ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 257-262, 2004 Κ. Καλμαντής, Ν. Σκαρτάδος, Γ.Δασκαλάκης, Α. Αντσακλής Α Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα» Ο ρόλος του 3D Power Doppler στην εκτίμηση της διήθησης της τροφοβλαστικής νόσου Αλληλογραφία: Κων/νος Καλμαντής Λαμψάκου 11, Αθήνα 115 28 Τηλ.: 210-7708749 e-mail: kkalmantis@hotmail.com Κατατέθηκε 11.11.2004 Έγινε δεκτή 5.12.2004 Περίληψη Η τροφοβλαστική νόσος της κύησης (Τ.Φ.Ν.) είναι ένα σύνολο διαταραχών που έχουν σαν κοινό χαρακτηριστικό, την ανώμαλη υπερπλασία του τροφοβλαστικού ιστού και το γενικευμένο οίδημα των χοριακών λαχνών. Διαγνωστικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται είναι η μαγνητική τομογραφία, το έγχρωμο και παλμικό Doppler και τέλος η τρισδιάστατη απεικόνιση του τροφοβλαστικού όγκου και των αγγείων. Με το έγχρωμο διακολπικό υπερηχογράφημα, αναδεικνύονται χαμηλές τιμές του δείκτη αντιστάσεως (R.I.) της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας και με το Power Doppler, απεικονίζονται περιοχές νέο-αγγείωσης. Πληρέστερη αξιολόγηση του τροφοβλαστικού ιστού, έλεγχος της διήθησης της νόσου και καλύτερη εκτίμηση της αγγειογένεσης, μπορεί να επιτευχθεί με την χρήση των 3D και 3D Power Doppler (3D-PD). Στην παρούσα μελέτη, εξετάσθηκαν 3 γυναίκες με Τ.Φ.Ν. Η υπερηχογραφική διερεύνηση έγινε με την συνδυασμένη χρήση του έγχρωμου διακολπικού υπερηχογραφήματος και των 3D και 3DPD. Λέξεις κλειδιά: τροφοβλαστική νόσος, διακολπικό υπερηχογράφημα, 3DPowerDoppler. Εισαγωγή Η τροφοβλαστική νόσος (Τ.Φ.Ν.) είναι ένα ευρύ φάσμα νοσημάτων που έχουν σαν κοινό χαρακτηριστικό την ανώμαλη ανάπτυξη και υπερπλασία του τροφοβλαστικού ιστού και χαρακτηρίζεται από γενικευμένο οίδημα των χοριακών λαχνών. 1,2 Η Τ.Φ.Ν. περιλαμβάνει : 1) Υδατική μύλη (πλήρης και μερική), 2) διεισδυτική μύλη ή καταστροφικό χοριοαδένωμα και 3) χοριοεπιθηλίωμα ή χοριοκαρκίνωμα. Τα κύττα- 257
Ο ρόλος του 3DPD στην εκτίμηση της διήθησης της τροφοβλαστικής νόσου Καλμαντής και συν. ρα του τροφοβλαστικού ιστού, παράγουν h- CG, η οποία χρησιμοποιείται σαν δείκτης της ανάπτυξης του τροφοβλαστικού ιστού. Με το έγχρωμο διακολπικό υπερηχογράφημα (color Doppler), απεικονίζονται ζώνες αγγείωσης στην κοιλότητα της μήτρας και υπολογίζεται ο δείκτης αντίστασης (R.I.) Με το 3D, γίνεται διερεύνηση της ενδομητρικής κοιλότητας και της περιτροφοβλαστικής περιοχής, ενώ με το 3DPD μελετάται η τρισδιάστατη απεικόνιση των αγγείων που τροφοδοτούν τον υπερπλαστικό τροφοβλαστικό ιστό. Υλικό και μέθοδος Θα παρουσιασθεί η εξέλιξη τριών περιστατικών με Τ.Φ.