Αντιμετώπιση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου στον Ελλαδικό χώρο Στέφανος Γρ. Φούσας ΤΖΑΝΕΙΟΓΕΝΙΚΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΠΕΙΡΑΙΑ Καρδιολογικό τμήμα Ομάδες εργασίας 17/2/2011 Club Hotel Loutraki
Περιστατικό 1 47 ετών, Προσέρχεται μόνη της στο K.Y. νησιού λόγω οπισθοστερνικού άλγους από 10min. 10 Κλήση ΕΚΑΒ από τον αγροτικό ιατρό Αερομεταφορά Ελευσίνα και στην συνέχεια στο νοσοκομείο μας 30 150 190
Προβλήματα: 1. Ποιος αξιολογεί το ΗΚΓ; 2. Μπορεί να θρομβολυθεί; 3. Με ποια μεταφορικά μέσα θα γίνει η διακομιδή;
Περιστατικό 2, 65 ετών, πονά εδώ και μία ώρα Καλεί το ΕΚΑΒ στην οικία του Το ΕΚΑΒ φτάνει στα 10 min. Άλλα 20 γιαναφτάσει στα ΤΕΠ του Νοσοκομείου χωρίς αιμοδυναμικό. 60 30 Είναι Σάββατο βράδυ και μεταφέρεται σε Νοσοκομείο με αιμοδυναμικό εργαστήριο 120 30
Προβλήματα: 1. Πόσο γρήγορα πρέπει να αντιδράσει ο ασθενής; 2. Σε πόσο χρόνο μπορεί να μεταφερθεί ο ασθενής σε νοσοκομείο με αιμοσυναμικό;
Περιστατικό 3, 58 ετών Προσέρχεται στις 03:00 στο ΤΕΠ του Γενικού Νοσοκομείου Κω με συμπτώματα από 3 ώρου 180 Ο χρόνος μέχρι το εφημερεύον νοσοκομείο με δυνατότητα ppci είναι 130-150 min 130 310
Προβλήματα: 1.Πόσο γρήγορα πρέπει να αντιδράσει ο ασθενής; 2. Πώς πρέπει να ενεργήσει ο καρδιολόγος θεραπευτικά;
«Σε ασθενείς με επίμονη ST και έναρξη πόνου <12 ώρες μηχανικήήφαρμακευτικήεπαναιμάτωση» Αποκατάσταση: ΤΙΜΙ 3 ροής + Myocardial Blush Grade 3 το ταχύτερο δυνατό
9000-10000 STEMI στην Ελλάδα ~3000-4000 STEMI στο Λεκανοπέδιο Αττικής ( 1 STEMI ανά 1000 κατοίκους) Mόλις στο 9% των stemi <200pPCI million/year
Ο ταχύτερος δρόμος ESC guidelines 2010
Χρονικά διαστήματα με σημασία στον αλγόριθμο αντιμετώπισης του STEMI
Συνολικός ισχαιμικός χρόνος (total ischemic time) Έναρξη άλγους έως επαναιμάτωση Ιδανικά <120 min Εξαρτάται από ασθενή και Σύστημα Υγείας Είναι στ αλήθεια εφικτό; ESC guidelines 2010
FMC-to-Balloon (FMC: First Medical Contact) Πρώτη ιατρική επαφή (σπίτι ή νοσοκομείο) έως έκπτυξη μπαλονιού Ιδανικά <120 min (ή <90 min σε ειδικές περιπτώσεις) Εξαρτάται από Σύστημα Υγείας Πόσο συχνά το πετυχαίνουμε;
FMC-to-Needle (FMC: First Medical Contact) Πρώτη ιατρική επαφή (σπίτι ή νοσοκομείο) έως χορήγηση θρομβόλυσης Ιδανικά <30 min Εξαρτάται από Σύστημα Υγείας Κατά κανόνα εφικτό
Η θρομβόλυση δεν καθυστερεί ενώ η PPCI εξαρτάται από την ώρα και την ημέρα
Όμως, στους 100 ασθενείς με πρόθεση για θρομβόλυση Αντένδειξη: 20 ασθενείς Crit Pathw Cardiol 2002;1:44 Αποτυχία επαναιμάτωσης: 20 ασθενείς Am J Cardiol 1996;78:1 Νέα ισχαιμία (ενδονοσοκ.): 20 ασθενείς J Am Coll Cardiol 2003;42:7-16 Σύνολο: 60% αποτυχία επαναιμάτωσης
TIMI 3 ΡΟΗ Θρομβόλυση ppci % TIMI Grade 3 patency @ 90 mins 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SK tpa Accel Reteplase TNKPA tpa
PCI-related delay* (PCI: Percutaneous Coronary Intervention) * PCI-related delay
Νέος, πρόσθιο STEMI, γρήγορη έλευση: 40 min Ηλικιωμένος, κατώτερο STEMI, καθυστερημένη έλευση: 180 min ΜΟ: 114 min Pinto et al, Circulation 2006;114
Βελτίωση χρόνων
