ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Οστεοχονδρίτιδες Επιγονατιδομηριαίος πόνος
Οστεοχονδρίτιδες Ιδιοπαθείς, κυκλικές παθήσεις Διακοπή της φυσιολογικής δημιουργίας χόνδρου και οστού Ταξινόμηση ανάλογα με το εμπλεκόμενο ανατομικό σημείο στον μηχανισμό ανάπτυξης: - επίφυση - ενδοαρθρικά (articular osteochondrosis) - απόφυση - εξωαρθρική (non-articular osteochondrosis) - οριζόντια επιφυσιακή πλάκα (physeal osteochondrosis) Αιτιολογικοί παράγοντες άγνωστοι, αγγειακές ανωμαλίες
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΤΙΔΑΣ (ανάλογα με το ανατομικό σημείο) ΕΠΙΦΥΣΗ (ΕΝΔΟΑΡΘΡΙΚΑ) (articular osteochondrosis) ΑΠΟΦΥΣΗ (non-articular osteochondrosis) ΟΡΙΖΟΝΤΙΑ ΕΠΙΦΥΣΙΑΚΗ ΠΛΑΚΑ (physeal osteochondrosis) ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Νόσος του Perthes (ισχίο) Νόσος του Calve (ΣΣ) Νόσος του Kohler (σκαφοειδές) Νόσος του Osgood-Schlatter Νόσος του Sever Νόσος του Singing-Larsen Νόσος Scheurman Siffert, 1981, Clinical Orthopaedics, 158:10
Νόσος του Perthe Παροδική ισχαιμική νέκρωση της άνω μηριαίας επίφυσης (λόγω παρεμβολής της φλεβικής κυκλοφορίας στην μηριαία κεφαλή) Μείωση της στηρικτικής ικανότητας της μηριαίας κεφαλής Αλλαγή σχήματος και προοδευτική ανάπλαση μερικών χρόνων Προσβάλλει αγόρια > κορίτσια (4:1) Προσβαλλόμενες ηλικίες: 4-12 Τα παιδιά αυτά χαρακτηρίζονται από μειωμένη σκελετική ωρίμανση & ποσοστό συγγενών ανωμαλιών Αγνώστου αιτιολογίας
Ακτινογραφικός έλεγχος
Στάδια κατά Catterall Στάδιο Ι - υμενίτιδας (διεύρυνση αρθρικής σχισμής, πάχυνση ιστών) Στάδιο ΙΙ - άσηπτης νέκρωσης (διάρκεια 1 m, νέκρωση) Στάδιο ΙΙΙ - κατακερματισμού (καταστροφή, απορρόφηση ιστού) ΙV - Στάδιο τελικής διαμόρφωσης
Κλινική εικόνα & πρόγνωση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ανταλγική βάδιση Βαθύς πόνος στο ισχίο & στην έσω περιοχή του μηρού Περιορισμός απαγωγής & έσω στροφής Μυϊκός σπασμός ΠΡΟΓΝΩΣΗ εξαρτάται από την ηλικία προσβολής & μέγεθος προσβολής καλή πρόγνωση σε < 5 χρόνων παιδιά με μερική νέκρωση
Νόσος του Perthe - Θεραπεία ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Έχει στόχο την μείωση της παραμόρφωσης (οξύ στάδιο) Μη φόρτιση ανάπαυση, έλξη /αναρτήσεις Κυρίαρχος στόχος είναι η διατήρηση μηριαίας κεφαλής εντός του ολικού βάθους της κοτύλης (containment treatment) αποφεύγοντας την φόρτιση (εφαρμογή γύψου /ναρθήκων ακινητοποίησης σε απαγωγή & έξω στροφή) Διατήρηση μυϊκής λειτουργικής ικανότητας & ROM από θέσεις μη φόρτισης στην φάση ανάπαυσης Υδροθεραπεία Σταδιακή επανεκπαίδευση βάδισης, στάσης, φόρτισης
Αξιολόγηση Πόνος & συμπτώματα (oucher pain scale), αριθμητική οπτική κλίμακα) Ενεργητική & παθητική ROM ισχίου, γόνατος, ποδ/κης Δύναμη κάτω άκρου με δυναμόμετρο Βάδιση Ισορροπία (paediatric balance scale) Ποιότητα ζωής (paediatric quality of life inventory)
Classification instrument in Perthes (CLIPer)