Ν. που νοσηλεύθηκαν στην Α Μ/Γ Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών και εξετάσθηκαν στο τμήμα Προγεννητικού Ελέγχου. Ο μέσος όρος ηλικίας των γυναικών ήταν 18 ετών και παρουσίαζαν αμμηνόρροια 8-9 εβδομάδων. Το ατομικό και κληρονομικό ιστορικό ήταν ελεύθερο. Οι τιμές της Β-χοριακής γοναδοτροπίνης κατά την προσέλευσή τους ήταν μεγαλύτερες των 250000 IU/lt. Όλες οι γυναίκες εξετάσθηκαν με διακολπικό υπερηχογράφημα (έγχρωμο Doppler, 3- Dimensional και 3D Power Doppler). Με το συμβατικό διακολπικό υπερηχογράφημα, οι δύο πρώτες γυναίκες, εμφάνιζαν την τυπική υπερηχογραφική εικόνα της χιονοστιβάδας ("snow storm"), (Εικόνα 1). Χρησιμοποιώντας έγχρωμο Doppler παρατηρήθηκαν ζώνες αγγείωσης στην κοιλότητα της μήτρας και στην περιτροφοβλαστική περιοχή ενώ τα απεικονιζόμενα αγγεία αντιστοιχούσαν στις διατεταμένες σπειροειδείς αρτηρίες. Η τρίτη γυναίκα, εμφάνιζε υπερηχογραφικά, ενδομητρική κοιλότητα μεικτού τύπου (συμπαγή και κυστικά στοιχεία) (Εικόνα 2). Ο δείκτης αντίστασης (R.I.) και στα τρία περιστατικά ελέγχεται οριακά χαμηλός (0,42+0,3) (Εικόνα 3). Με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία, εκτιμήθηκε το μέγεθος, ο όγκος της ενδομητρικής κοιλότητας και η σχέση του υπερπλαστικού τροφοβλαστικού ιστού με τους παρακείμενους ιστούς και όργανα. Με τη χρήση της τρισδιάστατης απεικόνισης των αγγείων (3D Power Doppler) μελετήθηκε η ύπαρξη νεοαγγείωσης και εκτιμήθηκε λεπτομερειακά η διάταξη και η αρχιτεκτονική των νεόπλαστων αυτών αγγείων. Αποτελέσματα Με την 3D απεικόνιση, στις δύο πρώτες γυναίκες, το ενδομήτριο εμφανίστηκε σαν μία ευμεγέθης συμπαγής μάζα (υπερηχογενής) που καταλαμβάνει σχεδόν όλη την κοιλότητα της μήτρας, με ομαλή επιφάνεια και κανονική υπενδομήτρια άλω (Εικόνα 4). Με τη χρήση του 3DPowerDoppler ανευρέθηκε αγγειακός δακτύλιος στην περιφέρεια του τροφοβλαστικού όγκου και η διάταξη των αγγείων ήταν γραμμική και απλή (Εικόνα 5α, 5β). Στην τρίτη γυναίκα, το ενδομήτριο απεικονίστηκε μεικτής ηχογένειας και συστάσεως (με προεξάρχοντα τα συμπαγή στοιχεία), με ανώμαλη επιφάνεια και υπενδομήτρια άλω, (Εικόνα 6). Με το 3D Power Doppler σκιαγραφήθηκε αγγειακό δίκτυο μέσα στην ενδομητρική μάζα. Η διάταξη των αγγείων ήταν σύν- Εικόνα 1: Υπερηχογραφία δύο διαστάσεων: Τυπική εικόνα χιονοστιβάδας (snow storm) σε τροφοβλαστική νόσο Εικόνα. 2. Τροφοβλαστική νόσος 258
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 257-262, 2004 Εικόνα 3: Power Doppler: Χαμηλός δείκτης αντίστασης θετη και ακανόνιστη (χαοτική αρχιτεκτονική), (Εικόνα 7α, 7β). Αξίζει να αναφερθεί ότι ο όγκος της ενδομητρικής κοιλότητας και στις τρεις περιπτώσεις, ήταν υπέρμετρα αυξημένος, 212,07+30cm3 (Εικόνα 8). Οι ασθενείς μετά από πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο, υποβλήθηκαν