Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ MEDICAL THORACOSCOPY ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Πιλιλίτσης Λεωνίδας Ειδικός πνευμονολόγος Γ.Ν.Λαμίας
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Ο όρος θωρακοσκόπηση εισήχθη από τον Hans Christian Jacobaeus περίπου πριν από 100 χρόνια Ο Jacobaeus δημοσίευσε τότε δυο περιστατικά με εξιδρωματική πλευρίτιδα, όπου πραγματοποίησε για πρώτη φορά θωρακοσκόπηση υπό τοπική αναισθησία, αναρροφώντας το πλευριτικό υγρό και αντικαθιστώντας το με αέρα,εισάγοντας στη συνέχεια στο θώρακα ένα κυστεοσκόπιο δια μέσου ενός trocar.
Παρ όλο που η θωρακοσκόπηση εφαρμόστηκε αρχικά από τον εμπνευστή της για διαγνωστικούς σκοπούς, για τα επόμενα 40 χρόνια έγινε ευρέως γνωστή ως θεραπευτική μέθοδος για τη φυματίωση, με τη χρήση του θεραπευτικού πνευμοθώρακα και τη λύση των συμφύσεων του υπεζωκότα. Μετά το 1950 και την εισαγωγή των αντιβιοτικών στη θεραπεία εναντίον της φυματίωσης, παρήλθε και η εποχή του θεραπευτικού πνευμοθώρακα, με αποτέλεσμα τη μείωση του ενδιαφέροντος για τηθωρακοσκόπηση
Η ιατρική θωρακοσκόπηση επανέρχεται στην δεκαετία του 80 από τους επεμβατικούς πνευμονολόγους για την διαγνωστική προσπέλαση των υπεζωκοτικών συλλογών, που είναι και η κύρια ένδειξή της, ενώ παρέχει την δυνατότητα έγχυσης τάλκης ενδοϋπεζωκοτικά που θεωρείται μέθοδος εκλογής για πλευρόδεση στις κακοήθεις πλευρίτιδες.
Κλασική, μη χειρουργική θωρακοσκόπηση (Medical Thoracoscopy) Ελάχιστα επεμβατική τεχνική υπό τοπική αναισθησία που μοιάζει πολύ με την τομή και την τεχνική τοποθέτησης θωρακικής παροχέτευσης Διενεργείται από επεμβατικό πνευμονολόγο Γίνεται με τοπική αναισθησία και «μέθη» Δεν χρειάζεται γενική αναισθησία ή διασωλήνωση Ο ασθενής έχει αυτόματη αναπνοή Πραγματοποιείται σε χειρουργική αίθουσα ή ενδοσκοπικό θάλαμο Υπάρχει η δυνατότητα θεραπευτικής πλευρόδεσης με τάλκ
ΚΥΡΙΑ ΕΝΔΕΙΞΗ Διάγνωση μιας υπεζωκοτικής συλλογής που έχει αποτύχει να διαγνώσουν οι συνήθεις κλινικο-εργαστηριακές εξετάσεις και αναλύσεις του υγρού
χρησιμοποιείται Διαγνωστική προσπέλαση όγκων του υπεζωκότα Για την πλευροδεσία σε κακοήθεις συλλογές Στον υποτροπιάζοντα αυτόματο πνευμοθώρακα Λύση συμφύσεων στα αρχικά στάδια του εμπυήματος
Η βιοψία υπεζωκότα μέσω του θωρακοσκοπίου Κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού είναι διαγνωστική σε ποσοστό 60-80% των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του υπεζωκότα και σε λιγότερο από 20% σε ασθενείς με μεσοθηλίωμα. Στις περιπτώσεις για τις οποίες η αρχική αξιολόγηση της υπεζωκοτικής συλλογής είναι μη διαγνωστική και υπάρχει υποψία κακοήθειας,η ιατρική θωρακοσκόπηση με βιοψία υπεζωκότα, θέτει διάγνωση σε ποσοστό περίπου 95% Colt HG. Thoracoscopy: window to the pleural space. Chest. Nov 1999;116(5):1409-15. Lee P, Colt HG. State of the art: pleuroscopy. J Thorac Oncol. Jul 2007;2(7):663-70.
