ΜΕΜΑ ΘΕΣΕΙΣ - ΑΝΤΙΘΕΣΕΙΣ: Παρόξυνση ΧΑΠ ΟΑΑ σε ασθενείς με συμπαγείς όγκους Μετεγχειρητική αναπνευστική ανεπάρκεια Στεφανοπούλου Πηνελόπη Α Πνευμονολογική Κλινική - ΜΑΦ Γ.Ν.Θ. Γ. Παπανικολάου
ΜΕΜΑ στη ΧΑΠ Disease (n) Baseline ph ETI or surrogate Mortality Mode plus settings (cm H2O) and use on day 1 when stated. 1. Bott et al COPD (60) Ward 7.35 0/30 v 5/30 3/30 v 9/30 Volume cycled ventilators. Use 7.63 hrs on day 1. 2. Brochard et al COPD (85) ICU 7.28 v 7.27 25 v 74% 9 v 29% PSV 20. Use at least 6 hours per day. 3. Kramer et al Mixed (31) ICU 7.28 v 7.27 31 v 73% 1/16 v 2/15 IPAP 11.3 EPAP 2.6. Use 20.1 COPD (23) ΜΕΜΑ vs. 7.29 SMT v 7.27 σε 9 v ήπια-μέτρια 67% hours on day 1 4. Barbe et al COPD (24) παρόξυνση ER 7.33 ΧΑΠ 0/12 (ph=7.30-7.35) v 0/12 0/12 v 0/12 IPAP 14.8 EPAP 5. Use 2 x 3 Ward hour sessions per day 5. Angus et al COPD (17) Ward 7.31 v 7.30 0/9 v 5/8 0/9 v 3/8 IPAP 14 to 18 cm H2O Αποκλεισμός ασθενών με σοβαρή 6. Wood et al Mixed (27) ER 7.35 v 7.34 7/16 v 5/11 4/16 v 0/11 - παρόξυνση (ph<7.25, ΜΕΜΑ vs. ΕΜΑ) COPD (6) 7. Celikel et al COPD (30) ICU 7.27 v 7.28 1/16 v 6/15 0/15 v 1/15 PSV 15.4 for mean of 26.7 hours. 8. Bardi et al COPD (30) Μικροί Ward αριθμοί 7.36 v 7.39 ασθενών 1/15 v 2/15 0/15 v 1/15 IPAP 13 EPAP 3 9. Martin et al COPD (23) Non COPD (38) Πρώιμη εφαρμογή ΜΕΜΑ ICU 7.27 v 7.28 103 v 110 6.4 v 21.3 / 100 ICU days 10. Plant et al COPD (236) Ward 7.32 v 7.31 15% v 27% 2.4 v 4.27 / 100 ICU days 10% v 20% IPAP 11 EPAP 5.7 IPAP 10 to 20 EPAP 5. Use Median 8 hrs on day 1.
1995;333:817-822 Πολυκεντρική RCT 85 ΧΑΠ MEMA vs. SMT+ O2 Διασωλήνωση 26% 74%* Ημέρες νοσηλείας 23±17 35±33* Θνητότητα 9% 29%* *p <0.05
Keenan SP et al. 2003;138:864-870 (n=15) Διασωλήνωση (risk reduction 28%, 95% CI15-40%) Θνητότητα (risk reduction 10%, 95% CI 5-15%) Ημέρες νοσηλείας (4.57 ημ, 95% CI 2.3-6.83ημ) Θνητότητα Μείωση κινδύνου 12%, 95% CI 6-18% Θνητότητα Μείωση κινδύνου 2%, 95% CΙ 8-12% Σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ Αποφυγή διασωλήνωσης Μείωση κινδύνου 34%, 95% CI 22-46% Μη σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ Αποφυγή διασωλήνωσης Μείωση κινδύνου 0%, 95% CΙ 11-11% BMJ 2003;326:185 (n=8) Κίνδυνος διασωλήνωσης Relative risk 0.42 Θνητότητα Relative risk 0.41
Meta-Analysis Lightowler et al. BMJ 2003;326:185 Άλλα σημαντικά αποτελέσματα: Μείωση επιπλοκών Μείωση ημερών νοσηλείας Βελτίωση ph, pco2 και RR στη 1 η ώρα
