NSTEMI in diabetics, chronic kidney disease patients and elderly patients Ioannis Ntarladimas, MD Catheterization Laboratory General Hospital of Elefsina Thriassio HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013 High-risk patients
HCS, 22/6/2013
DM/CKD/Elderly considerations Growing population Underrepresented in large randomised trials. Few data regarding ACS Atypical presentation High-risk subgroups Comorbitities Phycisians are reluctant to revascularize although patients seem to benefit the most GABG vs. PCI DES vs. BMS Contrast induced nephropathy HCS, 22/6/2013
World prevalance of diabetes - More than 300 million in 2030 HCS, 22/6/2013 Hossain et al. NEJM 2007
Coronary artery disease in diabetics More extensive atheroclerosis and diffuse multivessel disease Higher incidence of Left Main disease Accelerated disease progression Increased comorbidity (pior MI, HF, HT, Dyslipidemia) Smaller vessels Longer lesions More highly stenotic lesions and greater plaque burden Increased rate of in-stent restenosis Increased rate of stent thrombosis HCS, 22/6/2013
Risk of CV outcomes in diabetics- Mortality HCS, 22/6/2013 Scramm TK et al. Circulation 2008
HCS, 22/6/2013 Revascularization in ACS diabetics
HCS, 22/6/2013
Incomplete Revascularization HCS, 22/6/2013 Hannan et al. JACC Int 2009
HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013 DES in Diabetics: the Spirit V DM Trial
HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013 ESC Guidelines on Myocardial Revasc. 2010
HCS, 22/6/2013
Definition of Chronic Kidney Disease - Special characteristics Moderate: 30< GFR <60ml/min/1.73m 2 Severe: GFR <30ml/min/1.73m 2 High-risk group - CKD is independent predictor of MACCE Extensive CAD - Severe calcification - Complex PCI Comorbities (DM, HT, HF, PVD, Anaemia) CIN End-stage Renal Failure: Hemodialysis affects the level of antiplatelet metabolites HCS, 22/6/2013
Chronic Kidney Disease is a strong predictor of adverse outcome in ACS HCS, 22/6/2013 Goldenberg I et al. Arch Intern Med 2010
HCS, 22/6/2013
Serum Creatinine is not always an accurate marker of renal function HCS, 22/6/2013 Am J Kidney Dis. 2000
Renal Function Assessment CrCl and Cockgroft-Gault formula egfr CrCl(mL/min)= (140-age in years) x body weight in kg 72 x serum creatinine in mg/dl The resulting value must be multiplied by 0.85 for women Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation for estimation of GFR from scr egfr (ml/min/1.73m 2 )=186,3 x (scr) -1.154 x (age) -0,203 The resulting value must be multiplied by 0.742 for women and by 1.21 for African Americans HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013
ACS patients with CKD who underwent CAG had lower mortality HCS, 22/6/2013 Goldenberg I et al. Arch Intern Med 2010
HCS, 22/6/2013
CABG vs. PCI HCS, 22/6/2013 ESC Guidelines on Myocardial Revasc. 2010
HCS, 22/6/2013 Contrast Induced Nephropathy: Definition New onset or exacerbation of renal dysfunction after contrast administration without other identifiable causes: Increase of SCr by 25% or Absolute of >0.5mg/dl Occurs 24-48h post contrast exposure, with creatinine peaking 5-7 days later and normalising within 7-10 days in most cases Morcos SK Clin. Radiol 2004
Time Course of CIN Increase in SCr within 1 to 2 days because of decreased GFR Peak at 3-4 days after CM administration Non-oliguric: usually complete recovery over 7-10 days Oliguric: longer time until peak and recovery HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013
Why is it such a prevalent and serious problem? High prevalence of predisposing factors - 1/3 of PCI patients have CrCl<65ml/min - 1/3 of PCI patients have DM - older patients are more frequently present in the cathlab Increasingly complex procedures - greater contrast volume administrated HCS, 22/6/2013
In-hospital death of patients with CIN after PCI HCS, 22/6/2013 Rihal CS et al. Circulation 2002
