ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΚΑΙ C Σπήλιος Μανωλακόπουλος Επίκουρος Kαθηγητής Παθολογίας Γαστρεντερολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών
ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ ΙΟΙ ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΑΠΤΩΣΗ ΕΠΩΑΣΗΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗ HAV 30 μέρες (15-50) ΟΧΙ Κοπρανο- στοματική HBV 50-150 μέρες 10% ενήλικες 90% παιδιά Παρεντερική HCV 30-100 μέρες 80-85% Παρεντερική HDV 15-55 μέρες Συλλοίμωξη5% Επιλοίμωξη80% Παρεντερική HEV 40 μέρες (15-45) ΟΧΙ Κοπρανο- στοματική
ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ορισμός ΟΞΕΙΑ Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από οξεία βλάβη του ηπατοκυττάρου ΧΡΟΝΙΑ Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από συνεχή ηπατοκυτταρική νέκρωση και ενεργό φλεγμονή>6 μήνες
ΟΞΕΙΑ ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ ΑΣΥΜΠΤΩ ΜΑΤΙΚΗ ΑΝΙΚΤΕΡΙΚΗ ΙΚΤΕΡΙΚΗ ΚΕΡΑΥΝΟ- ΒΟΛΟΣ Αδυναμία, καταβολή,ανορεξία, γριππώδης συνδρομή Αύξηση τρανσαμινασών, χολοστατικών ενζύμων, χολερυθρίνης Ίκτερος, ηπατική εγκεφαλοπάθεια
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ Καταβολή, αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ αγγειίτιδα, νεφρίτιδα,εξάνθημα, κρυοσφαιριναιμία, αρθρίτιδα ΗΚΚ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΙΡΡΩΣΗ ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ
ΙΟΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β Blumberg,1965 DNA ιός, Hepadnavirus, 42 nm Οξεία-χρόνια λοίμωξη 350 εκ πάσχοντες παγκοσμίως Μετάδοση περιγεννητικώς, παρεντερικώς σεξουαλικώς
Συνέπειες χρόνιας HBV λοίμωξης 5%-10% αναπτύσουν ΗΚΚ Ηπατοκυτταρικός Καρκίνος (ΗΚΚ) Οξεία Λοίμωξη Χρονία Λοίμωξη 15%-20 εξελίσσονται σε κίρρωση/5έτη Κίρρωση Μεταμόσχευση Ηπατος Θάνατος ενήλικες 5% νεογνά 90% Ηπατική βλάβη (Αντιρροπούμενη νόσο) 23% των κιρρωτικών προοδεύουν σε ανεπάρκεια εντός 5 ετών Liaw, Hepatology, 1988 Fattovich G, Gut, 1991
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β Βιοχημικοί δείκτες (AST,ALT,γGT,ALP) Ορολογικοί δείκτες (HBsAg, anti-hbc HBeAg, anti-hbs ) Ιολογικοί δείκτες (ΗBV DNA) Ιστολογικοί δείκτες (βιοψία ήπατος)
O IΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β HBV DNA HBcAg HBsAg ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΗΒsAg anti-hbs anti-hbc IgM anti-hbc HBeAg anti-hbe HBV DNA
Φυσική πορεία
Οξεία HBV λοίμωξη IgM anti-hbc(+) με ή χωρίς HBsAg Παρελθούσα HBV λοίμωξη HBsAg(-), anti-hbc(+), anti-hbs(+),igm-antihbc(-) Εμβολιασμός Anti-HBs(+) με HBsAg(-),anti-HBc(-) Χρόνια HBV λοίμωξη HBsAg(+)>6 μήνες / HBsAg(+) και IgM-antiHBc(-)
ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΕ ΟΞΕΙΑ HBV ΙΚΤΕΡΟΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ SGPT HBeAg anti-hbeag Τ Ι Τ Λ Ο Σ HBsAg Anti-HBc Anti-HBs IgM Anti-HBc Ε Β Δ Ο Μ Α Δ Ε Σ Μ Ε Τ Α Τ Η Μ Ο Λ Υ Ν Σ Η
ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ HBV ΠΟΥ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΧΡΟΝΙΑ HBeAg anti-hbe HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Ε Β Δ Ο Μ Α Δ Ε Σ Χ Ρ Ο Ν Ι Α
