ΣΤΟΓΓΥΛΘ ΤΑΡΕΗΑ. Μζκοδοι διάγνωςθσ H. pylori Νεότερα δεδομζνα

ΣΤΟΓΓΥΛΘ ΤΑΡΕΗΑ Μζκοδοι διάγνωςθσ H. pylori Νεότερα δεδομζνα 9

Δοκιμαςίεσ ουρεάςθσ Χριςτοσ Λιάτςοσ Αν. Διευκυντισ Γαςτρεντερολογικισ Κλινικισ 401 ΓΣΝΑ Διδάκτωρ Ρανεπιςτθμίου Ακθνϊν Το ελικοβακτθρίδιο του πυλωροφ μπορεί να διαγνωςκεί με επεμβατικζσ τεχνικζσ που απαιτοφν ενδοςκόπθςθ και λιψθ βιοψιϊν όπωσ θ ιςτολογικι εξζταςθ, θ καλλιζργεια, οι μοριακζσ δοκιμαςίεσ και θ ταχεία δοκιμαςία ουρεάςθσ και με μθ επεμβατικζσ τεχνικζσ όπωσ θ δοκιμαςία αναπνοισ ουρίασ, οι ορολογικζσ μζκοδοι και θ ανίχνευςθ του μικροβίου ςτα κόπρανα. Στθ ςυνζχεια κα αναλυκοφν οι δοκιμαςίεσ ουρεάςθσ που χρθςιμοποιοφνται για τθν ανίχνευςθ του ελικοβακτθριδίου του πυλωροφ (Helicobacter pylori H. pylori) και πιο ςυγκεκριμζνα θ δοκιμαςία αναπνοισ ουρίασ και θ ταχεία δοκιμαςία ουρεάςθσ. Δοκιμαςία αναπνοισ ουρίασ (Urea Breath Test) Θ δοκιμαςία αναπνοισ ουρίασ (Urea Breath Test UBT) είναι μία μθ επεμβατικι μζκοδοσ, αςφαλισ, ςχετικά οικονομικι και εφκολα επαναλιψιμθ. Βάςει τθσ διεκνοφσ βιβλιογραφίασ εμφανίηει υψθλότατθ ακρίβεια, με ευαιςκθςία και ειδικότθτα > 95%, με αποτζλεςμα πολλζσ διεκνείσ μελζτεσ να χρθςιμοποιοφν τθν UBT ωσ Gold Standard μζκοδο ανίχνευςθσ τθσ H.pylori λοίμωξθσ. 1,2 Δφο μζκοδοι πραγματοποιοφνται: θ δοκιμαςία αναπνοισ ςεςθμαςμζνθ με 13C και θ ςεςθμαςμζνθ με 14C. Θ τελευταία δεν χρθςιμοποιείται πια λόγω του ότι θ μζκοδοσ βαςίηεται ςτθ χριςθ ραδιενεργοφ ιςοτόπου (14C) που εκπζμπει χαμθλι ενζργεια τφπου β και υπάρχει διςταγμόσ και θκικι αναςτολι αναφορικά με τθ χριςθ τζτοιου είδουσ δοκιμαςίασ παρά το γεγονόσ ότι εκπζμπεται πολφ χαμθλι ποςότθτα εκπεμπόμενθσ ραδιενζργειασ (1μCi). Αντικζτωσ ο 13C είναι ζνα μθ ραδιενεργό ιςότοπο που χρθςιμοποιείται χωρίσ προβλιματα ακόμθ και ςε εγκφουσ και ςε παιδιά. Ριο ςυγκεκριμζνα το ςκεφαςμα που ζχει πάρει ζγκριςθ από τον ΕΟΦ και κυκλοφορεί ςτθν Ελλάδα μπορεί να πραγματοποιθκεί από τθν θλικία των 12 ετϊν και άνω. Επιπλζον, θ ςυμφωνία consensus report του Maastricht IV/Florence αναφζρει ότι θ UBT που χρθςιμοποιεί (13)C ουρία παραμζνει θ καλφτερθ δοκιμαςία για τθ διάγνωςθ τθσ λοίμωξθσ από H. pylori. 