Γ. Αηδονίδης¹, Δ. Κρικίδης ², Γ. Μανώλης ², Ι. Κανονίδης², Τ. Konorza³, R. Erbel ³ 1 Κλινική Euromedica- «Κυανούς Σταυρός», Θεσσαλονίκη B Καρδιολογική Κλινική Θεσσαλονίκης, Α.Π.Θ., Γεν. Νοσοκοµείο «Ιπποκράτειο» 3 Clinic for Cardiology, West German Heart Center
Εµφύτευση πνευµονικής βαλβίδας σε ασθενείς µε Μuehlheim an der Ruhr, 05.10.2013 «Einfach machen. (απλώς ποίησον) Eις µνήµη Dr. Thomas Konorza
Σκοπός Υλικό- Μέθοδος Αποτελέσµατα Συµπεράσµατα
Σκοπός Ø Οι ασθενείς µε χειρουργηθείσα τετραλογία Fallot παρουσιάζουν µακροχρόνια εκφύλιση της πνευµονικής βαλβίδας. Ø Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η περιγραφή διαδερµικής εµφύτευσης πνευµονικής βαλβίδας και η καταγραφή αποτελεσµάτων τεταρτοβάθµιου κέντρου στην αναφερόµενη τεχνική.
Σκοπός Α) Υπόβαθρο Τετραλογία Fallot: 1. Στένωση RVOT 2. RVH 3. Μεσοκοιλιακή επικοινωνία 4. Εφιππεύουσα αορτή ΜΚΔ
Σκοπός Α) Υπόβαθρο Τετραλογία Fallot: Συγγενής κυανωτική νόσος (θεραπεία σε στάδια, αποφυγή σ. Eisenmenger) 1. 1η επέµβαση- δηµιουργία επικοινωνίας shunt (Blalock-Taussig & Co). 2. 2η επέµβαση- αναδιαµόρφωση RVOT (trans- atrial ventric- & Co). 3. 3η επέµβαση- διόρθωση χρόνιας εκφύλισης.
Σκοπός Α) Υπόβαθρο Τετραλογία Fallot- ανεγχείρητη (άρρεν 19 ετών) Συστολική πίεση PA RVOT βραχύς άξονας VSD
Σκοπός Α) Υπόβαθρο Τετραλογία Fallot- ανεγχείρητη (άρρεν 19 ετών) Πιέσεις : RV 139mmHg LV 148mmHg Ao 144mmHg.-
Σκοπός Α) Υπόβαθρο Τετραλογία Fallot- ανεγχείρητη (άρρεν 19 ετών) Δεξιά κοιλιογραφία Αριστερά κοιλιογραφία Αορτογραφία Αναζήτηση MAPCAS Κατάσταση φλεβικού δικτύου!!!
Σκοπός Β) Βιβλιογραφία Ø Προβληµατισµός για το χρόνο διόρθωσης- «όσο νωρίτερα, τόσο καλύτερα» What is the optimal age of repair of tetralogy of Fallot? V. Asdell et al., Circulation 2000; 102: supp III: 123-129Y. Ø Προβληµατισµός για την ανθεκτικότητα των conduits Long term follow up of patients with synthetic right heart conduits. Jonas RA et al., Circulation 1985 sept; 72 (3 Pt 2) II77-83.
Σκοπός Β) Βιβλιογραφία Ø Πρώτες εµφυτεύσεις πνευµονικής βαλβίδας σε οµοιοµόχευµα Percutaneous insertion of pulmonary valve. P. Bonhoeffer et al. JACC 2002;39:1664-1669. Melody Ensemble
Σκοπός Β) Βιβλιογραφία Ø Προβληµατισµός για την παρεµπόδιση της στεφανιαίας κυκλοφορίας- RVOT intervention. Transcatheter RVOT intervention. The risk of the coronary circulatory S. Sridharan, Circulation 2006; 113: 34-35. Ø Προβληµατισµός για τη θραύση του υλικού Risk stratificaion, systemic classification and anticipatory management strategies for sten fracture after percutaneous pulmonary valve implantaton. Nordmeyer J. et al., Circulation 2007; 115: 1392-1397.
