Ση κάζακε από ηηο κεγάιεο κειέηεο ηεο ΧΑΠ;

Ση κάζακε από ηηο κεγάιεο κειέηεο ηεο ΧΑΠ; Θεόδσξνο Βαζηιαθόπνπινο Αλαπιεξσηήο Θαζεγεηήο Δληαηηθήο Θεξαπείαο-Πλεπκνλνινγίαο Δζληθό θαη Θαπνδηζηξηαθό Παλεπηζηεκίν Αζελώλ Λνζνθνκείν «ν Δπαγγειηζκόο»

TOwards a Revolution in COPD Health

ρεδηαζκόο κειέηεο SALM/FP 50/500 µg bd 2-εβδομάδες Run-in FP 500 µg bd SALM 50 µg bd Placebo 3 τρόνια ~ 6.200 αζθενείς

Απόζπξζε από ηε κειέηε Placebo 673/1524 = 44% αικεηεξ 541/1521 = 36% Φινπηηθ 587/1534 = 38% αικ/φινπη 522/1533 = 34% Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789

Αλάιπζε ζλεηόηεηνο: intention to treat Placebo αικεηεξ Φινπηηθ αικ/φινπη 1524 1521 1534 1533 ηπραηνπνηήζεθαλ 851 960 947 1011 νινθιήξσζαλ Ση θάλνπλ ζπλήζσο όζνη απνζύξνληαη από κία κειέηε; Placebo 673 αικεηεξ 541 Φινπηηθ 587 αικ/φινπη 522 Ιακβάλνπλ ηα ζπλήζε θάξκαθα γηα ηε λόζν ηνπο Σν επεξγεηηθό απνηέιεζκα ησλ θαξκάθσλ ππνεθηηκάηαη Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789

Θλεζηκόηεηα από όια ηα αίηηα ζηα 3 ρξόληα Probability of death (%) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 HR 0.825, p=0.052 Μείωζη ηοσ κινδύνοσ καηά 17.5% 2.6% Απόλσηη μείωζη Placebo 15.2% SFC 12.6% 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Time to death (weeks) Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789

p=0,052: Πσο ζθεθηόκαζηε ζηε ζηαηηζηηθή; Ζ ζηαηηζηηθή ζπκπεξαζκαηνινγία δελ είλαη καύξν-άζπξν δελ είλαη λαη-όρη Ζ ζηαηηζηηθή ζπκπεξαζκαηνινγία είλαη πηζαλόηεηεο

Ση είλαη ην p; Δίλαη ε πηζαλόηεηα (probability) ε δηαθνξά ή ε ζπζρέηηζε πνπ βξέζεθε κεηά ηελ εθαξκνγή κίαο ζηαηηζηηθήο δνθηκαζίαο λα νθείιεηαη ζηελ ηύρε θαη λα κελ είλαη πξαγκαηηθή

p =0.052 5,2 % πηζαλόηεηα ε κείσζε ηεο ζλεηόηεηαο κε ηo Seretide λα νθείιεηαη ζηελ ηύρε θαη λα κελ είλαη πξαγκαηηθή

Πόηε ζεσξνύκε έλα απνηέιεζκα ζηαηηζηηθά ζεκαληηθό; p < 0,05 Αλ p=0,049: ζηαηηζηηθά ζεκαληηθό 4,9% πηζαλόηεηα ε κείσζε ηεο ζλεηόηεηαο κε ηoλ ζπλδηαζκό ζαικεηεξόιεο-θινπηηθαδόλεο λα νθείιεηαη ζηελ ηύρε θαη λα κελ είλαη πξαγκαηηθή

p=0,052 vs p=0,049 0,3% δηαθνξά ζηελ πηζαλόηεηα

Γίλνληαο seretide ζηε ΧΑΠ (κε FEV 1 <60% pred) έρσ: 94,8 % πηζαλόηεηα λα κεηώλσ ηε ζλεηόηεηα 5,2% πηζαλόηεηα λα κελ κεηώλσ ηε ζλεηόηεηα