3 Γενικά θ δοκιμαςία αναπνοισ ουρίασ κεωρείται ωσ θ μζκοδοσ που ςυςτινεται για επιδθμιολογικζσ μελζτεσ, για screening δυςπεπτικϊν αςκενϊν και για τθν εκτίμθςθ τθσ εκρίηωςθσ ι τθσ υποτροπισ recurrence τθσ λοίμωξθσ. 3 Οι δοκιμαςίεσ αναπνοισ με 13C που χρθςιμοποιοφνται διεκνϊσ είναι: Η 13C-UBT με φασματομετρία μάζας (κλασσική) *το Cut-off value (Delta Over Baseline - DOB) είναι 4 ι 5 per mil ( )+ Η 13C-UBT με φασματοφωτομετρία Infrared (POConeDOB) 4 *το Cut-off value (DOB) είναι 2.4 per mil ( )+ Η 13C-UBT Gastroscopic Real-Time (Breath ID) (Molecular Correlation Spectroscopy) 5 {το Cut-off value (DOB) είναι > 5 per mil ( ):*(+) test+}. Θ ευαιςκθςία τθσ αναφζρεται ότι βρίςκεται ςτο 97.8% και θ ειδικότθτα τθσ ςτο 96.1%. Το Breath ID System device (Israel) ζχει πιςτοποιθκεί από το FDA το 2001, είναι ζνα office-based ςφςτθμα με τα κάτωκι πλεονεκτιματα ςε ςχζςθ με το ςυμβατικό φαςματομετρίασ μάηασ UBT: 1) προςφζρει ζνα άμεςο αποτζλεςμα ςτον αςκενι και πιο ςθμαντικό 2) ειδικά για τα παιδιά προςφζρει ζναν τρόπο ςυνεχοφσ ςυλλογισ του εκπνεόμενου αζρα που δεν απαιτεί τθν ενεργι ςυνεργαςία του αςκενοφσ. 6 Tο ςυγκεκριμζνο ςφςτθμα ζχει μειϊςει με αςφάλεια τθ διάρκεια τθσ δοκιμαςίασ ςτα 10-13 min κατά μζςο όρο χωρίσ καμία απϊλεια τθσ ευαιςκθςίασ ι τθσ ειδικότθτασ και χωρίσ καμία δοκιμαςία να μθν διαρκεί άνω των 21 min. Επί ςειρά ετϊν ζχει δοκιμαςκεί θ χριςθ διαφόρων ςυγκεντρϊςεων 13C-ουρίασ και ποικίλλων ποςοτιτων γεφματοσ δοκιμαςίασ κιτρικοφ οξζοσ με διαφορετικά DOB όπωσ για παράδειγμα ςτθν τροποποιθμζνθ 13C-UBT με φαςματομετρία μάηασ 7 *το Cut-off value (DOB) είναι 2-2.5 per mil ( ) χωρίσ λιψθ γεφματοσ δοκιμαςίασ+. Θ ευαιςκθςία, θ ειδικότθτα, θ κετικι και θ αρνθτικι προγνωςτικι αξία τθσ τελευταίασ αναφζρεται ότι βρίςκονται ςτο 100% (vs Κλαςςικό UBT). 10

