Eίναι τελικά ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου; Η αλήθεια για τον πραγματικό καρδιαγγειακό κίνδυνο στον ΣΔ τύπου 2 Σ. Θ. Λιάτης Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Λαϊκό»
Θνησιμότητα Καρδιαγγειακή νόσος Στεφανιαία νόσος (50-60% της καρδιαγγειακής νόσου) Εγκεφαλική αγγειακή νόσος Περιφερική αρτηριακή νόσος J Am Coll Cardiol 2012: S1
Καρδιαγγειακή θνησιμότητα 1980-2008 HΠΑ Δανία J Am Coll Cardiol 2012: S1, BMJ 2012:e356
Μεταβολές παραγόντων κινδύνου και καρδιαγγειακός κίνδυνος (ΗΠΑ 1980-2008) Παράγοντας κινδύνου 1980 2008 Συμβολή στη μείωση της θνησιμότητας Όλοι οι παράγοντες κινδύνου - 43% Κάπνισμα (%) 36% 25% - 12% Συστ αρτ πίεση (mmhg) 129 124-20% Χοληστερόλη (mg/dl) 217 203-24% Σωματική αδράνεια (%) 29.6 27.3-5% ΒΜΙ (Kg/m 2 ) 25.6 28.2 +7.5% Διαβήτης (%) 6.5 9.4 +10% J Am Coll Cardiol 2012: S1
Σακχαρώδης διαβήτης αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος Μηχανισμοί Πολλαπλοί μηχανισμοί Υπεργλυκαιμία Αντίσταση στην ινσουλίνη Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Προθρομβωτική κατάσταση Νεφροπάθεια Νευροπάθεια αυτονόμου νευρικού συστήματος Υπογλυκαιμία
Είναι ο σακχαρώδης διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου; Τι σημαίνει «ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου»;; Όλα τα άτομα με διαβήτη έχουν στεφανιαία νόσο;;; 30-45% Επιπολασμός γνωστής στεφανιαίας νόσου ποικίλλει αναλόγως του πληθυσμού NHANES: 19% (>50) Διαβητολογικό κέντρο «Λαϊκού»: 25% Ανίχνευση σιωπηρής ισχαιμίας επί των ασυμπτωματικών Τελευταίες μελέτες: 15-35% Μελέτη DIAD: 22% (6% κλινικά σημαντική) Diabetes 2003: 1210, JAMA 2009: 1547, Eur Heart J 2006: 713, J Am Coll Cardiol 2006:65 Exper Clin Endocr Diabetes 2009
Είναι ο σακχαρώδης διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου; Υψηλή επίπτωση Πιο εκτεταμένη και σοβαρή νόσος Μεγαλύτερη θνητότητα Rana J et al Diabetes Care, 2012 Ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου Ισοδυναμία στον κίνδυνο εμφάνισης μείζονος καρδιαγγειακού επεισοδίου μεταξύ ατόμων με διαβήτη χωρίς στεφανιαία νόσο και ατόμων χωρίς διαβήτη και στεφανιαία νόσο
Ο διαβήτης ως «ισοδύναμο» στεφανιαίας νόσου
Πού βασίστηκε η διαπίστωση του ΑΤΡ ΙΙΙ; Σύγκριση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας σε: α) Άτομα με προηγηθέν ΕΜ χωρίς σακχαρώδη διαβήτη β) Άτομα χωρίς προηγηθέν ΕΜ και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 N Engl J Med 1998; 229
Incidence of CV Events (Fatal or Nonfatal) During 7-Year Follow-up Κίνδυνος καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε διαβητικά και μη διαβητικά άτομα ανάλογα με το ιστορικό ΕΜ ΕΜ (10 έτη): 30/100 ασθενείς ΚΔ θάνατοι (10 έτη): 25/100 ασθενείς 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Nondiabetic Subjects 3.5 ΟΧΙ διαβήτης ΝΑΙ έμφραγμα 18.8 = Subjects with Type 2 Diabetes ΝΑΙ διαβήτης ΟΧΙ έμφραγμα 20.2 No Prior MI (N=1304) Prior MI (N=69) No Prior MI (890) Prior MI (N=169) Fatal or Nonfatal MI Events Incidence During Follow-up 45.0 Citations: n= 3,676; (scholar.google.com, accessed 4 October 2010) Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.
