ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ «Μελέτη Ρυθμιστών Του Κυτταρικού Κύκλου Και Παραγόντων Που Εμπλέκονται Στη Διεργασία Αποδόμησης Των P21 cip1 Και P27 kip1 Σε Λεμφώματα Β-Κυτταρικής Αρχής. Συσχέτιση Με Κλινικές Παραμέτρους» ΣΙΡΙΝΙΑΝ Σ. ΧΑΪΔΩ ΜΟΡΙΑΚΗ ΒΙΟΛΟΓΟΣ ΠΑΤΡΑ 2011

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ «Μελέτη Ρυθμιστών Του Κυτταρικού Κύκλου Και Παραγόντων Που Εμπλέκονται Στη Διεργασία Αποδόμησης Των P21 cip1 Και P27 kip1 Σε Λεμφώματα Β-Κυτταρικής Αρχής. Συσχέτιση Με Κλινικές Παραμέτρους» ΣΙΡΙΝΙΑΝ Σ. ΧΑΪΔΩ ΜΟΡΙΑΚΗ ΒΙΟΛΟΓΟΣ Επιβλέπουσα καθηγήτρια: Μελαχροινού Μαρία Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής, Τμήμα Ιατρικής ΠΑΤΡΑ 2011 2

Τριμελής συμβουλευτική επιτροπή κ. Μελαχροινού Μαρία Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών κ. Ζολώτα Βασιλική Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών κ. Λυγερού Ζωή Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Πατρών Επταμελής εξεταστική επιτροπή κ. Ζολώτα Βασιλική κ. Καλόφωνος Χαράλαμπος κ. Καρακάντζα Μαρίνα κ. Λυγερού Ζωή κ. Μελαχροινού Μαρία κ. Σκόπα Χρυσούλα κ. Συμεωνίδης Ανάργυρος Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών Καθηγητής, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Πατρών Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Πατρών Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Πατρών Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών Καθηγήτρια, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Πατρών Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστήμιο Πατρών 3

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα διδακτορική διατριβή εκπονήθηκε στο εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών, στα πλαίσια του προγράμματος «Κλινικές και κλινικοεργαστηριακές ειδικότητες» υπό την επίβλεψη της Αναπληρώτριας Καθηγήτριας κ. Μελαχροινού Μαρίας. Στο σημείο αυτό αισθάνομαι την επιθυμία να ευχαριστήσω την επιβλέπουσα μου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής κ. Μελαχροινού Μαρία για τη συνεχή καθοδήγησή της, τις πολύτιμες συμβουλές και παρατηρήσεις καθ όλη τη διάρκεια της εκπόνησης της διδακτορικής διατριβής μου. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής κ. Ζολώτα Βασιλική και την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής κ. Λυγερού Ζωή, που πάντα ήταν πρόθυμες να ακούσουν και να δώσουν λύση σε όποιο πρόβλημα προέκυπτε. Ιδιαιτέρως θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ιατρικής κ. Συμεωνίδη Ανάργυρο για την ενεργή συμμετοχή του στην υλοποίηση της παρούσας διατριβής, θυσιάζοντας μεγάλο μέρος του ελάχιστου και πολύτιμου προσωπικού του χρόνου. Ένα μεγάλο ευχαριστώ οφείλω και στην παρασκευάστρια του Εργαστηρίου Παθολογικής Ανατομικής κ. Μαρία Ρουμελιώτη, η οποία από την πρώτη στιγμή παρουσίας μου στο Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής με πλαισίωσε με αγάπη και δέχθηκε με προθυμία να με βοηθήσει σε οτιδήποτε χρειαζόμουν. Ευχαριστώ όλο το προσωπικό του εργαστηρίου Παθολογικής Ανατομικής και Κυτταρολογίας, γιατί από την πρώτη στιγμή με έκαναν να αισθανθώ καλοδεχούμενη στο χώρο ενώ παράλληλα διευκόλυναν με κάθε τρόπο την ενσωμάτωσή μου στο έμψυχο δυναμικό του εργαστηρίου. Φυσικά όλα αυτά τα χρόνια θα μείνουν ανεξίτηλα στη μνήμη μου χάρη στους πολύτιμους και ιδιαίτερα αξιόλογους συναδέλφους που είχα την τιμή να γνωρίσω αλλά και παντοτινούς φίλους μου, Παπαναστασίου Αναστάσιο, Δημάκη Μαρία, Ηλιού Μαρία, Συμεωνίδου Ελεάννα, Πεφάνη Δάφνη, Σπέλλα Μάγδα, Καραντζέλη Νικόλα, Σταθοπούλου Νάνσυ, Καραμήτρο Δημήτρη, Κωτσαντή Παναγιώτη, Ρούκο Βασίλη και Κοταντάκη Πανορέα. 4

Στη γιαγιά μου. 5

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΛΕΜΦΟΠΟΙΗΣΗ ΟΝΤΟΓΕΝΕΣΗ ΤΩΝ Β-ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ Β-ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΛΕΜΦΙΚΑ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ TΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ ΤΩΝ Β-ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΚΑΤΑ WHO Β-ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Διάχυτο Λέμφωμα Aπό Μεγάλα Β-Λεμφοκύτταρα, Mη Περαιτέρω Προσδιοριζόμενο (Diffuse Large B-Cell Lymphoma, Not Otherwise Specified DLBCL, NOS) Λέμφωμα Από Κύτταρα Του Μανδύα - (Mantle Cell Lymphoma-MCL) Λεμφοζιδιακό Λέμφωμα (Follicular Lymphoma-FL) Εξωλεμφαδενικό Λέμφωμα Της Οριακής Ζώνης Του Λεμφικού Ιστού Των Βλεννογόνων (Extranodal Marginal Zone Lymphoma Of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue - MALT Λεμφαδενικό Λέμφωμα Της Οριακής Ζώνης (Nodal Marginal Zone Lymphoma - NMZL) Σπληνικό B-Λέμφωμα Της Οριακής Ζώνης (Splenic B-cell Marginal Zone Lymphoma - SMZL) Λέμφωμα Από Μικρά Λεμφοκύτταρα - (Small Lymphocytic Lymphoma-SLL) ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΥΚΛΟΣ Ρύθμιση Του Κυτταρικού Κύκλου P27 : Δράση Και Λειτουργία Στον Κυτταρικό Κύκλο P27 : Δράση Και Λειτουργία Στις Νεοπλασίες P21 : Δράση Και Λειτουργία Στον Κυτταρικό Κύκλο P21 : Δράση Και Λειτουργία Στις Νεοπλασίες ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΕΟΛΥΣΗΣ ΜΕΣΩ ΟΥΒΙΚΟΥΤΙΝΗΣ Σύμπλοκο SCF Skp2 Cul1 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Υλικό Ανοσοφαινότυπος 8 9 9 9 14 16 18 21 23 27 30 34 36 36 38 42 43 46 48 49 53 54 56 57 58 58 58 58 6

Μέθοδος Αξιολόγηση Των Χρώσεων Στατιστική Ανάλυση ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΗ ΧΡΩΣΗ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ, P27, P21, SKP2, CUL1, PTHR187-P27, ΚΥΚΛΙΝΗ A, ΚΥΚΛΙΝΗ E ΚΑΙ CDK2 ΣΕ ΙΣΤΟΥΣ ΜΑΡΤΥΡΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΟΣΟΙΣΤΟΧΗΜΙΚΗΣ ΧΡΩΣΗΣ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΙΝΩΝ P27, P21, SKP2, CUL1, PTHR187-P27, ΚΥΚΛΙΝΗ A, ΚΥΚΛΙΝΗ E ΚΑΙ CDK2 ΣΕ Β-ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Διάχυτο Λέμφωμα Από Μεγάλα Β- Λεμφοκύτταρα (ΔΛΜΒΚ), Μη Περαιτέρω Προσδιοριζόμενο - (Diffuse Large B-Cell Lymphoma- DLBCL) Λέμφωμα Από Κύτταρα Του Μανδύα (ΛΚΜ) - (Mantle Cell Lymphoma- MCL) Λεμφοζιδιακό Λέμφωμα (ΛΛ) - (Follicular Lymphoma- FL) Εξωλεμφαδενικό Λέμφωμα Της Οριακής Ζώνης Του Λεμφικού Ιστού Των Βλεννογόνων (Extranodal Marginal Zone Lymphoma Of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue - MALT Λεμφαδενικό Λέμφωμα Της Οριακής Ζώνης (Marginal Zone Lymphoma-MZL) Σπληνικό Β-Λέμφωμα Της Οριακής Ζώνης (Splenic B-cell Marginal Zone Lymphoma SMZL) Λέμφωμα Από Μικρά Λεμφοκύτταρα (ΛΜΛ)- (Small Lymphocytic Lymphoma-Sll) ΈΚΦΡΑΣΗ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΩΝ ΤΥΠΩΝ Β-ΛΕΜΦΩΜΑΤΩΝ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΩΝ ΜΕΣΩΝ ΤΙΜΩΝ ΕΚΦΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ, P27, P21, SKP2 CUL1, PTHR187-P27, ΚΥΚΛΙΝΗ Α, ΚΥΚΛΙΝΗ Ε ΚΑΙ CDK2 ΜΕ ΤΑ ΚΛΙΝΙΚΟ-ΕΡΓΑΣΤΗΡΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΑ ΕΠΙΘΕΤΙΚΑ ΚΑΙ ΗΠΙΑ B-ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΠΑΡΑΠΤΗΜΑ ΙΙ 59 64 64 65 66 68 68 77 82 87 92 94 94 105 121 122 125 127 137 141 7