CIN: one-year survival HCS, 22/6/2013 Gruberg et al. JACC 2000
Risk Factors for CIN Patient-related factors Chronic renal insufficiency CHF DM Dehydration Hypotension Nephrotoxic agents Anemia, PCI-related blood loss Renal transplant Hypoalbuminemia Procedure-related factors Large volume of contrast Intra-arterial administration of contrast Multiple contrast administration within 72 hours Osmolality and ionicity of contrast IABP Primary PCI HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013 Risk stratification
CIN Prevention Withdrawal of nephrotoxic medications Fluid management Pharmacology Limit contrast volume Low osmolality contrast medium Staged procedure HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013 Withdrawal of nephrotoxic agents
Hydration Use 0.9% N/S rather than 0.45% N/S Start 12h pre procedure 1ml/kgr/h Hydration after procedure equally important. Continue for 12 h if possible HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013
Contrast volume/crcl Ratio and CIN HCS, 22/6/2013 Laskey et al. 2006
European population aging 2004 2050 HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013 Major causes of death by age
Population characteristics HCS, 22/6/2013 Patients >75 y/o are underrepresented in randomised trials (age often exclusion criterion) Frail patients Atypical presentation (low threshold for NSTEMI diagnosis) - mild symptoms - dyspnoea - discomfort - syncope - orientation disorders/confusion Multiple risk factors
Population characteristics Highest incidence of AF, HF and degenerative valvular disease Comorbidities (PVD, anaemia, renal insufficiency, COPD, dementia, prostate hypertophy) Plethora of medications (interactions) Difficult to comply HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013 Revascularization after NSTEMI
PCI challenges Accessibility: - PVD, aorta-iliac tortuosity and calcification - Radial artery spasm, subclavian artery and aorta tortuosity prolonged procedure, complications, failure Contrast induced nephropathy Multivessel CAD Calcified and tortuous coronary arteries Diffuse disease (difficult to identify the culprit lesion) Patient intolerance HCS, 22/6/2013
PCI strategy Save time and contrast Consider incomplete revascularization. Symptom driven approach may be advisable Keep it simple Prepare lesion by predilatation Use rotational atherectomy for calcified lesions DES use improves outcome but imposes DAPT. Evaluate patient s ability to comply. Identify contraindications early CIN: Good hydration before and after PCI, consider N- acetylocysteine and bicarbonate Carefull adjustment of antithrombotic agents dosage Limited use of IIb/IIIa antagonists Avoid closing devices HCS, 22/6/2013
Age is independent predictor of bleeding in ACS HCS, 22/6/2013
Bleeding complications HCS, 22/6/2013 Yang X et al. JACC 2005
The REPLACE-2 Trial (N=6010): Bleeding and Transfusion by Age = Not Elderly, <75 (N=5196) = Elderly, >75 (N=805) p<0.0001 p<0.0001 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 2,7% 6,7% Major Bleeding 1,7% 5,0% Transfusion HCS, 22/6/2013 Voeltz MD. et al.
Excess dosage in ACS HCS, 22/6/2013 Lagerquist et al. Lancet. 2006
HCS, 22/6/2013 Conclusions Diabetics, CKD and elderly patients will be more and more present in the cardiology ER and the catheterization laboratory They are high-risk CAD patients with a lot of comorbitities Revascularization after ACS is associated with favourable outcome. CABG may be preferred over PCI for those with extensive/mv coronary artery disease and low surgical risk In-stent restenosis rate in diabetics and CKD patients is high. DES implantation should be considered after careful patient evaluation CIN is an increasing complication of PCI but can and should be prevented, especially in susceptible patients Elderly patients should not be deprived of invasive treatment after ACS, although risks and benefits should be weighed carefully
HCS, 22/6/2013 Thank you!