σε άμεση εκκενωτική απόξεση της μήτρας με αναρροφητικό ξέστρο υπό συνεχή ενδοφλέβια έγχυση ωκοτοκίνης. Η ιστολογική εξέταση των ξεσμάτων των δύο πρώτων γυναικών ανέδειξε μύλη κύηση. Μετά πάροδο διμήνου, οι τιμές της β-h.c.g. μηδενίστηκαν. Στην τρίτη γυναίκα, διαγνώσθηκε διεισδυτική μύλη κύηση. Ακολούθησε μονοθεραπεία με μεθοτρεξάτη σε δόση 25mgr I.M. επί πέντε συνεχείς ημέρες με μεσοδιάστημα δέκα πέντε ημερών, με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Συζήτηση Η υδατιδώδης μύλη συμβαίνει 1:200 κυήσεις Εικόνα 4: 3D: Μορφολογική απεικόνιση της ενδομητρικής κοιλότητας στις Η.Π.Α., στην Ελλάδα 1:500 ενώ στην Άπω Ανατολή και στις τροπικές χώρες είναι 1:120 κυήσεις. 3 Παρόλα αυτά η Τ.Φ.Ν. θεωρείται μία από τις ιάσιμες κακοήθεις καταστάσεις, διότι την τελευταία δεκαετία, το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών έχει βελτιωθεί λόγω της πληρέστερης γνώσης της βιολογικής συμπεριφοράς και της ορθής χρήσης της χημειοθεραπευτικής αγωγής. 4 Διάφορες διαγνωστικές μέθοδοι έχουν χρησιμοποιηθεί για να χαρτογραφήσουν την νόσο αυτή όπως το συμβατικό διακολπικό υπερηχογράφημα (έγχρωμο και παλμικό Doppler), μαγνητική τομογραφία και τέλος χρήση της τρισδιάστατης απεικόνισης (3D και 3D Power Doppler). Η υδατιδώδης μύλη (Hydatiform mole) χαρακτηρίζεται από ποικίλες ανωμαλίες των χοριακών λαχνών. Ο όγκος καταλαμβάνει όλη σχεδόν την κοιλότητα της μήτρας και σε σπάνιες περιπτώσεις, εντοπίζεται στις σάλπιγγες ή και στις ωοθήκες. Η πλήρης υδατιδώδης μύλη, χαρακτηρίζεται από υπερπλασία του τρο- Εικόνα 5α: 3D: 3DPD: Αγγειακός δακτύλιος Εικόνα 5β: 3DPD: Αγγειακός δακτύλιος στην περιφέρεια της μάζας 259
Ο ρόλος του 3DPD στην εκτίμηση της διήθησης της τροφοβλαστικής νόσου Καλμαντής και συν. Εικόνα 6: 3D: Ογκος μικτής συστάσεως καταλαμβάνει σχεδόν όλη την κοιλότητα της μήτρας. φοβλαστικού ιστού, γενικευμένο οίδημα των χοριακών λαχνών και απουσία του εμβρυϊκού ιστού. 5 Η τυπική υπερηχογραφική απεικόνιση είναι η εικόνα της χιονοστιβάδας ("snow storm"). Η μερική μύλη, χαρακτηρίζεται από τοπικό οίδημα των χοριακών λαχνών, τοπική υπερπλασία της τροφοβλάστης και ύπαρξη εμβρυϊκού ιστού. 6 Το έμβρυο σε αυτές τις περιπτώσεις παρουσιάζει σοβαρού βαθμού ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης και μείζονες συγγενείς ανωμαλίες. Χρησιμοποιώντας έγχρωμο Doppler, ζώνες αγγείωσης παρατηρούνται στην κοιλότητα της μήτρας και στην περιτροφοβλαστική περιοχή γύρω από την χαρακτηριστική εικόνα της "χιονοστιβάδας". Τα αγγεία τα οποία απεικονίζονται αντιστοιχούν στις διατεταμένες σπειροειδείς αρτηρίες ενώ σε μερικές περιπτώσεις διεισδυτικής μύλης και σε όλες τις περιπτώσεις χοριοκαρκινώματος τα έγχρωμα "σήματα" αφορούν σε νέο-αγγείωση λόγω της διήθησης του μυομητρίου από την νόσο ενώ σημειώνονται ελαττωμένες αγγειακές αντιστάσεις. Η διεισδυτική μύλη (invasive mole - choriadenoma destruens), θα μπορούσε να περιγραφεί σαν υδατιδώδης μύλη που προσβάλλει το μυομήτριο και τους παρακείμενους ιστούς. 