Ευνουχοάντοχος καρκίνος προστάτη Κατάλληλη σειρά θεραπειών και ο ρόλος τους στην ποιότητα ζωής των ασθενών Νικόλαος Γ. Καλογεράς MD, PhD, FEBU Χειρουργός Ουρολόγος Επιμελητής Β Γ.Ν.Θ. Ο Άγιος Δημήτριος Financial disclosure Travel support: IPSEN, Astellas Honoraria: Janssen 1
Προστατικός καρκίνος Επιδημιολογία Συχνότερος καρκίνος στους άνδρες: 137,9/ 100.000 / έτος Estimated Deaths (2015): 27.540 patients Μεταστατικός Προστατικός καρκίνος ADT ( ανδρογονικός αποκλεισμός) mcrpc (μεταστατικός ευνουχοάντοχος προστατικός καρκίνος) Docetaxel (2004) TAX327 και SWOG9916 2
mcrpc πριν τη docetaxel Ορμονικοί χειρισμοί δεύτερης γραμμής Μη στεροειδή αντιανδρογόνα Κετοκοναζόλη Cyproterone Γλυκοκορτικοειδή Megestrol Οιστρογόνα Μείωση PSA 50%, όχι επίδραση στη OS, διάρκεια ανταπόκρισης 2-6 μήνες. mcrpc πριν τη docetaxel 3
mcrpc μετά τη docetaxel Οξική Αμπιρατερόνη 4
Οξική Αμπιρατερόνη Οξική Αμπιρατερόνη 5
Ενζαλουταμίδη Ενζαλουταμίδη 6
Ενζαλουταμίδη PREVAIL Ανοσοθεραπεία Sipuleucel-T prostate antigen tied to a granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) molecule 7
Ανοσοθεραπεία Sipuleucel-T Radium-223 8
Radium-223 cabazitaxel 9
Σύγχρονοι προβληματισμοί Και τώρα; Σύγχρονοι προβληματισμοί Με τι ξεκινάμε; Με ποιο κριτήριο αποφασίσουμε ότι πρέπει να αλλάξουμε θεραπεία; Ποια θεραπεία χρησιμοποιούμε στη συνέχεια; Υπάρχει κάποια «ιδανική» αλληλουχία θεραπειών; Ομαδοποίηση των ασθενών θα βοηθούσε; 10
Σύγχρονοι προβληματισμοί Evidence based sequencing Ξεκίνα με τη ποιο δραστική ουσία Ξεκίνα με τη λιγότερο τοξική ουσία Ορθολογικό sequencing Είναι εφικτό το sequencing των θεραπειών; mcrpc θεραπεία πρώτης γραμμής 11
mcrpc θεραπεία πρώτης γραμμής χημειοθεραπεία; Ένδειξη: Συμπτωματική νόσος Σπλαγχνικές μεταστάσεις Ενδεχόμενα καλή επιλογή Ευνουχοαντοχή 1 χρόνο/6 μήνες ταχεία απεικονιστική πρόοδο Ασθενείς με χαρακτηριστικά αναπλαστικού καρκίνου χαμηλό PSA διάγνωσης και υψηλό Gleason score, ταχύς ρυθμός διπλασιασμού PSA αναιμία, αυξημένηldh και ALP, οστικός πόνος Loriot Y, Massard C, Albiges L, et al. Personalizingtreatment in patients with castrate-resistant prostate cancer: a study of predictive factors for secondary endocrine therapies activity. J Clin Oncol 20 12;30(Suppl. 5) [abstract 213]. mcrpc θεραπεία πρώτης γραμμής Προβλήματα Στις ομάδες σύγκρισης sub-optimal θεραπείες Head to head σύγκριση δε γίνεται Αναδρομικές μελέτες Όχι πολυκεντρικές Μικροί αριθμοί ασθενών 12
mcrpc θεραπεία πρώτης γραμμής ενζαλουταμίδη ή αμπιρατερόνη; Είναι όμως έτσι; Σημειώστε.. mcrpc θεραπεία πρώτης γραμμής ενζαλουταμίδη ή αμπιρατερόνη; Αμπιρατερόνη Κυρίως από τη συγχορήγηση με prezolon Κατακράτηση υγρών Υποκαλιαιμία Υπέρταση Αυξημένες τιμές SGOT SGPT Ενζαλουταμίδη Καταβολή κόπωση Διάρροια Εξάψεις Κεφαλαλγία Μυοσκελετικοί πόνοι Περιφερικά οιδήματα Επιληπτικές κρίσεις 0,9% 13
mcrpc θεραπεία πρώτης γραμμής ενζαλουταμίδη ή αμπιρατερόνη; COU-AA-301/AFFIRM Health-related quality of life (HRQoL) Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate (FACT-P) questionnaire Physical well-being (ENZA) (AB) Social/family well-being (ENZA) (AB) Emotional well-being (ENZA) (AB) Functional well-being (ENZA) (AB) Additional concerns (ENZA) (AB) mcrpc θεραπεία πρώτης γραμμής ενζαλουταμίδη ή αμπιρατερόνη; 14