ΜΕΜΑ vs. SMT σε ήπια - μέτρια παρόξυνση ΧΑΠ => όφελος ΜΕΜΑ ΜΕΜΑ vs. ΕΜΑ σε σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ; Επιπτώσεις καθυστερημένης διασωλήνωσης;
NIV vs. IMV in COPD pts with severe ARF deemed to require ventilatory assistance. Squadrone E et al. Intensive Care Med 2004;30:1303-10 64 ΜΕΜΑ Case control study 64 ΜΕΜΑ vs. 64 control ΕΜΑ ph 7.18 IPAP (14.8 ± 2.6 cmh2o) 24 επιτυχία ΜΕΜΑ 40 αποτυχία ΜΕΜΑ ΕΜΑ (μέσος όρος 7.5 ώρες μετά ΜΕΜΑ)
RCT: 23 ΜΕΜΑ vs. 26 ΕΜΑ μετά αποτυχία SMT σε τμήμα, ph<7.20 23 ΜΕΜΑ 11 επιτυχία ΜΕΜΑ 12 αποτυχία ΜΕΜΑ Επιβίωσαν 11 (100%) Follow-up 12 μήνες Ανάγκη LTOT Αριθμό επανεισαγωγών στο νοσοκομείο
ERS MONOGRAPH 2008
Carlucci A et al. Changes in the practice of NIV in treating COPD pts over 8 years. Intensive Care Med 2003;29:419-425 1992-1996 (mean ph = 7.25+/-0.07) 1997-1999 (7.20+/-0.08; p<0.001) >1997: 3Χ χαμηλότερος κίνδυνος αποτυχίας με ph <7.25 συγκριτικά με 1992-1996 ph >7.28 νοσηλεία σε τμήμα (60% vs. 20%) Plant PK et al. Early use of NIV for AECOPD on general respiratory wards: a multicenter RCT. Lancet 2000;355:1931-1935 50 40 30 20 Con fail NIV fail Con died NIV died 10 0 ph < 7.3 ph >= 7.3
ΜΕΜΑ στο τμήμα επειγόντων Barbe et al. ERJ 1996;9:1240-5 N=24, ph 7.33 ΜΕΜΑ vs. SMT: Όχι διαφορά σε θνητότητα και ανάγκη διασωλήνωσης Wood et al. The use of NIV in the emergency department: results of a RCT. Chest 1998;113:1339-46 Ν=27, ph 7.35 ΜΕΜΑ vs. SMT: Θνητότητα 4/16 vs. 0/11 (p=0.12) Χρόνος έως ΕΜΑ 26 vs. 4.8 ώρες
Προοπτική μελέτη ΜΕΘ: Υποομάδα με ΧΑΠ και CGS 8 λόγω υπερκαπνίας ή CGS>8
1033 ασθενείς: 2 ΜΕΘ, 5 τμήματα, 6 ΜΑΦ Επιτυχία ΜΕΜΑ σε 797 ασθενείς
Παράγοντες που σχετίζονται με αποτυχία ΜΕΜΑ (n=22/120)
Όψιμη αποτυχία ΜΕΜΑ Ν=137, παρόξυνση ΧΑΠ, 23% επιδείνωση μετά 48 ώρες Θνητότητα: ΕΜΑ 53%, συνέχιση ΜΕΜΑ 92% (ΜΕΜΑ ph 7.1, ΕΜΑ 7.29) Όψιμη αποτυχία: ph, συνοσηρότητες στην εισαγωγή, χαμηλά λειτουργικά επίπεδα σε σταθερή νόσο Moretti et al Thorax 2000; 55:819-25
ΜΕΜΑ & ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ Συμπερασματικά Στόχος η αποφυγή / μείωση ανάγκης διασωλήνωσης Συγκριτικά με ΕΜΑ μείωση επιπλοκών και ειδικά λοιμώξεων Πρώιμη εφαρμογή ΜΕΜΑ πιο επιτυχής. Κριτήρια που προβλέπουν έκβαση; ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΡΙΣΙΜΗ ΓΙΑ ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΜΕΜΑ ΑΚΡΙΒΕΣ ΟΡΙΟ ph ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΚΑΘΟΡΙΣΤΕΙ ΜΕΜΑ σε σοβαρή παρόξυνση δεν φαίνεται να συνοδεύεται από χειρότερη πρόγνωση λόγω καθυστερημένης διασωλήνωσης Λιγότερες ενδείξεις ΕΜΑ & λιγότερες αντενδείξεις ΜΕΜΑ λόγω εμπειρίας
