ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΑΤΖΑΣ ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝΑ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ

ΣΥΝΟΨΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας 59 ετών ΑΥ υσλιπιδαιµία Γνωστό λέµφωµα κυττάρων µανδύα ελεύθερος νόσου από το 2010 ιαταραχές κενώσεων (αύξηση αριθµού σε 3-4/ηµέρα) µε συνοδό αποβολή αίµατος από το ορθό, από 2µηνών Πολλαπλοί (σύνολο 5) πολύποδες παχέος εντέρου, διαφόρων µεγεθών

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΟΛΥΠΟ ΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Νεοπλαστικοί πολύποδες Μη νεοπλαστικοί Υποβλεννογόνια µορφώµατα Μονήρεις ή πολλαπλοί πολύποδες στα πλαίσια συνδρόµων πολυποδίασης

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΟΛΥΠΟ ΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Νεοπλαστικοί πολύποδες Μη νεοπλαστικοί Υποβλεννογόνια µορφώµατα Σύνδροµα πολυποδίασης

Νεοπλαστικοί Πολύποδες ιακρίνονται σε καλοήθεις και κακοήθεις Όλοι τους έχουν δυνατότητα εξέλιξης σε κακοήθεια Ταξινόµηση ανάλογα µε την εµφάνιση και την ιστολογική δοµή Κοινό χαρακτηριστικό η δυσπλασία

Καλοήθεις Νεοπλαστικοί Πολύποδες ιάκριση ανάλογα µε την ιστολογική τους δοµή Σωληνώδη αδενώµατα (tubular) Λαχνωτά αδενώµατα (villous) Σωληνολαχνωτά αδενώµατα (tubulovillous) Σωληνώδη αδενώµατα συνήθως µικρότερα και µε ηπιότερου βαθµού δυσπλασία Λαχνωτά συνήθως µεγαλύτερα σε µέγεθος και µε υψηλότερου βαθµού δυσπλασία. Η πιθανότητα υψηλόβαθµης δυσπλασίας και κακοήθους εξαλλαγής σχετίζεται µε α) το µέγεθος β) τη λαχνωτή διαµόρφωση και γ) µε την ηλικία (>60έτη)

Καλοήθεις νεοπλαστικοί πολύποδες ιάκριση ανάλογα µε την ενδοσκοπική εµφάνισή τους Επίπεδοι Έµµισχοι Paris classification type 0 Επιφανειακοί πολύποδες, επηρµένοι,µε εµβάθυνση ή εξελκωµένοι type 1 πολυποειδή καρκινώµατα, συνήθως µε ευρεία βάση type 2 εξελκωµένα καρκινώµατα µε σαφή και επηρµένα όρια type 3 εξελκωµένα, διηθητικά καρκινώµατα χωρίς σαφή όρια type 4 µη εξελκωµένα καρκινώµατα µε διάχυτη διήθηση type 5 µη ταξινοµούµενα καρκινώµατα σε προχωρηµένο στάδιο

Σωληνώδες αδένωµα

Λαχνωτό αδένωµα

Σωληνολαχνωτόαδένωμα

Κακοήθεις νεοπλαστικοί πολύποδες Μη διηθητικά καρκινώµατα Καρκίνωµα in situ Ενδοβλεννογόνιο καρκίνωµα ιηθητικά καρκινώµατα (όσα διηθούν τη βλεννογόνια µυϊκή στιβάδα)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΟΛΥΠΟ ΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Νεοπλαστικοί πολύποδες Μη νεοπλαστικοί Υποβλεννογόνια µορφώµατα Σύνδροµα πολυποδίασης

Μη Νεοπλαστικοί Πολύποδες Υπερπλαστικοί πολύποδες Οδοντωτά αδενώµατα Βλεννογονικοί πολύποδες Νεανικοί πολύποδες Πολύποδες Peutz-Jeghers Φλεγµονώδεις πολύποδες

Υπερπλαστικοί πολύποδες Μέγεθος συνήθως <5mm, πολύ σπάνια >10mm Υποψία για οδοντωτό αδένωµα Επιπολασµός περίπου 10% σε ηλικία >50 έτη Πιο συχνοί σε άντρες Πιο συχνοί στο αριστερό κόλον και κυρίως σε ορθό και σιγµοειδές Το κάπνισµα είναι παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη υπερπλαστικών πολυπόδων

