωτίδας μήκους 4 cm, αμέσως μετά την έκφυση της από το αορτικό τόξο που δημιουργεί στένωση 70% και άλλο ένα έλλειμμα πλήρωσης κοντά στον διχασμό.

Ασθενής με ΤΙΑ: πολυπαραγοντική παρέμβαση Στόχος: Πρόληψη μελλοντικού ΑΕΕ Αλλαγή του τρόπου ζωής Διακοπή καπνίσματος, μείωση του σωματικού βάρους, άσκηση Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία Ρύθμιση Νόσου καρωτίδων αρτηριών Αρτηριακής υπέρτασης Υπερλιπιδαιμίας

Ασθενής με ΤΙΑ: πολυπαραγοντική παρέμβαση Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία Ρύθμιση Νόσου καρωτίδων αρτηριών Αρτηριακής υπέρτασης Υπερλιπιδαιμίας

Συστάσεις για την αντιθρομβωτική αγωγή σε ασθενείς με ΤΙΑ ή ισχαιμικό ΑΕΕ Σε μη καρδιοεμβολικό ΑΕΕ ή ΤΙΑ συστήνεται η χρήση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής αντί της χρήσης κουμαρινικών αντιπηκτικών για την πρόληψη νέων ΑΕΕ ή καρδιαγγειακών συμβαμάτων (Class I, Level of Evidence A). Η μονοθεραπεία με ασπιρίνη (50mg- 325mg) (Class I, Level of Evidence A), o συνδυασμός ασπιρίνης 25 mg με 200 mg διπυριδαμόλη (Class I, Level of Evidence B), η μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη 75 mg (Class IIa, Level of Evidence B) είναι όλα αποδεκτές επιλογές για αρχική θεραπεία. Η επιλογή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πρέπει να είναι εξατομοκευμένη ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου και τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενή. ASA/AHA Guidelines, 2012

Κλοπιδογρέλη 75 mg

Σε ασθενείς με πρόσφατο (έως 6 μηνών) παροδικό ή ισχαιμικό ΑΕΕ και ομόπλευρη βαριά στένωση καρωτίδας (70-99%) συστήνεται καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή με περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα <6% (Class I, Level of Evidence A). Στους ίδιους ασθενείς με μέτρια στένωση (50-69%) συστήνεται καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή ανάλογα με ειδικούς παραμέτρους κάθε ασθενή, όπως ηλικία, φύλο, συνοσηρότητα και βαρύτητα των αρχικών συμπτωμάτων (Class I, Level of Evidence A). Για στενώσεις <50% δεν προτείνεται η διενέργεια καρωτιδικής ενδαρτηριεκτομής ή αγγειοπλαστικής (Class III, Level of Evidence A). Όταν κριθεί απαραίτητη η διενέργεια καρωτιδικής ενδαρτηριεκτομής, τότε πρέπει να διενεργείται εντός 2 εβδομάδων παρά αργότερα (Class IIa, Level of Evidence B). ASA/AHA Guidelines, 2012

Η καρωτιδική αγγειοπλαστική συστήνεται εναλλακτικά της καρωτιδικής ενδαρτηριεκτομής σε συμπτωματικούς ασθενείς με μέσο ή χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών από ενδαγγειακές παρεμβάσεις, όταν η διάμετρος του αυλού της έσω καρωτίδας είναι μειωμένη >70 %, εκτιμώμενο με μη επεμβατική απεικόνιση ή > 50 %, εκτιμώμενο μετά από καθετηριασμό (Class I, Level of Evidence B). Σε ασθενείς με συμπτωματική βαριά στένωση (>70 %) που είναι δύσκολα προσπελάσιμη χειρουργικά ή ιατρικές καταστάσεις που αυξάνουν τους κινδύνους ενός χειρουργείου ή άλλες καταστάσεις όπως μετακτινική στένωση ή επαναστένωση μετά από καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση Stent δεν είναι κατώτερη της ενδαρτηριεκτομής και πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν ως επιλογή (Class IIb, Level of Evidence B). ASA/AHA Guidelines, 2012

Ενδαρτηριεκτομή

Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας 64 ετών προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών εξαιτίας Δυσφασίας & πάρεσης του ΔΕ άνω άκρου Τα συμπτώματα είχαν διάρκεια περίπου 20 min Ατομικό ιστορικό: Αρτηριακή υπέρταση Υπό ιρβεσαρτάνη 150mg/ημέρα (ρυθμισμένος) Κοινωνικό ιστορικό: Καπνιστής: 1 πακέτο/ημέρα για 35 έτη

Θεραπευτικοί στόχοι LDL-C ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΣ: ΚΑΝ, ΣΔ2, ΣΔ1 >40 ετών, μέτρια-σοβαρή ΧΝΝ, Hellenic Heart SCORE>10% ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΨΗΛΟΣ: SCORE 5-10%, 1 επιβαρυντικού παράγοντα κινδύνου, Οικογ.υπερχοληστερολαιμία, αυτοάνοσα φλεγνομώδη νοσήματα LDL-C <100 ΜΕΤΡΙΟΣ-ΧΑΜΗΛΟΣ: Hellenic Heart SCORE <5% LDL-C <115 LDL-C >50% και LDL-C <70 Ελληνική Επιθ. Αθηροσκλήρωσης 2014;5:151-63

Εξατομίκευση υπολιπιδαιμικής αγωγής LDL-C (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 124 <70 45%

Statin development: Evolution towards more powerful molecules Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152 160 Change in LDL-C from baseline (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 10 mg * 20 mg 40 mg Rosuvastatin 2003 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg atorvastatin 1998 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg simvastatin 1990 10 mg 20 mg 40 mg pravastatin 1993 *p<0.002 vs atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg p<0.002 vs atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg

Εξατομίκευση της αγωγής Χορήγηση Ροσουβαστατίνης 10 mg LDL-C κατά 45% LDL-C 68 mg/dl

Τι μας λένε οι RCTs???

JUPITER Primary Trial Endpoint : MI, Stroke, UA/Revascularization, CV Death Cumulative Incidence 0.02 Number at Risk 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 HR 0.56, 95% CI 0.46-0.69 P < 0.00001 0 1 2 3 4 Follow-up (years) Placebo 251 / 8901-44 % Rosuvastatin Rosuvastatin 20 mg 142 / 8901 Rosuvastatin 8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 157 Placebo Number Needed to Treat (NNT 5 ) = 25 8,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174 Ridker et al NEJM 2008

JUPITER Stroke Subgroup Data Occurrence of Stroke Endpoint Rosuvastatin N Placebo N HR 95% CI P Value Any Stroke 33 64 0.52 0.34-0.79 0.002 Non-fatal stroke 30 58 0.52 0.33-0.80 0.003 Fatal stroke 3 6 Ischemic stroke 23 47 0.49 0.30-0.81 0.004 Haemorrhagic stroke 6 9 0.67 0.24-1.88 0.44 Unknown 4 8 TIA 28 30 0.93 0.56-1.56 0.79 Everett BM, et al. Circulation 2010; 121:143-150.

SPARCL: High-dose statin treatment reduces fatal/nonfatal stroke Primary outcome 16 12 16% RRR* HR 0.84 (0.71 0.99) P = 0.03 Placebo NNT = 46 patients for 5 years Fatal/ nonfatal stroke (%) 8 4 Atorvastatin 80 mg 0 0 1 2 3 4 5 6 Time since randomization (years) *Adjusted SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-59.

Καλά Χριστούγεννα!!!

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!