HCS, 22/6/2013 Multiple choice questions
Q1 Άρρεν ασθενής ετών 57, διαβητικός, προσέρχεται στο ΤΕΠ αιτιώμενος προκάρδιο άλγος από διώρου. Στο ΗΚΓ παρατηρούνται κατασπάσεις του ST διαστήματος στις προκάρδιες απαγωγές. Ο ασθενής έχει αρτηριακή πίεση 100/60mmHg και καρδιακή συχνότητα 88bpm. O εργαστηριακός έλεγχος έδειξε αιματοκρίτη 38%, κρεατινίνη 1.3 mg/dl και hsτroponin 200 pg/ml. Ποια είναι η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση του ασθενούς; 1. Συντηρητική αντιμετώπιση και στεφανιογραφία σε δεύτερο χρόνο 2. Επείγουσα στεφανιογραφία σε <2 ώρες από την προσέλευση 3. Πρώιμη στεφανιογραφία σε <24 ώρες από την προσέλευση HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013 Risk stratification
Q1 Άρρεν ασθενής ετών 57, διαβητικός, προσέρχεται στο ΤΕΠ αιτιώμενος προκάρδιο άλγος από διώρου. Στο ΗΚΓ παρατηρούνται κατασπάσεις του ST διαστήματος στις προκάρδιες απαγωγές. Ο ασθενής έχει αρτηριακή πίεση 100/60mmHg και καρδιακή συχνότητα 88bpm. O εργαστηριακός έλεγχος έδειξε αιματοκρίτη 38%, κρεατινίνη 1.3 mg/dl και hsτroponin 200pg/ml. Ποια είναι η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση του ασθενούς; 1. Συντηρητική αντιμετώπιση και στεφανιογραφία σε δεύτερο χρόνο 2. Επείγουσα στεφανιογραφία σε <2 ώρες από την προσέλευση 3. Πρώιμη στεφανιογραφία σε <24 ώρες από την προσέλευση HCS, 22/6/2013
Q2 Όλα τα παρακάτω αποτελούν παράγοντα κινδύνου για νεφροπάθεια από σκιαγραφικό εκτός από: 1. Υπόταση 2. Καρδιακή ανεπάρκεια 3. Ηλικία > 65 έτη 4. Αναιμία 5. Ποσότητα του σκιαγραφικού HCS, 22/6/2013
HCS, 22/6/2013 Risk stratification
Q2 Όλα τα παρακάτω αποτελούν παράγοντα κινδύνου για νεφροπάθεια από σκιαγραφικό εκτός από: 1. Υπόταση 2. Καρδιακή ανεπάρκεια 3. Ηλικία > 65 έτη 4. Αναιμία 5. Ποσότητα του σκιαγραφικού HCS, 22/6/2013
Q3 Αρρεν ασθενής ετών 59, βάρους 75kg υποβάλλεται σε PCI στον LAD μετά από NSTEMI. Ο αιματοκρίτης του ασθενούς είναι 35% και η κρεατινίνη του είναι 1.5mg/dl. O ασθενής έλαβε συνολικά 230ml σκιαγραφικού χωρίς να επιτευχθεί διάνοιξη του αγγείου. Ποια πρέπει να είναι η επόμενη ενέργειά μας; 1. Δεν έχουμε υπερβεί την ποσότητα σκιαγραφικού που αποτελεί όριο για νεφροπάθεια από σκιαγραφικό και μπορούμε να συνεχίσουμε την επέμβαση 2. Έχουμε υπερβεί την ποσότητα σκιαγραφικού που αποτελεί όριο για νεφροπάθεια από σκιαγραφικό και πρέπει να σταματήσουμε την επέμβαση και να την προγραμματίσουμε σε δεύτερο χρόνο 3. Έχουμε υπερβεί την ποσότητα σκιαγραφικού που αποτελεί όριο για νεφροπάθεια από σκιαγραφικό και ο ασθενής πρέπει να οδηγηθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη HCS, 22/6/2013
Contrast volume/crcl Ratio CrCl: (140-59) x 75 = 56 ml/min 72 x 1.5 4 x 56 = 224 ml contrast HCS, 22/6/2013
Q3 Αρρεν ασθενής ετών 59, βάρους 75kg υποβάλλεται σε PCI στον LAD μετά από NSTEMI. Ο αιματοκρίτης του ασθενούς είναι 35% και η κρεατινίνη του είναι 1.5mg/dl. O ασθενής έλαβε συνολικά 230ml σκιαγραφικού χωρίς να επιτευχθεί διάνοιξη του αγγείου. Ποια πρέπει να είναι η επόμενη ενέργειά μας; 1. Δεν έχουμε υπερβεί την ποσότητα σκιαγραφικού που αποτελεί όριο για νεφροπάθεια από σκιαγραφικό και μπορούμε να συνεχίσουμε την επέμβαση 2. Έχουμε υπερβεί την ποσότητα σκιαγραφικού που αποτελεί όριο για νεφροπάθεια από σκιαγραφικό και πρέπει να σταματήσουμε την επέμβαση και να την προγραμματίσουμε σε δεύτερο χρόνο 3. Έχουμε υπερβεί την ποσότητα σκιαγραφικού που αποτελεί όριο για νεφροπάθεια από σκιαγραφικό και ο ασθενής πρέπει να οδηγηθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη HCS, 22/6/2013