Incidence of CV Events (Fatal or Nonfatal) During 7-Year Follow-up Κίνδυνος καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε διαβητικά και μη διαβητικά άτομα ανάλογα με το ιστορικό ΕΜ 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Nondiabetic Subjects Subjects with Type 2 Diabetes ΟΧΙ διαβήτης ΝΑΙ έμφραγμα ΝΑΙ διαβήτης ΟΧΙ έμφραγμα 13 180 18.8 20.2 3.5 No Prior MI (N=1304) Prior MI (N=69) No Prior MI (890) Prior MI (N=169) Fatal or Nonfatal MI Events Incidence During Follow-up 45.0 HR: 1.2 (0.7-2.8), P=0.4 Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.
Μελέτες που επιβεβαιώνουν τα ευρήματα των Haffner και συν. Renfrew and Paisley (Σκωτία) (n=3166-[200], 1975-2000) Cardiovascular Health Study (ΗΠΑ) (n=1527, 1992-2005, >65) Μελέτη βάσης δεδομένων στη Δανία (n=144956, 1997-2002) Diabetes Care 2005: 1588, Circulation 2008: 1945, Am J Med 2010: e556
Μελέτη ολόκληρου του πληθυσμού της Δανίας Έμφραγμα μυοκαρδίου, ΑΕΕ ή καρδιαγγειακός θάνατος Circulation 2008: 1945
ΚΔ κίνδυνος στη μελέτη ολόκληρου του πληθυσμού της Δανίας (σε σχέση με ΣΔ-ΣΝ+) HR (Α/Γ) ΚΔ θάνατος 1.02/0.72 ΕΜ 0.55/0.52 Circulation 2008: 1945
Μελέτες που δεν επιβεβαιώνουν τα ευρήματα των Haffner και συν. ΚΑΤΑ HB (Regional Heart Study) n=782, 1979-1999 ΗΠΑ (ARIC) n=1743, 1987-1997 ΗΠΑ (MRFIT) n= 9434, 1975-1990 ΗΠΑ (American Physicians) n=8223, 1983-1988 ΗΠΑ (Nurses Health Study) n=1286, 1976-1996 ΗΠΑ (Health professionals) n=1072, 1996-2006
O διαβήτης δεν είναι πάντοτε ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου Haffner et al. N Engl J Med 1998 Do Lee et al. Circulation 2004 n=2432, 7 έτη n=13.800, 9 έτη
Diabet Med 2009: 142 Μετα-ανάλυση
Διαφορές μεταξύ των μελετών ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΠΛΗΘΥΣΜΩΝ Ηλικία Φύλο Εθνότητα Διάρκεια διαβήτη Επίπεδο γλυκαιμικής ρύθμισης Άλλοι παράγοντες κινδύνου Κριτήρια ένταξης Κριτήρια τεκμηρίωσης του διαβήτη Κριτήρια τεκμηρίωσης και αποκλεισμού της στεφανιαίας νόσου Κριτήρια τεκμηρίωσης της αιτίας θανάτου
Ο πληθυσμός των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 είναι ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ετερογενής Γυναίκα 50 ετών με A1c=6.7, μη καπνίστρια, με λιπίδια εντός στόχου και ΣΑΠ130mmHg Γυναίκα 62 ετών με A1c=7, μη καπνίστρια, με λιπίδια εντός στόχου και ΣΑΠ140mmHg Άνδρας 60 ετών με A1c=10.5, μη καπνιστής, με χοληστερόλη 280, HDL: 45 και ΣΑΠ140mmHg 3.9% 11.2% 22.0%
Σύγκριση πληθυσμών Haffner Δανία Χρονολογία 1980 1997 Προ της αλλαγής των κριτηρίων διάγνωσης Ηλικία 58 >30 Διαχωρισμός με ΣΔ1;; Διάρκεια διαβήτη 8?? Άγνωστη Καπνιστές 16%?? Ορισμός διαβήτη Φάρμακα Γλυκόζη νηστείας 225?? HbA1c?? 10.5% Χοληστερόλη 280?? 10ετης ΚΔ θνησιμότητα EM 30% 15% Φάρμακα Επιπολασμός ΣΔ2 = 2.2%???? Κριτήρια χορήγησης φαρμάκων 1997 25% 30% Υπερβολική διάγνωση ΚΔ θανάτου στα πιστοποιητικά;