Σκοπός Β) Βιβλιογραφία Ø Ø Διεθνή δεδοµένα: Περίπου 2000 επεµβάσεις Ø Ποσοστά επιτυχίας της επέµβασης 96% Ø Αίτια αποτυχίας (συµπίεση στεφανιαίων, ακατάλληλη ανατοµία) Ø Επιπλοκές 6% (διάτρηση, συµπίεση, εµβολισµός) Ø Κλινική βελτίωση Ø Μηδενική όψιµη θνητότητα
Σκοπός Υλικό- Μέθοδος Αποτελέσµατα Συµπεράσµατα
Για τη διάρκεια ενός έτους, 3 ασθενείς, 2 γυναίκες (20 και 26 ετών) και 1 άνδρας (32 ετών) µε: Ø (µόνο) σοβαρή στένωση πνευµονικής βαλβίδας (2) Ø & σοβαρή ανεπάρκεια πνευµονικής βαλβίδας (1) επί διορθωµένων RVOT στα πλαίσια Fallot
Παρουσίαση περιστατικού (1) Ø Γυναίκα 20 ετών, καλή γενική κατάσταση (CCS I, NYHA I-II) Ø Ιστορικό: Aτρησία πνευµονικής αρτηρίας- διπλή έξοδος δεξιάς κοιλίας - Τροποποιηµένη Blalock- Taussig- Shunt (1989) - Oµοιοµόσχευµα πνευµονικής αρτηρίας (1991) - Στένωση οµοιοµοσχεύµατος και ανεπάρκεια και στένωση πνευµονικής - Διάταση οµοιοµοσχεύµατος και πνευµονικής αρτηρίας (2001), shunt - Διάταση δεξιάς κοιλίας - Σύγκλειση ASD 11mm Amplatzer (2006) Ø Κλινική εξέταση: Μέτριο συστολικό φύσηµα στη θέση ακρόασης πνευµονικής βαλβίδας.α.π.: 110/70mmHg, σφύξεις 78/min. HKΓ: S.R., RBBB
Παρουσίαση περιστατικού (1) Ø ECHO: Yπερηχογραφική τεκµηρίωση σοβαρής στένωσης του οµοιοµοσχεύµατος Ø Δεξιός καθετηριασµός: RV 92/5/19mmHg PA 37/15/20mmHg. (Ao 131/58/85mmHg) Ø Επεµβατικό πρωτόκολλο : α) αναισθησιολογικό πρωτόκολλο β) προσπέλαση αριστερά µηριαία φλέβα 6F δεξιά µηριαία φλέβα 22F γ) Ιmeron ως σκιαστικό
Παρουσίαση περιστατικού (1) Αορτογραφία Δεξτροκαρδιογραφία
Παρουσίαση περιστατικού (1) RVOT- Pigtail 5F Sizing- PDS Balloon 3.0x30mm
Παρουσίαση περιστατικού (1) Dilatation CP-Stent positioning CP-Stent stenting (Z Med II 18x40mm (8atm)) 16F Cook (34mm) Bib Balloon 20x40mm
Παρουσίαση περιστατικού (1) Melody 22mm Inner Balloon Melody 22mm Outer Balloon Τελικό αποτέλεσµα Χρ. Ακτινοσκόπησης: 17
Παρουσίαση περιστατικού (1) Aποτελέσµατα: ü Άριστη µετεγχειρητική πορεία ü Κλίση πίεσης 60 31mmHg ü Σύστημα αιμόστασης αριστερά, επίδεσμος δεξιά ü DAPT για 6 μήνες, χημειο- για 6μήνες.-
Παρουσίαση περιστατικού (2) Ø Γυναίκα 26 ετών, καλή γενική κατάσταση (CCS I, NYHA I-II) Ø Ιστορικό: Τετραλογία Fallot - Τροποποιηµένη Blalock- Taussig- Shunt (1983) - Διόρθωση RVOT µε patch- πνευµονικού δακτυλίου (1989) - Reconstruction του RVOT λόγω σοβαρής ανεπάρκειας µε πνευµονικό οµοιοµόσχευµα 20mm (02/2000) Ø Κλινική εξέταση: Μέτριο συστολικό φύσηµα στη θέση ακρόασης πνευµονικής βαλβίδας.α.π.: 110/70mmHg, σφύξεις 82/min. HKΓ: S.R., R.T..