Υπάρχουν διάφοροι παράγοντεσ που επθρεάηουν τθ διαγνωςτικι ακρίβεια του UBT και είναι οι κάτωκι: 1) Σο πρωτόκολλο του UBT 1.a. O τφποσ του γεφματοσ δοκιμαςίασ Eίναι γνωςτό ότι όςο πιο γριγορα κενϊνεται ο ςτόμαχοσ, τόςο λιγότερο 13CO2 κα βρίςκεται ςτον εκπνεόμενο αζρα. Άρα απαιτείται θ χοριγθςθ ενόσ ιδανικοφ κατάλλθλου γεφματοσ δοκιμαςίασ το οποίο κα είναι: Αυτό που δεν κα επθρεάηει τθν απζκκριςθ του 13CO2 με τον καταβολιςμό του (π.χ. γεφμα πλοφςιο ςε γλυκίδια) Αυτό που δεν κα επθρεάηει τθν επαφι τθσ ουρίασ με το H. pylori Αυτό που δεν κα επθρεάηει τθ δραςτικότθτα τθσ ουρεάςθσ αλλάηοντασ το ph (pkα τθσ ουρεάςθσ του H. pylori) Αυτό που κα εμποδίηει τθν γαςτρικι κζνωςθ Αυτό που κα είναι εφπεπτο και φκθνό Αυτό λοιπόν που χορθγείται ςυνικωσ ςτθν κακθμερινι κλινικι πράξθ είναι τα Ensure (50mL) / Calogen (50mL) / διάλυμα κιτρικοφ οξζοσ (1g ςε 200ml Θ2Ο) / κακαρόσ χυμόσ πορτοκαλιοφ (200ml). 1.b. Θ ποςότθτα τθσ ςεςθμαςμζνθσ ουρίασ που απορροφάται H ποςότθτα του ιςοτόπου που χρθςιμοποιείται ζχει ελαττωκεί και ςυνεχίηει να ελαττϊνεται βάςει μελετϊν (100mg 15mg 8 ) γεγονόσ που ςυνζβαλε ςτθ μείωςθ του κόςτουσ του test. Ωςτόςο θ ουρεάςθ του μικροβίου ζχει μια πολφ μεγάλθ ςυςχζτιςθ με τθν ουρία και είναι ςθμαντικό να διαςφαλίηεται θ μεγαλφτερθ ενδογαςτρικι ςυγκζντρωςθ του ιςοτόπου από τθν Kmax τθσ ουρεάςθσ. Εκτιμάται ότι θ ενδογαςτρικι ςυγκζντρωςθ που επιτυγχάνεται με 100mg 13C-ουρίασ είναι 10 φορζσ μεγαλφτερθ από τθσ Κmax. Αυτό εξθγεί γιατί θ ποςότθτα τθσ 13C-ουρίασ δεν επθρεάηει με δραςτικό τρόπο τθν ποςότθτα του εκπνεόμενου ςεςθμαςμζνου CO 2, γιατί ςτισ δόςεισ που χρθςιμοποιείται το ζνηυμο είναι πλιρωσ κορεςμζνο. 1.c. Ο χρόνοσ και θ ςυχνότθτα ςυλλογισ των δειγμάτων Ζχει προτακεί κακυςτζρθςθ τουλάχιςτον 10min μεταξφ κατάποςθσ ιςοτόπου και ζναρξθσ ςυλλογισ δειγμάτων αναπνοισ με κφριο ςκοπό τθν αποφυγι μιασ πικανισ υδρόλυςθσ *C ουρίασ από τθν ουρεάςθ των βακτθριδίων του ρινοφάρυγγα που κα είχε ωσ αποτζλεςμα τθν πρϊιμθ απελευκζρωςθ *C ουρίασ. 2) Η απάντθςθ του ξενιςτι 2.a. Θ ταχφτθτα γαςτρικισ κζνωςθσ Μία ταχεία γαςτρικι κζνωςθ του ςεςθμαςμζνου ιςοτόπου από το άντρο του ςτομάχου μπορεί να μθν επιτρζψει τθν υδρόλυςθ τθσ *C ουρίασ από τθν ουρεάςθ του H. pylori. Οπότε θ χοριγθςθ του δοκιμαςτικοφ γεφματοσ, όπωσ αναφζρκθκε ανωτζρω, κα ζχει ωσ αποτζλεςμα τθν αναςτολι τθσ γαςτρικισ κζνωςθσ και τθν αφξθςθ κατακράτθςθσ του ιςοτόπου ςτον κόλο και ςτο ςϊμα του ςτομάχου. 