Δημήτρης Χατζημπούγιας PhD, Msc

Η ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΟΥ (FNAB) & ΒΙΟΠΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΣΤΟ ΜΜΚΠ ΜΕ ΦΟΝΤΟ ΤΗΝ ΝΕΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΟΥ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ & ΤΗΝ ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Δημήτρης Χατζημπούγιας PhD, Msc

ΝΕΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ WHO 2015

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ με «ΦΟΛΙΔΩΤΟ» (LEPIDIC) πρότυπο

ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ με «ΦΟΛΙΔΩΤΟ» πρότυπο (LEPIDIC) ή μήπως IN SITU ΑΔΚ ή μήπως ΑΔΚ με Ε.Δ. Το πρότυπο είναι το ΙΔΙΟ. Εξαρτάται από: το μέγεθος του όγκου την παρουσία ή όχι διήθησης την έκταση της διήθησης

Ανακεφαλαίωση ορισμοί AIS εικόνα «φολιδωτού» αδενοκαρκινώματος 3 cm, χωρίς διήθηση, ΑΔΚ με Ε.Δ. εικόνα «φολιδωτού» αδενοκαρκινώματος 3 cm, με διήθηση 5mm, CT: part solid ΔΑΚΠ - διηθητικός όγκος με μεγάλη ετερογένεια (φολιδωτό, θηλώδες, μικροθηλώδες, συμπαγές) -Solid-invasive / ground-glass-lepidic

ΑΚΡΙΒΕΣΤΕΡΗ ΔΥΝΑΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ανοσοϊστοχημεία IHC Μοριακή διαγνωστική ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΝΕ ΜΟΡΦ, μεγάλα κύτταρα, ΝΕ IHC ΜΜΚΠ, LCNEC? ΒΗΜΑ 1 + βιοψία + κυτταρολογική ΝΕ ΜΟΡΦ, μεγάλα κύτταρα, χωρίς πυρήνιο, NE IHC TTF-1 +/-, CK+ Κερατινοποίηση, σφαίρες κερατίνης, μεσοκυττάριες γέφυρες ΜΜΚΠ - NOS όχι σαφές ΑΔΚ ή ΚΠΚ IHC TTF-1 + ή/και βλέννη p40 (ή ασθενώς + στα ίδια κύτταρα) ΒΗΜΑ 2 ΧΡΗΣΗ IHC 1 δείκτη ΑΔΚ ή/και βλέννης 1 δείκτη για Πλακώδες IHC Βλέννη - ΜΜΚΠ - NOS ΑΔΚ+ ΠΛΑΚΩΔΕΣ+ σε διαφ. κύτταρα ΜΜΚΠ NOS πιθανό αδενοπλακώδες ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΑΠΟ ΠΛΑΚΩΔΗ ΚΥΤΤΑΡΑ ΜΜΚΠ, πιθανότερο ΠΛΑΚΩΔΕΣ IHC TTF-1 -, p40 + ΒΗΜΑ 3 Ανεπαρκές υλικό επανάληψη? Βιοψία: ΑΔΚ (φολιδωτό, θηλώδες, μικροθηλώδες, συμπαγές) Κυτταρολογικό: αφρώδες/κενοτοπιώδες, εμφανή πυρήνια, 3D ομάδες ΜΜΚΠ, πιθανότερο ΑΔΚ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Μοριακή ανάλυση (EGFR, KRAS, ALK κτλ)

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ 1 Όχι IHC Όχι μορφολογία ΜΜΚΠ-NOS Σε βιοψίες ΜΜΚΠ-NOS 30-50% με

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ 2 IHC ΔΙΑΓΝΩΣΗ IHC απαραίτητη για τον καθορισμό μορφολογία

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ 3 ρουτίνα Χρήση ενιαίας ορολογίας για ομοιόμορφη ταξινόμηση έρευνα Κλινικές δοκιμές Συλλογή στατιστικών δεδομένων / Χ διαγνώσεις με ή χωρίς IHC

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ 5 FNAB Βιοψία ΜΜΚΠ-NOS μέχρι < 4%

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ 6 όρος: μεγαλοκυτταρικό ΚΑ ΜΟΝΟ στο ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑ 7 ΔΙΑΓΝΩΣΗ CELL BLOCK FNAB Πλευριτικό υγρό