HBV-DNA Abbott Abbott Real Time HBV assay Siemens Versant HBV DNA 1.0 NA Versant HBV DNA 3.0 Roche Molecular Systems Amplicor HBV Monitor Cobas Amplicor HBV Monitor Cobas Taqman 48 HBV Artus Biotech Real Art HBV LC PCR 1 10 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 10 9 10 10 HBV DNA IU/mL
O ρόλος του HBV DNA Ανίχνευση πυρηνικών οξέων HBV Ιδανική μέθοδος η real-time PCR Δραστηριότητα νόσου Πρόγνωση και κίνδυνος εμφάνισης ΗΚΚ Διαφοροδιάγνωση ενεργού λοίμωξης από ανενεργό φορεία Απόφαση αντιικής αγωγής και εκτίμηση ανταπόκρισης σε αυτήν
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β Ποιοι πρέπει να εξετάζονται για HBsAg Ανεύρεση τρανσαμινασαιμίας σε τυχαίο έλεγχο Έκθεση σε παράγοντες κινδύνου Ασθενείς που θα λάβουν ανοσοκαταστολή Εγκυμοσύνη Αιμοδοσία Λοίμωξη από HCV-HIV Αιμοκάθαρση
Κατάταξη ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β ΕΝΕΡΓΟΣ AST / ALT HBeAg αντι-hbe(1896 μεταλλαγή) HBV DNA(+), HBcAg(+) κίρρωση, ΗΚΚ ΜΗ ΕΝΕΡΓΟΣ AST / ALT κφ anti-hbe HBV DNA / (-), HBcAg(-) κίρρωση, ΗΚΚ
ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ (+)HBsAg HBsAg(+) ALT κφ Παρακολούθηση HBeAg/anti-HBe ALT ALT HBV DNA ορού Ποσοτικό αντi HBc IgM Βιοψία ήπατος Συλλοιμώξεις
ALT (IU/L) 400 300 200 100 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΕΙΣ ALT ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΒeAg(-) HBV ΗΒeAg (-)XHB 400 300 200 100 ΗΒeAg (-)XHB 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Μήνες 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Μήνες ALT (IU/L) 400 300 200 100 ΗΒeAg (-)XHB 400 300 200 100 XΡΟΝΙΑ ΑΝΕΝΕΡΓΟΣ ΗΒV 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Μήνες 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Μήνες
XΡΟΝΙΟΣ ΑΝΕΝΕΡΓΟΣ ΦΟΡΕΑΣ HBsAg ΕΦΟΡΟΥ ΖΩΗΣ ΠΑΡΑΚΟΠΟΥΘΗΣΗ ΑLT/AST (±IgM anti-hbc) ανά 6-12 μήνες
HBV DNA ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΗΚΚ Multivariable-Adjusted HR 12 10 8 6 4 2 0 < 300 All participants (N = 3653) HBeAg negative (n = 3088) 1 1 1.1 1 300-9999 2.3 2.6 10,000-99,999 6.6 HBV DNA (copies/ml) 100,000-999,999 6.1 6.1 10.6 1 million Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73.
ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ (occult) HBV ΛΟΙΜΩΞΗ Ανίχνευση HBV DNA χωρίς ανίχνευση HBsAg,μετά την περίοδο της αρχικής λοίμωξης συνήθως μαζί με anti-hbc Άτομα μεγαλύτερης ηλικίας Φυσιολογικές τιμές ALT Το ιικό φορτίο γενικά <1000IU/ml και συχνά <100IU/ml Κλινική σημασία σε HCV συλλοίμωξη,σε χρήση αλκοόλ
ΙΟΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C RNA ιός,40-60 nm, οικογένεια Flaviviridae 6 βασικοί γονότυποι / πολυάριθμοι υπότυποι 3% πληθυσμού παγκοσμίως Μετάδοση: παρεντερική, κάθετη, αφανής παρεντερική
ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΙΟΥ envelope glycoproteins core viral RNA envelope
ΚΥΚΛΟΣ ΖΩΗΣ ΤΟΥ ΙΟΥ
Αυτόματη κάθαρση ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ Οξεία λοίμωξη 15% (15%) 85%(85%) σταθερή 5-8%/έτος Χρόνια λοίμωξη ΗΚΚ Ηπατική ανεπάρκεια 20%(17) κίρρωση
ΔΙΑΓΝΩΣΗ HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Αντισώματα HCV HCV RNA ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ Ιστολογική Απεικονιστική
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ Ανοσοενζυμική μέθοδος (ELISA) ΙΟΛΟΓΙΚΗ Απομόνωση πυρηνικών οξέων Ανοσοαποτύπωμα με ανασυνδυασμένα Αgs (RIBA)