Στοιχεία από τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες Μετα-ανάλυση μελετών με στατίνες Lancet 2008; 371: 117 25
Σύγκριση ομάδων Μείζονα ΚΔ επεισόδια ΕΜ, ΑΕΕ, ΚΔ θάνατος ΣΔ(-) ΚΔΝ(-) ΣΔ(+) ΚΔΝ (-) ΣΔ(-) ΚΔΝ (+) ΣΔ(+) ΚΔΝ (+) 8.3% 11.8% 23.5% 31.6% Lancet 2008; 371: 117 25
Ο διαβήτης τύπου 2 ως ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου Σύνοψη Η μεγάλη πλειοψηφία των μελετών συνηγορεί υπέρ της άποψης ότι ο διαβήτης τύπου 2 δεν μπορεί να χαρακτηριστεί συλλήβδην ως «ισοδύναμο» στεφανιαίας νόσου. Υπο-ομάδες ασθενών με ΣΔ2 έχουν πολύ αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (με στεφανιαία νόσο, μεγάλη διάρκεια διαβήτη, αρρύθμιστοι) Οι παράγοντες κινδύνου πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά στα άτομα με ΣΔ2, χωρίς υποχρεωτικά να θεωρείται ο ασθενής με διαβήτη ως «στεφανιαίος» ασθενής
Χρήση αντιαιμοπεταλιακών στον διαβήτη Οδηγίες ADA 2006-2013 2006 2013 > 40 ή επιπλέον παράγοντες κινδύνου (Α???) ΚΔ κίνδυνος > 10% (> 50Α/60Γ και 1+ παράγοντες κινδύνου) (C) Diabetes Care 2006 Suppl 1, Diabetes Care 2013, Suppl 1
Νέες κατευθυντήριες οδηγίες AHA/ACC (ATP-IV) Κλινική ΚΔΝ Καμιά αναφορά σχετική με «ισοδυναμία» εγκατεστημένης στεφανιαίας νόσου και διαβήτη Διαβήτης J Am Coll Cardiol 2013 Accepted for publication
Eίναι τελικά ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου; Η αλήθεια για τον πραγματικό καρδιαγγειακό κίνδυνο στον ΣΔ τύπου 2
Θνησιμότητα % Καρδιαγγειακή θνησιμότητα ατόμων με και χωρίς διαβήτη 1997-2004 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ΣΔ (+) ΣΔ (-) JAMA 1999: 1291, Diabetes Care 2012: 1252
Lancet 2010: 2215 Ποιος είναι τελικά ο ΚΔ κίνδυνος στα άτομα με διαβήτη; 102 προοπτικές μελέτες 700.000 άτομα Στεφανιαία νόσος Χ2 Στεφανιαίος θάνατος Χ2.3 Μη θανατηφόρο ΕΜ Χ1.8 Ισχαιμικό ΑΕΕ Χ2.3 Άλλοι αγγειακοί θάνατοι Χ1.7
Lancet 2010: 2215 Υπο-ομάδες με μεγαλύτερο κίνδυνο Γυναίκες (X2.6) Νεότεροι σε ηλικία (X2.5) Μη καπνιστές (X2.3) Χαμηλότερο ΒΜΙ (X2.5) Χαμηλότερη ΑΠ (X2.85)
Διαβήτης και ΚΔ κίνδυνος Στατιστική διόρθωση ως προς τους κλασσικούς παράγοντες κινδύνου Lancet 2010: 2215
Σύνοψη Προσπάθεια εξαγωγής συμπερασμάτων Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος των ατόμων με διαβήτη ποικίλλει μεταξύ των μελετών είναι όμως σταθερά αυξημένος σε σχέση με τα άτομα χωρίς διαβήτη, ανεξάρτητα από τους υπόλοιπους κλασσικούς παράγοντες κινδύνου και περίπου διπλάσιος Σημαντικές παράμετροι καθορισμού του κινδύνου Διάρκεια του διαβήτη Γλυκαιμική ρύθμιση Φύλο Μετά το 1990 υπάρχει σταδιακά μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, με τάση μείωσης της διαφοράς σε σχέση με τους μη έχοντες διαβήτη