Νόσος του Osgood-Schlatter (1) Ανάσπαση της απόφυσης του κνημιαίου κυρτώματος από την κνήμη Χαρακτηρίζεται από πόνο & οίδημα στον επιγονατιδικό τένοντα & διόγκωση του κνημιαίου κυρτώματος ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Α>Κ = 3:1, αγόρια: 11-15 & κορίτσια: 8-13 χρόνων Αμοτερόπλευρη προσβολή στο ¼ των περιπτώσεων Ιστορικό γρήγορης ανάπτυξης & ενεργής δραστηριότητας σε sport ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Τραυματική αντίδραση (σύσπαση τετρακεφάλου & εφελκυστική τάση στο κνημιαίο κύρτωμα)
Ακτινογραφικός έλεγχος
Νόσος του Osgood-Schlatter (2) ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Εφελκυστική τάση με απότομη (και επαναλαμβανόμενη σύσπαση τετρακεφάλου) Απόσπαση χόνδρινων τεμαχίων από τμήμα του κνημ. κυρτώματος Φλεγμονώδης αντίδραση Τενοντίτιδα επιγονατιδικού τένοντα Διόγκωση κνημιαίου κυρτώματος ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Τοπικός πόνος, χωρίς ενδοαρθρικό οίδημα πόνου με: σκάλες, άλματα, γονάτισμα, τρέξιμο, βαθύ κάθισμα σύσπαση τετρακεφάλου πόνου μόνο με ανάπαυση Πλάγια ακτινογραφία εμφανή σημεία αποκόλλησης μέρους του κν. κυρτώματος
Νόσος του Osgood-Schlatter (3) ΠΡΟΓΝΩΣΗ Φ/ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ!!! Ανάπαυση (τουλάχιστον 2-3 μηνών) από φυσικές δραστηριότητες Χρήση βοηθημάτων βάδισης (πατερίτσες) Χρήση λειτουργικού νάρθηκα (3 εβδ.) σε σοβαρές καταστάσεις Ασκήσεις ελαστικότητας (τετρακεφ., ισχιοκνημ., γαστροκνημ)? Κορτικοστεροειδή ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Διόγκωση κνημιαίου κυρτώματος Πόνος (π.χ. γονάτισμα) Πρώιμη ένωση ανάκυρτο γόνατο (genu recurvatum) Patella alta χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας & πιθανή ΟΑ εξάρθρημα /υπεξάρθρημα επιγονατίδας
Νόσος του Scheurmann Βλάβη του πρόσθιου χείλους των δακτυλιοειδών αποφύσεων των θωρακικών σπονδύλων με αποτέλεσμα την αναστολή ανάπτυξης αυτών Προσβάλλει>3 θωρακικά επίπεδα (χαρακτηριστικό σχήμα «σφήνας» (πλάγια ακτινογραφία) Προσβάλλει συνήθως αγόρια 13-16 χρόνων ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Θωρακική κύφωση Πόνος κατά την διάρκεια της ανάπτυξης ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Εκπαίδευση γονέων Εφαρμογή δυναμικού νάρθηκα σε σοβαρές περιπτώσεις Ασκήσεις «διορθωτικές»
ΕΦΗΒΟΣ ΕΝΗΛΙΚΑΣ & Επιγονατιδομηριαία άρθρωση
Προβλήματα επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης Προσβάλλει κυρίως κορίτσια 13-15 χρόνων Υπεξάρθρημα/εξάρθρημα επιγονατίδας Χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας Σύνδρομο επιγονατιδομηριαίου πόνου (εμφάνιση συμπτωμάτων λόγω βιομηχανικών αποκλίσεων του προσβαλλόμενου άκρου)
Υπεξάρθρημα επιγονατίδας (recurrent dislocation /subluxation of the patella) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Χαλαρότητα συνδέσμων Βράχυνση μαλακών μορίων της έξω πλευράς της επιγονατίδας Μυϊκή ανισορροπία Βιομηχανικές αποκλίσεις κάτω άκρου Αλλαγή της θέσης της επιγονατίδας (patella alta) Τραυματισμός
Υπεξάρθρημα /εξάρθρημα επιγονατίδας Ταξινόμηση (1) Συγγενές εξάρθρημα (2) Χρόνιο ή συνηθισμένο υπεξάρθρημα /εξάρθρημα (3) Μετατραυματικό υπεξάρθρημα /εξάρθρημα (4) Υποτροπιάζον λόγω (α) «υψηλής» επιγονατίδας (high riding patella /alta) (β) αυξημένης γωνίας Q (γ) «ρηχή» μηριαία τροχιλία (5) Υποτροπιάζον πλάγιο υπεξάρθρημα /εξάρθρημα λόγω βράχυνσης ή πίεσης των μαλακών μορίων της έξω πλευράς της επιγονατίδας