Παρουσίαση περιστατικού (2) Ø ECHO: Yπερηχογραφική τεκµηρίωση σοβαρής στένωσης του οµοιοµοσχεύµατος µε συνοδή σοβαρή ανεπάρκεια. Ø Δεξιός καθετηριασµός: RV: 51/7mmHg PA: 26/9/16mmHg. Ø Επεµβατικό πρωτόκολλο : α) αναισθησιολογικό πρωτόκολλο β) προσπέλαση αριστερά µηριαία φλέβα 6F δεξιά µηριαία φλέβα 22F γ) Ιmeron ως σκιαστικό
Παρουσίαση περιστατικού (2) Αορτογραφία Δεξτροκαρδιογραφία
Εµφύτευση πνευµονικής βαλβίδας σε ασθενείς µε Yλικό - Μέθοδος Παρουσίαση περιστατικού (2) Dilatation Atlas 16mm Dilatation Atlas 18mm Dilatation Numed 20x40mm
Παρουσίαση περιστατικού (2) CP stent 34mm (positioning) CP stent 34mm (implantation)
Παρουσίαση περιστατικού (2) RVOT-αγγειογραφία Post- CP implantation Melody 22mm Τελικό αποτέλεσµα Χρ. Ακτινοσκόπησης: 27
Παρουσίαση περιστατικού (2) Συγκρίσεις πιέσεων πριν και µετά πριν µετά
Παρουσίαση περιστατικού (2) Aποτελέσµατα: ü Άριστη µετεγχειρητική πορεία ü Κλίση πίεσης 40 25mmHg (PAmean 24 16mmHg) ü Aπουσία μετεγχειρητικής ανεπάρκειας ü Σύστημα αιμόστασης αριστερά, επίδεσμος δεξιά ü DAPT για 6 μήνες, χημειο- για 6μήνες.-
Παρουσίαση περιστατικού (3) Ø Άνδρας 32 ετών, διασωληνωµένος Ø Ιστορικό: Τετραλογία Fallot - Διορθωµένη νόσος - Αντικατάσταση πνευµονικής βαλβίδας µε βιολογική (1992) Νοητική υστέρησηη Ø Κλινική εξέταση: Μέτριο συστολικό φύσηµα στη θέση ακρόασης πνευµονικής βαλβίδας.α.π.: 100/70mmHg, σφύξεις 90/min. HKΓ: S.R., RBBB, LAH.
Παρουσίαση περιστατικού (3) Ø ECHO: Yπερηχογραφική τεκµηρίωση σοβαρής στένωσης της βιολογικής βαλβίδας, υπερτραφείσα και διατεταµένη RV. Ø Δεξιός καθετηριασµός: RV 90 mmhg PA 38 mmhg. (Ao 111/58/75mmHg) Ø Επεµβατικό πρωτόκολλο : α) αναισθησιολογικό πρωτόκολλο β) προσπέλαση δεξιά µηριαία φλέβα 6F δεξιά µηριαία φλέβα 22F γ) Ιmeron ως σκιαστικό
Παρουσίαση περιστατικού (3) Αορτογραφία Στεφανιογραφία
Παρουσίαση περιστατικού (3) Δεξτροκαρδιογραφία Αγγειογραφία RVOT
Παρουσίαση περιστατικού (3) Dilatation Numed 2.0x25mm CP Stent 34mm (Positioning) CP Stent 34mm (Implantation)
Παρουσίαση περιστατικού (3) Melody 22mm (Implantation) Melody 22mm (Positioning) Τελικό αποτέλεσµα Έλεγχος
Παρουσίαση περιστατικού (3) Aποτελέσµατα: ü Άριστη µετεγχειρητική πορεία ü Κλίση πίεσης 52 6 mmhg ü Aπουσία μετεγχειρητικής ανεπάρκειας ü Σύστημα αιμόστασης αριστερά, επίδεσμος δεξιά ü DAPT για 6 μήνες, χημειο- για 6μήνες.-
Σκοπός Υλικό- Μέθοδος Aποτελέσµατα Συµπεράσµατα
Αποτελέσµατα 1. Επιτυχής προδιάταση, τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (CP stent), τοποθέτηση βαλβίδας Melody 22mm. 2. Αιµοδυναµική σταθερότητα, χωρίς επιπλοκές. 3. Ελαχιστοποίηση κλίσης πίεσης, χωρίς ανεπάρκεια. 4. Κλινική σταθερότητα για περίοδο FU 4 ετών.
1. Σκοπός 2. Υλικό- Μέθοδος 3. Aποτελέσµατα 4. Συµπεράσµατα
1. Συµπεράσµατα 1. Η διαδερµική εµφύτευση πνευµονικής βαλβίδας αποτελεί απαιτητική τεχνική και προϋποθέτει συνεργασία πολλών ειδικοτήτων. 2. Με την κατάλληλη καµπύλη εκµάθησης προσφέρει άριστα µεσοπρόθεσµα κλινικά αποτελέσµατα σε ασθενείς µε
Ευχαριστώ