Βοηθάει στην σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα που συνοδεύεται από υπεζωκοτική συλλογή με το να εντοπίζει την άμεση προσβολή του υπεζωκότα από νεόπλασματικά κύτταρα
Η θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότα υπερτερεί : άμεση επισκόπηση λαμβάνει μεγαλύτερα ιστοτεμαχίδια λιγότερες επιπλοκές Υπερτερεί στην πλευροδεσία με έγχυση ξηρού ταλκ στη θωρακική κοιλότητα και στην παρεμπόδιση υποτροπής κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής σεποσοστό >90%
κακόηθες μεσοθηλίωμα Προσφέρει: πρώιμη διάγνωση ακριβέστερη σταδιοποίηση Μεσοθηλίωμα υπεζωκότα καλύτερη ιστολογική ταξινόμηση (μεγάλα ιστοτεμαχίδια) Συμβάλλει στην θεραπευτική αντιμετώπιση ειδικά,σε κέντρα όπου εφαρμόζεται η «τριπλή θεραπευτική προσέγγιση» (περιλαμβάνει την έξω υπεζωκοτική πνευμονεκτομή)
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Κυριότερη αντένδειξη Απουσία της υπεζωκοτικής κοιλότητας λόγω συμφύσεων με αποτέλεσμα την αδυναμία δημιουργίας επαρκούς πνευμοθώρακα ώστε να είναι ευχερής και ασφαλής η εισαγωγή του θωρακοσκοπίου
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Βαριά γενική κατάσταση του ασθενούς. Υποξυγοναιμία με ή χωρίς υπερκαπνία Διαταραχές πήξης Μεταποφρακτική ατελεκτασία του πνεύμονα στο υπό εξέταση ημιθωράκιο, (εγκλωβισμένος πνεύμων)
Η ενδοσκοπική εικόνα και η μορφολογία των αλλοιώσεων που παρατηρούνται δεν είναι σε θέση να προβλέψουν το είδος της κακοήθειας και για αυτό ο ενδελεχής παθολογοανατομικός και ανοσο-ιστοχημικός έλεγχος είναι απαραίτητος προκειμένου νατεθεί η διάγνωση με ασφάλεια
ΤΕΧΝΙΚΗ
ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ 1-2 trocar θωρακοσκόπιο λαβίδα βιοψίας καλώδιο ψυχρού φωτισμού και κάμερα συσκευή εμφύσησης αέρα για τη δημιουργία πνευμοθώρακα
Monitoring με ΗΚΓ και παλμικό οξύμετρο Ο 2 με ρινική κάνουλα (3-4 lit/min) προσδιορισμός του σημείου της εισόδου Υπερηχογραφικά Τοπική αναισθησία δέρματος - θωρακικού τοιχώματος
Ήπια καταστολή (πχ μιδαζολάμη)
Θέτουμε τον ασθενή μας σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση με το πάσχον ημιθωράκιο προς πάνω όπου και εκτελείται τομή περίπου 1 cm από τον ιατρό στο 5 ο - 6 ο μεσοπλεύριο διάστημα στην πρόσθια, μέση ή και την οπίσθια μασχαλιαία γραμμή
Ακολουθείται από διάνοιξη με ψαλίδι του μεσοπλεύριου χώρου και εισαγωγή ενός trocar δια μέσου του οποίου θα περάσουν τόσο το θωρακοσκόπιο όσο και οι οπτικές λαβίδες βιοψίας.
Εισαγωγή του θωρακοσκοπίου Πρόκληση πνευμοθώρακα επισκόπηση υπεζ.κοιλότητας λήψη βιοψιών πλευροδεσία με ταλκ υπό άμεση όραση
Τοποθετείτε θωρακοσωλήνας (24-32FR) που συνδέεται με συσκευή bullau και εφαρμόζεται ήπια αναρρόφηση. Ο θωρακοσωλήνας Παραμένει από 2 έως 4 ημέρες μέχρι την πλήρη επανέκπτυξη πνεύμονα - μείωση παροχής πλευριτικού υγρού (<100ml/24h)
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Ασφαλής πνευμονολογική εξέταση Θνητότητα <0.1% Συνήθως αιμορραγία αυτοπεριοριζόμενη (είσοδο του trocar λήψη βιοψιών λόγω τρώση αγγείων) Πνευμονικό οίδημα σε ταχεία εκκένωση της υπεζωκοτικής συλλογής Σε περιπτώσεις μεσοθηλιώματος είναι πιθανή την διασπορά νεοπλασματικών κυττάρων Πνευμονική εμβολή <1% μετά την χρήση ταλκ
εμπειρία των Ελλήνων πνευμονολόγων στην Medical Thoracoscopy
Kατά τη διάρκεια του Πανελληνίου Πνευμονολογικού Συνεδρίου (2009) πραγματοποιήθηκε έρευνα από μέλη της ομάδας ενδοσκοπικών τεχνικών της Ελληνικής Πνευμονολογικής εταιρείας (ΕΠΕ) Και απευθύνθηκε σε τυχαίο δείγμα ειδικευμένων Eλλήνων πνευμονολόγων όλων των ηλικιών και ειδικευομένων πνευμονολόγων που είχαν συμπληρώσει το 3ο έτος της ειδικότητας
Αναφερόμενη βασική εκπαίδευση σε ενδοσκοπικές τεχνικές Medical Thoracoscopy Ειδικοί Πνευμονολόγοι (8.6%) Ειδικευόμενοι (6.8%) Σύνολο (8.1%) Εύκαμπτη βρογχοσκόπηση Ειδικοί Πνευμονολόγοι (92.9%) Ειδικευόμενοι (95.45%) Σύνολο (93.6%) Στις ΗΠΑ μόνο το 5% των πνευμονολόγων εκτελούν θωρακοσκόπηση
Συμπεράσματα είναι μια σύγχρονη, ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος διάγνωσης των υπεζωκοτικών συλλογών ευαισθησία της ξεπερνά το 90% είναι σε θέση να σταδιοποιήσει με ακρίβεια μεταστατικά ή πρωτοπαθή νεοπλάσματα της υπεζωκοτικής κοιλότητας αποφεύγοντας την εφαρμογή πιο επεμβατικών και δαπανηρών χειρουργικών τεχνικών Παρέχει την δυνατότητα στον ίδιο χρόνο και αποτελεσματικής πλευροδεσίας με εμφύσηση ταλκ μέσω του θωρακοσκοπίου
Βιοψία υπεζωκότα με την βοήθεια λαβίδας
Πλευροδεσία με τάλκη
έγχυση στείρου ξηρού ταλκ
Μεταστατικές εστίες
Άδενο καρκίνωμα με μικροοζώδεις διηθήσεις Και περιοχές υγιούς λιπώδους ιστού
Ογκώδης μετάσταση στον υπεζωκότα
ευχαριστώ