Κλινική εικόνα ΥΠΕΞΑΡΘΡΗΜΑ Πόνος γύρω ή πίσω από την επιγονατίδα Αύξηση πόνου με δραστηριότητες κάμψης /έκτασης γόνατος Πρόσκρουση επιγονατίδας στον έξω μηριαίο κόνδυλο κατά την κάμψη γόνατος Αίσθημα «αστάθειας» & οίδημα μετά από κάθε τέτοιο επεισόδιο «κλείδωμα» γόνατος Κριγμός ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ Εμφανής μηχανισμός κάκωσης: Απότομη σύσπαση τετρακεφάλου σε έκταση (ή ελάχιστη κάμψη) και έξω στροφή της κνήμης Έξω πλάγια θέση επιγονατίδας (90 κάμψη) & «ανάταξη κατά την έκταση Δοκιμασία πανικού θετική & αυτόανάταξη (Fairbank s aprehension test) Πόνος κατά την ψηλάφηση ROM έσω πλάγια ολίσθηση Βιομηχανικές αποκλίσεις
Θεραπεία Εξαρτάται από το μέγεθος της μετατόπισης και τον λόγο του υπεξαρθρήματος /εξαρθρήματος Συγγενές εξάρθρημα & χρόνιο ή συνηθισμένο υπεξάρθρημα /εξάρθρημα χειρουργική αντιμετώπιση Μετατραυματικό υπεξάρθρημα /εξάρθρημα χειρουργική αντιμετώπιση (αν έχει και κάταγμα) συντηρητική αντιμετώπιση (ακινητοποίηση και μετέπειτα φυσικοθεραπεία Υποτροπιάζον υπεξάρθρημα /εξάρθρημα συντηρητική αντιμετώπιση +/- μετέπειτα χειρουργική διόρθωση (αν χρειαστεί)
Χονδρομαλάκυνση της επιγονατίδας Μορφές χονδροπάθειας Πρωτοπαθής /ιδιοπαθής χονδρομαλάκυνση Δευτεροπαθής /δευτερογενής Στάδιο Ι: Μαλάκυνση αρθρικού χόνδρου με παρουσία φυσαλίδων. Φυσιολογική επιφάνεια χόνδρου Στάδιο ΙΙ: Επιφανειακές σχισμές & εντονότερη μαλάκυνση χόνδρου Στάδιο ΙΙΙ: Βαθύτερες σχισμές μέχρι υποχόνδριο οστό Στάδιο ΙV: Καταστροφή χόνδρου & εμφάνιση υποχόνδριου οστού * Διάγνωση με αρθροσκόπηση, αρθρόγραμμα κτλ.
Συνήθη συμπτώματα επιγονατιδομηριαίου πόνου Σταδιακή και χωρίς λόγο δημιουργία συμπτωμάτων Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στο γόνατο Διάχυτος/μουντός ή μη εντοπισμένος πόνος γύρω ή πίσω από την επιγονατίδα πόνου με: ανεβοκατέβασμα σκάλας, ανηφόρα Κριγμός βαθύ κάθισμα, καθιστικές στάσεις για παρατεταμένο χρόνο Αίσθημα αστάθειας (λόγω αναχαίτισης έσω πλατύ) Οίδημα
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΗΣ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΟΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ 1. Γωνία Q (12 15 ) - πρόσθια κλίση μηριαίας κεφαλής (anterversion), έξω στροφή κνήμης, πλάγια «μετατόπιση» κνημιαίου κυρτώματος) 2. Βράχυνση ελαστικών δομών της έξω πλευράς του γόνατος - ορθός μηριαίος, λαγονοκνημιαία ταινία 3. Υπέρμετρος πρηνισμός - έσω στροφή κνήμης & μηρού, βλαισογωνία 4. Προβλήματα ενεργοποίησης/αναχαίτισης του έσω πλατύ 5. Αλλαγή θέσης της επιγονατίδας (patella alta/baja) 6. Μείωση ελαστικότητας ισχιοκνημιαίων & γαστροκνημίου
Αξιολόγηση ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ Παράγοντες / πόνου Οίδημα Αίσθημα «αστάθειας» Κοινωνική κατάσταση: εξωγενείς παράγοντες (δραστηριότητα, παπούτσια) ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ Παρατήρηση βιομηχανικές αποκλίσεις κάτω άκρου /άκρος πόδας /έσω πλατύς Δυναμικές δοκιμασίες βάδιση, βαθύ κάθισμα, step Δοκιμασίες ελαστικότητας Ειδικές δοκιμασίες θέσης επιγονατίδας Ειδικές δοκιμασίες επιγονατίδομηριαίας άρθρωσης