7 Το ποσοστό γυναικών με διεισδυτική μύλη, που είχαν σε προηγούμενη κύηση τροφοβλαστική νόσο, προσεγγίζει το 10% - 15% 8 ενώ η εφαρμογή χημειοθεραπείας δίδει ποσοστά ίασης περίπου στο 95%. 9 Το συμβατικό υπερηχογράφημα είναι ανεπαρκές για την διάγνωση και εκτίμηση της διήθησης του μυομητρίου, από την νόσο. Το έγχρωμο Doppler, μπορεί να αναγνωρίσει ζώνες έγχρωμων σημάτων στο μυομήτριο που προέρχονται είτε από τα προϋπάρχοντα μητροπλακουντιακά αγγεία είτε από νέο-αγγεία. Το έγχρωμο Doppler έχει απόλυτη εφαρμογή στην διάγνωση της διεισδυτικής μύλης λόγω της απουσίας ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. 10 Το χοριοκαρκίνωμα (Choriocarcinoma) είναι ένα από τα πιο κακοήθη νεοπλάσματα που προσβάλλει την γυναίκα. Ο όγκος αυτός προέρχεται από το τροφοβλαστικό επιθήλιο και μεθίσταται συχνότερα στους πνεύμονες, στο ήπαρ και στον εγκέφαλο. Οι γυναίκες αυτές παρουσιάζουν συνήθως δύσπνοια, ασαφές κοιλιακό άλγος και νευρολογική συμπτωματολογία λίγες εβδομάδες ή μήνες και μερικές φορές 10-15 χρόνια μετά την τελευταία εγκυμοσύνη. 11 Μεγάλος κίνδυνος να εμφανισθεί αυτή η κακοήθεια είναι μετά από μύλη κύη- Εικόνα 7α: 3DPD: Χαοτική αρχιτεκτονική αγγείων. Εικόνα 7β: 3DPD: Νέο-αγγείωση Διεισδυτική μύλη. 260
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΜ.1, ΤΕΥΧ.4, ΣΕΛ. 257-262, 2004 Εικόνα 8: 3D: Όγκος ενδομητρικής κοιλότητας. ση, μετά από διακοπή κύησης (αυτόματη ή τεχνητή) ή ακόμα μετά από μια έκτοπη εγκυμοσύνη. Χρήση του έγχρωμου Doppler στο χοριοκαρκίνωμα, αναδεικνύει μια περιοχή με διασκορπισμένα αγγεία, τόσο προϋπάρχοντα όσο και νεοαγγεία. Τα αγγεία αυτά εμφανίζουν υψηλή ταχύτητα ροής και χαμηλό δείκτη αντίστασης. Ο Kawano και οι συνεργάτες του 13 εξετάζοντας περιπτώσεις Τ.Φ.Ν., διαπίστωσαν ότι το έγχρωμο Doppler χαρτογραφεί περιοχές υπόηχες και στην περιφέρεια αυτών υπερηχογενείς εστίες μέσα στο μυομήτριο, με υψηλή ταχύτητα ροής αίματος. Ο Lindholm και οι συνεργάτες του 13 ανέφεραν ότι το έγχρωμο Doppler δεν μπορεί να ανιχνεύσει μικρές περιοχές υπερπλαστικού τροφοβλαστικού ιστού. Παρουσίασε 3 περιστατικά στα οποία, ενώ τα επίπεδα της hcg συνηγορούσαν υπέρ Τ.Φ.