ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ασθενής με πλευριτικού τύπου άλγος και εμπύρετο ΟΜΑΔΑ Β ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ: Ε. ΚΟΥΡΤΗ, ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ: Α. ΤΟΣΚΑΣ, ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΣΥ
Αιτία εισόδου Πλευριτικού τύπου άλγος Εμπύρετο
Παρούσα νόσος Αρχεται προ 10ημέρου με προοδευτική εμφάνιση δεξιάς θωρακαλγίας, επιδεινούμενης με τις αναπνευστικές κινήσεις, αλλά και τις κινήσεις του κορμού. Επίσκεψη σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο προ 9 ημέρου (ακτινογραφία θώρακος, υπέρηχος κοιλίας, γενική αίματος και βιοχημικός έλεγχος χωρίς παθολογικά ευρήματα). Από 7ημέρου, συνεχές εμπύρετο έως 38.8 Cμε φρίκια, μερικώς υφιόμενο υπό παρακεταμόλη. Λόγω των ανωτέρω συμπτωμάτων ο ασθενής προσέρχεται στα ΤΕΠ.
Στοιχεία ασθενούς 62 ετών Ελληνικής καταγωγής Τραπεζοκόμος σε νοσοκομείο Παντρεμένος, με 2 παιδιά Ενεργός καπνιστής 4PY Αλκοόλ (-) Δεν υπάρχουν γνωστές αλλεργίες
Ατομικό αναμνηστικό Αρτηριακή υπέρταση υπό ραμιπρίλη/υδροχλωροθειαζίδη, φελοδιπίνη, νεμπιβολόλη Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση υπό ομεπραζόλη Κληρονομικό ιστορικό: ελεύθερο
Ανασκόπηση συστημάτων Πέραν των αναφερόμενων στην παρούσα νόσο ουδέν
Φυσική εξέταση ΑΠ105/75mmHg HR 88bpm RR20/min SpO2(air)96% T38.1 C Oψη-Θρέψη:καλή Λεμφαδένες: αψηλάφητοι Αναπνευστικό: θωρακαλγία δεξιά, αναπαραγώμενη κατά την ψηλάφηση και κατά την κινητοποίηση του κορμού,επιδεινούμενη με τις αναπνευστικές κινήσεις, ομότιμη έκπτυξη ημιθωρακίων, μειωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα δεξιάς βάσης, ελαττωμένες φωνητικές δονήσεις και αμβλύτητα δεξιάς βάσης Καρδιαγγειακό: S1,S2 ρυθμικοί, ευκρινείς, χωρίς φυσήματα, περιφερικές σφύξειςομότιμα ψηλαφητές, καρωτίδες χωρίς φυσήματα, μη διατεταμένες σφαγίτιδες Κοιλία: εντερικοί ήχοι παρόντες, κοιλία μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη στην επιπολής και εν τω βάθει ψηλάφηση, ήπαρ/σπλην αψηλάφητα Νευρικό:GCS 15/15, προσανατολισμένος ΤΧΠ, μηνιγγικά (-), απουσία εστιακής νευρολογικής σημειολογίας Ουροποιητικό: Giordano(-) Μυοσκελετικό:κ.φ
Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος: WBC 12.520 (Neut 9.800)Hb13.2g/dl PLT 305.000 Βιοχημικός έλεγχος: Na 139mmol/l, K4.1mmol/l, Urea 31mg/dl, Crea 0.85 g/dl, AMS 47 U/L, AST 24 U/L, ALT 29 U/L, ALP 78 U/L, γgt 65 U/L, CK 45 U/L,Tbil 0.95 mg/dl Έλεγχος πηκτικότητας: INR 1 Δείκτες φλεγμονής: CRP 245mg/L Γενική ούρων: νιτρώδη (-), 1-3 πυοσφαίρια Καλλιέργεια ούρων: (-) ABG: ph:7.47po2: 63mmHg pco2: 34mmHg HCO3: 25.9mmol/l SO2 95.1%