ΟΑΑ σε κακοήθειες ΟΑΑ είναι η συχνότερη αιτία εισαγωγής σε ΜΕΘ Blot F et al. Eur J Cancer 1997;33:1031-37 Υψηλά ποσοστά θνητότητας ΜΕΘ σχετίζονται με δείκτες βαρύτητας και όχι με το είδος του όγκου Schoenfeld N et al. Eur Respir J 2008;31:3-5 Azoulay E et al. CCM 2001;29:519-52 Blot F et al. Eur J Cancer 1997;33:1031-37 Κακοήθεια = κριτήριο αποκλεισμού σε μελέτες Girou E et al. JAMA 2000;284:2361-7, Nava S et al. Ann Intern Med 1998;128:721-8 Άρνηση ΜΕΘ για εισαγωγή ασθενών με σοβαρή ΟΑΑ: διασωλήνωση και ΕΜΑ αρνητικός προγνωστικός δείκτης θνητότητας σε βαρέως πάσχοντες καρκινοπαθείς Groeger JS et al. J Clin Oncol 1998;17:991-7 Kroschinsky F et al. Intensive Care Med 2002;28:1294-1300
ΟΑΑ σε ασθενείς με συμπαγείς όγκους ΧΜΘ - Α/Θ Λοιμώξεις Αιμορραγία Τοξικότητα ΧΜΘ & Α/Θ Αναστρέψιμη ΟΑΑ Πνευμονία Αιμόπτυση Παρόξυνση ΧΑΠ Πνευμονικό οίδημα ΟΑΑ που οφείλεται σε εξέλιξη της νόσου
Cuomo A et al. Pall. Med. 2004;18:602-610 23 ασθενείς με τελικού σταδίου κακοήθεια και ΟΑΑ τύπου Ι & ΙΙ ΟΑΑ: παρόξυνση ΧΑΠ, πνευμονία, ΟΠΟ, πνευμονική εμβολή, ALI ΜΕΜΑ 1 η ώρα: βελτίωση ΔΟ, δύσπνοια, ph Επιτυχία ΜΕΜΑ... ένα ποσοστό με αναστρέψιμη αιτία ΟΑΑ μπορεί να ωφεληθεί από ΜΕΜΑ Cuomo A et al. Pall. Med. 18(2004)602-610 Nava S et al. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 51(2):91-103
Βελτίωση επιβίωσης ΜΕΘ ασθενών με κακοήθεια (10% 30%) τα τελευταία 5-10 έτη Διάγνωση, θεραπεία, πρόληψη λοιμώξεων; Συστήματα παρακολούθησης & αερισμού; ΜΕΜΑ;
Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: impact of NIV. Azoulay E et al. CCM 2001;29:519-525 Case control study retrospective ΜΕΘ: 1990-1995 vs.1996-1998 237 ασθενείς / διάφορες κακοήθειες: 48 ΜΕΜΑ vs. 48 EMA 6/68 ασθενείς με συμπαγείς όγκους έλαβαν ΜΕΜΑ Θνητότητα 30-ημερών: MEMA 43.7% vs. EMA 70.8% Multivariable analysis: Additive predictors of 30-day mortality Παράμετρος Odds ratio 95% CI p Value ΜΕΜΑ 0.343 0.16-0.73 <.0001 ΜΕΘ 1996-98 0.24 0.12-0.50 <.0001 SAPS IΙ score 1.04 1.02-1.06 <.0001
The Prognosis of ARF in Critically ill Cancer Patients. Azoulay E et al. Medicine 2004;83:360-370 Προοπτική μελέτη παρατήρησης 203 ασθενείς με κακοήθεια (αιματολογικοί, συμπαγείς όγκοι) ΟΑΑ: πνευμονία, ΟΠΟ, μη γνωστά αίτια, μη λοιμώδη αίτια (τοξικά, κακοήθεια, αιμορραγία) Θνητότητα ΜΕΘ ΜΕΜΑ vs. ΕΜΑ: 48.1% vs. 75.4% Μόνο ΜΕΜΑ: 14,7% Αποτυχία ΜΕΜΑ (>2 ημ): 13/14