Κλινικές δοκιμασίες επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΡΙΤΙΚΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑΣ (CRITICAL TEST) Ισομετρικές συσπάσεις τετρακέφαλου σε 5 γωνίες ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΠΑΝΙΚΟΥ (APPREHENSION TEST) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ CLARKE ΜΕΤΡΗΣΗ ΓΩΝΙΑΣ Q
Δοκιμασία κριτικής σημασίας (critical test) Ισομετρικές συσπάσεις τετρακέφαλου (από καθιστή θέση) σε 5 τουλάχιστον γωνίες (0, 20, 45, 60, 90 ) στις οποίες διαφορετικά σημεία της επιφάνειας της επιγονατίδας έρχονται σε επαφή με την μηριαία τροχιλία. Ελέγχουμε για αναπαραγωγή των συμπτωμάτων του ασθενή
Κλινικές δοκιμασίες επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης ΘΕΣΗ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ (ΣΤΑΤΙΚΗ/ΔΥΝΑΜΙΚΗ) Πλάγια μετατόπιση (glide) Ανάσπαση (tilt) Στροφή (rotation)
Αξιολόγηση θέσης της επιγονατίδας (στατικός έλεγχος) ΠΛΑΓΙΑ ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ (GLIDE): Μέτρηση του κέντρου της επιγονατίδας με έξω και έσω μηριαίο κόνδυλο (ύπτια κατάκλιση, γόνατο χαλαρό σε θέση έκτασης) και σύγκριση μεταξύ τους (χρησιμοποίηση μεζούρας). Φυσιολογικά πρέπει τα διαστήματα αυτά να είναι περίπου τα ίδια.
Αξιολόγηση θέσης της επιγονατίδας (στατικός έλεγχος) ΑΝΑΣΠΑΣΗ (TILT): Ψηλάφηση με δείκτη και αντίχειρα της έσω και έξω πλευράς της επιγονατίδας (αντίστοιχα). Φυσιολογικά το διάστημα μεταξύ της πλευράς και του αντίστοιχου μηριαίου κονδύλου πρέπει να είναι το ίδιο. ΣΤΡΟΦΗ (ROTATION): Εάν πλησιάσουμε τους δείκτες των δύο χεριών μας στις 2 πλευρές (έσω και έξω) της επιγονατίδας, πρέπει η διεύθυνσή τους να είναι παράλληλη με τη διεύθυνση των δακτύλων του ποδιού (ύπτια θέση).
Κλινικές δοκιμασίες επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΛΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Δοκιμασία Obers Δοκιμασία Thomas (προσαρμοσμένη)
Έλεγχος ελαστικότητας ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ OBERS (ΓΙΑ ΤΗ ΛΑΓΟΝΟΚΝΗΜΙΑΙΑ ΤΑΙΝΙΑ): Σε πλάγια κατάκλιση (βλ. σχήμα), σταθεροποιούμε τη λεκάνη. Εφαρμόζουμε απαγωγή, έξω στροφή, έκταση και έσω στροφή στο εξεταζόμενο μέλος. Αφήνουμε το μέλος να πλησιάσει στο κρεβάτι και ελέγχουμε το σημείο στο οποίο σταματάει η παθητική κίνηση του μέλους (λόγω της παθητικής διάτασης). Ελέγχουμε και το άλλο μέλος και συγκρίνουμε το ύψος του κάθε γόνατος από το κρεβάτι.
Έλεγχος ελαστικότητας ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ THOMAS: Από ύπτια θέση στην άκρη του κρεβατιού, το εξεταζόμενο πόδι βρίσκεται έξω από το κρεβάτι ενώ το άλλο το κρατάει ο ασθενής κοντά στο στήθος του. Ελέγχουμε παθητικά τους μεγάλους μύες της πρόσθιας, έσω και έξω επιφάνειας του μηρού (π.χ. ορθός μηριαίος, προσαγωγοί, λαγονοψοϊτης, τείνων την πλατιά περιτονία κτλ.), κινητοποιώντας το μέλος στις θέσεις διάτασης των μυών που εξετάζουμε.
Στόχοι θεραπείας Βελτίωση θέσης επιγονατίδας Βελτίωση βιομηχανικών αποκλίσεων κάτω άκρου Ασκήσεις ελαστικότητας ορθός μηριαίος, ισχιοκνημιαίοι, λαγονοκνημιαία ταινία, γαστροκνήμιος κτλ) Taping διόρθωση πλάγιας μετατόπισης /ανάσπασης /στροφής Ασκήσεις ενεργοποίηση έσω πλατύ - στατικά /δυναμικά