2.b. Θ ςοβαρότθτα τθσ λοίμωξθσ από H. pylori Δεν υπάρχει ειδικι μζκοδοσ αναφοράσ μζτρθςθσ τθσ ςοβαρότθτασ τθσ λοίμωξθσ από H. pylori και θ εκτίμθςθ τθσ ςοβαρότθτασ επιτυγχάνεται με λιψθ πολλϊν βιοψιϊν από όλο τον ςτόμαχο. Ωςτόςο υπάρχουν οριςμζνα μειονεκτιματα ανάλογα με τθ μζκοδο που κα χρθςιμοποιθκεί. Ζτςι θ ιςτολογικι εξζταςθ είναι δυνατό να ανιχνεφςει νεκρά μικρόβια ενϊ θ καλλιζργεια του μικροβίου δφςκολα επιτρζπει τον ποςοτικό προςδιοριςμό των βακτθρίων. Υπάρχουν μελζτεσ που αναφζρουν ότι θ UBT δίνει τθ δυνατότθτα ανεφρεςθσ αςκενϊν ςτουσ οποίουσ απαιτείται τροποποίθςθ του κλαςςικοφ κεραπευτικοφ ςχιματοσ (δθλαδι παράταςθ του χρόνου κεραπείασ ι αφξθςθ τθσ δόςθσ των χορθγουμζνων φαρμάκων) όταν θ βακτθριδιακι πυκνότθτα, όπωσ εκτιμάται από τθ δραςτθριότθτα τθσ ουρεάςθσ, που μετράται από τθ δοκιμαςία είναι πολφ αυξθμζνθ 9 ενϊ άλλεσ μελζτεσ αμφιςβθτοφν αυτι τθ ςυςχζτιςθ. 10 Ωςτόςο, υπάρχουν ερευνθτζσ που υποςτθρίηουν ότι θ βακτθριδιακι πυκνότθτα όπωσ εκτιμάται από τθ δραςτθριότθτα τθσ ουρεάςθσ, είναι ζνασ ςθμαντικόσ παράγοντασ ςτθν πρόγνωςθ τθσ H. pylori εκρίηωςθσ. 11 11

Οι δοκιμαςίεσ αναπνοισ ζχουν εξαιρετικά ςπάνια ψευδϊσ κετικά (+) αποτελζςματα όπωσ ςτισ περιπτϊςεισ ουρεαςικισ δραςτθριότθτασ των βακτθρίων του ςτόματοσ / ρινοφάρυγγα / εντζρου, του υποχλωρυδρικοφ ςτόμαχου ι ςτα παιδιά. Ψευδϊσ αρνθτικά (-) αποτελζςματα παρατθροφνται πιο ςυχνά όταν είναι λανκαςμζνοσ ο χρόνοσ επανάλθψθσ του UBT μετά κεραπεία (πραγματοποίθςθ του test νωρίτερα από τον ελάχιςτο απαιτοφμενο χρόνο, π.χ. κάτω των 4 εβδομάδων μετά κεραπεία εκρίηωςθσ) και κυρίωσ μετά από λιψθ αντιβιοτικϊν / PPIs / Sucralfate / αλάτων βιςμουκίου. Στα άτομα που ζχουν υποςτεί μερικι γαςτρεκτομι, εάν πραγματοποιθκεί θ δοκιμαςία χωρίσ τροποποιιςεισ κα υπάρχει μείωςθ τθσ ειδικότθτασ και τθσ ευαιςκθςίασ οπότε απαιτείται μείωςθ του cut-off value ςτα 2 DOB και λιψθ του δεφτερου δείγματοσ αναπνοισ ςτα 40min. 12,13 Ράντωσ από μία πρόςφατθ μετανάλυςθ οφτε το UBT οφτε θ ταχεία δοκιμαςία ουρεάςθσ (RUT) είναι οι βζλτιςτεσ δοκιμαςίεσ διάγνωςθσ τθσ H. pylori λοίμωξθσ ςε γαςτρεκτομθκζντεσ αςκενείσ. Εντοφτοισ, θ RUT φαίνεται ότι λειτουργεί καλφτερα από το UBT και ςυςτινεται για τθν διάγνωςθ τθσ λοίμωξθσ ςτουσ ςυγκεκριμζνουσ αςκενείσ με εναλλακτικι πολλά υποςχόμενθ και αποτελεςματικι μζκοδο τθ δοκιμαςία αντιγόνου κοπράνων (HpSA). 