ΜΕΜΑ σε ασθενείς με συμπαγείς όγκους OAA που οφείλεται σε εξέλιξη της νόσου Διλήμματα: Χρήσιμος σε δύσπνοια; Κέρδος χρόνου για ασθενή & οικογένεια; Υπάρχουν αντενδείξεις σε ασθενείς τελικού σταδίου; Άσκοπη παράταση διαδικασίας θανάτου με πιθανή αύξηση δυσφορίας ασθενούς; (κόστος ηθικό οικονομικό;) Μη ξεκάθαρος ρόλος ΜΕΜΑ σε ασθενείς DNΙμεταξύγιατρών: ΠΛΗΡΗΣ ΜΟΡΦΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΜΕΜΑ = DNI/DNR
ΜΕΜΑ & DNI ασθενείς ΜΕΜΑ ως εναλλακτική του ΕΜΑ σε τελικού σταδίου συμπτωματικούς ασθενείς
ω Task force: 3 κατηγορίες 1. ΜΕΜΑ ως υποστήριξη ζωής χωρίς προκαθορισμένα όρια 2. ΜΕΜΑ ως υποστήριξη ζωής σε DNI-ασθενείς: αναπνευστική υποστήριξη χωρίς διασωλήνωση με διαφύλαξη άνεσης ασθενούς 3. ΜΕΜΑ παρηγορικά: μείωση δύσπνοιας & ανεπιθύμητων ενεργειών οπιοειδών με διαφύλαξη άνεσης ασθενούς
Βελτίωση φροντίδας Λήψη σε τελικά αποφάσεων στάδια Βελτίωση συμπτωμάτων ΜΕΘ Έλεγχος δύσπνοιας ΜΕΜΑ: Λιγότερα αναλγητικά / κατασταλτικά φάρμακα Διατήρηση ύπνου, βήχα και σίτισης pos Απόσυρση ΜΕΜΑ ευκολότερη από ΕΜΑ Δεν υπάρχουν θέσεις ομοφωνίας
NIV vs. O 2 in reducing dyspnea in end-stage solid cancer patients with respiratory failure and distress Πολυκεντρική RCT: ΜΕΜΑ n=38 vs. O 2 n=38 ΔΟ <250, δύσπνοια >3 Borg και/ή RR >30/min ΜΕΜΑ vs. O 2 : ίδια ανταπόκριση στη μείωση της δύσπνοιας (1 η, 3 η & 24 η ώρα) ΜΕΜΑ: μεγαλύτερη μείωση RR μετά 1 η ώρα, σημαντική μείωση μορφίνης σε 24ώρες S.Nava et al. ERS ABSTRACT 2007
Συμπεράσματα σε ασθενείς με συμπαγείς όγκους ΜΕΜΑ: πρέπει να καθοριστεί ο στόχος! ΜΕΜΑ μπορεί να αναστρέψει ΟΑΑ σε ασθενείς με συμπαγείς όγκους ΜΕΜΑ σε αμιγώς παρηγορική εφαρμογή μπορεί να μειώσει τη δύσπνοια Πιο αποτελεσματικός ΜΕΜΑ από οπιοειδή; ΜΕΜΑ χρήσιμος σε αποφάσεις στο τέλος της ζωής Σημαντικό: Αυτονομία ασθενή (επικοινωνία, άρνηση συνέχισης ΜΕΜΑ) Επίγνωση ορίων ΜΕΜΑ Ηθικά & τεχνικά εύκολη εφαρμογή και απόσυρση ΜΕΜΑ
ΟAA στην μετεγχειρητική περίοδο ΜΕΙΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ VC FRC VT ΑΤΕΛΕΚΤΑΣΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Χορήγηση υγρών & παραγόντων αίματος Εισρόφηση Φλεγμονή / σήψη
ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΟΑΑ ΟΑΑ επί ΧΑΑ ΟΑΑ χωρίς χρόνια αναπνευστική νόσο Παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα Κακή γενική κατάσταση Παχυσαρκία Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Ηλικία >60 έτη Είδος / διάρκεια χειρουργείου Είδος αναισθησίας / μυοχαλαρωτικά φάρμακα
ΜΕΜΑ: μείωση ατελεκτασίας και έργου αναπνοής ΠΡΙΝ ΜΕΜΑ ΜΕΤΑ ΜΕΜΑ Flow Flow 0.5 0.0 Flow L/s -0.5-1.0 Pes Pes 0.0-5.0-10 Pes cmh2o -15 Paw Paw 25 20 15 10 5.0 0.0-5.0-10 Paw cmh2o 15 Pga Pgas 10 5.0 0.0 Pgas CMH2O