ΕΙΣΑΓΩΓΗ 8

ΛΕΜΦΟΠΟΙΗΣΗ Η λεμφική κυτταρική σειρά προέρχεται από το πολυδύναμο αρχέγονο αιμοποιητικό κύτταρο που βρίσκεται στο μυελό των οστών. Το λεμφικό προγονικό κύτταρο διαφοροποιείται και ωριμάζει στο κατάλληλο μικροπεριβάλλον σε δύο τύπους λεμφοκυττάρων τα Τ λεμφοκύτταρα και τα Β λεμφοκύτταρα και σε ένα τρίτο τύπο λεμφοκυττάρων τα φυσικά κύτταρα φονείς (ΝΚ-natural killer). Τα κύτταρα αυτά αν και έχουν παρόμοια μορφολογία, διαφέρουν ως προς τον ανοσοφαινότυπο και την λειτουργία. Η λεμφοποίηση διακρίνεται σε δύο κύριες φάσεις: την αντιγονοανεξάρτητη και την αντιγονοεξαρτώμενη. Η πρώτη φάση της λεμφοποίησης τελείται στα πρωτογενή λεμφικά όργανα (μυελός των οστών, θύμος, εμβρυικό ήπαρ, λεκιθικός ασκός και παραορτική περιοχή) στα οποία αναπτύσσονται τα Τ και τα Β λεμφοκύτταρα απο μη λειτουργικές πρόδρομες μορφές σε ανοσολογικώς παρθένα κύτταρα. Η δεύτερη φάση διενεργείται στα δευτερογενή λεμφικά όργανα (λεμφαδένες, σπλήνας, λεμφικό ιστό της αναπνευστικής και της εντερικής οδού), όπου ανοσοϊκανά Τ και Β λεμφοκύτταρα διαφοροποιούνται περαιτέρω και αποκρίνονται στα αντιγονικά ερεθίσματα με αποτέλεσμα την δημιουργία δραστικών λεμφοκυττάρων που διεκπεραιώνουν τις λειτουργίες της ειδικής ανοσίας 1. ΟΝΤΟΓΕΝΕΣΗ ΤΩΝ B-ΚΥΤΤΑΡΩΝ Ο πληθυσμός των Β κυττάρων μπορεί να διαιρεθεί σε δύο υποσύνολα, στα πρόδρομα Β-κύτταρα (precursors B-cells) και στα περιφερικά Β-κύτταρα (peripheral B-cells), σύμφωνα με το στάδιο διαφοροποίησης τους. Τα πρόδρομα Β-κύτταρα αποτελούν το αρχικό στάδιο διαφοροποίησης που γίνεται στο μυελό των οστών και ακολουθούν επιμέρους στάδια διαφοροποίησης: pro-b κύτταρα, pre-b κύτταρα, άωρα B-κύτταρα, και παρθένα B-κύτταρα. Τα περιφερικά Β-κύτταρα παράγονται στα περιφερικά λεμφικά όργανα (Εικόνα 1). ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Β-ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ Στα θηλαστικά, τα Β-λεμφοκύτταρα αναπτύσσονται στο μυελό των οστών, ενώ στα πτηνά, όπου αρχικά μελετήθηκαν τα Β-κύτταρα, η ανάπτυξη και η ωρίμαση τους πραγματοποιείται στο θύλακα του Fabricius (Bursa of Fabricius - εξού και ο προσδιορισμός των κυττάρων ως «B»). 9

Στον άνθρωπο, τα Β-κύτταρα αρχικά παράγονται στο ήπαρ των εμβρύων και μετά την γέννηση στο μυελό των οστών. Η ανάπτυξη των Β-λεμφοκυττάρων μπορεί να παρατηρηθεί στο μυελό των οστών από την 20 η εβδομάδα την κυοφορίας και συνεχίζει κατά την διάρκεια της ζωής. Τα Β-λεμφοκύτταρα προέρχονται από ένα λεμφικό βλαστικό κύτταρο, το οποίο διαφοροποιείται στο μυελό των ιστών και στις φάσεις της ωρίμανσής του εκφράζει στην επιφάνειά του διαφορετικούς δείκτες. Τα προγονικά κύτταρα (pro-b cell) των Β-κυττάρων πολλαπλασιάζονται στο μυελό των οστών, όπου πληρούν τον εξωαγγειακό χώρο μεταξύ των μεγάλων κολποειδών στη διάφυση των οστών, και διαφοροποιούνται περεταίρω σε πρόδρομα B λεμφοκύτταρα (pre-b κύτταρα). Τα pro-b λεμφοκύτταρα μετασχηματίζονται σε πρώιμα pre-b λεμφοκύτταρα, όταν τα γονίδια D H και J H ανασυνδυάζονται στο γονιδιακό τόπο της βαριάς αλυσίδας των ανοσοσφαιρινών. Επιπρόσθετοι ανασυνδυασμοί οδηγούν στην πρόσδεση ενός V H γονιδιακού τμήματος στο D H J H τμήμα, παρέχοντας στα pre-b λεμφοκύτταρα τη μορφή των όψιμων pre-b λεμφοκυττάρων, τα οποία εκφράζουν μια ενεργό ανασυνδυασμένη V H D H J H C μ-αλυσίδα στην κυτταρική τους επιφάνεια. Τα pre-b λεμφοκύτταρα χαρακτηρίζονται από την έκφραση της IgμHC πρωτεΐνης στο κυτταρόπλασμα και του pre-b κυτταρικού υποδοχέα, [pre-bcr (Β cell receptor)], στην κυτταρική επιφάνεια. Ο pre-β κυτταρικός υποδοχέας αποτελείται από την πρωτεΐνη μhc συνδεδεμένη με τις SLC πρωτεΐνες (VpreB και λ5) και τις διαμεμβρανικές πρωτεΐνες Igα (CD79a) και Igβ (CD79b) 2. Διαδοχικοί ανασυνδυασμοί του γονιδιακού τόπου της ελαφριάς αλυσίδας των ανοσοσφαιρινών οδηγούν στη έκφραση ολοκληρωμένου μορίου ανοσοσφαιρίνης IgΜ, και το Β-λεμφοκύτταρο χαρακτηρίζεται ως παρθένο. Όταν επιτευχθεί η πλήρης ωρίμανση των παρθένων Β-κυττάρων, με τη συνέκφραση των ανοσοσφαιρινών IgM και IgD στη μεμβράνη, σηματοδοτείται η απομάκρυνσή τους από το μυελό των οστών. Τα παρθένα Β-λεμφοκύτταρα, τα οποία δεν έχουν εκτεθεί σε αντιγόνο, οδηγούνται μέσω του περιφερικού αίματος και του λεμφικού συστήματος στα δευτερογενή λεμφικά όργανα, και τα αποικίζουν. Τα παρθένα Β- λεμφοκύτταρα, τα οποία είναι μικρά λεμφοκύτταρα συχνά CD5-θετικά, σχηματίζουν τα πρωτογενή λεμφοζίδια και τις ζώνες του μανδύα που περιβάλλουν τα δευτερογενή λεμφοζίδια. Οι περισσότερες περιπτώσεις λεμφώματος από κύτταρα του μανδύα θεωρούνται ότι αντιστοιχούν σε CD5-θετικά παρθένα Β-λεμφοκύτταρα. 10

Στα οζίδια των δευτερογενών λεμφικών οργάνων, τα παρθένα Β-κύτταρα, όταν ενεργοποιηθούν από αντιγόνο, με ή χωρίς αλληλεπίδραση με Τ-κύτταρα και αντιγονο-παρουσιαστικά κύτταρα, μετατρέπονται σε μεγάλους Β-βλάστες, οι οποίοι μπορούν να ακολουθήσουν δύο μονοπάτια εξέλιξης (εικόνα 1): 1) πολλαπλασιάζονται και διαφοροποιούνται σε πλασματοκύτταρα, τα οποία εκφράζουν IgM και είναι υπεύθυνα για την παραγωγή αντισωμάτων και επομένως για την πρώτη γραμμή άμυνας του οργανισμού έναντι του αντιγόνου. 2) μεταναστεύουν στα πρωτογενή λεμφοζίδια, όπου πολλαπλασιάζονται και διαφοροποιούνται σε Β- λεμφοκύτταρα του βλαστικού κέντρου. Τα ώριμα παρθένα Β-λεμφοκύτταρα του πρωτογενούς λεμφοζιδίου, τα οποία δεν έχουν διεγερθεί από κάποιο αντιγόνο, απωθούνται στην περιφέρεια των λεμφοζιδίων και δημιουργούν τη ζώνη του μανδύα. Τα λεμφοζίδια που αποτελούνται από βλαστικό κέντρο και ζώνη του μανδύα, ονομάζονται δευτερογενή λεμφοζίδια. Τα Β-λεμφοκύτταρα που εισέρχονται αρχικά στο βλαστικό κέντρο, ονομάζονται κεντροβλάστες. Οι κεντροβλάστες είναι μεγάλα κύτταρα με στρογγυλό, φυσαλιδώδη πυρήνα, ένα ως τρία πυρήνια που εντοπίζονται κατά μήκος της πυρηνικής μεμβράνης και μικρή ποσότητα βασεόφιλο κυτταρόπλασμα. Οι κεντροβλάστες συσσωρεύονται στον ένα πόλο του βλαστικού κέντρου, σχηματίζοντας μια σκοτεινή ζώνη σαν ημισφαίριο (Εικόνα 1). Αυτά τα κύτταρα δεν εκφράζουν Ig και BCL-2 με αποτέλεσμα να είναι επιρρεπή σε απόπτωση, αν επιλεχθούν αρνητικά. Οι κεντροβλάστες εκφράζουν το αντιγόνο CD10 και την πρωτεΐνη BCL-6. Η πρωτεΐνη BCL-6 αποτελεί ένα μεταγραφικό παράγοντα, ο οποίος συμβάλλει στην ανάπτυξη του βλαστικού κέντρου και εκφράζεται στους κεντροβλάστες και στα κεντροκύτταρα ενώ απουσιάζει από τα παρθένα Β-λεμφοκύτταρα, τα λεμφοκύτταρα μνήμης και τα πλασματοκύτταρα. Στα βλαστικά κέντρα, οι κεντροβλάστες υπόκεινται σε μια διαδικασία, η οποία ονομάζεται «σωματική υπερμετάλλαξη», σύμφωνα με την οποία συμβαίνουν τυχαίες μεταλλάξεις στη περιοχή του γονιδίου της ανοσοσφαιρίνης που κωδικοποιεί τη θέση πρόσδεσης του αντιγόνου. Τα λεμφοκύτταρα, στα οποία οι μεταλλάξεις δεν ευνοούν τη δημιουργία υποδοχέων υψηλής συγγένειας για την πρόσδεση του αντιγόνου, παγιδεύονται από τα δενδριτικά κύτταρα των λεμφοζιδίων (follicular dendritic cells / FDC) και οδηγούνται σε απόπτωση. Στη πραγματικότητα, περισσότεροι από 90% των κεντροβλαστών αποπίπτουν και φαγοκυτταρώνονται από τα μακροφάγα. 11