14 Εναλλακτικά, το BreathID test μπορεί να διαγνϊςει τθ λοίμωξθ από H.pylori με ακρίβεια που αγγίηει το 87% ςε αςκενείσ με μερικι γαςτρεκτομι (καλφτερθ ςυγκριτικά από το RUT του οποίου θ ακρίβεια βρζκθκε ςτθ ςυγκεκριμζνθ μελζτθ 72%). 15 Ρεραιτζρω μελζτεσ ςε μεγαλφτερο πλθκυςμό που να ςυγκρίνουν το UBT με τισ δοκιμαςίεσ κοπράνων φαίνεται ότι απαιτοφνται. Πςον αφορά ςτα παιδιά ςτισ 22 Φεβ 2012, το FDA ενζκρινε για πρϊτθ φορά τθ δοκιμαςία αναπνοισ ουρίασ για παιδιά θλικίασ 3 17 ετϊν με τθ χριςθ του Breath Tek UBT test. 16 To BreathTek UBT test δεν είναι καινοφργιο. Στισ ΘΡΑ, είχε εγκρικεί θ χριςθ του ςτουσ ενιλικεσ για πρϊτθ φορά το 1996. Σφμφωνα με το FDA, θ ζγκριςθ του BreathTek UBT ςτα παιδιά, ζχει βαςιςκεί ςε μία πολυκεντρικι μελζτθ 176 παιδιϊν από τισ ΘΡΑ, που ςφγκριναν το αποτζλεςμα με ζναν ςυνδυαςμό μεκόδων αναφοράσ καταδεικνφοντασ ποςοςτά ευαιςκθςίασ 95.8% και ειδικότθτασ 99.2%. Στθν εν λόγω προοπτικι, πολυκεντρικι μελζτθ που εκτίμθςε τθν ακρίβεια του UBT ςε θλικίεσ 2-18 ετϊν, κατεδείχκθ ότι με τθν χριςθ του κλαςςικοφ test ςτθ ςυγκεκριμζνθ χϊρα «BreathTek UBT Collection Kit» υπάρχει πολφ καλι ακρίβεια και ότι θ ζκφραςθ των αποτελεςμάτων ςε Urea Hydrolysis Rate (UHR) [cut-off value (positive: 10.0μg/min)+, παρζχει πιο ακριβι αποτελζςματα ςτθν ομάδα των νεότερων παιδιϊν (θλικίασ 2-5 ετϊν) με τθν ευαιςκθςία και τθν ειδικότθτα να ανζρχεται ςτο 100% & 100% αντίςτοιχα ςε ςφγκριςθ με το 100% και 82.4% αντίςτοιχα των DOB αποτελεςμάτων [cut-off value (+: > ι = 2.4 / thousand). 17 Τζλοσ, ςτθν ομάδα αςκενϊν με αιμορραγία ανωτζρου πεπτικοφ θ ακρίβεια του UBT παραμζνει πολφ υψθλι εν αντικζςει με τισ μεκόδουσ που βαςίηονται ςε λιψθ βιοψιϊν όπωσ θ RUT, θ ιςτολογικι και θ καλλιζργεια που ζχουν χαμθλι ευαιςκθςία και ειδικότθτα και τθ δοκιμαςία κοπράνων που είναι λιγότερο ακριβισ μζκοδοσ. Πςον αφορά ςτισ ορολογικζσ μεκόδουσ οι οποίεσ φαίνεται πωσ δεν επθρεάηονται από τθν αιμορραγία, δε μπορεί να ςυςτακοφν ωσ θ πρϊτθ διαγνωςτικι δοκιμαςία ελζγχου τθσ λοίμωξθσ. 