UPLIFT Study Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554

ρεδηαζκόο κειέηεο Πεξίνδνο εηζαγσγήο 2 εβδνκάδεο Δηάξθεηα ζεξαπείαο 4 ρξόληα (48 κήλεο) 30 εκέξεο παξαθνινύζεζεο Τιοηρόπιο qd Επιηρέπονηαν όλα ηα ήδε ρνξεγνύκελα θάξκαθα αλαπλεπζηηθνύ (εθηόο εηζπλεόκελσλ αληηρνιηλεξγηθώλ) Δηαθνπή: Τηνηξνπίνπ qd Έλαξμε: Ιπξαηξνπίνπ qid Control qd Έιεγρνο Ηκέξα 1 Τπραηνπνίεζε Ηκέξα 30 Κάζε 6 κήλεο 4 ρξόληα Τέινο κειέηεο Τέινο παξαθνινύζεζεο Σπηξνκέηξεζε Σπηξνκέηξεζε + SGRQ Σπηξνκέηξεζε Σπηξνκέηξεζε + SGRQ Σπηξνκέηξεζε + SGRQ Σπηξνκέηξεζε Vital status Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554

Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554

Characteristic Γεκνγξαθηθά ραξαθηεξηζηηθά αζζελώλ Tiotropium (n=2986) Placebo (n=3006) GOLD stage II (%) 46 45 GOLD stage III (%) 44 44 GOLD stage IV (%) 8 9 SGRQ total score (units) 45.7 17.0 46.0 17.2 Respiratory medication (%) Any 93.4 93.1 Short-acting inhaled anticholinergic 44.9 44.1 Long-acting inhaled anticholinergic 2.0 1.6 Short-acting inhaled ß 2 -agonist 68.5 68.1 Long-acting inhaled ß 2 -agonist 60.1 60.1 Inhaled corticosteroids 61.6 61.9 Oral corticosteroids 8.4 8.3 Theophylline compound 28.4 28.5 Mucolytic agent 7.4 6.9 Leukotriene-receptor antagonist 3.3 3.1 Supplemental oxygen 2.3 1.9

UPLIFT Tiotropium Control group Total pts 2987 3006 Stage II COPD ICS cotreatment 1.384 (46%) 1.355 (45%) 1.839 (61,6%) Δειαδή: 1.861 (61,9%) 2.739 αζζελείο ήηαλ ζε ζηάδην ΙΙ θαηά GOLD (46%) 3.700 αζζελείο ζην ζύλνιν ηεο κειέηεο ειάκβαλαλ θαη ICS 1.582 αζζελείο πνπ βξίζθνληαλ ζε ζηάδην ΙΙ ιάκβαλαλ θαη ICS (58% ηνπ ζπλόινπ ζην ζηάδην ΙΙ)

Πξσηεύνλ ηειηθό ζεκείν UPLIFT Δηήζηνο ξπζκόο έθπησζεο ηνπ FEV 1 (ηνπ πξν θαη κεηά βξνγρνδηαζηνιή) από ηε ζηαζεξνπνηεκέλε θαηάζηαζε έσο ην ηέινο ηεο πεξηόδνπ ζεξαπείαο Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554

Γεπηεξεύνληα ηειηθά ζεκεία UPLIFT FEV 1 - FVC- θαη SVC ζε όια ηα ζεκεία ειέγρνπ Χξόλνο κέρξη ηελ 1 ε παξόμπλζε Χξόλνο κέρξη ηελ 1 ε εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν Παξνμύλζεηο ΧΑΠ θαη ζρεηηδόκελεο εηζαγσγέο ζην λνζνθνκείν Πνηόηεηα Εσήο (SGRQ) Θλεζηκόηεηα

Πιθανόηηηα θανάηοσ οποιαζδήποηε αιηίας (%] Πηζαλόηεηα ζαλάηνπ νπνηαζδήπνηε αηηηνινγίαο (θαηά ηε ζεξαπεία) 20 15 10 5 P = 0.016 (log-rank test) 0 Τηνηξόπην Control Σηαηιζηκά ζημανηική 0 6 12 24 30 36 42 48 18 Μήνες Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554

Πιθανόηηηα θανάηοσ οποιαζδήποηε αιηίας (%] Πηζαλόηεηα ζαλάηνπ νπνηαζδήπνηε αηηηνινγίαο Probability of Death from Any Cause (θαηά ηε ζεξαπεία + Πιεξνθόξεζε εκέξα 1470) On-Treatment + Vital Status Day 1470 20 15 10 5 0 P = 0.086 (log-rank test) Tiotropium Control Μη ζηαηιζηκά ζημανηικό 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554

Σειηθά κεηώζεθε ή όρη ε ζλεηόηεηα ζηελ UPLIFT;

Hazard Function Ζ πηζαλόηεηα θάπνηνο αζζελήο λα πεζάλεη κία ρξνληθή ζηηγκή-πεξίνδν

Hazard ratio Ζ πηζαλόηεηα ζαλάηνπ κία ρξνληθή ζηηγκήπεξίνδν θάπνηνπ αζζελνύο πνπ ιακβάλεη θάξκαθν πξνο ηελ πηζαλόηεηα ζαλάηνπ ηελ ίδηα ρξνληθή ζηηγκή-πεξίνδν θάπνηνπ αζζελνύο πνπ ιακβάλεη placebo. Hazard ratio < 1: κείσζε πηζαλόηεηαο ζαλάηνπ

Hazard ratio ζηελ UPLIFT Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554

πκπεξάζκαηα γηα ηε ζλεηόηεηα ζηε ΧΑΠ Ο ζπλδηαζκόο θινπηηθαδόλεο/ζαικεηεξόιεο κεηώλεη ηελ ζλεηόηεηα ζηε ΧΑΠ (p=0.052) Σν ηηνηξόπην κεηώλεη ηε ζλεηόηεηα ζηε ΧΑΠ (p=0,016-0,086)

Αλ είκαη άηπρνο θαη δελ βειηηώλσ ηελ επηβίσζε UPLIFT-Spiriva 1,6-8,6 πηζαλόηεηα TORCH-Seretide: 5,2% πηζαλόηεηα νθειώ ή βιάπησ; νθειέεηλ ή κε βιάπηεηλ

Πνηα είλαη ε κνλαδηθή κέρξη πξόζθαηα παξέκβαζε πνπ αιιάδεη ηε θπζηθή πνξεία ηεο ΧΑΠ;

FEV 1 (% of value at age 25) Γηαθνπή Θαπλίζκαηνο 100 75 Κε θαπληζηέο ή κε επαίζζεηνη ζην θάπληζκα 50 25 Ανικανόηηηα Σαθηηθνί θαπληζηέο θαη επαίζζεηνη ζην θάπληζκα ηακάηεζαλ ην θάπληζκα ζηα 45 (ήπηα ΧΑΠ) 0 Θάναηος 25 50 75 Ηλικία (έηη) ηακάηεζαλ ην θάπληζκα ζηα 65 (ζνβαξή ΧΑΠ) Fletcher CM, Peto R. BMJ. 1977;1:1645-1648. Reproduced with permission from the BMJ Publishing Group.

ECLIPSE: change in FEV1 over time in COPD Vestbo J et al, N Engl J Med 2011;365:1184-92

Vestbo J et al, N Engl J Med 2011;365:1184-92

Αζζελείο κε ΧΑΠ κε αληαπόθξηζε ζηε βξνγρνδηαζηνιή: κεηαβνιή FEV 1 ΗΗ ΗΗΗ ΗV ΗΗ ΗΗΗ ΗV Σηάδην θαηά GOLD ΓFEV 1 ΓFEV 1 12% θαη 200 ml Tasεkin et al, ERJ 2008;31:742-50

Ρπζκόο εηήζηαο έθπησζεο FEV 1 Τιοηρόπιο (ml/yr) Control (ml/yr) Tio - Con p- value* n Mean (SE) n Mean (SE) Mean (SE) Προ βρογχοδιαζηολής 2557 30 (1) 2413 30 (1) 0 (2) 0.95 Μεηά βρογχοδιαζηολή 2554 40 (1) 2410 42 (1) 2 (2) 0.20 Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554