Μεταφορά μετά την πρώτη ιατρική επαφή Να έχουν σαφώς οριστεί για κάθε ΤΕΠ Νοσοκομείου: Αιμοδυναμικό Εργαστήριο αναφοράς και εκτιμώμενος χρόνος για μεταφορά και διάνοιξη. Άμεση απόφαση αν κατεύθυνση προς PCI-κέντρο ή κοντινό Νοσοκομείο χωρίς PCI. Ενεργοποίηση της ομάδα PCI (Αιμοδυναμικό έτοιμο εντός 60 min από την αρχική κλήση, 24 ώρες/7 ημέρες) Class IA, ESC guidelines 2010
Ενδονοσοκομειακά Δεν πρέπει να χάνεται χρόνος στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ή στην μονάδα εμφραγμάτων. Ο ασθενής θα πρέπει να μεταφέρεται κατευθείαν στο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Class IΙΙ, ESC guidelines 2010
Οι ασθενείς που μεταφέρονται από νοσοκομεία χωρίς αιμοδυναμικό δύσκολα πετυχαίνουν τον στόχο US National Registry of Myocardial Infarction Circulation 2005; 111:761-767
METHODS: Consecutive pre-hospital patients with STEMI, who were referred to our intervention center for primary angioplasty between 2005 and 2007, were studied. After pre-hospital diagnosis, patients were either directly transported to our center or referred through a nonintervention center. The catheterization laboratory was activated before transport to the intervention center. CONCLUSIONS: After ambulance-based diagnosis of STEMI, direct transport to an intervention center with pre-hospital notification of the catheterization laboratory more than triples the proportion of patients treated within the time window of the guidelines Με την άμεση μεταφορά του ασθενούς σε αιμοδυναμικό εργαστήριο. μετά την διάγνωση του ΟΕΜ, χωρίς την παρεμβολή άλλου νοσοκομείου, τριπλασιάζει το ποσοστό των ασθενών που αντιμετωπίζονται μέσα στους χρόνους που προβλέπουν οι οδηγίες JACC Cardiovasc Interv. 2010 Jul;3(7):705-11
Συστάσεις για την πρωτογενή αγγειοπλαστική Ι A Η προτιμότερη θεραπεία αν πραγματοποιηθεί από έμπειρη ομάδα το συντομότερο δυνατό μετά την 1 η ιατρική επαφή Ι B FMC-TO-BALLOON <120 min ή <90 min υπό προϋποθέσεις Ι B Σε ασθενείς με καταπληξία ή αντένδειξη για θρομβόλυση ανεξαρτήτως χρονικής καθυστέρησης ΙΙa C Σε ασθενείς με >12 ώρες πόνο, αν συνεχίζεται η ισχαιμία (ΗΚΓ ή κλινικά) ΙΙb B ΙΙΙ Β Σε σταθερούς ασθενείς με >12 ώρες πόνο Σε σταθερούς ασθενείς με >24 ώρες πόνο, με πλήρως αποφραγμένη την ένοχη αρτηρία ESC guidelines 2010
Προϋποθέσεις για PCI - κέντρα > 200 παρεμβάσεις / έτος (εκ των οποίων > 36 ppcis) Έμπειρος επεμβατικός καρδιολόγος με 75 PCIs / έτος Επαρκής επάνδρωση αιμοδυναμικού για κάλυψη 24ωρης εφημερίας Antman et al. 2004 ACC/AHA guidelines for the management of pts with STEMI. JACC 2004;44
Μεταφορά σε PCI κέντρα μετά από επιτυχή θρομβόλυση
FAST- MI Danchin et al. Circulation.2008;118:268-276 Εθνική καταγραφή (Registry) της Γαλλίας 223 κέντρα / 1714 ασθενείς στη διάρκεια ενός μήνα (τέλη 2005) Επαναιματώθηκε το 60%: 33% ppci 29% θρομβόλυση (προνοσοκομειακή 18%) πρώιμη Σ/Φ±PCI (58% εντός 1 ου 24ώρου)
GRACIA - 2 Fernandez-Avilez et al. Eur Heart J.2007;28 Πρώιμη (3-12 ώρες) ΣΦ ρουτίνας ισότιμη με ppci σε περιορισμό έκτασης εμφράγματος και διατήρηση ΚΕ
TRANSFER - AMI Cantor et al. NEJM.2009;360 Πρώιμη (εντός 6 ωρών) Σ/Φ ρουτίνας μετά από θρομβόλυση καλύτερη από την καθιερωμένη θεραπεία (χωρίς αύξηση αιμορραγικού κινδύνου).