3,18 Το Maastricht IV, βάςει διαφόρων μελετϊν, 19 ςυςτινει ςε αιμορραγία ανωτζρου πεπτικοφ τθ διενζργεια μιασ κακυςτερθμζνθσ UBT, 4-8 εβδομάδεσ μετά το επειςόδιο αιμορραγίασ. 3 Οι παράγοντεσ που επθρεάηουν τθ διαγνωςτικι ακρίβεια των UBT μετά τθ κεραπεία εκρίηωςθσ, δθλαδι ςτον επανζλεγχο, είναι: 1) Η ποςότθτα τθσ ςεςθμαςμζνθσ ουρίασ που απορροφάται. Μετά τθ λιψθ τθσ *C-ουρίασ είναι ςθμαντικό να κυλίςουμε τον αςκενι εναλλάξ ςε κάκε πλευρό Χ 2-3min γεγονόσ που κα ζχει ωσ αποτζλεςμα τθ βζλτιςτθ κατανομι 13C-ουρίασ ςτον ςτόμαχο και ςυνεπϊσ τθν ανίχνευςθ και των μικρϊν ποςοτιτων H. pylori που πικανό να ζχουν εναπομείνει ςτον ςτόμαχο. 2) Ο χρόνοσ και θ ςυχνότθτα ςυλλογισ δειγμάτων. Δεν φαίνεται ότι υπάρχει ςθμαντικι παρεμβολι ςτθν απζκκριςθ *CO2 από τθν ουρεαςικι δραςτθριότθτα άλλων βακτθρίων. Εντοφτοισ, ερευνθτζσ ςυςτινουν να μθν παραμζνει το διάλυμα ςτο ςτόμα πριν από τθν κατάποςθ αλλά να καταπίνεται άμεςα ενϊ οριςμζνοι ιατροί ςυνιςτοφν «βοφρτςιςμα δοντιϊν» αμζςωσ πριν τθν πραγματοποίθςθ του UBT. 3) Ο ζλεγχοσ εκρίηωςθσ του H. pylori πρζπει να γίνεται τουλάχιςτον τζςςερεισ εβδομάδεσ μετά το τζλοσ τθσ κεραπείασ. 12

4) ε άτομα που λαμβάνουν PPIs. Είναι γνωςτό ότι θ λιψθ των PPIs ζχει ωσ αποτζλεςμα τθν εμφάνιςθ ψευδϊσ αρνθτικϊν UBT ςε ποςοςτό που κυμαίνεται μεταξφ 10 65%. 20 Ο ακριβισ μθχανιςμόσ είναι ςχετικά αςαφισ. Ριςτεφεται ότι τα PPIs επιδροφν ςτο ενδογαςτρικό ph, με αποτζλεςμα είτε να επθρεάηουν το ενδογαςτρικό περιβάλλον και να το κακιςτοφν μθ ελκυςτικό ςτο μικρόβιο και άρα ζμμεςα να μειϊνουν το φορτίο του βακτθριδίου είτε να διακόπτουν το κανάλι τθσ ουρίασ UreI με ςυνζπεια τθ μείωςθ τθσ πρόςβαςθσ τθσ ουρίασ ςτθν ουρεάςθ του ελικοβακτθριδίου. 2,21 Επιπλζον, θ αντιμικροβιακι δράςθ των PPIs ζχουν ωσ αποτζλεςμα τθ μείωςθ του βακτθριδιακοφ φορτίου κάτω από το κριτικό όριο υδρόλυςθσ τθσ ουρίασ που απαιτείται για τθν εμφάνιςθ κετικϊν δοκιμαςιϊν. 2 Μελζτεσ ζχουν δείξει ότι το αςφαλζσ μεςοδιάςτθμα που απαιτείται να διακοποφν τα PPIs, ϊςτε να αποκλειςκοφν τα ψευδϊσ (-) αποτελζςματα, είναι οι 14 θμζρεσ. 