mcrpc θεραπεία πρώτης γραμμής ενζαλουταμίδη ή αμπιρατερόνη; Pretreatment Nuclear over-expression of N terminal AR + CYP17 presence is associated with benefit from Abirateron/ mcrpc θεραπεία πρώτης γραμμής πότε αλλάζουμε ; 15
mcrpc θεραπεία δεύτερης γραμμής μετά docetaxel mcrpc θεραπεία δεύτερης γραμμής docetaxel μετά αμπιρατερόνη 16
mcrpc θεραπεία δεύτερης γραμμής docetaxel μετά αμπιρατερόνη Study Mezynski 2012 COU-AA-301 TAX-327 COU-AA-302 Sequence (Order drugs administered) Docetaxel ABI following DOC No ABI available ABI followed by DOC (70%) PSA response to abiraterone (>=50%) PSA response (>=50%) Median PFS Median OS 54% 26% - 12,5 months 15,8 months 18,9 months 35,2 months mcrpc θεραπεία δεύτερης γραμμής ενζαλουταμίδη μετά αμπιρατερόνη Post hoc analysis COU-AA-302: μειωμένη αποτελεσματικότητα (20% ασθενών ανταποκρίνονται) Μελέτη φάσης IV Απρίλιος 2014 (NTCO2116582) 17
mcrpc θεραπεία: αμπιρατερόνη μετά docetaxel και ενζαλουταμίδη mcrpc θεραπεία: αμπιρατερόνη μετά docetaxel και ενζαλουταμίδη Study N Sequence (order drugs administered) Ileana 2012 24 Docetaxel Noonan 2013 30 Docetaxel Loriot 2013 38 Docetaxel PSA Response Therapy ( 50%) PSA Response ( 50%) Response to Therapy Median PFS Median OS - 13% 2.4 months - 60% 3% 15.4 weeks 50.1 weeks - 8% 2.7 months 7.2 months 18
mcrpc θεραπεία: ενζαλουταμίδη μετά docetaxel και αμπιρατερόνη Study N Sequence (order drugs administered) Bianchini 2014 Schrader 2014 Thomsen 2013 Badrising 2014 Bournakis 2013 39 Docetaxel 35 Docetaxel 24 Docetaxel 61 Docetaxel 25 Docetaxel or orteronel PSA Response Therapy ( 50%) PSA Response ( 50%) Response to Therapy Median PFS Median OS 38.4% 12.8% 2.8 months Not reached 45.7% 28.6% - 7.1 months (mean) 58% (>30%) 58% (>30%) - 4.8 months - 21% 12 weeks 31.6 weeks Patients considered resistant to prior abiraterone or orteronel 40% - - mcrpc θεραπεία: ενζαλουταμίδη μετά docetaxel και αμπιρατερόνη Study N Sequence (order drugs administered) Schmid 2014 Thomson 2014 Singh 2014 Vera-Badillo 2014 Cheng 2014 Scholz 2014 35 Docetaxel 23 Docetaxel 23 Docetaxel 26 Docetaxel 183 Docetaxel 63 Docetaxel PSA Response Therapy ( 50%) PSA Response ( 50%) Response to Therapy Median PFS Median OS - 10% 3.1 months 7.5 months - 39.1% 2.8 months (biochemical PFS) 8.5 months - 17% - - - 27% - - - 19% - - - 29% - - 19
Θεραπεία τρίτης γραμμής Αναδρομικές μελέτες υπέρ Gabazitaxel και ενζαλουταμίδης Σύγχρονοι προβληματισμοί Evidence based sequencing Ξεκινά με την πιο δραστική ουσία Ξεκινά με τη λιγότερο τοξική ουσία Ορθολογικό sequencing Είναι εφικτό το sequencing των θεραπειών; 20
Ορθολογικό sequencing cross resistance Although cross-resistance between abiraterone and enzalutamide is a common phenomenon, it is not inevitable, and a small but significant number of patients can benefit from sequential treatment. A. J. Schrader et al. in Castration-resistant Prostate Cancer Patients Progressing After Docetaxel and Eur Urol 6 5 ( 2 0 1 4 ) 3 0 3 6 Συγχορήγηση Abi+ Enza 21
Συμπεράσματα Υπάρχει cross-resistance. Αναδρομικές μελέτες δείχνουν ότι πιθανά η Enza όταν χρησιμοποιείται μετά την Abi είναι οριακά αποτελεσματικότερη. Οι ασθενείς πρέπει να έχουν λόγο. Primary resistance έχει το 1/4-1/3 των ασθενών και στις δύο ουσίες και στη συνδυασμένη χρήση τους. Χρειαζόμαστε biomarkers 22
Εν οίδα ότι ουδέν οίδα Zακ-Λουί Νταβιντ, Ο Θάνατος του Σωκράτη, 1787, λάδι σε καμβά. 23