Η πολυεθνική καταγραφή GRACE (1999-2006) Eagle et al. Eur Heart J.2008;29 Vs. EuroHeart Survey: Επαναιμάτ. ~66% vs. 56% ppci 44% vs. 20.7% θρομβόλυση 16% vs. 35.1%
Η πολυεθνική καταγραφή GRACE (1999-2006) Eagle et al. Eur Heart J.2008;29 Vs. EuroHeart Survey: Πόνος-μέχρι-ΤΕΠ: 120-130 vs. 176 Door-to-Needle: 34 vs. 40 Door-to-Balloon: 80 vs. 93
εν υπάρχουν άλλα περιθώρια βελτίωσης των χρόνων; Eagle et al. Eur Heart J.2008;29
Η Ελληνική εμπειρία στην πρωτογενή αγγειοπλαστική
ΑΤΤΙΚΗ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 2008 2010 2161 57 ασθενείς ΑΣΘΕΝΕΙΣ
ΤΖΑΝΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 2008-2010 251 57 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ασθενείς
ΤΖΑΝΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 2008-2010 Έναρξη πόνου μέχρι προσέλευση
Door-to-Balloon time 100.0% Mean time= 62 min 80.0% Cumulative Percent 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 9 20 25 28 30 35 39 40 45 50 55 60 63 67 70 75 81 83 90 95 100 101 115 Door to Balloon
Pain-to-Balloon (συνολικός ισχαιμικός χρόνος) 100.0% 80.0% Mean time= 182 min Cumulative Percent 60.0% 40.0% 20.0% 0.0% 53 75 115 120 135 140 145 150 155 160 165 180 190 195 200 210 215 220 230 240 255 260 270 280 300 313 340 350 415 Pain to Balloon
Τζάνειο Πειραιά 182 62 ΝΑ
40 κέντρα στην Ελλάδα 10 κέντρα μπορούν να διενεργούν ppci σε 24ωρη βάση
Καρδιογενή καταπληξία Στεφανιαία νόσο 3 αγγείων Στεφανιαία νόσο στελέχους Μεγάλο φορτίο θρόμβου στην ένοχη αρτηρία Ανεπιτυχή προσπάθεια ppci Φαινόμενο μη επαναρροής (No Reflow)
Καλή και συνεχή ενημέρωση του κοινού Πιθανή αναδιάρθρωση του χάρτη Διαθεσιμότητα σε 24ωρηβάσηκινητώνμονάδων για μεταφορά των ασθενών Δημιουργία ειδικής ομάδας άμεσης υποδοχής και διακίνησης του εμφραγματία εντός της νοσοκομειακής μονάδος Δημιουργία κινητών μονάδων παροχής προνοσοκομειακής θρομβόλυσης
Πρώτα συμπεράσματα Συνολικός ισχαιμικός χρόνος αρκετά ικανοποιητικός Μικρή απόσταση από Νοσοκομείο; Πυκνοκατοικημένη η περιοχή ευθύνης. ιαδεδομένη η προσέλευση στο ΤΕΠ με ίδιο μέσο και όχι ΕΚΑΒ; Door-to-Balloon time ικανοποιητικός, αν και χαμηλότερος από πολλούς Ευρωπαϊκούς Υποχρεωτική διέλευση ασθενούς από ΤΕΠ; Στα Ευρωπαϊκά κέντρα συνυπολογίζονται και ασθενείς που μεταφέρθηκαν από άλλα Νοσοκομεία (οπότε οδηγούνταν απευθείας στο Αιμοδυναμικό).