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ 8 υποψία ΝΕ μορφολογίας IHC NE Διάγνωση

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ 9 ΠΡΙΝ ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΟΝΟ ΦΟΡΜΟΛΗ 10% 30 μετά τη λήψη δείγματος ΣΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Μονιμοποίηση 6-48 hrs Χειρουργικό παρασκεύασμα: λήψη τομών/5mm Κύβο παραφίνης: touch n go προσέγγιση 20 άβαφες τομές σε πλακίδια (IHCμοριακή) Ώστε Αποφυγή επαναχ/ποίησης Κ.Π -**Suh J, Rekhtman N, Ladanyi M, Riely GJ, Travis WD. Testing of new IASLC/ATS/ERS criteria for diagnosis of lung adenocarcinoma (AD) in small biopsies: minimize immunohistochemistry (IHC) tomaximize tissue for molecular studies. Mod Pathol. 2011;24(1S):424A. - Travis WD, Rekhtman N. Pathological diagnosis and classification of lung cancer in small biopsies and cytology: strategic management of tissue for molecular testing. Semin Respir Crit Care Med. 2011;32(1):22 31. - Rossi G, Papotti M, Barbareschi M, Graziano P, Pelosi G. Morphology and a limited number of immunohistochemical markers may efficiently subtype nonsmall- cell lung cancer. J Clin Oncol. 2009;27(28):e141 142. - Rekhtman N, Ang DC, Sima CS, Travis WD, Moreira AL. Immunohistochemical algorithm for differentiation of lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma based on large series of whole-tissue sections with validation in small specimens. Mod Pathol. 2011;24(10):1348 1359

9 o o o υλικό με έντονη ίνωση ή νέκρωση άρα λίγα νεοπλασματικά κύτταρα προς μοριακή άρα ο παθολογοανατόμος φροντίζει να «ξεχωρίσει» το καταλληλότερο σημείο του υλικού που θα είναι επαρκές για μοριακή ανάλυση Microdissection / laser microdissection 1mm βελόνη από τον Κύβο Παραφίνης Παθολογοανατόμος / Ιστοτεχνολόγος κλινικός Μοριακός βιολόγος

9 Παθολογοανατόμος/ Ιστοτεχνολόγος Μ Ι Κ Ρ Ο Δ Ι Α Τ Ο Μ Η

9 Μοριακός βιολόγος/γενετιστή

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ 10 Περιορισμένη χρήση IHC Άσκοπα τα εκτεταμένα πάνελ IHC χρώσεων** TTF-1 για ΑΔΚ 75-85% 1 p40 για ΚΠΚ p63 20-30% ΑΔΚ Διάγνωση Εξασφάλιση υλικού 1 Am J Surg Pathol. 2008;32(6):810 827. 1 Am J Surg Pathol. 2002;26(6):767 773. 1 Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2002;10(2):97 102.

Αν TTF1+ / p40 ΜΜΚΠ πιθανό αδενοκαρκίνωμα. Αν TTF1- / p40 + ΜΜΚΠ πιθανό πλακώδες Αν TTF1 - / p40 ή p63 ΑΣΘΕΝΩΣ + καλύτερα ΜΜΚΠ/NOS (περαιτέρω συζήτηση με επιστημονική ομάδα) Αν TTF1 + / p40 + ή & p63 + MMΚΠ πιθανό αδενοκαρκίνωμα Αν TTF1- / p40 ή p63 - ΜΜΚΠ/NOS (αφού κάνουμε μια κερατίνη για επιβεβαίωση καρκινώματος και όχι πχ μελάνωμα, λέμφωμα, σάρκωμα, μεσοθηλίωμα)

ΔΙΑΡΚΗΣ ΑΝΕΜΠΟΔΙΣΤΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΣ Συσχετισμός κλινικών & απεικονιστικών ευρυμάτων ΜΕ ΤΑ ιστοπαθολογικάμορφολογικά ευρήματα ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΣΕ ΤΟΠΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ

Παράδειγμα 1: ΒΙΟΨΙΑ με εικόνα ΜΜΚΠ NOS ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ: Ασθενής Ασιάτης, γυναίκα, ποτέ καπνιστής στην CT ground glass όζοι Πιθανότερο: ΑΔΚ EGFR μετάλλαξη