ΗΚΓ: φλεβοκομβικόςρυθμός,hr 90bpm, χωρίς διαταραχές επαναπόλωσης Ακτινογραφία θώρακος
Στη συνέχεια. Ελήφθησαν ΑΜΚ Ο ασθενής ετέθη σε αντιμικροβιακή αγωγή με αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη και κλαριθρομυκίνη ως επί πνευμονίας κοινότητας
Πορεία νόσου (1) 48 ώρες μετά την εισαγωγή Συνέχιση του εμπυρέτου έως 39 C Ελήφθησαν ΑΜΚ, στείρες Καλλιέργεια πτυέλων: ακατάλληλο δείγμα Ανθεκτικό μικρόβιο? Εμπύημα? Ενίσχυση της αντιβιοτικής αγωγής με πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη. Διακοπή της κλαριθρομυκίνης. Πραγματοποιήθηκε CT θώρακος
CT θώρακος Εγκυστωμένες συλλογές δεξιού άνω-μέσου-κάτω πνευμονικού πεδίου Πυκνοατελεκτατικές αλλοιώσεις δεξιού κάτω λοβού Δεν ελέγχονται παθολογικοί λεμφαδένες
Ερωτήσεις-σχόλια?
Πλευριτικές συλλογές
Two-test rule Pleural fluid cholesterol greater than 45 mg/dl Pleural fluid LDH greater than 0.45 times the upper limit of the laboratory's normal serum LDH Three-test rule Pleural fluid protein greater than 2.9 g/dl(29 g/l) Pleural fluid cholesterol greater than cholesterol 45 mg/dl(1.165 mmol/l) Pleural fluid LDH greater than 0.45 times the upper limit of the laboratory's normal serum LDH Πρωτείνες: τα διιδρώματα έχουν απόλυτο αριθμό πρωτεϊνών < 3 g/dl, τα εξιδρώματα από φυματίωση >4 g/dl ενώ αν 7-8 g/dl μακροσφαιριναιμία Waldenstrom,-ΠΜ LDH> 1000 UI/L-> εμπύημα, ρευματοειδής πλευρίτιδα Chol>250 mg/dl-> ψευδοχυλοθώρακας Tg>110 mg/dl-> χυλοθώρακας Glu< 60mg/dlή ph<7.3 -> επιπλεγμένηπαραπνευμονικήσυλλογή/ κακοήθεια/ ρευματοειδής πλευρίτιδα/φυματίωση/πλευρίτιδα ΣΕΛ/ρήξη οισοφάγου ADA<40 ΤΒ απίθανη, >70 εξαιρετικά πιθανή, > 250 εμπύημα/αιματολογική κακοήθεια ANA αρνητική προγνωστική αξία για πλευρίτιδα ΣΕΛ Λεμφοκύτταρα> 85%-> φυματίωση, λέμφωμα, σαρκοείδωση,χυλοθώρακας
Παροχετεύσεις πλευριτικού υγρού 1 η : 750cc (LDH 169U/L, Chol54mg/dl, Tg36mg/dl, Λεύκωμα 41.8g/L, Glu 138mg/dl, 517 κύτταρα, 25%πολυ, 45%λεμφο, 30%μεσοθηλιακά) 2 η : 180cc ( LDH 1547 U/L, Chol70mg/dl, Tg50mg/dl,Λεύκωμα 49.6g/dl, Glu 58mg/dl, 2176 κύτταρα,90%πολυ, 10%λέμφο) Στον ορό LDH 222U/l, Πρωτεΐνες 77.4g/L -> ΕΞΙΔΡΩΜΑ Gram χρώση(-), καλλιέργειες πλ. υγρού(-), κυτταρολογική (-) για κακοήθεια