Οι περισσότερες περιπτώσεις λεμφώματος από διάχυτα μεγάλα Β-κύτταρα, αποτελούνται κυρίως από κύτταρα που ομοιάζουν στους κεντροβλάστες και που φέρουν μεταλλάξεις στα γονίδια που κωδικοποιούν την μεταβλητή βαριά και ελαφριά αλυσίδα της ανοσοσφαιρίνης. Τα λεμφώματα Burkitt αποτελούνται από κεντροβλάστες που εκφράζουν την πρωτεΐνη BCL6 και φέρουν μεταλλάξεις στο γονίδιο για την βαριά αλυσίδα της ανοσοσφαιρίνης. Τόσο τα διάχυτα λεμφώματα από μεγάλα Β-κύτταρα όσο και τα λεμφώματα Burkitt αποτελούνται από πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα και για αυτό το λόγο κλινικά ταξινομούνται στις επιθετικές νεοπλασίες. Ένας μικρός αριθμός B-λεμφοκυττάρων του βλαστικού κέντρου, τα οποία διαθέτουν υποδοχέα με υψηλή συγγένεια για το αντιγόνο και κατορθώνουν να επιβιώσουν, ονομάζονται κεντροκύτταρα και εξελίσσονται σε Β-λεμφοκύτταρα μνήμης ή πλασματοκύτταρα. Τα κεντροκύτταρα συσσωρεύονται στον αντίθετο πόλο (φωτεινή ζώνη) του βλαστικού κέντρου, από τον πόλο των κεντροβλαστών. Τα κεντροκύτταρα, τα οποία δεν πολλαπλασιάζονται, έχουν μέτριο μέγεθος, ανώμαλο πυρήνα με εντομή και χωρίς πυρήνια, καθώς και ελάχιστο κυτταρόπλασμα. Τα κύτταρα του βλαστικού κέντρου, τα οποία επιλέχθηκαν να εξελιχθούν περαιτέρω ενεργοποιούν την έκφραση του προσδέτη του CD40 και την παραγωγή IL-4 και IL-10 από τα Τ-λεμφοκύτταρα. Αποτέλεσμα αυτών των μηχανισμών είναι ο πολλαπλασιασμός των Β-λεμφοκυττάρων και η αλλαγή της τάξης της βαριάς αλυσίδας των ανοσοσφαιρινών από IgM σε IgG, IgA ή πιο σπάνια σε IgE. Αφού επιτευχθεί η σύνθεση αντισώματος με μεγαλύτερη συγγένεια και μία πιθανή αλλαγή ισότοπου, τα κεντροκύτταρα θα διαφοροποιηθούν σε Β-λεμφοκύτταρα μετά το βλαστικό κέντρο (post-germinal center B-cells), δηλαδή κύτταρα μνήμης ή πλασματοκύτταρα, (Εικόνα 1). Η έκφραση της πρωτεΐνης BCL6 σχετίζεται αρνητικά με την έκφραση της πρωτεΐνης IRF4/MUM1. Η έκφραση της πρωτεΐνης IRF4/MUM1 παρατηρείται στο όψιμο στάδιο ωρίμανσης των κεντροκυττάρων και στα πλασματοκύτταρα, και παίζει σημαντικό ρόλο στην αποσιώπηση της έκφρασης της πρωτεΐνης BCL-6. Τα λεμφοζιδιακά λεμφώματα αποτελούν νεοπλασία των κυττάρων του βλαστικού κέντρου και αποτελούνται από κεντροβλάστες και κεντροκύτταρα που κατά την αρνητική επιλογή διαφεύγουν της απόπτωσης λόγο της χρωμοσωμικής αντιμετάθεσης t (14; 18), η οποία αναστέλλει την φυσιολογική αποσιώπηση της πρωτεΐνης BCL2. Σε αυτά τα 12

Εικόνα 1. Β-λεμφοκυτταρική διαφοροποίηση νεοπλάσματα συνήθως τα κεντοκύτταρα υπερισχύουν σε αριθμό των κεντροβλαστών με αποτέλεσμα τα λεμφοζιδιακά λεμφώματα να θεωρούνται ήπιας βιολογικής συμπεριφοράς. Τα Β-λεμφοκύτταρα μνήμης κυκλοφορούν στο περιφερικό αίμα και αποτελούν τουλάχιστον μερικά από τα κύτταρα της οριακής ζώνης που περιβάλλει τα λεμφοζιδία στους λεμφαδένες, στο σπλήνα και στο λεμφικό ιστό των βλεννογόνων [Μucosa associated lympoid tissue (MALT)]. Τα κύτταρα της οριακής ζώνης εκφράζουν όλα τα αντιγόνα των Β-λεμφοκυττάρων και IgM, ενώ απουσιάζει η έκφραση των δεικτών CD5 και CD10. Τα πλασματοκύτταρα εγκαθίστανται στο μυελό των οστών και στα όργανα τα οποία έρχονται σε άμεση επαφή με τα αντιγόνα (γαστρεντερικός σωλήνας, πνεύμονας). Τα 13

κύτταρα αυτά περιέχουν IgG ή IgA, στερούνται sig και CD20 και εκφράζουν IRF4/MUM1, CD79a, CD38 και CD138. Ένα κύριο χαρακτηριστικό των κυττάρων του βλαστικού κέντρου είναι ότι εκφράζουν το μεταγραφικό παράγοντα BCL-6, σε αντίθεση με τα προ-βλαστικά και τα μετα-βλαστικά κύτταρα. Πειράματα σε ζώα έχουν δείξει ότι ο BCL-6 απαιτείται για τη δημιουργία βλαστικού κέντρου 3. ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ Οι μορφολογικά αναγνωρίσιμες μορφές λεμφοκυττάρων μπορούν να διακριθούν και αντιστοιχούν σε ένα ή περισσότερα στάδια της πρώτης και της δεύτερης φάσης της λεμφοποίησης. Οι λεμφοβλάστες αντιστοιχούν σε πρώιμα στάδια της Τ και Β αντιγονοανεξάρτητης λεμφοποίησης και δύσκολα διακρίνονται μορφολογικά από τους μυελοβλάστες. Έχουν μέγεθος 10-18μm, κυτταρόπλασμα ελάχιστο χωρίς κοκκία και πυρήνα με σαφή πυρηνική μεμβράνη, λεπτή κατανομή της χρωματίνης και ένα ή δύο ασαφή πυρήνια. Οι λεμφοβλάστες εκφράζουν τελική δεοξυριβονουκλεοτιδική τρανσφεράση (ΤdT) και δείκτες επιφανείας Β-λεμφοκυττάρων (CD10, CD19, CD22) ή Τ- λεμφοκυττάρων (CD1, CD2, CD3, CD5, CD7) (Πίνακας 1). Τα προλεμφοκύτταρα έχουν περίπου το ίδιο μέγεθος με τους λεμφοβλάστες, αλλά μικρότερη πυρηνοκυτταροπλασματική αναλογία. Η χρωματίνη δημιουργεί συσσωματώματα, τα πυρήνια είναι σαφή και το κυτταρόπλασμα είναι άκοκκο με μέτρια βασεόφιλη χροιά 1. Τα ώριμα λεμφοκύτταρα ποικίλλουν σε μέγεθος (7-16μm) και περιλαμβάνουν τα μικρά και τα μεγάλα λεμφοκύτταρα. Τα μικρά λεμφοκύτταρα έχουν πυρήνα με μέγεθος ερυθροκυττάρου, που καταλαμβάνει το 90% του κυττάρου, χρωματίνη συμπυκνωμένη και κατά σωρούς, και πυρήνια μη ευκρινή πάντα. Το κυτταρόπλασμα είναι ελάχιστο και περιβάλλει τον πυρήνα σα στεφάνι. Χαρακτηριστικά μικρού λεμφοκυττάρου έχουν τα διεγερμένα ανoσοσολογικώς παρθένα Τ- και Β- λεμφοκύτταρα, τα διαφοροποιημένα διεγερμένα Τ-λεμφοκύτταρα και τα Τ- και Β- λεμφοκύτταρα μνήμης. Τα μεγάλα λεμφοκύτταρα είναι ετερογενή και ποικίλλουν σε μέγεθος (11-16μm). Ο πυρήνας τους μοιάζει με τον πυρήνα των μικρών λεμφοκυττάρων ή μπορεί να φέρει μικρή εντομή, αλλά το κυτταρόπλασμα είναι λιγότερο σε ποσότητα, πιο ανοιχτόχρωμο με περιφερική βασεοφιλία ή αντίθετα περισσότερο βαθυχρωματικό 1. 14