Υπερπλαστικοί πολύποδες

Οδοντωτά (serrated) αδενώµατα Ξεχωριστή οντότητα µικτά χαρακτηριστικά υπερπλαστικών και αδενωµατωδών πολυπόδων ιακρίνονται Υπερπλαστικού τύπου Παραδοσιακό οδοντωτό αδένωµα (TSA) Επίπεδο οδοντωτό αδένωµα (SSA) Σπανιότερα των υπερπλαστικών πολυπόδων (1% όλων των πολυπόδων) SSA Συνήθως στο δεξιό κόλον TSA Συνήθως στο αριστερό κόλον συµπεριφορά ως κλασσικά αδενώµατα Ο επιπολασµός της υψηλόβαθµης δυσπλασίας και του καρκίνου κυµαίνεται από 5-16%

Οδοντωτό (serrated) αδένωµα

Λοιποί µη-νεοπλαστικοί πολύποδες Βλεννογονικοί πολύποδες (mucosal polyps) Νεανικοί πολύποδες (juvenile polyps) ανήκουν στα αµαρτώµατα Εµφανίζονται σε ηλικίες 1-7 ετών Συνήθως µονήρεις, σπάνια πολλαπλοί Συνήθως έµµισχοι, µεγέθους 3χιλ-2εκ. Κυρίως στο ορθό, σπάνια κεντρικότερα εν εξαλλάσσονται µόνο στις περιπτώσεις συνδρόµου νεανικής πολυποδίασης υπάρχει πιθανότητα εξαλλαγής

Juvenile Polyp

Peutz-Jeghers πολύποδες Μονήρης αµαρτωµατώδης πολύποδας Σπάνια παρουσιάζεται ως µονήρης, συνήθως στα πλαίσια του συνδρόµου Φλεγµονώδεις πολύποδες Ανευρίσκονται στην αναγεννητική και επουλωτική φάση της φλεγµονής Μπορεί να αναπτυχθούν σε έδαφος βαριάς κολίτιδας, ανεξαρτήτως αιτιολογίας

Ψευδοπολύποδες

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΟΛΥΠΟ ΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Νεοπλαστικοί πολύποδες Μη νεοπλαστικοί Υποβλεννογόνια µορφώµατα Σύνδροµα πολυποδίασης

Υποβλεννογόνια µορφώµατα Καλοήθεις λεµφικοί πολύποδες µπορεί να είναι πολλαπλοί συνήθως σε παιδιά Κακοήθεις λεµφικοί πολύποδες είτε στα πλαίσια λεµφώµατος είτε λεµφοκυτταρικής λευχαιµίας αµφότερα µπορεί να εµφανιστούν ως πολλαπλοί πολύποδες κόλου Λιπώµατα Καρκινοειδή Μεταστατικά νεοπλάσµατα (µελάνωµα) Σπανιότεροι όγκοι ( fibromas, neurofibromas, λειοµυώµατα, αιµαγγειώµατα, ενδοµητρίωση κλπ) Colitis cystica profunda Pneumatoides cystoides coli

Colitis cystica profunda ιάταση υποβλεννογόνιων αδένων λόγω συγκέντρωσης βλέννης Συνήθως ως µονήρης πολύποδας έως 3εκ. στο ορθό Προδιαθεσικοί παράγοντες : προηγούµενα χειρουργεία,ελκώδης κολίτιδα και πρόπτωση ορθού Η βιοψία από το υπερκείµενο επιθήλιο δεν εµφανίζει δυσπλασία Μοιάζει ιστολογικά και κλινικά µε το µονήρες έλκος ορθού

Pneumatoides Cystoides Coli Κύστεις πλήρεις αέρα στον υποβλεννογόνιο χιτώνα Εξαφανίζονται µετά από βιοψία ή διάτρησή τους µε βελόνα σκληροθεραπείας Κλινικά από ασυµπτωµατικές έως και εικόνα που οµοιάζει κολίτιδας Προκαλούνται είτε οξέως στα πλαίσια ταχείας βλεννογονικής βλάβης (ισχαιµία ή κολίτιδα) µοιραία επιπλοκή είτε σταδιακά άνευ κλινικής σηµασίας Έχουν σχετιστεί µε πνευµοπεριτόναιο και µε ΧΑΠ

Λιπώµατα

Καρκινοειδή 10-15% όλων των καρκινοειδών εµφανίζει εντόπιση στο ορθό Συνήθως σε µεγάλες ηλικίες (>70έτη) Εξαιρετικά σπάνια > 2εκ. το 80% <1εκ. Μονήρη

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΟΛΥΠΟ ΩΝ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Νεοπλαστικοί πολύποδες Μη νεοπλαστικοί Υποβλεννογόνια µορφώµατα Σύνδροµα πολυποδίασης