STEMI Age is an independent risk factor TIMI study group JACC. 2004
STEMI Subacute thrombosis, reinfarction and ischemic TVR independent of age Guagliumi G et al. Circulation. 2004 Sep 21;110(12):1598-604
STEMI Increased rate of death, stroke and bleeding over age Guagliumi G et al. Circulation. 2004 Sep 21;110(12):1598-604
Trial of Invasive vs. Medical Therapy in Elderly Patients With Chronic Symptomatic Coronary-Artery Disease (TIME): A Randomized Trial 148 pts >75 y/o or older with chronic angina of CCS class II or more despite treatment with 2 antianginal drugs were assigned to medical therapy and 153 to invasive therapy. Primary endpoints were quality of life and a composite of death, non-fatal MI, or hospital admission for ACS at 6 months. p- Vs. Baseline Invasive Medical Value General health 11.4 3.8.008 Bodily pain 31.3 23.6.12 Vitality 10.6 6.1.16 Number of angina medications -1.0-0.2 <.0001 Duke activity score index 7.2 5.3.17 Rose pain score -1.9-1.1.008 Angina pectoris class -2.0-1.6.01 MACE 19% 49% <.0001 Conclusion: Pts aged 75 or older with angina despite standard drug therapy benefit more from revascularization than from medical therapy. The TIME Investigators, Lancet 2001;358:951-957. 957.
CIN prevention ESC Guidelines on Myocardial Revasc. 2010
Syntax-DM: 3year outcomes
Syntax-DM: 3year outcomes
Complications Batchelor WB et al. JACC 2000; 36:723-30
Limited use of IIb/IIIa antagonists
PCI considerations High threshold for intervention-physicians often reluctant to choose invasive treatment Symptom driven PCI DES or BMS? DES lower repeat revascularization but introduce need for DAPT Bleeding complications
HCS, 22/6/2013 ESC Guidelines for NSTEMI
CAG is associated with survival benefit in CKD ACS patients Goldberg I et al. Arch Intern Med 2010
The REPLACE-2 Trial (N=6010): Predictors of One-Year Mortality in PCI HCS, 22/6/2013 Variable OR (95%CI) p-value Age 75 2.28 (1.51, 3.46) 0.0001 Pre-procedural Anemia 2.12 (1.49, 3.13) 0.0002 BMI > 25 (vs. 20-25) 0.61 (0.40, 0.99) 0.007 Pre-procedure LVEF 50% 2.15 (1.44, 3.21) 0.0002 CHF 3.58 (2.27, 5.65) <.0001 Prior Angina 2.16 (1.25, 3.75) 0.006 Major Bleeding 2.66 (1.44, 4.92) 0.002 MI 2.46 (1.44, 4.20) 0.001 Revascularization 3.30 (1.36, 8.00) 0.008 Major Bleeding REPLACE-2 Intracranial, retroperitoneal Observed bleed with fall in Hgb 3g/dL No observed bleed with fall in Hgb 4g/dL Transfusion 2 units PRBC or whole blood Voeltz MD et al. Am J Cardiol. 2007
HCS, 22/6/2013
CAD in the Elderly Population ages. People >75 y/o are more and more frequently present in the cathlab CVD is the primary cause of death in the elderly. Need for cardiac intervention is rising 2050 life expectancy: 83-85 years (f) and 80 years (m) on average HCS, 22/6/2013
Outcomes of Dialysis after PCI HCS, 22/6/2013 Gruberg et al. JACC 2000
HCS, 22/6/2013
CABG A high-risk PCI elderly patient is also a highrisk CABG elderly patient Long-term survival may not be the prime target for the elderly. CABG operation is associated with high incidence of periprocedural mortality and complications Post-CABG need for rigorous rehabilitation - Not available everywhere HCS, 22/6/2013