Οι μορφολογικα διακριτές μορφές της αντιγονοεξαρτώμενης φάσης περιλαμβάνουν το ανοσοδιεγερμένο λεμφοκύτταρο, τον ανοσοβλάστη, το πλασματοκύτταροειδές λεμφοκύτταρο και το πλασματοκύτταρο. Το ανοσοδιεγερμένο λεμφοκύτταρο θεωρείται πρόδρομο του ανοσοβλάστη. Προέρχεται απο ανοσολογικά παρθένα ή λεμφοκύτταρα μνήμης που έχουν δεχθεί αντιγονικό ερεθισμό. Έχουν αυξημένο μέγεθος (16-30μm) και μειωμένη πυρηνοκυτταροπλασματική αναλογία. Ο πυρήνας μπορεί να είναι στρογγυλός, αλλά συχνά είναι ωοειδής ή ακανόνιστος. Η χρωματίνη είναι διάσπαρτη και αραιοχρωματική και τα πυρήνια περισσότερο εμφανή. Τα αντιδραστικά λεμφοκύτταρα απαντώνται στο αίμα στη διάρκεια ιογενών λοιμώξεων με κλασσικό παράδειγμα την λοιμώδη μονοπυρήνωση. Ο ανοσοβλάστης είναι επίσης μεγάλο κύτταρο (12-25μm) και χαρακτηρίζεται από λεπτή χρωματίνη και εμφανή πυρήνια. Το κυτταρόπλασμα είναι άφθονο και έντονα βασεόφιλο λόγω της παρουσίας πολυριβοσωμάτων. Οι ανοσοβλάστες πολλαπλασιάζονται με αποτέλεσμα την επέκταση των κλώνων που δέχθηκαν την ειδική διέγερση από το αντιγόνο. Από τους ανοσοβλάστες προκύπτουν τα διεγερμένα Τ- και Β-λεμφοκύτταρα τα οποία διεκπεραιώνουν την ανοσολογική απάντηση. Οι ανοσοβλάστες αναγνωρίζονται, συνήθως, στους λεμφαδένες και σε άλλα περιφερικά λεμφικά όργανα, αλλά σε περιπτώσεις έντονης διέγερσης του ανοσοποιητικού συστήματος μπορεί να εμφανιστούν και στο αίμα. Τα πλασματοκυτταροειδή λεμφοκύτταρα (ή λεμφοειδή πλασματοκύτταρα) μοιάζουν με τα λεμφοκύτταρα αλλά έχουν έντονη βασεοφιλία κυτταροπλάσματος και θεωρούνται διεγερμένα Β-λεμφοκύτταρα που έχουν ενεργοποιηθεί και βρίσκονται ένα στάδιο πριν τη διαφοροποίηση τους σε πλασματοκύτταρα. Τα πλασματοκύτταρα παράγουν και εκκρίνουν ανοσοσφαιρίνη, Είναι σφαιρικά ή ωοειδή με διάμετρο 9-20μm, έχουν έκκεντρο πυρήνα, χωρίς πυρήνια, έντονα βασεόφιλο κυτταρόπλασμα και παραπυρηνική ωχρή περιοχή (σύστημα Golgi). Έχουν απωλέσει την έκφραση των CD19 και CD20, και εκφράζουν το ειδικό αντιγόνο PCA- 1 (Πίνακας 1). Τα πλασματοκύτταρα και τα πλασματοκυτταροειδή λεμφοκύτταρα ανευρίσκονται, υπό κανονικές συνθήκες, μόνο σε λεμφαδένες και άλλα δευτερογενή λεμφικά όργανα. Τα μεγάλα κοκκιώδη λεμφοκύτταρα είναι λεμφοκύτταρα με χαμηλή πυρηνοκυτταροπλασματική αναλογία, ανοικτό γαλάζιο κυτταρόπλασμα και μεγάλα αζουρόφιλα κοκκία. Αυτά τα χαρακτηριστικά τα εμφανίζουν περίπου 50% των CD8-15

θετικών λεμφοκυττάρων και <5% των επικουρικών CD4-θετικών λεμφοκυττάρων, καθώς και τα NK κύτταρα 1. Πίνακας 1. Χαρακτιρηστικά των Β-κυττάρων σύμφωνα με το στάδιο διαφοροποίησης Στάδιο Β-υττάρου Σωματικές μεταλλαγές Παραγωγή Ig Ανοσοφαινότυπος Pro-B-κύτταρο Καμία Καμία CD19,CD79a,CD10, CD34, TdT Pre-B-κύτταρο Καμία μ-άλυσος (κυτταρόπλασμα) CD19,CD79a,CD10, CD34, TdT Ανώριμο Β- κύτταρο Καμία IgM (μεμβράνη) CD19,CD79a,CD10, CD20 Pre-GC B-κύτταρο Καμία IgM+IgD (μεμβράνη) CD19, CD79a,CD20,CD5 GC B-κύτταρο Ναι Ελάχιστη ως ανύπαρκτη CD19,CD79a, CD20,CD10,BCL-6 Κύτταρο Μνήμης Ναι IgM CD19, CD79a,CD20, Πλασματοκύτταρο Ναι IgG > IgA > IgD CD38,MUM- 1,CD138 ΛΕΜΦΙΚΑ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ Τα λεμφικά νεοπλάσματα περιλαμβάνουν οντότητες, οι οποίες διαφέρουν ως προς την κλινική παρουσίαση και συμπεριφορά. Ορισμένα εκδηλώνονται ως λευχαιμίες, στις οποίες τα νεοπλασματικά κύτταρα προέρχονται από το μυελό των οστών και κυκλοφορούν στο περιφερικό αίμα, τα λεμφώματα παρουσιάζονται ως μάζες λεμφαδένων ή άλλων οργάνων, ενώ ο κύριος εκπρόσωπος των πλασματοκυτταρικών νεοπλασιών, το πολλαπλούν μυέλωμα, προκαλεί οστικές βλάβες και συστηματικά συμπτώματα, που σχετίζονται με την απρόσφορη παραγωγή ενός πλήρους ή μερικού μονοκλωνικού πολυπεπτιδίου ανοσοσφαιρίνης. Όλα τα λεμφικά νεοπλάσματα μπορούν να διασπαρούν σε λεμφαδένες και σε διάφορους ιστούς σε όλο το σώμα, ειδικά στο ήπαρ, στο σπλήνα, και στο μυελό των οστών. Σε μερικές περιπτώσεις, τα νεοπλασματικά κύτταρα των λεμφωμάτων ή των πλασματοκυτταρικών εξεργασιών εισέρχονται στο περιφερικό αίμα, προκαλώντας εικόνα παρόμοια με λευχαιμία. 16

Αντιστρόφως, οι λεμφοκυτταρικές λευχαιμίες, που προέρχονται από το μυελό των οστών, μπορούν να διηθήσουν λεμφαδένες και άλλους ιστούς, δημιουργώντας την εικόνα λεμφώματος. Έτσι, σε ορισμένες περιπτώσεις η διάκριση μεταξύ των λεμφικών νεοπλασιών μπορεί να είναι δυσχερής. Λεμφώματα Τα λεμφώματα διακρίνονται σε δύο μείζονες κατηγορίες: το λέμφωμα Hodgkin και τα μη-hodgkin λεμφώματα (NHLs), τα οποία περιλαμβάνουν τα Β- και τα Τ- λεμφώματα. Το λέμφωμα Hodgkin ξεχωρίζει λόγω της παρουσίας χαρακτηριστικών νεοπλασματικών γιγάντιων κυττάρων, των Reed-Sternberg κυττάρων, καθώς και από το γεγονός ότι τα μη νεοπλασματικά φλεγμονώδη κύτταρα επικρατούν των κυττάρων του όγκου. Η βιολογική συμπεριφορά και η θεραπευτική αντιμετώπιση του λεμφώματος Hodgkin είναι επίσης διαφορετική καθιστώντας τη διάκρισή του ιδιαίτερης σημασίας. Η μεγάλη πλειονότητα των μη-hodgkin λεμφωμάτων (~85%) είναι Β-κυτταρικής αρχής, ενώ τα Τ-κυτταρικής αρχής αποτελούν περίπου το 15%. Αιτιολογία Στις περισσότερες περιπτώσεις, το(-α) αίτιο(-α) παραμένει(-ουν) άγνωστο(-α). Η ανοσοανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένων σπάνιων κληρονομικών ασθενειών όπως η σοβαρή ανασυνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια και υπογαμμασφαιριναιμία, αυξάνει το κίνδυνο του λεμφώματος. Το AIDS και λεμφοϋπερπλαστικές εξεργασίες μετά από μεταμόσχευση μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε λέμφωμα. Ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ. θυρεοειδίτιδα Hashimoto) αποτελούν επίσης ομάδα αυξημένου κινδύνου για την ανάπτυξη λεμφώματος. Αρκετοί λοιμώδεις παράγοντες εμπλέκονται στην παθογένεια των λεμφωμάτων. Ο ιός Epstern-Barr διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του λεμφώματος Burkitt, του εξωλεμφαδενικού ΝΚ/Τ λεμφώματος, ρινικού τύπου, των λεμφοϋπερπλαστικών εξεργασιών μετά από μεταμόσχευση, και των λεμφωμάτων που σχετίζονται με συγγενή ή επίκτητη ανοσοανεπάρκεια. Ο ανθρώπινος ερπητοϊός-8 συσχετίζεται με λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα και πολυκεντρική νόσο Castleman. Περιβαλλοντικοί και διατροφικοί παράγοντες καθώς και η έκθεση σε διάφορες ουσίες, έχουν συνδεθεί με αυξημένη συχνότητα λεμφώματος, αλλά τα αποτελέσματα των μελετών είναι συχνά αντικρουόμενα 4. 17

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ TΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ ΤΩΝ Β-ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΚΑΤΑ WHO Β-ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ Οι διάφοροι τύποι των λεμφωμάτων συνιστούν μη φυσιολογική κλωνική επέκταση των λεμφοκυττάρων σε διαφορετικά στάδια της αναπτυξιακής τους διαδικασίας. Τα νεοπλάσματα των μη-διαιρούμενων ώριμων λεμφοκυττάρων έχουν, εν γένει, ήπια βιολογική συμπεριφορά, ενώ αυτά των βλαστικών πρόδρομων λεμφοειδών κυττάρων ή των ώριμων μεγάλων λεμφοκυττάρων (π.χ. λεμφοβλάστες, ανοσοβλάστες και κεντροβλάστες ) έχουν επιθετική. Παλιότερες ταξινομήσεις λεμφωμάτων, όπως αυτή του Κιέλου ή της Ομάδας Εργασίας (Working Formulation), βασίζονταν στη μορφολογία των λεμφωματικών κυττάρων. Με την κατανόηση, ωστόσο, της διαφοροποίησης των λεμφοκυττάρων και της βιολογίας των λεμφωμάτων, κρίθηκε απαραίτητη η δημιουργία νέας ταξινόμησης η οποία να βασίζεται σε όλες τις διαθέσιμες πληροφορίες για τον καθορισμό της ταυτότητας νόσου: κλινικά χαρακτηριστικά, μορφολογία,, ανοσοφαινότυπο και γενετικά ηχαρακτηριστικά. Η Διεθνής Ομάδα Μελέτης Λεμφωμάτων επεξεργάστηκε την ταξινόμηση και την ονόμασε Revised European and American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL, 1994). Αργότερα, η ταξινόμηση κατά REAL αντικαταστήθηκε από αυτήν κατά WHO (World Health Organization, 2001), (πίνακας 2), η οποία στηρίχθηκε στις ίδιες αρχές και ήταν αποτέλεσμα συνεργασίας της European Union for Haematopathology και της Community of Haematopathology. Η ταξινόμηση κατά WHO αναθεωρήθηκε το 2008 (Πίνακας 2). 18

Πίνακας 2. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ Β-ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΚΑΤΑ WHO-2008 5 Νεοπλασίες από πρόδρομα λεμφικά κύτταρα Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα, μη περαιτέρω προσδιοριζόμενη Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα με επαναλαμβανόμενες γενετικές ανωμαλίες Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα με t(9;22)(q34;q11.2);bcr-abl1 Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα με t(v;11q23); MLL αναδιάταξη Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα με t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα με υπερδιπλοειδία Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα με υποδιπλοειδία ( υποδιπλοειδική ΟΛΛ) Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα με t(5;14)(q31;q32);il3-igh Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα με t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1 (TCF3-PBX1) Νεοπλάσματα από ώριμα Β-λεμφοκύτταρα Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία / Λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα Β προλεμφοκυτταρική λευχαιμία Σπληνικό Β λέμφωμα της οριακής ζώνης Λευχαιμία από τριχωτά λεμφοκύτταρα Σπληνικό λέμφωμα/λευχαιμία, αταξινόμητο Προσωρινή οντότητα: Σπληνικό διάχυτο Β λέμφωμα του ερυθρού πολφού από μικρά λεμφοκύτταρα Προσωρινή οντότητα: Ποικιλία λευχαιμίας από τριχωτά λεμφοκύτταρα Λεμφοπλασματοκυτταρικό λέμφωμα Νόσοι από βαριές αλυσίδες: Νόσος των IgG (γ) βαριών αλυσίδων Νόσος των IgM (μ) βαριών αλυσίδων Νόσος των IgA (α) βαριών αλυσίδων Πλασματοκυτταρικές νεοπλασίες: Μονοκλωνική γαμμαπάθεια απροσδιόριστης σημασίας Πλασματοκυτταρικό μυέλωμα Μονήρες πλασματοκύτωμα (του οστού) Εξωοστικό πλασματοκύτωμα Νόσοι με εναποθέσεις μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης 19

Πρωτοπαθής αμυλοείδωση Νόσοι με μονοκλωνικές βαριές και ελαφρές αλυσίδες Οστεοσκληρυντικό μυέλωμα (σύνδρομο POEMS) Εξωλεμφαδενικό λέμφωμα της οριακής ζώνης του λεμφικού ιστού των βλεννογόνων (λέμφωμα MALT) Λεμφαδενικό λέμφωμα της οριακής ζώνης Λεμφοζιδιακό λέμφωμα Πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα από κύτταρα των βλαστικών κέντρων Λέμφωμα από κύτταρα του μανδύα Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα (ΔΛΜΒΚ), μη περαιτέρω προσδιοριζόμενο Λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα, πλούσιο σε Τ-λεμφοκύτταρα/ιστιοκύτταρα Πρωτοπαθές διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα του ΚΝΣ Πρωτοπαθές δερματικό ΔΛΜΒΚ, τύπου ποδός EBV-θετικό διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα των ηλικιωμένων Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β- λεμφοκύτταρα σχετιζόμενο με χρόνια φλεγμονή Λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση Πρωτοπαθές λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα (ΛΜΒΚ) του μεσοθωρακίου (θυμικό) Ενδαγγειακό λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα ALK-θετικό λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα Πλασμαβλαστικό λέμφωμα Λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα αναπτυσσόμενο σε έδαφος HHV8+ πολυκεντρικής νόσου του Castleman Πρωτοπαθές λέμφωμα των ορογόνων κοιλοτήτων Λέμφωμα Burkitt Β-λέμφωμα, αταξινόμητο, με χαρακτήρες ενδιάμεσους μεταξύ ΔΛΜΒΚ και Burkitt λεμφώματος Β-Λέμφωμα αταξινόμητο, με χαρακτήρες ενδιάμεσους μεταξύ ΔΛΜΚ και κλασσικού λεμφώματος Hodgkin 20

Διάχυτο Λέμφωμα Από Μεγάλα Β- Λεμφοκύτταρα, Μη Περαιτέρω Προσδιοριζόμενο (Diffuse Large B-Cell Lymphoma, Not Otherwise Specified DLBCL, NOS) Αυτός ο τύπος λεμφώματος παρουσιάζει ετερογένεια όσον αφορά τα μορφολογικά, βιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά. Το διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β- λεμφοκύτταρα (ΔΛΜΒK) αποτελεί το συχνότερο λέμφωμα των ενηλίκων (25-30%) στις δυτικές χώρες. Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν λεμφαδενική ή εξωλεμφαδενική εντόπιση της νόσου. Το 40% των περιπτώσεων διαγιγνώσκονται αρχικά με εξωλεμφαδενική νόσο. Μορφολογία Το ΔΛΜΒK αποτελείται από μεγάλα λεμφοκύτταρα τα οποία αναπτύσσονται με διάχυτο πρότυπο ανάπτυξης και καταργούν τη φυσιολογική αρχιτεκτονική του λεμφαδένα ή εξωλεμφαδενικού ιστού. Η διήθηση των λεμφαδένων μπορεί να είναι πλήρης, μερική ή να περιορίζεται στο μεσολεμφοζιδιακό χώρο. Βάσει των κυτταρικών χαρακτηριστικών διακρίνεται σε τρεις μείζονες υποτύπους: κεντροβλαστικό, ανοσοβλαστικό, και αναπλαστικό 5. Κεντροβλαστικό Αποτελεί το συχνότερο υπότυπο και συνίσταται από ενδιάμεσου προς μεγάλου μεγέθους λεμφοκύτταρα με στρογγυλό, φυσαλιδώδη πυρήνα, λεπτή χρωματίνη, και 2-4 διακριτά πυρήνια προσκολλημένα στη μεμβράνη (Εικόνα 2Α). Το κυτταρόπλασμα είναι λιγοστό και αμφοφιλικό έως βασεόφιλο. Τα νεοπλασματικά κύτταρα μοιάζουν με τα μεγάλα κύτταρα των αντιδραστικών βλαστικών κέντρων, τους κεντροβλάστες. Σε ορισμένες περιπτώσεις τα κύτταρα μπορεί να είναι πολυλοβωτά (Εικόνα 2Α). Ανοσοβλαστικό Η μεγάλη πλειονότητα των κυττάρων (>90%) έχουν χαρακτηριστικά ανοσοβλαστών, των μέσω αντιγόνου ενεργοποιημένων μεσολεμφοζιδιακών λεμφοειδών κυττάρων.τα νεοπλασματικά κύτταρα έχουν μεγάλο, στρογγυλό ή πολυλοβωτό, φυσαλιδώδη πυρήνα, κεντρικά τοποθετημένο και ένα ή δύο κεντρικά έντονα πυρήνια (Εικόνα 2Α). Το κυτταρόπλασμα είναι αρκετό σε ποσότητα και βασεόφιλο, ενώ μπορεί να είναι βαθυχρωματικό ή διαυγές (Εικόνα 2Α). Αναπλαστικό 21

Το αναπλαστικό λέμφωμα χαρακτηρίζεται από πολύ μεγάλα στρογγυλά, ωοειδή ή πολυγωνικά κύτταρα με αρκετά πλειόμορφο πυρήνα (Εικόνα 2Α) παρόμοιο, εν μέρει τουλάχιστον, με αυτόν των κυττάρων Reed-Sternberg. Τα κύτταρα μπορούν να αναπτυχθούν εντός των λεμφοκόλπων ή/και με συνεκτικό πρότυπο προσομοιάζοντας με καρκίνωμα (Εικόνα 2Α). Ανοσοφαινότυπος Πρόκειται για νεοπλάσματα ώριμων Β-λεμφοκυττάρων, τα οποία εκφράζουν παν-βκυτταρικά αντιγόνα, όπως CD19, CD20, και CD79a. Μεμβρανική ή/και κυτταροπλασματική ανοσοσφαιρίνη (IgM> IgG> IgA) καταδεικνύεται στο 50-70% των περιπτώσεων. Η θετική CD30-ανοσοχρώση, αν και χαρακτηρίζει τον αναπλαστικό υπότυπο, περιστασιακά μπορεί να παρατηρηθεί και στους άλλους υποτύπους. Το CD5 εκφράζεται σε περίπου 10% των de novo ΔΛΜΒΛ. Σε αυτές τις περιπτώσεις η απουσία έκφρασης της κυκλίνης D1 συμβάλλει στη διάκρισή τους από το βλαστικό τύπο του λεμφώματος του μανδύα. Η συχνότητα έκφρασης των CD10, BCL-6 και IRF4/MUM1 ποικίλλει. Η έκφραση του CD10 έχει καταδειχθεί σε 30-60% των περιπτώσεων, του BCL-6 σε 60-90% και του IRF4/MUM1 σε 35-65%. Ο δείκτης πολλαπλασιασμού, όπως εκτιμάται από την έκφραση του Ki-67, είναι συνήθως πολύ υψηλότερος από 40%, ενώ σε μερικές περιπτώσεις υπερβαίνει το 90%, Η πρωτεΐνη p53 ανιχνεύεται σε 20-60% των περιπτώσεων 6. Γενετικές Ανωμαλίες Οι γενετικές ανωμαλίες στα ΔΛΜΒK είναι συχνές. Είκοσι έως τριάντα τοις εκατό των ασθενών εμφανίζουν αντιμετάθεση t(14;18) (q32;q21), με αναδιάταξη του γονιδίου BCL-2. Η συγκεκριμένη αντιμετάθεση είναι πιο συχνή στα λεμφώματα τύπου βλαστικού κέντρου και συσχετίζεται με ευνοϊκότερη πρόγνωση 5. Περίπου 30% των περπιπτώσεων παρουσιάζουν αναδιάταξη του ογκογονιδίου BCL-6, που εντοπίζεται στη περιοχή 3q27, ενώ αντιμεταθέσεις του ογκογονιδίου MYC αναφέρονται έως 10%. 22