Σύνδροµα Πολυποδίασης Κληρονοµούµενα Αδενωµατώδη (FAP, Gardner s, Turcot s κ.α) Αµαρτωµατώδη ( Peutz-Jegher s, Cowden s κ.α) Μη-κληρονοµούµενα Cronkhite Canada Σύνδροµο υπερπλαστικής πολυποδίασης Οζώδης λεµφοειδής υπερπλασία Lymphomatous polyposis Serrated Polyposis Syndrome

Familial Adenomatous Polyposis To πιο συνηθισµένο σύνδροµο πολυποδίασης Μετάλλαξη στο αλλήλιο του APC Εκατοντάδες ή και χιλιάδες πολύποδες στο παχύ έντερο Συνήθως αναπτύσσονται µετά τα 10-12 έτη Ανευρίσκονται και τα 3 είδη αδενωµάτων Η πλειοψηφία των πολυπόδων είναι <1εκ.

F.A.P Πολύποδεςστομάχουστο30 έως100% των ασθενών 12δακτυλικά αδενώματα στο 60-90% - προσοχήπερίτοφύματουvater Νηστιδικά αδενώματα στο 40% Αδενώματαστονειλεόστο20% Εξωεντερικές εκδηλώσεις: οστεώματα της γνάθου, εξοστώσεις, ενσφηνωμένα δόντια κ.α

F.A.P.

Attenuated F.A.P

Peutz-Jeghers πολύποδες Αυτοσωµική επικρατούσα µετάλλαξη Συνδυάζεται µε χαρακτηριστική µελάγχρωση δέρµατος και βλεννογόνων Πολλαπλοί αµαρτωµατώδεις πολύποδες παχέος εντέρου Ιδιαίτερα συχνή η κακοήθης εξαλλαγή τόσο στον πεπτικό σωλήνα όσο και σε άλλα όργανα ( µαστοί, ωοθήκες, πάγκρεας)

Εξωεντερικές εκδηλώσεις PJ

Serrated Polyposis Syndrome Τουλάχιστον 5 οδοντωτοί πολύποδες κεντρικότερα του σιγµοειδούς µε 2 εξ αυτών >10mm ή > 20 οδοντωτοί πολύποδες στο κόλον ή Οδοντωτός πολύποδας κεντρικότερα του σιγµοειδούς µε ταυτόχρονο οικογενειακό ιστορικό SPS

Lymphomatous Polyposis Περιπτώσεις λεµφώµατος (HL και NHL) µπορεί να παρουσιαστούν ως πολλαπλοί λεµφωµατώδεις πολύποδες του ΓΕΣ Ιδιαίτερη κατηγορία το λέµφωµα κυττάρων µανδύα (mantle zone lymphoma) Οζώδεις συλλογές λεµφοκυττάρων «Ύπουλη» κλινική πορεία Χρήζει βαθιάς βιοψίας για να διαγνωστεί ιστολογικά

Mantle Cell Lymphoma of GI

ΣΥΝΟΨΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας 59 ετών Γνωστό λέµφωµα κυττάρων µανδύα ελεύθερος νόσου από το 2010 ΑΥ υσλιπιδαιµία ιαταραχές κενώσεων (αύξηση αριθµού σε 3-4/ηµέρα) µε συνοδό αποβολή αίµατος από το ορθό, από 2µηνών Πολλαπλοί (σύνολο 5) πολύποδες παχέος εντέρου

Ενδοσκόπηση Ο ασθενής προσήλθε στην κλινική µας για την ενδοσκοπική εκτοµή των πολυπόδων. Η κλινική εξέταση δεν ανέδειξε ιδιαίτερα ευρήµατα, ο εργαστηριακός έλεγχος (γεν. αίµατος, βιοχηµικός έλεγχος) ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Η χαµηλή κολοσκόπηση επιβεβαίωσε τα ενδοσκοπικά ευρήµατα. Ακολούθησε τµηµατική εκτοµή του πολύποδα διαµέτρου 2 εκ µε βρόχο πολυπεκτοµής αφότου προηγήθηκε υποβλεννογόνια έγχυση διαλύµατος αδρεναλίνης 1:10000. Τοποθετήθηκε ενδοσκοπικό Το µόρφωµα έδιδε εντύπωση υποβλεννογόνιας φύσης. Ελήφθησαν επίσης βαθείες βιοψίες µε λαβίδα τύπου jumbo από τον πολύποδα ορθού διαµέτρου 2,5 εκ.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας