ΑΝΔΡΙΑΝΑ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΤΕ, MSc ΓΝΑ <<ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ>>
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Κολπική Μαρμαρυγή είναι μια από τις συχνότερες και σημαντικότερες μορφές αρρυθμίας. Χαρακτηρίζεται από κύματα που μεταδίδονται σε διαφορετικές κατευθύνσεις και προκαλούν αποδιοργάνωση της κολπικής εκπόλωσης χωρίς αποτελεσματική κολπική συστολή. Η καρδιακή συχνότητα στους κόλπους κυμαίνεται από 350-600 παλμούς/λεπτό. Ο κολποκοιλιακός κόμβος περιορίζει των αριθμό ερεθισμάτων που οδεύουν στις κοιλίες. Η καρδιακή συχνότητα που προκύπτει είναι ανώμαλη και κυμαίνεται από 50-150 σφύξεις/λεπτό
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται όσο αυξάνεται η ηλικία Σε ηλικία άνω των 50 ετών ποσοστό 1% Σε ηλικία άνω των 70 ετών ποσοστό 10% Εμφανίζεται συχνότερα στους άντρες Στην Ελλάδα υπάρχουν 50-100 χιλιάδες άτομα με κολπική μαρμαρυγή Στην Ευρώπη υπάρχουν 4,5 εκατομμύρια άτομα με κολπική μαρμαρυγή Στην Αμερική 75.000 ΑΕΕ τον χρόνο εξαιτίας της κολπικής μαρμαρυγής
ΜΟΡΦΕΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ Παροξυσμική: Διαρκεί 1 εβδομάδα και αποκαθίσταται μόνη της Εμμένουσα: Διαρκεί περισσότερο από 1 εβδομάδα Μόνιμη: Μακροχόνια που διαρκεί περισσότερο από 1 έτος Νέοι ορισμοί στην κολπική μαρμαρυγή: Πρωτοδιαγνωσθήσα κολπική μαρμαρυγή Επί μακρόν εμμένουσα (διαρκεί >1 έτος) Παροξυσμική (αυτοτερματιζόμενη σε 48 ώρες) Σιωπηλή κολπική μαρμαρυγή
ΑΙΤΙΑ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ Καρδιακή ανεπάρκεια Στεφανιαία νόσος Αρτηριακή υπέρταση Βαλβιδοπάθειες- Μυοκαρδοπάθειες Υπερθυροειδισμός Πνευμονοπάθειες Λοιμώξεις Κατανάλωση καφέ και αλκοόλ Χρήση ναρκωτικών ουσιών Οικογενειακό ιστορικό Ηλικία και φύλο Σακχαρώδης διαβήτης Έλλειψη άσκησης και στρες
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ-ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Τα κυριότερα συμπτώματα είναι: Δύσπνοια Πόνος στο στήθος Ζάλη και ίλιγγος Αίσθημα παλμών Κούραση Συμπτώματα οξείας καρδιακής ανεπάρκειας Η σοβαρότερη επιπλοκή είναι το ΑΕΕ Άλλες επιπλοκές είναι: Οξεία απόφραξη αρτηρίας κάτω άκρου Οξεία απόφραξη αρτηρίας του εντέρου
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ηλεκτροκαρδιογάφημα Τοποθέτηση holter ρυθμού Υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς Δοκιμασία κοπώσεως Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου Αιματολογικές εξετάσεις, εξετάσεις για θυροειδή, έλεγχος ηλεκτρολυτών
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Φαρμακευτική Θεραπεία: Αντιπηκτικά Β-αναστολείς Αντιαρρυθμικά Δακτυλίτιδα Καρδιοανάταξη Κατάλυση ΚΜ Βηματοδότηση
Κατάλυση Κολπικής Μαρμαρυγής Κατά την κατάλυση χορηγούμε ενέργεια (θερμική βλάβη ή κρυοπηξία) και εξουδετερώνουμε τις εστίες στην καρδιά (πνευμονικές φλέβες) που προκαλούν την κολπική μαρμαρυγή. Η κατάλυση γίνεται με δύο τρόπους: Διακαθετήρια κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα(ραδιοσυχνότητα) Διακαθετήρια κατάλυση με κρυοπηξία
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ 1987: James Cox Εφάρμοσε την μέθοδο Maze για την θεραπεία της ΚΜ 1989: Ειδικοί στην ηλεκτροφυσιολογία με βάση την μέθοδο Maze χρησιμοποίησαν ειδικούς καθετήρες δίχως τομές στους κόλπους Δεκαετία 1990: Η Ομάδα του Michel Haissaquerre επικεντρώθηκε στον ρόλο των πνευμονικών φλεβών ως έναυσμα της ΚΜ. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα η κατάλυση των πνευμονικών φλεβών να γίνει η προτεινόμενη προσέγγιση σε ασθενείς με ανθεκτική παροξυσμική ΚΜ
Διακαθετήρια κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα Η κατάλυση της ΚΜ γίνεται με την βοήθεια καθετήρων που εισάγονται διαμέσου περιφερικών φλεβών και προωθούνται στην καρδιά. Οι καθετήρες είναι συνδεδεμένοι με ειδικό καταγραφικό σύστημα που καταγράφει την ηλεκτρική δραστηριότητα στο εσωτερικό της καρδιάς Διαμέσου μιας οπής που διαχωρίζει τον δεξιό από τον αριστερό κόλπο εξασφαλίζεται πρόσβαση στον αριστερό κολπο όπου εντοπίζονται οι πνευμονικές φλέβες και οι εστίες που ευθύνονται για την ΚΜ.