Παράδειγμα 2: ΒΙΟΨΙΑ με εικόνα «ΦΟΛΙΔΩΤΟ» πρότυπο ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ: στην CT ground glass όζος < 3cm, χωρίς solid στοιχεία ΔΙΑΓΝΩΣΗ: βλεννώδες ΑΔΚ με ΦΟΛΙΔΩΤΟ πρότυπο ανάπτυξης, πιθανό AIS

Επιτόπου αξιολόγηση/on-site evaluation (ROSE) Ψευδώς αρνητικά Ατυχής λήψη δείγματος Ερμηνεία στο μικροσκόπιο ιδιαίτερα το κυτταρολογικό υλικό (αίμα, φλεγμονή, μακροφάγα-low grade cell AIS Ψευδώς θετικά Ατυπία αντιδραστικού/αναγεννητικού τύπου (κοκκιωματώδης φλεγμονή Aspergillus) Ατυπία λόγω προηγηθείσας χήμειο/άκτινο θεραπείας Λεμφοκύτταρα σε πυκνή άθροιση - SCC

ΔΙΑΡΚΗΣ ΑΝΕΜΠΟΔΙΣΤΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΣ Συσχετισμός κλινικών & απεικονιστικών ευρυμάτων ΜΕ ΤΑ ιστοπαθολογικάμορφολογικά ευρήματα ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΣΕ ΤΟΠΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ

1. Διάγνωση σύμφωνα με WHO 2015 (IASLC/ATS/ERS) 2. Αναφορά διάγνωση IHC μελέτη 3. Σχόλιο για την Δ.Δ (αν χρειάζεται) 4. Αναφορά ποια άβαφη τομή ή block είναι κατάλληλη για μοριακή εξέταση 5. Ενσωμάτωση μοριακής ανάλυσης στην ιστολογική διάγνωση (ανάγκη για ενιαίο αρχείο συγκεντρωμένη πληροφορία στατιστικά δεδομένα)

TTF-1 NapsinA

p40 ΠΛΑΚΩΔΕΣ! p63

ΚΠΚ με ALK+ ~ 1,4 εως 2,5% επιπολασμό -Anaplastic lymphoma kinase-positive squamous cell carcinoma of the lung: A case report. Yamamoto Y, Kodama K, Maniwa T, Takeda M, Kishima H. Mol Clin Oncol. 2016 Jul;5(1):61-63. Epub 2016 Apr 26. -Alrifai D, Popat S, Ahmed M, et al. A rare case of squamous cell carcinoma of the lung harbouring ALK and BRAF activating mutations. Lung Cancer 2013;80:339 340. -Virchows Arch. 2013 May;462(5):597-9. doi: 10.1007/s00428-013-1413-5. Epub 2013 Apr 21. ALK rearrangement in a pure squamous cell carcinoma: the challenge of detection of ALK rearrangement. Kim H, Park E, Kim YJ, Chung JH. PMID: 23605565 DOI: 10.1007/s00428-013-1413-5 -Q. Zhang, J. Wang, S. Zhang, ALK-rearranged squamous cell lung cancer: a case report, Int. J. Clin. Exp. Pathol. 8 (2015) 2195 2198. -ALK-rearranged squamous cell carcinoma of the lung. Takanashi Y, Tajima S, Matsuura S, Koyama S, Takahashi T, Neyatani H. Respirol Case Rep. 2015 Sep;3(3):105-7. doi: 10.1002/rcr2.115. Epub 2015 Jul 2. PMID: 26392858 -Extraordinary response to crizotinib in a woman with squamous cell lung cancer after two courses of failed chemotherapy. Wang Q, He Y, Yang X, Wang Y, Xiao H1. -Squamous Cell Carcinoma of the Lung: Molecular Subtypes and Therapeutic Opportunities. Pablo Perez-Moreno, Elisabeth Brambilla, Roman Thomas and Jean-Charles Soria. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-11-2370 Published 1 May 2012 -ALK/EML4 fusion gene may be found in pure squamous carcinoma of the lung. Caliò A, Nottegar A, Gilioli E, et al. J Thorac Oncol. 2014 May;9(5):729-32. doi: 10.1097