Stent for Life Initiative (SFLI): Πανευρωπαϊκό σχέδιο για την εφαρμογή της ppci σε όλο τον Ευρωπαϊκό χώρο βάσει της αρχικής θετικής εμπειρίας των παρακάτω χωρών: ανία Τσεχία Ολλανδία Αυστρία Σουηδία
7 2 1 υτική Μακεδονία Ήπειρος Θεσσαλία 1 Ανατ. Μακεδονία και Θράκη Βόρειο Αιγαίο 1 Στερεά Ελλάδα Ιόνιοι νήσοι 2 24 Πελοπόννησος Νότιο Αιγαίο Χάρτης Αιμοδυναμικών Εργαστηρίων Κρήτη 2 Νότιο Αιγαίο
Ρεαλιστικοί στόχοι για τις υπόλοιπες Ευρωπαϊκές χώρες ppci για >70% των ασθενών με STEMΙ ppci για >600 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού ανά έτος Υπάρχοντα PCI κέντρα θα πρέπει να αντιμετωπίζουν όλους τους ασθενείς με ppci (λειτουργία 24 ώρες)
Ζητούμενα από το Σύστημα Υγείας Ι Κεντρικό όργανο λήψης αποφάσεων για τη διαχείριση του κάθε ασθενούς Καρδιολόγος on-call Έλεγχος των επιμέρους χρονικών παραμέτρων (κυκλοφορικός φόρτος, απόσταση/ ετοιμότητα PCI-κέντρου) Επικοινωνία με ΕΚΑΒ, PCI-κέντρο, Νοσοκομείο υποδοχής (αν διαφορετικό)
Ζητούμενα από το Σύστημα Υγείας ΙΙ Να έχουν σαφώς οριστεί για κάθε ΤΕΠ Νοσοκομείου: Αιμοδυναμικό Εργαστήριο αναφοράς και εκτιμώμενος χρόνος για μεταφορά και διάνοιξη Προνοσοκομειακό ΗΚΓ Άμεση απόφαση αν κατεύθυνση προς PCI-κέντρο ή κοντινό Νοσοκομείο χωρίς PCI Ενεργοποιείται η ομάδα PCI (Αιμοδυναμικό έτοιμο εντός 30 min)
Ηλεκτρονική αποστολή στο Κέντρο Λήψης Αποφάσεων Αξιολόγηση από Καρδιολόγο υπηρεσίας
Ίδια ποσοστά θνητότητας εντός των 30 ημερών για τους ασθενείς που μεταφέρθηκαν για πρωτογενή αγγειοπλαστική με αυτούς που έλαβαν θρομβόλυση προνοσοκομειακά και στην συνέχεια μεταφέρθηκαν για αγγειοπλαστική
Έλεγχος αποτελεσματικότητας (efficacy control) Σύγκριση με κλινικές εκβάσεις ομάδων ασθενών της προ-ppci εποχής Σύγκριση με πρότυπα εθνικά δίκτυα διαχείρισης των ασθενών με STEMI του STENT-For-LIFE-INITIATIVE Έλεγχος επίτευξης επιθυμητών χρόνων (Συνολικός ισχαιμικός χρόνος, Door2Balloon, Door2Needle, PCI-related delays κτλ)
Επαναιμάτωση με οποιονδήποτε τρόπο καλύτερη από τη μη-επαναιμάτωση
Οι πιθανώτεροι υποψήφιοι για μηεπαναιμάτωση GRACE (1999-2006) Eagle et al. Eur Heart J.2008;29
Περιστατικό 1 47 ετών, Προσέρχεται μόνη της στο Κ.Υ. νησιού λόγω οπισθοστερνικού άλγους από 10min. 10 Κλήση ΕΚΑΒ από τον αγροτικό ιατρό 30 Αερομεταφορά Ελευσίνα και στην συνέχεια στο νοσοκομείο μας 150 Προνοσοκομειακή θρομβόλυση 190
Περιστατικό 2, 65 ετών, πονά εδώ και μία ώρα Καλεί το ΕΚΑΒ στην οικία του Το ΕΚΑΒ φτάνει στα 10 min. Άλλα 20 γιαναφτάσει στα ΤΕΠ του Νοσοκομείου χωρίς αιμοδυναμικό. 60 30 Είναι Σάββατο βράδυ και μεταφέρεται σε Νοσοκομείο με αιμοδυναμικό εργαστήριο Κ.Κ. με Αιμοδυναμικό εργαστήριο 120 30
Περιστατικό 3, 58 ετών Προσέρχεται στις 03:00 στο ΤΕΠ του Γενικού Νοσοκομείου Κω με συμπτώματα από 3 ώρου 180 Ο χρόνος μέχρι το εφημερεύον νοσοκομείο με δυνατότητα ppci είναι 130-150 min Θρομβόλυση>> Κ.Κ. με Αιμοδυναμικό εργαστήριο 130 310
Ευχαριστώ