Πξν θαη κεηά βξνγρνδηαζηνιή FEV 1 *P<0.0001 vs. control Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554

Σν Seretide κεηώλεη ην ξπζκό έθπησζεο ηνπ FEV 1 P< 0,001 Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789

πλέξγηα ηηνηξνπίνπ/ζαικεηεξόιεο-θινπηηθαδόλεο Aaron S D et al. Ann Intern Med 2007;146:545-555

Πλεπκνληθή Φιεγκνλή θαη εηζπλεόκελα

Φιεγκνλή ηνπ πλεύκνλα από ηα αξρηθά ζηάδηα ηεο ΧΑΠ Hogg, J. et al. N Engl J Med 2004;350:2645-2653

GLUCOLD STUDY: Βηνςίεο βξόγρσλ ζε καθξνρξόληα ρνξήγεζε εηζπλεόκελσλ θνξηηθνεηδώλ ζηε ΧΑΠ Αζζελείο κε ΧΑΠ πνπ δελ έρνπλ ιάβεη θνξηηθνεηδή Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:517-527

30 κήλεο

Φιεγκνλώδε θύηηαξα ζε βηνςίεο βξόγρσλ Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:517-527

FEV 1 Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:517-527

Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:517-527

3 κήλεο ζεξαπεία κε Seretide Barnes NC, Am J Respir Crit Care Med 2006;173:736-743

Βηνςίεο πλεύκνλνο: 3 κήλεο ζεξαπεία κε Seretide vs Placebo Barnes NC, Am J Respir Crit Care Med 2006;173:736-743

ύγθξηζε ηεο κεηαβνιήο ησλ θιεγκνλσδώλ θπηηάξσλ ζε βηνςίεο βξόγρσλ κε δηάθνξεο ζεξαπείεο (Seretide vs Flixotide vs Placebo) Bourbeau J et al. Thorax 2007;62:938-943

Παξνμύλζεηο ΧΑΠ

Ο ξπζκόο πηώζεο ηνπ FEV 1 απμάλεη κε ηηο ζπρλέο παξνμύλζεηο Donaldson G C et al. Thorax 2002;57:847-852 Makris D et al. Respiratory Medicine 2007;101:1305-1312

Σν ηηνηξόπην κεηώλεη ηηο παξνμύλζεηο ηεο ΧΑΠ Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554

Παξνμύλζεηο ΧΑΠ Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:775-789

Παξνμύλζεηο: Σηνηξόπην vs αικεηεξόιε Vogelmeier et al N Engl J Med 2011;364:1093-1103

νβαξέο παξνμύλζεηο: Σηνηξόπην vs αικεηεξόιε Vogelmeier et al N Engl J Med 2011;364:1093-1103

INSPIRE: τιοτρόπιο vs ςαλμετερόλη/φλουτικαζόνη Wedzicha et al, Am J Respir Crit Care Med 2008:177:19-26

Adjusted Hazard Ratio 0,80, p=0,15 Aaron S D et al. Ann Intern Med 2007;146:545-555

Παξνμύλζεηο ΧΑΠ θαηά ζηάδην ΧΑΠ Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138

Παξάγνληεο ζρεηηδόκελεο κε ζπρλέο παξνμύλζεηο ζηε ΧΑΠ Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138

Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138

Azithromycin reduces COPD exacerbations Albert R et al, N Engl J Med 2011;365:689-98

Azithromycin reduces COPD exacerbations Azithromycin 250 mg qd Albert R et al, N Engl J Med 2011;365:689-98

Θεξαπεία ηεο ΧΑΠ ζε πξώηκα ζηάδηα (stage II)

62 Background The UPLIFT trial includes a large number of patients in GOLD stage II (2,739 patients, 46% of the randomized population). Largest group of this type of COPD patients treated with a long-acting anticholinergic in a randomized placebocontrolled fashion with a follow-up of 4 years.

Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8

Objective Describe the effects of long-term treatment with tiotropium in patients in GOLD stage II*, from the recently published UPLIFT trial. *The analyses by GOLD stage were pre-specified before database lock. Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8 64

8020 Assessed for eligibility 2739 GOLD Stage II Randomized 2027 Withdrew during screening or failed to meet entry criteria 3254 GOLD Stage III/IV 1384 received tiotropium 1355 received placebo 424 Discontinued study med 235 Adverse event 117 Consent withdrawn 20 Protocol non-compliance 37 Lost to follow-up 15 Other 470 Discontinued study med 241 Adverse event 158 Consent withdrawn 31 Protocol non-compliance 27 Lost to follow-up 13 Other 960 Completed study 885 Completed study Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8

Demographics Characteristic Tiotropium (n = 1384) Control (n = 1355) Male (%) 72 72 Age (yrs) 64.5 8.6 (range 40-85) 64.1 8.7 (range 40-88) Body Mass Index 26.7 5.1 (range 11.0-53.6) 26.5 5.0 (range 14.5-50.0) Smoking status Current smoker (%) 30.7 35.0 Smoking history (pack-yrs) 47.9 (range 10-225) 47.5 (range 10-180) Duration of COPD (yrs) 9.5 7.5 (range 0.08-55.0) 9.3 7.3 (range 0.08-51.0) SGRQ total score (units) 41.3 16.7 42.1 17.2 Baseline LABA use* (%) 55.7 55.4 Baseline ICS use* (%) 58.5 56.9 Baseline combination LABA/ICS use (%) 45.3 44.1 Baseline anticholinergic use (%) 39.2 38.1 Data are mean ± SD. *Used alone or in combination. Includes short- or long-acting anticholinergics Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8 66

Baseline Spirometry Measurement Tiotropium (n = 1384) Control (n = 1355) FEV 1 (Litres) Pre-bronchodilator 1.36 0.37 1.36 0.35 Post-bronchodilator 1.63 0.37 1.64 0.36 FEV 1 (% predicted) Pre-bronchodilator 49.1 8.0 48.8 8.0 Post-bronchodilator 59.0 5.7 (range 50-78) 58.7 5.7 (range 50-77) Post FEV 1 /FVC (%) 50.1 8.9 (range 28-79) 49.6 8.8 (range 27-72) Data are mean ± SD. Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8

FEV 1 (L) GOLD Stage II: FEV 1 1,80 Tiotropium Control 1,60 1,40 1,20 0 * 0 1 Day 30 (steady state) * * * * * * * * * * * 6 12 18 24 30 36 42 48 Month Post-bronch FEV 1 = 52 82 ml Pre-bronch FEV 1 = 101 119 ml *P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with 3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853 * * * * Rate of Decline in Post-bronch FEV 1 = 6 ml/year, p=0.02 * * Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8 68

Τη ιάκβαλαλ νη αζζελείο ζηαδίνπ ΙΙ θαηά ηε κειέηε Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8

Αλάιπζε ηεο TORCH θαηά ζηάδηα Stage II: 50-60% pred Jenkins et al, Resp Res 2009;10:59

FVC (L) GOLD Stage II: FVC 3.50 3.25 3.00 * * * * Tiotropium Control * * * * * Post- Bronch FVC Tio vs. control= 42 68 ml Pre-Bronch FVC Tio vs. control= 164 194 ml 2.75 0 0 1 Day 30 (steady state) 6 12 18 24 30 36 42 48 Month *P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Patients with 3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 925; Control: Month 0 n = 1142, Month 48 n = 859 Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8 71

Improvement SGRQ Total Score (Units) GOLD Stage II: SGRQ Total Score 50 Tiotropium Control 45 Difference: 2.7 4.0 units (p<0.001 at all time points) 40 35 * * * * * * * * 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Month *P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with 2 acceptable SGRQ Total Scores after Month 6 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1179, Month 48 n = 908; Control: Month 0 n = 1119, Month 48 n = 839 Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8

GOLD Stage II: Exacerbations Tiotropium Control Ratio (95% CI) P-value n = 1384 n = 1355 Time to first exacerbation (month) 23.1 (21.0, 26.3) 17.5 (15.9, 19.7) 0.82 (0.75, 0.90)* <0.0001* Mean number of exacerbations/pt yr (95% CI) 0.56 (0.52, 0.60) 0.70 (0.65, 0.75) 0.80 (0.72, 0.88) <0.0001 *Hazard ratio (control vs. tiotropium) and p-value were estimated using Cox regression with treatment, GOLD stage, and treatment by GOLD stage interaction as covariates. Ratio (tiotropium/control) and p-value were estimated using the Poisson with Pearson overdispersion model adjusting for treatment exposure. Randomized patients taking 1 dose of study medication were included in the analysis. Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8

Αλάιπζε ηεο Torch θαηά ζηάδηα: παξνμύλζεηο Stage II: 50-60% pred Jenkins et al, Resp Res 2009;10:59 74

GOLD Stage II: Hospitalizations Tiotropium n = 1384 Control n = 1355 Ratio (95% CI) P- value Time to first hospitalization (month) NE NE 0.74 (0.62, 0.88)* <0.001* Mean number of hospitalizations/pt yr (95% CI) 0.08 (0.07, 0.09) 0.10 (0.08, 0.12) 0.80 (0.63, 1.03) 0.082 *Hazard ratio (control vs. tiotropium) and p-value were estimated using Cox regression with treatment, GOLD stage, and treatment by GOLD stage interaction as covariates. Ratio (tiotropium/control) and p-value were estimated using the Poisson with Pearson overdispersion model adjusting for treatment exposure. Randomized patients taking 1 dose of study medication were included in the analysis. Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8 75

GOLD Stage II: Mortality Tiotropium N (%) Control N (%) Hazard Ratio* (95% CI) P-value* Total treated (GOLD Stage II) 1384 1355 On-treatment All cause mortality 117 (8.5) 130 (9.6) 0.85 (0.66, 1.09) 0.19 Including vital status (until day 1470) All cause mortality 134 (9.7) 148 (10.9) 0.88 (0.69, 1.11) 0.26 *Hazard ratio (control vs. tiotropium) and p-value were estimated using Cox regression with treatment, GOLD stage, and treatment by GOLD stage interaction as covariates. Observations were censored at 1470 days. Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8

77 Αζζελέηο κε ΧΑΠ πνπ δελ έρνπλ πνηέ ιάβεη ζεξαπεία Naive patients

78 Background Sparse data exist as to what outcomes can be expected upon first prescription of initial medication for patients with COPD Studies in patients who are not yet on maintenance respiratory therapy are needed to assist health care professionals in determining initial choice of respiratory therapy The UPLIFT trial offers a unique opportunity to gain insight into the use of tiotropium as a first maintenance drug in COPD Troosters, T et al, ERJ 2010;36:65-73

79 Objective To evaluate the effect of tiotropium on the clinical outcomes of patients naïve to maintenance therapy prior to randomization, using long-term data from the UPLIFT trial Troosters, T et al, ERJ 2010;36:65-73

Baseline Characteristics Tiotropium (n=403) Placebo (n=407) Mean age (years) 63 64 Males (%) 73 74 Active smokers (%) 42 44 Body mass index (kg/m 2 ) 26 26 COPD duration (years) 8.6 8.5 Mean prebronchodilator FEV 1 (L) FEV 1 (% predicted) FVC (% predicted) Mean postbronchodilator FEV 1 (L) FEV 1 (% predicted) FVC (% predicted) GOLD Stage (%) II III IV 1.25 44 77 1.49 53 90 61 34 4 1.22 43 77 1.45 51 90 59 35 6 Troosters, T et al, ERJ 2010;36:65-73 80

Assessed for eligibility n=8020 Randomized n=5992 On maintenance therapy n=5182 Not on maintenance therapy n=810 Tiotropium n=403 Placebo n=407 Early drop out n=48 (11.9%) Early drop out n=72 (17.6%) 3 data points after day 30 n=355 3 data points after day 30 n=335 Total drop out n=153 (38.0%) 48 months n=250 48 months n=232 Total drop out n=175 (43.0%) Troosters, T et al, ERJ 2010;36:65-73

Baseline Characteristics Tiotropium (n=403) Placebo (n=407) Mean age (years) 63 64 Males (%) 73 74 Active smokers (%) 42 44 Body mass index (kg/m 2 ) 26 26 COPD duration (years) 8.6 8.5 Mean prebronchodilator FEV 1 (L) FEV 1 (% predicted) FVC (% predicted) Mean postbronchodilator FEV 1 (L) FEV 1 (% predicted) FVC (% predicted) GOLD Stage (%) II III IV 1.25 44 77 1.49 53 90 61 34 4 1.22 43 77 1.45 51 90 59 35 6 82

FEV1 (L) 83 Mean FEV 1 at each clinic visit 1.6 1.5 1.4 1.3 134 174 ml (P<0.0001) Prebronchodilator FEV 1 Tiotropium Placebo 1.2 1.1 P<0.05 at all time points 96 137 ml P<0.0001 Postbronchodilator FEV 1 Tiotropium Placebo 1.0 0 12 24 36 48 Time (Months)

84 Θεξαπεία ηεο ΧΑΠ ζε πξώηκα ζηάδηα Τν ηηνηξόπην ζηελ ΧΑΠ ζηαδίνπ ΙΙ (FEV 1 = 70-50%pred) βειηηώλεη: Τελ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία Τν ξπζκό έθπησζεο ηνπ FEV 1 Τελ πνηόηεηα δσήο Μεηώλεη ηηο παξνμύλζεηο Τα επεξγεηηθά απνηειέζκαηα παξαηεξνύληαη παξά ηελ ηαπηόρξνλε ιήςε LABA/ICS Γηα αζζελείο κε FEV 1 = 60-50%pred έρεη δεηρζεί όηη ν ζπλδηαζκόο Σαικεηεξόιεο-Φινπηηθαδόλεο επίζεο βειηηώλεη ηηο παξνμύλζεηο, ηελ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία θαη ηελ πνηόηεηα δσήο (Torch). Τα επεξγεηηθά απνηειέζκαηα παξαηεξνύληαη θαη ζε κνλνζεξαπεία κε ηηνηξόπνην ζε αζζελείο πνπ πξσηνδηαγηγλώζθνληαη

Λεώηεξα θάξκαθα 85

Ρνθινπκηιάζηε FEV 1 <50%pred, 1 ζνβαξή παξόμπλζε/έηνο Calverley et al, Lancet 2009;374:685-94

Calverley et al, Lancet 2009;374:685-94

πλδηαζκόο ξνθινπκηιάζηεο κε ηηνηξόπην-ζαικεηεξόιε FEV 1 :40-70 %pred, 6κήλεο Fabbri et al, Lancet 2009;374:685-94

Ηλδαθαηεξόιε: Βξνγρνδηαζηνιή 26 ε εβδνκάδα Donohue et al, Am J Respir Crit Care Med 2010;182:155-162

Chapman et al, Chest 2011;140:68-75

Κεγάιεο κειέηεο ζηε ΧΑΠ κηζνάδεην κηζνγεκάην

Κεγάιεο κειέηεο ζηε ΧΑΠ

πκπεξάζκαηα-πξνηάζεηο Χνξήγεζε Σηνηξνπίνπ ζε αζζελείο κε ΧΑΠ θαη FEV 1 <70% pred (ζηάδην ΗΗ) Χνξήγεζε ζπλδηαζκνύ ζαικεηεξόιεο/θινπηηθαδόλεο ζε αζζελείο κε ΧΑΠ θαη FEV 1 <60% pred (πηζαλά ζην ζηάδην ΗΗ) ρνξήγεζε ξνθινπκηιάζηεο ζε αζζελείο κε ΧΑΠ θαη FEV 1 <50% pred (πηζαλόλ ζε FEV 1 <70% κε παξνμύλζεηο) Φαξκαθεπηηθή ζπλέξγηα θαη όρη «αληαγσληζκόο» γηα ηε κεγηζηνπνίεζε ηνπ νθέινπο γηα ηνλ αζζελή