ΜΕΘΟΔΟΣ ELISA Aνοσοενζυμική μέθοδος Ανιχνεύει κυκλοφορούντα HCV αντισώματα Ευαισθησία : 97% Τα αντισώματα δεν είναι προστατευτικά Δεν μπορεί να κάνει διάκριση ανάμεσα σε παρελθούσα ή παρούσα λοίμωξη Συνήθως το αποτέλεσμα είναι θετικό ή αρνητικό
ΜΕΘΟΔΟΣ RIBA Επιβεβαιωτική-συμπληρωματική μέθοδος Ανιχνεύει παρουσία αντισωμάτων έναντι των ίδιων 4 αντιγόνων της ELISA Βασίζεται στην τεχνική Western Blot Συνήθως μπορεί να διευκρινίσει ένα πραγματικά θετικό ή ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα Μερικές φορές τα αποτελέσματα μπορεί να είναι αδιευκρίνιστα Πιο ειδική εξέταση από την ELISA ΔΕΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΣΗΜΕΡΑ
ΡΟΛΟΣ HCV RNA Χρόνια ηπατίτιδα (οροαρνητική) Οξεία ηπατίτιδα (οροαρνητική) Σε ασυμπτωματικά HCV(+) άτομα με φυσιολογικές τρανσαμινάσες Σε HCV(+) άτομα με αυτοabs πριν από την έναρξη θεραπείας με INF-α Σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα,αφού η παραγωγή Abs υστερεί Στον καθορισμό των γονοτύπων του ιού Στην κάθετη μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο νεογνό Στην παρακολούθηση της θεραπευτικής παρέμβασης
ΓΟΝΟΤΥΠΟΙ ΤΟΥ HCV 6 κύριοι γονότυποι (1-6) Γονότυπος 1α στις Ηνωμένες Πολιτείες Γονότυπος 1β στην Ευρώπη Συσχετίζεται με την πρόγνωση και τη διάρκεια θεραπείας Δεν συσχετίζονται με τη βαρύτητα της ηπατικής νόσου Προσδιορισμός με μέθοδο INNO-LIPA
% Mακροχρόνια Ιολογική ανταπόκριση Peg-IFNα-2a+RBV ΣΕ ΧΗ-C 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SJ Hadziyannis et al. Ann Intern Med 2004 78% 78% 73% 77% 51% 41% 40% 29% Peg-IFNα-2a (180μg/wk) + RBV 0.8g RBV 1-1.2g RBV 0.8g RBV 1-1.2g x 24 wks 24 wks 48 wks 48 wks HCV γονότ. Μη-1 1 (Pts) (106/101) (162/118) (111/250) (165/271)
ΕΚΤΙΜΗΣΗ HCV ΔΕΙΚΤΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ HCV RNA Anti-HCV ALT Infection Acute hepatitis HCV RNA Anti-HCV ALT Infection Acute hepatitis Chronic hepatitis Use and interpretation of virological tests for hepatitis C,Pawlotski JM et al Hepatology 2002
HCV και normal ALT εξέλιξη νόσου Advanced fibrosis (%) 100 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Time (years) παθολογικές (n=31) φυσιολογικές (n=30) CK Hui et al. J Hepatol 2003; 38:511-517.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΤΟΜΟΥ ΜΕ anti-hcv Anti-HCV(+) ALT ALT κ.φ HCV RNA HCV RNA (PCR ποσοτική) (+) (-) Βιοψία ήπατος/fibroscan Χρόνια HCV Παρελθούσα (Βιοψίαήπατος/Fibroscan)
HDV ΛΟΙΜΩΞΗ Οξεία HDV επιλοίμωξη σε χρόνια HBV λοίμωξη: ταχεία εξέλιξη, χρονιότητα, μη ικανοποιητική θεραπεία Οξεία HDV και HBV συλλοίμωξη: πρόγνωση ως επί οξείας Β, συχνά αυτοπεριοριζόμενη Κύριος ορολογικός δείκτης: anti-hdv Πρόληψή της συνεπάγεται πρόληψη λοίμωξης HBV ΜΑΖΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ
ΣΥΝΟΨΗ Ηπατίτιδα Β KAI C- Παγκόσμιο Πρόβλημα Υγείας Ασυμπτωματική ή υποκλινική νόσος Εργαστήριο η βάση της διάγνωσης Σημαντική η προσφορά της μοριακής βιολογίας O σύγχρονος εργαστηριακός έλεγχος (ορολογικοί δείκτεςιολογικός έλεγχος) της ηπατίτιδας Β και C με τη χρήση υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητας μεθόδων σε συνδυασμό με το μαζικό εμβολιασμό που εφαρμόζεται, υπόσχονται πολλά στην αντιμετώπιση της παγκόσμιας αυτής μάστιγας Η ευαισθητοποίηση της ιατρικής κοινότητας και των φορέων δημόσιας Υγείας απαραίτητη προυπόθεση