Πρότυπο γονιδιακής έκφρασης Η χρησιμοποίηση υψηλής τεχνολογίας πλατφόρμων, όπως μικροσυστοιχίες DNA (DNA microarrays), επέτρεψαν τη γνώση ποικίλων βιολογικών, διαγνωστικών και προγνωστικών χαρακτηριστικών των λεμφωμάτων. Αποτελέσματα από μελέτες του προτύπου γονιδιακής έκφρασης έριξαν φώς στη μοριακή ετερογένεια των ΔΛΜΒK. Τα ΔΛΜΒK ταξινομήθηκαν σε δύο ομάδες. Η πρώτη ομάδα ανέδειξε πρότυπα έκφρασης παρόμοια με τα φυσιολογικά Β-λεμφοκύτταρα του βλαστικού κέντρου και ονομάστηκε τύπου βλαστικού κέντρου (germinal center B-cell like type - GC), ενώ η έκφραση των γονιδίων της δεύτερης ομάδας ήταν περισσότερο συμβατή με αυτήν των in vitro ενεργοποιημένων περιφερικών Β-λεμφοκύτταρων του αίματος και ονομάστηκε τύπου ενεργοποιημένου Β-λεμφοκυττάρου (activated B-cell like type- ABC) 7. Ειδικότερα, η αντιμετάθεση t(14;18) (q32;q21), η οποία περιλαμβάνει το γονίδιο BCL2, καθώς και η γονιδιακή ενίσχυση του CREL-locus στο χρωμόσωμα 2p, επικρατούν στα λεμφώματα τύπου βλαστικού κέντρου 8. Σε αντίθεση, τα λεμφώματα τύπου ενεργοποιημένου Β-λεμφοκυττάρου χαρακτηρίζονται από συχνές χρωμοσωμικές προσθήκες ή ενισχύσεις στο 3q και 18q21-q22, καθώς και ελλείψεις στο 6q21-q22 9. Επίσης το μονοπάτι του NFk-B εμφανίζεται συνεχώς ενεργό στην ομάδα τύπου ενεργοποιημένου Β-λεμφοκυττάρου. Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες Ασθενείς με ΔΛΜΒK οι οποίοι αντιμετωπίζονται θεραπευτικά χωρίς την προσθήκη rituximab παρουσιάζουν ύφεση της νόσου σε ποσοστό 50-60%. Αν και η εξέλιξη της νόσου διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, ο διεθνής προγνωστικός δείκτης (IPIinternational prognostic index), ο οποίος βασίζεται σε κλινικές παραμέτρους*, έχει ιδιαίτερη προγνωστική αξία. Ωστόσο, στους ασθενείς στους οποίους χορηγείται rituximab και εμφανίζουν σημαντικά καλύτερη πρόγνωση, η προγνωστική αξία του IPI φαίνεται να χάνεται. *Ο IPI υπολογίζεται βάσει πέντε κλινικοεργαστηριακών παραμέτρων και λαμβάνει τιμές από 0 έως 5 ανάλογα με το συνολικό αριθμό των δυσμενών παραμέτρων που είναι παρούσες: α) Ηλικία 60 ετών, β) στάδιο ΙΙΙ/V, γ) φυσική κατάσταση 2, δ) αυξημένη LDH, και ε) προσβολή 2 εξωλεμφαδενικών εστιών. Οι ασθενείς με συνολικό αριθμό 0-1, 2, 3 ή 4-5 δυσμενών παραγόντων ταξινομούνται σε τέσσερις κατηγορίες: χαμηλού, χαμηλού-ενδιαμέσου, υψηλούενδιαμέσου και υψηλού κινδύνου, αντίστοιχα. 23

Ο υψηλός δείκτης πολλαπλασιασμού, όπως εκτιμάται από την έκφραση του Ki-67, έχει δειχθεί να σχετίζεται με χειρότερη επιβίωση. Ωστόσο, σε άλλες μελέτες δεν έχει επιβεβαιωθεί η προγνωστική του αξία. Εικόνα 2Α. Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-λεμφοκύτταρα. Μορφολογικοί τύποι: Κεντροβλαστικό, ανοσοβλαστικό και αναπλαστικό (Arch Pathol Lab Med 2009;133:1121-134.). 24

Λέμφωμα Από Κύτταρα Του Μανδύα - (Mantle Cell Lymphoma- MCL) Το λεμφώμα από κύτταρα του μανδύα (ΛΚΜ) συνίσταται από Β-λεμφοκύτταρα που μοιάζουν με αυτά του μανδύα του φυσιολογικού λεμφοζιδίου. Αποτελεί το 3-10% των NHLs 5. Μορφολογία Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα κύτταρα του όγκου είναι ελαφρώς μεγαλύτερα από τα φυσιολογικά λεμφοκύτταρα και έχουν ανώμαλο πυρήνα με εντομή και δυσδιάκριτο πυρήνιο (Εικόνα 2Β). Λιγότερο συχνά, τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι μεγαλύτερα και μοιάζουν μορφολογικά με λεμφοβλάστες. Με βάση τη μορφολογία τους ΛΚΜ διακρίνονται σε κλασσικά και βλαστικά. Ο βλαστικός τύπος σχετίζεται με φτωχότερη πρόγνωση 10. Η βλαστική μορφή του ΛΚΜ μπορεί να εμφανιστεί είτε κατά τη διάγνωση, οπότε αφορά στο 10% του συνόλου των περιπτώσεων, είτε σπανιότερα ως εξέλιξη της κλασσικής μορφής. Η βλαστική μορφή της νόσου μπορεί να εμφανίζεται με λεμφοβλαστική μορφολογία, με κυτταρική πλειομορφία ή με μορφολογία κεντροβλαστικού λεμφώματος, δηλαδή λεμφώματος απο μεγάλα κύτταρα. Όλοι οι ιστολογικοί υπότυποι χαρακτηρίζονται απο υψηλό δείκτη πολλαπλασιασμού. Ανοσοφαινότυπος Τα νεοπλασματικά κύτταρα συνήθως συνεκφράζουν IgM και IgD στην επιφάνεια, παν-β-κυτταρικά αντιγόνα CD19, CD20, CD22 και CD5. Συνήθως είναι CD10 αρνητικά, BCL6 αρνητικά, CD23 αρνητικά ως ασθενώς θετικά, FMC-7 θετικά και συχνά CD43 θετικά. Όλες οι περιπτώσεις ΛΚΜ είναι BCL2 θετικές και σχεδόν όλες εκφράζουν κυκλίνη D1, συμπεριλαμβανομένων και των σπάνιων περιπτώσεων που είναι αρνητικές για CD5 5. Γενετικές ανωμαλίες Το 70-75% των περιπτώσεων εμφανίζουν την αντιμετάθεση t(11;14)(q13;132), όπου το γονίδιο της κυκλίνης D1 στο χρωμόσωμα 11 συγχωνεύεται με το γονίδιο της βαριάς αλυσίδας της ανοσοσφαιρίνης στο χρωμόσωμα 14. Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις παρουσιάζουν υπερέκφραση του mrna της κυκλίνης D1. Αρκετές περιπτώσεις μπορεί να εμφανίζουν σημειακές μεταλλάξεις ή/και διαγραφή του 25

γονιδίου ATM (ataxia telangiectasia mutated), ενώ η μειονότητα των περιπτώσεων, κυρίως αυτές της βλαστικής μορφής και γενικά με πιο επιθετική κλινική συμπεριφορά, έχουν επιπλέον μεταλλάξεις σε γονίδια που δρούν ως αρνητικοί ρυθμιστές του κυτταρικού κύκλου όπως τα p16, p18 και p53 5. Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες Τα ΛΚΜ έχουν μέση επιβίωση 3-5 έτη, και η μεγάλη πλειονότητα των ασθενών δεν θεραπεύεται. H πιο σταθερή ανεπιθύμητη ιστολογική προγνωστική παράμετρος είναι η υψηλή μιτωτική δραστηριότητα [>10-37,5/15 ανά ΜΟΠ (ΜΟΠ - Μεγάλο Οπτικό Πεδίο), >50/mm 2 ). Επίσης, και o υψηλός δείκτης πολλαπλασιασμού Ki-67 (π.χ >40-60%), αποτελεί δυσοίωνη προγνωστική παράμετρο. Άλλες παράμετροι, οι οποίες έχουν προγνωστική σημασία, είτε μονές τους είτε σε συνδυασμό με το δείκτη πολλαπλασιασμού, είναι η βλαστική μορφή, η τρισωμία 12 και μεταλλάξεις στο ΤΡ53 γονίδιο. Ασθενείς που παρουσιάζουν διήθηση του μυελού ή του σπλήνα, αλλά χωρίς αδενοπάθεια, έχει αναφερθεί ότι έχουν καλύτερη πρόγνωση. Eικόνα 2Β. Λέμφωμα από κύτταρα του μανδύα. Κλασσικός και βλαστικός τύπος. Μορφολογικές ποικιλίες βλαστικού τύπου: Λεμφοβλαστική (αριστερά), πλειόμορφη (δεξιά). (www.pathpedia.com) 26

Λεμφοζιδιακό Λέμφωμα - (Follicular Lymphoma-FL) Το λεμφοζιδιακό λέμφωμα (ΛΛ) συνιστά νεόπλασμα των Β-λεμφοκυττάρων των λεμφοζιδίων (κεντροκύτταρα και κεντροβλάστες) και αποτελεί περίπου 20% του συνόλου των λεμφωμάτων στις ΗΠΑ και στη Δυτική Ευρώπη. Γενικά προσβάλλει λεμφαδένες, το σπλήνα, το μυελό των οστών και το αίμα 5. Μορφολογία Οι περισσότερες περιπτώσεις ΛΛ χαρακτηρίζονται από οζώδη διαμόρφωση, στη μικρή μεγέθυνση. Τα νεοπλασματικά λεμφοζίδια έχουν εξασθενημένη ή στερούνται ζώνης μανδύα, και δεν εμφανίζουν πολικότητα ή εικόνα έναστρου ουρανού (starry sky). Περιοχές με διάχυτη ανάπτυξη μπορεί να συνοδεύονται από σκλήρυνση του στρώματος. Σημειώνεται ότι ως διάχυτη ορίζεται μια περιοχή στην οποία δεν αναδεικνύονται λεμφοζίδια με ανοσοχρώσεις δεικτών των δενδριτικών κυττάρων των λεμφοζιδίων (CD21, CD23). Συνιστάται η μορφολογία του λεμφώματος να εκτιμάται ως λεμφοζιδιακή όταν >75% του προσβεβλημένου ιστού εμφανίζει λεμφοζιδιακή διαμόρφωση, λεμφοζιδιακή και διάχυτη όταν το λεμφοζιδιακό στοιχείο αφορά σε 25-75%, και εστιακά λεμφοζιδιακή/κυρίως διάχυτη όταν το λεμφοζιδιακό στοιχείο περιορίζεται σε <25%. Τα ΛΛ συνίστανται, τυπικά, από δύο είδη κυττάρων, κεντροκύτταρα και κεντροβλάστες. Πιο συχνά, επικρατούν τα νεοπλαστικά κύτταρα με χαρακτηριστικά κεντροκυττάρων, τα οποία είναι ελαφρώς μεγαλύτερα από τα λεμφοκύτταρα σε φάση ηρεμίας, και έχουν γωνιώδεις πυρήνες, επιμηκυσμένους ή με εντομή, μη διακριτά πυρήνια και λιγοστό κυτταρόπλασμα. Οι κεντροβλάστες αποτελούν συνήθως μειονότητα, αλλά είναι πάντα παρόντες. Είναι μεγάλα κύτταρα, τουλάχιστον τριπλάσια του μεγέθους των λεμφοκυττάρων και συνήθως έχουν υποστρόγγυλους, ωοειδείς πυρήνες, ή ενίοτε με οδοντώσεις ή πολυλοβωτούς. Η χρωματίνη είναι φυσαλιδώδης και έχουν 1 έως 3 πυρήνια, καθώς και λίγο κυτταρόπλασμα 5. Το ΛΛ βαθμοποιείται με βάση την αναλογία των κεντροβλαστών. Στο βαθμό 1 (Grade 1) (εικόνα 2Ζ) αντιστοιχεί αριθμός κεντροβλαστών από 0 έως 5 ανά ΜΟΠ, στο βαθμό 2 (Grade 2) (εικόνα 2 Η) 6 έως 15 κεντροβλάστες ανά ΜΟΠ, και στο βαθμό 3 (Grade 3) (εικόνα 2Θ) >15 κεντροβλάστες ανά ΜΟΠ. Ο βαθμός 3 υποδιαιρείται περαιτέρω σε βαθμό 3α (Grade 3a ) εφόσον τα κεντροκύτταρα είναι ακόμα παρόντα και σε βαθμό 3β (Grade 3b) εφόσον ο νεοπλασματικός πληθυσμός 27

συνίσταται αμιγώς από βλαστικά κύτταρα (κεντροβλάστες και ανοσοβλάστες). Αξίζει να σημειωθεί ότι τα ΛΛ βαθμού 1 και 2 δεν παρουσιάζουν σημαντικές κλινικές διαφορές και αξιολογούνται ως χαμηλού βαθμού, ενώ η διάκρισή τους από το βαθμό 3 έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία (Εικόνα 2Γ) 5. Eικόνα 2Γ. Λεμφοζιδιακό λέμφωμα. Διάκριση από λεμφοζιδιακή υπερπλασία (εξασθενημένη /υπολειμματική ζώνη μανδύα, απώλεια πολικότητας, απουσία μακροφάγων με φαγοκυτταρική δραστηριότητα). Βαθμοί 1, 2, 3Β (κριτήρια βάσει παρουσίας/αριθμού κεντροκυττάρων). [Jaffe ES. Current concepts in the classification of follicular lymphoma based on the WHO classification of 2008. XIV Meeting of the EAHP/SH, Bordeaux, France - September, 2008.] 28

Ανοσοφαινότυπος Τα νεοπλαστικά κύτταρα εκφράζουν ανοσοσφαιρίνες στην επιφάνεια (IgM+/-, IgD, IgG και σπάνια IgA), καθώς και παν-β δείκτες (CD19, CD20, CD22, CD79a), ενώ είναι BCL-2 +, BCL-6 +, CD10 +, CD5 - και CD43 -. Το δίκτυο των δενδριτικών κυττάρων των λεμφοζοδίων αναδεικνύεται με τις ανοσοχρώσεις για CD21 και CD23. Η έκφραση του CD10 στα νεοπλαστικά κύτταρα των λεμφοζιδίων είναι εντονότερη από αυτήν στις μεσολεμφοζιδιακές περιοχές, όπου μπορεί να είναι και αρνητική. Η πρωτεΐνη BCL-2 εκφράζεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων και κυμαίνεται από 85-90% στους βαθμούς 1 και 2 (Grade 1 και 2) έως και 59% στο βαθμό 3 (Grade 3). Η έκφραση της πρωτεΐνης BCL-2 χρησιμεύει στο διαχωρισμό των νεοπλαστικών λεμφοζιδίων από τα αντιδραστικά, ενώ δεν προσφέρει ουσιαστική βοήθεια στη διάκριση του λεμφοζιδιακού λεμφώματος από άλλους τύπους λεμφωμάτων χαμηλής κακοήθειας, εφόσον τα περισσότερα από αυτά εκφράζουν πρωτεΐνη 5. Γενετικές ανωμαλίες Η πιο συχνή (70-95% των περιπτώσεων) από της κυτταρογενετικές ανωμαλίες είναι η αντιμετάθεση t(14;18) (q32;q21), του γονιδίου BCL2, χωρίς να έχει προγνωστική σημασία. Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται η αντιμετάθεση t(2;18)(p12;q21), κατά την οποία το γονίδιο BCL2 μετατίθεται στο γονίδιο της ελαφρά αλύσου στο χρωμόσωμα 2. Η πρωτεΐνη BCL2 εκφράζεται απο τα resting Β- και Τ- κύτταρα και όχι από τα κύτταρα των φυσιολογικών βλαστικών κέντρων. Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες Η πρόγνωση στα ΛΛ σχετίζεται σημαντικά απο την έκταση της νόσου όταν τίθεται η διάγνωση. Ο διεθνής προγνωστικός δείκτης (IPI) και ειδικά ο διεθνής προγνωστικός δείκτης για τα ΛΛ (FLIPI) αποτελούν σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες για την έκβαση της νόσου. Ως δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες θεωρούνται η ηλικία 60 ετών, τα στάδια ΙΙΙ/V κατά Ann Arbor, η αναιμία με αιμοσφαιρίνη <12g/dl, τα αυξημένα επίπεδα της LDH και η προσβολή 5 ή περισσοτέρων λεμφαδενικών περιοχών. Ο ιστολογικός βαθμός σχετίζεται με την πρόγνωση της νόσου. Λεμφοζιδιακά λεμφώματα βαθμού 1 και 2 έχουν ήπια βιολογική συμπεριφορά, χωρίς όμως να είναι ιάσιμα. Η πλειονότητα των δημοσιευμένων μελετών έχει δείξει ότι τα ΛΛ βαθμού 3 παρουσιάζουν επιθετικότερη κλινική πορεία. Επίσης, αρκετές μελέτες 29

υποστηρίζουν ότι η παρουσία περιοχών με διάχυτη μορφολογία σε ΛΛ βαθμού 1 και 2 δεν επηρεάζουν σημαντικά την πρόγνωση. Επιπλέον, περιπτώσεις ΛΛ βαθμού 3, οι οποίες εμφανίζουν διάχυτη ανάπτυξη σε >25% του ιστού, φαίνεται να έχουν χειρότερη πρόγνωση απο ότι οι περιπτώσεις με λεμφοζιδιακή μορφολογία. Στο 25-35% των ασθενών με ΛΛ, έχει δειχθεί να συμβαίνει εκτροπή σε υψηλότερης κακοήθειας λέμφωμα, συνήθως ΔΛΜΒΛ, και ενίοτε λέμφωμα τύπου Burkitt ή με χαρακτηριστικά ενδιάμεσα μεταξύ ΔΛΜΒΛ και λεμφώματος Burkitt. Το γεγονός αυτό συνδέεται συνήθως με μια ταχέως εξελισσόμενη κλινική πορεία και τον θάνατο του ασθενούς από χημειοανθεκτικό λέμφωμα. Σπανιότερα, ασθενείς με ΛΛ μπορεί να αναπτύξουν Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις αφορά σε βλαστική μεταμόρφωση των Β-λεμφοκυττάρων του όγκου. Στη βλαστική μεταμόρφωση εμπλέκονται συνήθως πρόσθετες γενετικές αλλαγές, ιδιαίτερα αντιμεταθέσεις του γονιδίου MYC. Ο συνδυασμός αναδιάταξης των γονιδίων BCL2 και MYC συνδέεται με ιδιαίτερα επιθετική πορεία. Εξωλεμφαδενικό Λέμφωμα Της Οριακής Ζώνης Του Λεμφικού Ιστού Των Βλεννογόνων (Extranodal Marginal Zone Lymphoma Of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue - MALT) Λεμφαδενικό Λέμφωμα Της Οριακής Ζώνης (Nodal Marginal Zone Lymphoma - NMZL) Σπληνικό B-Λέμφωμα Της Οριακής Ζώνης (Splenic B-cell Marginal Zone Lymphoma - SMZL) Το λέμφωμα της οριακής ζώνης (ΛΟΖ) συνιστά ετερογενή ομάδα Β-νεοπλασμάτων τα οποία αναπτύσσονται πρωτοπαθώς σε λεμφαδένες, στο σπλήνα ή σε εξωλεμφαδενικούς ιστούς (λέμφωμα MALT). Αν και όλες οι μορφές του ΛΟΖ έχουν ορισμένα μορφολογικά και ανοσοφαινοτυπικά χαρακτηριστικά κοινά, επισημαίνονται οι εξωλεμφαδενικοί τύποι λόγω της ασυνήθους παθογένειάς τους. Το εξωλεμφαδενικό ΛΟΖ αποτελεί 5-8% όλων των NHLs, ενώ το σπληνικό και το λεμφαδενικό ΛΟΖ αφορούν περίπου σε 1% των NHLs. 30