Ν., ωστόσο τα ευρήματα από το Doppler ήταν αρνητικά. Αυτό σημαίνει ότι υπήρχε μεταστατική νόσος αλλά δεν μπορούσαν να αποκαλυφθούν μικρές περιοχές ανώμαλου τροφοβλαστικού ιστού. Οι βιοψίες του μυομητρίου, κάτω από υστεροσκοπική καθοδήγηση επιβεβαίωσαν την ύπαρξη χοριοκαρκινώματος ή και διεισδυτικής μύλης. Πρόσφατα 14, η χρήση δύο νέων διαγνωστικών υπερηχογραφικών τεχνικών 3D και 3DPD οδήγησε στην πληρέστερη μορφολογική απεικόνιση του τροφοβλαστικού όγκου, στην εκτίμηση του μεγέθους, του όγκου της κοιλότητας της μήτρας και της σχέσης του υπερπλαστικού τροφοβλαστικού ιστού με τους παρακείμενους ιστούς και τέλος στην ανίχνευση των νεοαγγείων, για τον έλεγχο της διασποράς της νόσου. Η τρισδιάστατη απεικόνιση της υδατιδώδους μύλης είναι μία ευμεγέθης υπερηχογενής μάζα με σαφώς οριοθετημένα όρια και ομαλή παρυφή της κοιλότητας του ενδομητρίου και αγγείωση στην περιφέρεια (γραμμική-απλή διάταξη). Αντιθέτως, στη διεισδυτική μύλη και στο χοριοκαρκίνωμα η ενδομητρική κοιλότητα απεικονίζεται με ανώμαλη επιφάνεια και παρυφή ενώ η πορεία των μητριαίων αγγείων διακόπτεται από ανώμαλα διασκορπισμένα νεοαγγεία που εμφανίζουν ακανόνιστη διάταξη και σύνθετη διακλάδωση. Συμπερασματικά, το διαγνωστικό πρόβλημα που τίθεται στην Τ.Φ.Ν. είναι ο έλεγχος της διασποράς της νόσου στο μυομήτριο. Η τρισδιάστατη απεικόνιση συμβάλει στη χαρτογράφηση ακόμα και μικρών περιοχών με νεόπλαστη αγγείωση και πιθανόν να αποτελεί τη μόνη διαγνωστική μέθοδο, πριν την υστεροσκόπηση στον έλεγχο της διήθησης της νόσου. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν επαρκείς πληροφορίες στην διεθνή βιβλιογραφία για τον ρόλο των 3D και 3D Power Doppler στην διερεύνηση της Τ.Φ.Ν. Εντούτοις, τα πρώτα αποτελέσματα, θα μπορούσαν να αποτελέσουν απαρχή για περαιτέρω μελέτη της νεοπλασίας αυτής. Τhe role of 3DPD in the evaluation of invasion of Gestational Trophoblastic Disease K. Kalmantis, N. Skartados, G. Daskalakis, A. Antsaklis 1st Department of Obstetrics and Gynaecology University of Athens, Alexandra Maternity Hospital. Greece. Correspondence: K. Kalmantis 11 Lampsakou str., Athens 115 28 Tel.: 210-7708749 E-mail: kkalmantis@hotmail.com Summary Gestational trophoblastic disease (G.T.D.) is a general term for a group disorders that have in common the abnormal development of the 261
Ο ρόλος του 3DPD στην εκτίμηση της διήθησης της τροφοβλαστικής νόσου Καλμαντής και συν. trophoblast characterized by general swelling of the villus tissue and trophoblastic hyperplasia. Several diagnostic modalities have been introduced such us magnetic resonance imagining transvaginal color and pulsed Doppler and at last 3-dimensional (3D) of the trophoblastic tumor and vessels. Using transvaginal color Doppler can be recognized low impedance blood flow pattern of the uteroplacental circulation and by Power Doppler can be shown areas of vascularization. Furthermore evaluation of trophoblastic