Πορεία νόσου(2) Μη ανταπόκριση στην πιπερακιλλίνη/ ταζομπακτάμη -> παροχέτευση πλευριτικής συλλογής διαγνωστική και θεραπευτική ->προσθήκη βανκομυκίνης
Πορεία νόσου(3) Αμεση κλινικοεργαστηριακή βελτίωση μετά την προσθήκη βανκομυκίνης και τις παροχετεύσεις Προ του εξιτηρίου έγινε αλλαγή της αγωγής σε λινεζολίδη, με συνολική διάρκεια θεραπείας 6 εβδομάδες ->Ο ασθενής εξέρχεται απύρετος ->Θωρακοχειρουργική εκτίμηση λόγω παραμονής εγκυστωμένης πλευριτικής συλλογής, πιθανό εμπύημα
Πνευμονία με πλευριτική συλλογή
Παραπνευμονικέςπλευριτικές πλευριτικές συλλογές 40% των ασθενών με βακτηριακή πνευμονία 60% των ασθενών με πνευμονοκοκκική πνευμονία 20% των ασθενών με ιογενή ή άτυπη πνευμονία παρουσιάζει μικρές μόνο παραπνευμονικές συλλογές
Κατάταξη Ανεπίπλεκτες πλευριτικές συλλογές (υποχωρούν συνήθως υπό αντιβιοτική αγωγή) Επιπλεγμένες πλευριτικές συλλογές (αυξημένα ουδετερόφιλα, LDH, οξέωση, χαμηλή Glu, συνήθως στείρα, απαιτούν παροχέτευση) ->Εμπύημα(καθαρό πύον ) Παράγοντες κινδύνου για εμπύημα: -Ηλικία(παιδιά, ηλικιωμένοι) -Πνευμονία που απαιτεί νοσηλεία -Συννοσηρότητες: Βρογχεκτασίες, ΡΑ, Αλκοολισμός, ΣΔ, Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Αιτιολογία S. Pneumoniae -Staphylococcus aureus αποτελούν το 70% των Gram + καλλιεργειών Klebsiella-Pseudomonas-Haemophilus οι πιο συχνά απομονωμένοι Gram μικροοργανισμοί Το εμπύημα συσχετίζεται με πνευμονία μεικτή από αερόβια και αναερόβια βακτήρια
S.aureus Σπάνιο αίτιο πνευμονίας κοινότητας 3% των περιπτώσεων όπου έχει απομονωθεί βακτήριο Συχνά μετά από γρίπη Πολυκεντρική αναδρομική μελέτη 2259 ασθενών με πνευμονία κοινότητας 1.6% S.aureus(0.7% MRSA, 1% MSSA) 5.1% S pneumoniae MRSA Περισσότερες νοσηλείες στη ΜΕΘ, χειρότερη έκβαση (13% vs 4.4%)
Θεραπεία(1)
Θεραπεία(2) Επείγουσα παροχέτευση πλευριτικής συλλογής εμπύημα ph < 7.0-7.1 εγκυστωμένες συλλογές βακτήρια στη gram χρώση ή στην καλλιέργεια Αν δεν πληρούνται τα παραπάνω κριτήρια,επαναξιολόγηση 1 εβδομάδα αργότερα, υπό αντιμικροβιακή αγωγή.
Διάρκεια θεραπείας Σε χαμηλής ή μέτριας βαρύτητας πνευμονία, συστήνεται θεραπεία 7 ημερών Σε υψηλής βαρύτητας πνευμονίες,χωρίςβακτηριολογικό δεδομένο, προτείνεται αγωγή έως 10 ημέρες. Παράταση της αντιμικροβιακής αγωγής έως 21 ημέρες, βάσει κλινικής εκτίμησης(πχ υποψία ή επιβεβαιωμένη πνευμονία από S.aureus ή gram- βακτήρια) Αντιμικροβιακήθεραπεία έως 6 εβδομάδες σε περίπτωση εμπυήματος
Ευχαριστώ πολύ!