Μορφολογία Το ΛΟΖ χαρακτηρίζεται από ετερογενή κυτταρικό πληθυσμό με μορφολογικά χαρακτηριστικά κεντροκυττάρων, μονοκυτταροειδών κυττάρων, μικρών λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων, καθώς και διάσπαρτων μεμονωμένων μεγάλων λεμφοκυττάρων με χαρακτηριστικά κεντροβλαστών ή ανοσοβλαστών (Εικόνα 2Δ). Ο αυξημένος αριθμός μεγάλων λεμφοκυττάρων μπορεί να έχει προγνωστική σημασία, ενώ. στην περίπτωση που τα μεγάλα λεμφοκύτταρα σχηματίζουν συμπαγείς συναθροίσεις ή διάχυτη ανάπτυξη, το λέμφωμα ταυτοποείται ως ΔΛΜΒΚ. Αντιδραστικά λεμφοζίδια είναι συνήθως παρόντα και τα νεοπλαστικά κύτταρα καταλαμβάνουν την οριακή ζώνη πέριξ των λεμφοζιδίων, καθώς και το χώρο μεταξύ των λεμφοζιδίων. Σποραδικά λεμφοζίδια μπορεί να αποικίζονται από τα νεοπλασματικά κύτταρα της οριακής ζώνης ή/και μονοκυτταροειδή κύτταρα, με συνέπεια να προσλαμβάνουν εμφάνιση νεοπλασματικών λεμφοζιδίων 11. Στους λεμφαδένες τα νεοπλασματικά κύτταρα αναπτύσσονται στην παραλεμφοζιδιακή ζώνη ή ζώνη του μανδύα, καθώς και στην περιλεμφοκολπική. Στις εξωλεμφαδενικές περιοχές, κυρίως σε βλεννογόνους, τα κύτταρα του λεμφώματος εμφανίζουν την τάση να διηθούν το επιθήλιο, σχηματίζοντας τις λεγόμενες λεμφοεπιθηλιακές αλλοιώσεις 11 (Εικόνα 2Δ). Ανοσοφαινότυπος Τα λεμφώματα της οριακής ζώνης δείχνουν να εκφράζουν sigm, CD20, ενώ είναι αρνητικά για CD5 και το 50% των περιπτώσεων δείχνει έκφραση CD43. Γενετικές ανωμαλίες Δύο από τις κύριες αντιμεταθέσεις που έχουν παρατηρηθεί σε αυτήν την κατηγορία λεμφωμάτων είναι οι t(11;18) και t(1;14). H αντιμετάθεση t(11;18)(q21;q21) συναντάται στο 13-35% των περιπτώσεων, κυρίως σε ΛΟΖ των πνευμόνων, του στομάχου, του εντέρου και λιγότερο συχνά του δέρματος και των σιελογόνων αδένων. Περιορίζεται σε λεμφώματα MALT και δεν έχει διαπιστωθεί σε λεμφαδενικά ή σπληνικά λεμφώματα της οριακής ζώνης. Η αντιμετάθεση t(11;18) αντιπροσωπεύει τη συγχώνευση του γονιδίου API2 (apoptosis inhibitor-2) στο χρωμόσωμα 11 με το γονίδιο MALT1 (MALT lymphoma- associated translocation) στο χρωμόσωμα 18. Οι θετικές περιπτώσεις δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία εκρίζωσης του Helicobacter pylori. Η αντιμετάθεση t(1;14)(p22;q32) παρατηρείται στο 1-2% των λεμφωμάτων 31

MALT του στoμάχου, των πνευμόνων και του δέρματος. Αποτέλεσμα αυτής της αντιμετάθεσης, είναι η μετακίνηση ολόκληρου του γονιδίου BCL10 από το χρωμόσωμα 1 στο χρωμόσωμα 14, με συνέπεια το γονίδιο BCL10 να τίθεται υπό τον έλεγχο του IGH επαγωγέα 11. Η BCL10 είναι μία ενδοκυττάρια πρωτεΐνη απαραίτητη για την ανάπτυξη και λειτουργία των ώριμων Β- και Τ- κυττάρων, η οποία συμβάλλει στην μεταγωγή σήματος από τη σύνδεση αντιγόνου-υποδοχέα, στο NF-kB μονοπάτι. Οι θετικές περιπτώσεις της νόσου σχετίζονται με προχωρημένο στάδιο της νόσου και δεν αποκρίνονται σε θεραπεία εκρίζωσης του Ηelicobacter pylori. Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες Τα λεμφώματα MALT, κατά κύριο λόγο, έχουν ήπια βιολογική συμπεριφορά. Υποτροπή της νόσου, η οποία μπορεί να συμβεί μετά από αρκετά χρόνια, παρουσιάζεται σε άλλες εξωλεμφαδενικές εστίες και παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με λέμφωμα MALT άλλου οργάνου ή ιστού παρά με πρωτοπαθή νόσο του στομάχου. Το ΛΟΖ είναι ευαίσθητο στην ακτινοθεραπεία, και μετά από τοπική θεραπεία μπορεί να ακολουθήσει μεγάλο χρονικό διάστημα ελεύθερο νόσου. Η προσβολή πολλαπλών εξωλεμφαδενικών ανατομικών θέσεων ή/και του μυελού των οστών δεν φαίνεται να επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση. Το 60-80% των ασθενών με λεμφαδενική εντόπιση της νόσου επιβιώνουν περισσότερο απο 5 έτη. Η πρόγνωση αυτών των ασθενών μπορεί εύκολα να προβλεφθεί με το διεθνή προγνωστικό δείκτη των λεμφοζιδιακών λεμφωμάτων (FLIP). Ο αριθμός των μεμονωμένων μεγάλων κυττάρων δεν δείχνει να επηρεάζει σημαντικά την πρόγνωση. Η μέση επιβίωση των ασθενών με σπληνικό λέμφωμα της οριακής ζώνης είναι περίπου 10 έτη. Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες θεωρούνται η αυξημένη β2- μικροσφαιρίνη, η ανεύρεση IgM παραπρωτεΐνης και η εκδήλωση λευχαιμικής εικόνας. Εκτροπή σε λέμφωμα με επιθετική βιολογική συμπεριφορά συμβαίνει στο 10-20% των ασθενών, κατά την πορεία της νόσου. 32

Εικόνα 2Δ. Λεμφαδενικο λέμφωμα της οριακής ζώνης. Το λέμφωμα αναπτύσσεται στο μεσολεμφοζιδιακό χώρο και γύρω από αντιδραστικά λεμφοζίδια, τα οποία φαίνεται να διατηρούν τη ζώνη του μανδύα. Ο κυτταρικός πληθυσμός συνίσταται από μικρά λεμφοκύτταρα με υποστρόγγυλους ή ελαφρώς ανώμαλους πυρήνες και αραιοχρωματικό κυτταρόπλασμα, πλασματοκύτταρα με ώριμα χαρακτηριστικά, και διάσπαρτα μεγάλα λεμφοκύτταρα με χαρακτηριστικά ανοσοβλαστών ή κεντροβλαστών. (www.path.uiowa.edu/virtualslidebox/) 33

Λέμφωμα Από Μικρά Λεμφοκύτταρα (Small Lymphocytic Lymhoma - SLL) Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία (ΧΛΛ) και το λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα (ΛΜΚ) είναι μορφολογικά, φαινοτυπικά και γενετικά ταυτόσημα. Διαφέρουν μόνο στο βαθμό λεμφοκυττάρωσης του περιφερικού αίματος. Στη ΧΛΛ το αίμα περιέχει αυξημένο αριθμό μικρών λεμφοκυττάρων. Η διάγνωση του λεμφώματος από μικρά λεμφοκύτταρα προϋποθέτει λεμφαδενοπάθεια, απουσία κυτταροπενιών λόγω διήθησης του μυελού από τη νόσο, καθώς και <5Χ10 9 /L Β- λεμφoκύτταρα στο περιφερικό αίμα. Μορφολογία Παρατηρείται μία διάχυτη διήθηση από μικρά λεμφοκύτταρα (Εικόνα 2Ε), τα οποία μπορεί να φαίνονται ελαφρώς μεγαλύτερα από τα φυσιολογικά λεμφοκύτταρα, με συμπαγή χρωματίνη, συνήθως στρογγυλό πυρήνα και περιστασιακά μικρούς πυρηνίσκους. Η μιτωτική δραστηριότητα είναι συνήθως πολύ χαμηλή. Επίσης παρατηρούνται ψευδοοζίδια (γνωστά και ως κέντρα πολλαπλασιασμού), τα οποία περιέχουν μικρά λεμφοκύτταρα, προλεμφοκύτταρα και παρα-ανοσοβλάστες. Τα προλεμφοκύτταρα είναι μικρά προς μέσου μεγέθους κύτταρα με σχετικά αδρή χρωματίνη και μικρό πυρήνιο. Οι παρα-ανοσοβλάστες είναι μεγαλύτερα κύτταρα με στρογγυλό ή ωοειδή πυρήνα, διάσπαρτη χρωματίνη, κεντρικό ηωσινόφιλο πυρήνιο και ελαφρώς βασεόφιλο κυτταρόπλασμα 5. Ανοσοφαινότυπος Τα νεοπλασματικά κύτταρα αυτών εκφράζουν CD19, CD20, CD79a CD5, CD23 και CD43) ενώ είναι αρνητικά για CD10 και κυκλίνη D1. Το γεγονός ότι είναι αρνητικά για κυκλίνη D1 και θετικά για CD23 συμβάλλει στη διάκρισή του από το λέμφωμα του μανδύα. Γενετικές ανωμαλίες Τρισωμία 12 έχει αναφερθεί στο 20% των περιπτώσεων και εξάλειψη του 13q14.3 στο 50% των περιπτώσεων. Επίσης, έχει δειχθεί εξάλειψη στο 11q22-23, σε 20% των ασθενών, ενώ σωματικές μεταλλάξεις έχουν παρατηρηθεί στο άλλο αλληλόμορφο στους ίδιους ασθενείς 5. 34