Κατόπιν προωθούνται στον αριστερό κόλπο 2 καθετήρες: Καθετήρας τύπου Lasso(κυκλικός καθετήρας) που καταγράφει την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς Καθετήρας κατάλυσης που παράγει ενέργεια υψίσυχνου ρεύματος Με τους καθετήρες και με την χρήση ενός τρισδιάστατου συστήματος χαρτογράφησης βλέπουμε στην οθόνη την ακριβή θέση των καθετήρων και την διαδικασία που γίνεται Με την χρήση ενός καθετήρα που εκπέμπει υψίσυχνο ρεύμα δημιουργούνται διαδοχικές βλάβες(καυτηριασμός) με στόχο την σταδιακή δημιουργία κυκλοτερών βλαβών γύρω από τις πνευμονικές φλέβες και την διακοπή της ηλεκτρικής επικοινωνίας μεταξύ αριστερού κόλπου και πνευμονικών φλεβών
Ηλεκτρική απομόνωση πνευμονικών φλεβών καθοδηγούμενη από σύστημα ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης
Η επέμβαση διαρκεί 2-3 ώρες Σε εμμένουσα ΚΜ, η επέμβαση είναι πιο σύνθετη διότι απαιτείται δημιουργία επιπρόσθετων βλαβών εντός του αριστερού κόλπου και η διάρκεια της μπορεί να παραταθεί Η επιτυχία της επέμβασης κυμαίνεται σε ποσοστό 70-90% Σε ασθενείς με επιπρόσθετες εστίες μπορεί να απαιτηθεί δεύτερη επέμβαση με στόχο των καυτηριασμό τους
Ablation catheter: Καθετήρας κατάλυσης, Left atrium: Αριστερος κόλπος, Circular mapping catheter: Δακτυλιοειδής καθετήρας, ICE: Καθετήρας ενδοκαρδιακού υπερήχου
Διακαθετήρια κατάλυση με κρυοπηξία Είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιείται τα τελευταία 15 χρόνια Η διακαθετήρια κατάλυση με κρυοπηξία χρησιμοποιεί ένα ψυκτικό μέσο για την απαγωγή της θερμότητας από συγκεκριμένες περιοχές της καρδιάς με σκοπό την ψύξη τους. Απενεργοποιεί τα ανεπιθύμητα ηλεκτρικά κυκλώματα που μπορεί να συντελούν στην εμφάνιση της ΚΜ. Με την ψύξη του άκρου του καθετήρα κρυοπηξίας σε θερμοκρασίες υπό το μηδέν, καταστρέφεται η αρρυθμιογόνος εστία της καρδιάς και διακόπτεται η αγωγή ηλεκτρικών ερεθισμάτων.
CryoAblation System
CryoConsole Arctic Front Advance System components Refrigerant tank Scavenging hose
23mm balloon / 15mm Achieve 28mm balloon / 20mm Achieve
Ablation
Η κατάλυση της ΚΜ με κρυοπηξία έχει καλύτερα αποτελέσματα Διαρκεί λιγότερο χρόνο, περίπου 90 λεπτά Παρουσιάζει μεγαλύτερη ασφάλεια Η επιτυχία της επέμβασης κυμαίνεται σε ποσοστό 70-80% Οι ασθενείς εμφανίζουν λιγότερες επιπλοκές, εξέρχονται από το νοσοκομείο την επόμενη ημέρα και μπορούν να επανέλθουν στην εργασία τους την 3 ημέρα
ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΜ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΛΥΣΗ Ασθενείς με ΚΜ που είναι συμπτωματικοί παρά την θεραπεία με ένα ή περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα Ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ Ασθενείς με συχνά συμπτωματικά επεισόδια ΚΜ Ασθενείς των οποίων ο αριστερός κόλπος της καρδιάς δεν παρουσιάζει διάταση Ασθενείς με απουσία υποκείμενης καρδιοπάθειας.
ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Ενημέρωση του ασθενούς για την διαδικασία της επέμβασης Διακοπή της αντιαρρυθμικής αγωγής Διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής και χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους Αξονική ή μαγνητική τομογραφία της καρδιάς Διοισοφάγειο υπέρηχο για την ύπαρξη ή μη θρόμβων στους κόλπους της καρδιάς
ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Η επέμβαση γίνεται στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο Τοπική και ψυχολογική προετοιμασία του ασθενούς Τοπική αναισθησία για την παρακέντηση των αγγείων Μέθη του ασθενούς Εισαγωγή οδηγού καθετήρα για την διαδικασία ενδοκαρδιακής χαρτογράφησης Διοχέτευση ενέργειας μέσω του καθετήρα κατάλυσης Παρακολούθηση των ζωτικών σημείων και της γενικής κατάστασης του ασθενούς Ολοκλήρωση της επέμβασης όταν ο παθολογικός ρυθμός δεν επανέρχεται
ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Αφαίρεση καθετήρων και πίεση στην περιοχή εισαγωγής των καθετήρων για την αποφυγή αιμορραγίας Παραμονή στο νοσοκομείο για μία ημέρα Παρακολούθηση της ΑΠ, του καρδιακού ρυθμού και των σημείων εισαγωγής των καθετήρων Περιορισμός δραστηριοτήτων για 2 ημέρες Ενημέρωση του ασθενούς για επιπλοκές που μπορεί να συμβούν όπως πόνος στο στήθος και δύσπνοια και άμεση επικοινωνία με τον γιατρό
ΕΧΕΙ ΕΠΙΤΥΧΙΑ Η ΚΑΤΑΛΥΣΗ? Η ηλεκτρική κατάλυση στην παραξυσμική ΚΜ διατηρεί φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό σε ποσοστό μεγαλύτερο από 75-90%. Τα ποσοστά είναι μικρότερα στις ακόλουθες υποομάδες ασθενών: Ασθενείς που παραμένουν συνεχώς σε κολπική μαρμαρυγή για μεγάλο χρονικό διάστημα (> 1 έτος) Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και διατεταμένο αριστερό κόλπο (> 50 mm) Ασθενείς που δε λαμβάνουν αντιαρρυθμικά φάρμακα Στους παχύσαρκους ασθενείς
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ Επιπλοκές εμφανίζουν το 2% των ασθενών που υποβάλλοναι στην επέμβαση, όπως: Συλλογή αίματος γύρω από την καρδιά(επιπωματισμός) ΑΕΕ Στένωση πνευμονικής φλέβας Λοίμωξη Αιμάτωμα στην περιοχή παρακέντησης των περιφερικών φλεβών αρτηριών Θάνατος σε ποσοστό 1 προς 1000 Εξειδικευμένοι ηλεκτροφυσιολόγοι Μείωση επιπλοκών
Ο ρόλος του Νοσηλευτή σε συνεργασία πάντα με τον γιατρό είναι σημαντικός πριν, κατά και μετά την διάρκεια της επέμβασης. Επίσης είναι σημαντικός για την πρόληψη, την αντιμετώπιση και την θεραπεία των επιπλοκών που μπορεί να εμφανιστούν Ο νοσηλευτής είναι ο συνδετικός κρίκος με τον ασθενή Ο Νοσηλευτής πρέπει να είναι ενημερωμένος και έτοιμος να αντιμετωπίσει τις επιπλοκές της επέμβασης και να ενημερώσει τον γιατρό Η σωστή ενημέρωση του ασθενούς και η γρήγορη αντιμετώπιση των επιπλοκών μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα στην γρήγορη αποκατάσταση και έξοδό του από το νοσοκομείο
ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Σωματική και Ψυχολογική προετοιμασία του ασθενούς Λήψη ζωτικών σημείων Παρακολούθηση της νευρομυικής κατάστασης του άκρου μακριά από την θέση εισαγωγής του θηκαριού για αποφυγή αρτηριακής θρόμβωσης Έλεγχος του σημείου παρακέντησης για αιμορραγία, οίδημα και αιμάτωμα Ενημέρωση του ασθενούς για ακινησία του άκρου και αποφυγή κάμψης ή υπερέκτασης αυτού για 12 ώρες
Ενημέρωση του γιατρού για εμφάνιση επιπλοκών Παρακολούθηση της ΑΠ και του καρδιακού ρυθμού του ασθενούς Χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής Χορήγηση υγρών Ενημέρωση του ασθενούς για σημεία εμφάνισης επιπλοκών μετά την έξοδό του από το νοσοκομείο και την γρήγορη ενημέρωση του γιατρού
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η μέθοδος είναι ασφαλής και ανεκτή από τον ασθενή Καλά κλινικά αποτελέσματα Εμφανίζει ελάχιστες επιπλοκές Η κατάλυση της ΚΜ υπερτερεί της συντηρητικής θεραπείας με αντιαρρυθμικά φάρμακα Ελπιδοφόρα μέθοδος, η οποία βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών με ΚΜ Συνεχιζόμενη εκπαίδευση Συμμετοχή στην προαγωγή και εξέλιξη της νοσηλευτικής έρευνας
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