ERS MONOGRAPH 2001
Prophylactic use of NIV in patients undergoing lung resectional surgery. Perrin C et al. Respir Med 2007;101:1572-8 RCT: προφυλακτικά ΜΕΜΑ ΜΕΜΑ: 7ημ προ + 3ημ μτχ, n=14 vs. Control: Ο2, n=18 Σημαντική βελτίωση αερίων αίματος και πνευμονικών όγκων σε ομάδα ΜΕΜΑ 50% 40% 30% 20% 10% 0% Aτελεκτασία ημέρα 3 39% Control (n= 18) 14% NIV (n= 14) Jours (j) Παραμονή στο νοσοκομείο 25 20 15 10 5 0 19 Control (n= 18) 12 NIV (n= 14) NIV after lung resectional surgery. Aguilό R et al. Chest 1997;112:117-121 PaO2 (cmhg) RCT: BiPAP θεραπευτικά vs. control, n=19 ΜΕΜΑ: χωρίς επιπλοκές και χωρίς αύξηση πλευριτικών διαφυγών 90 85 80 75 70 65 60 * * 0 5 6 7 * * ΩΡΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟΣΩΛΗΝΩΣΗ BiPAP Control
Προοπτική RCT: ΜΕΜΑ θεραπευτικά (n=24) vs. O2 (n=24)
RCT: Προφυλακτικά CPAP 10 cmh2o επί 12-24 ώρες/ημ μετά αποδιασωλήνωση vs. control Μείωση επιπλοκών στην ομάδα ΜΕΜΑ Προοπτική μελέτη παρατήρησης: CPAP θεραπευτικά 8-10 cmh2ο Αποφυγή επαναδιασωλήνωσης 90% Μείωση επιπλοκών στην ομάδα ΜΕΜΑ
Δυσανεξία Discomfort Εξέλκωση ρινός Nasal bridge ulceration Επιπλοκές ΜΕΜΑ Mehta and Hill, AJRCCM, 2001; 163: 540-577 Ρινική συμφόρηση Nasal congestion Γαστρική διάταση Gastric insufflation Διαφυγές Air leaks min max 0 20 40 60 80 100
Case control study ΜΕΜΑ θεραπευτικά: 36 ασθενείς vs. Control SMT: 36 ασθενείς ΜΕΜΑ: λιγότερες διαφυγές από αναστόμωση vs. control % Re-intubation ICU stay Εναναδιασωλήνωση Παραμονή 80 ΜΕΘ p=0.008 30 n=23 p=0.034 60 20 40 n=9 20 10 % 60 40 20 Διαφυγές Anastomosis ARDS leakage p=0.015 n=19 30 p=0.027 n=10 ARDS n=8 % αναστόμωσης 20 10 n=18 n=2 0 NIV Control 0 NIV Control 0 NIV Control 0 NIV Control
RCT: Υποξαιμία (ΔΟ 300) μετά από μείζων Χ/Ο κοιλίας O2 (n=104) vs. O2 + CPAP 7.5cmH2O (n=105) Επαναδιασωλήνωση: CPAP 1 (1%) vs. Control 10 (10%) nombre de patients (%) 12 10 8 6 4 2 * * 0.12 0 P n e u m o p a th ie S e p s is M o ra lité Pneumonia Sepsis Mortality Control CPAP
Esteban A. et al. N Engl J Med 2004; 350:2452-2460 ΜΕΜΑ SMT ΟΑΑ 48 ώρες μετά την αποδιασωλήνωση ΜΕΜΑ N=114 SΜΤ N=107 MEMA SMT P value Επαναδιασωλήνωση 48% 51% ns Χρόνος μέχρι επαναδιασωλήνωση 12 ώρες 2.30 ώρες < 0.05 Θνητότητα ΜΕΘ 25% 14% < 0.05
Συμπερασματικά ο ΜΕΜΑ μετεγχειρητικά είναι καλά ανεκτός, χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες βελτιώνει την οξυγόνωση διορθώνοντας την ατελεκτασία μειώνει την ανάγκη επαναδιασωλήνωσης και βελτιώνει την έκβαση ανάγκη για περισσότερες μελέτες