invasion into myometrial tissue and better understanding of angiogenesis in G.T.D. can be shown by the use of 3D and 3DPD. Key words: Gestational trophoblastic disease, transvaginal ultrasound, 3DPowerDoppler Βιβλιογραφία 1. Jaffe R. Uteroplacental blood flow assessment in early pregnancy failure. In Jaffe R, Warsof SL (Eds) : Color Doppler imaging in obstetrics and Gynaecology, N. York : Mc Graw - Hill Inc. 1992; 73-84. 2. Jauniaux E.,and Campbell S. Ultrasonic assessment of placental abnormalities. An j obstet Gynaecol. 1990; 163 : 1650-58. 3. Sherer DM, Allen T,and Woods T J. Trasvaginal sonographic diagnosis of hydatiform mole occurring two weeks after curettage for an in complete abortion (case report). Clin Ultrasound 1991; 19 : 224-26. 4.Newlands ES, Baghawe KD, Begent RMJ, et al Developments in chemotherapy for medium and high risk patients with gestational trophoplastic tumors (1979-1984). Brjobstet. Gynecol 1986; 93 : 63-69. 5. Szulman AE, and Surti U. The syndromes of hydatiform mole II. Morphology evolution of the complete and partial mole. Am j obstet Gynecol. 1978; 132 : 22-27. 6. Jauniaux, E., Gavriil P, and Nicolaides K. Utrasonographic assessment of early pregnancy complications. In Jurkivich D, Jauniaux E, (Eds): Ultrasound and Early Pregnancy, London: New York: Parthenon Publishing 1996; 53-64. 7. Aoki S, Mata M, Matei K, Senoh D, and M. Doppler color flow mapping of anivvasive mole. Gynecol obstet Invest 1989; 27 : 52-54. 8. O' Quinn AG, Barnard DE. Trophoblastic disease. In Benson H (Ed). Current obstestrics and Gynecologic Diagnosis and treatment, Los Altos : Lange Medical Publications, 1984: 43. 9. Braken MB, Brinton LA, and Mayashi K, Epidemiology of hydatiform mole and Choriocarcinoma. Epidemiol Rev. 1984; 6 : 52-75. 10. Shimamoto K, Sakuma S, Ihigaki T, Makins N. Intratumoral blood flow evaluating with color Doppler Echography. Radiology 1987; 165 : 683-85. 11. Todd A, Newlands E, and Palazzo M. Unusual case of choriocarcinoma occurring 12 months after delivery. B Medical J 1998: 316 : 532. 12. Kawano M, Mauzaki H, and Ihimarn T. Transvaginal color Doppler studies in gestational trophoplastic diseases (Chinese). Chinese Journal at obstetrics and Gynecology. 1996; 31: 209-11. 13. Lindholm H, Radestat A, Plam I. Hysteroscopy provide, proof of trophoblastic tumors in 3 cases with negative color Doppler images. Uls obstet Gynecol 1997; 9: 59-61. 14. S. Kupesic, A. Kujak, D. and Bjellos, Gestational trophoblastic disease. In Kupesic S (Ed). Color Doppler and 3D U/S in Gynecology infertility and obstetrics. Jaypee brothers Medical publishers (P) Ltd. 1003; 237-47. 262