2,3,13,22 Επιπρόςκετα, ςφμφωνα με το Maastricht IV, καμμία μελζτθ δεν ζχει εκτιμιςει τθν περίοδο αποχισ που απαιτείται ςε περιπτϊςεισ μακροχρόνιασ χοριγθςθσ των PPIs. 5) ε άτομα που λαμβάνουν αγωγι με ανταγωνιςτζσ των Η2-υποδοχζων. Υπάρχουν ζρευνεσ που αναφζρουν ότι θ λιψθ των anti-h2 οδθγοφν ςε ψευδϊσ αρνθτικζσ δοκιμαςίεσ αναπνοισ ουρίασ 23,24 ενϊ άλλεσ δεν ζχουν επιβεβαιϊςει τα ςυμπεράςματα αυτά. 25 Συμπεραςματικά, φαίνεται ότι θ χριςθ των Θ2-ανταγωνιςτϊν ζχουν μικρι επίδραςθ ςτα αποτελζςματα του UBT και μπορεί να ςυνεχίηεται θ λιψθ τουσ ζωσ μία θμζρα προ τθσ πραγματοποίθςθ τθσ δοκιμαςίασ οπότε και ςυςτινεται θ διακοπι τουσ. 26 Σφμφωνα με το Maastricht IV, τα αντιθ2 φάρμακα μποροφν να οδθγιςουν ςε ψευδϊσ (-) αποτελζςματα αλλά ςε πολφ μικρότερο βακμό ςε ςχζςθ με τουσ PPIs και ωσ εκ τοφτου θ ομάδα ειδικϊν δεν κεωρεί απαραίτθτθ τθ διακοπι τουσ πριν τθ διενζργεια τθσ UBT με τθν προχπόκεςθ τθσ χριςθσ κιτρικοφ οξζοσ. 3 Ταχεία δοκιμαςία ουρεάςθσ Θ ταχεία δοκιμαςία ουρεάςθσ Rapid Urease Test (RUT) είναι μία γριγορθ, με υψθλι διαγνωςτικι ακρίβεια, οικονομικι και ευρζωσ χρθςιμοποιοφμενθ διεκνϊσ μζκοδοσ. Βαςίηεται ςτθν αλλαγι χρϊματοσ ενόσ ειδικοφ υγροφ που περιζχεται ςτο ειδικό βοκρίο του test και περιζχει ουρία (ωσ υπόςτρωμα) και ερυκρό φαινόλθσ (ωσ δείκτθσ αλλαγισ ph). Θ δοκιμαςία γίνεται με τθν εναπόκεςθ μιασ γαςτρικισ βιοψίασ εντόσ του βοκρίου. Θ παρουςία ουρεάςθσ από το H. pylori οδθγεί ςτθν απελευκζρωςθ αμμωνίασ και ςε αφξθςθ του ph, θ οποία γίνεται φανερι από τθν αλλαγι χρϊματοσ του δείκτθ ph. Αν και μερικά από τα κοινά μικρόβια τθσ χλωρίδασ του φάρυγγα παράγουν ουρεάςθ, που καταπίνονται με τον ςίελο, αυτό το αςκενζσ ζνηυμο αποδομείται ταχζωσ από το γαςτρικό οξφ του ςτομάχου (ph<2.0). Ρολλζσ ταχείεσ δοκιμαςίεσ ουρεάςθσ κυκλοφοροφν ςτο εμπόριο ωσ ακολοφκωσ: Δοκιμαςίεσ γζλθσ gel-based (CLO-test, HpFast, Helicotec UT, κ.α.) Δοκιμαςίεσ χαρτιοφ paper-based (PyloriTek, ProntoDry HpOne, Helicotec UT PLUS, κ.α.) και Δοκιμαςίεσ υγρισ μορφισ liquid-based (CPtest, EndoscHp, κ.α.) Οι δοκιμαςίεσ δίνουν αποτζλεςμα ςε 1 ζωσ 24 ϊρεσ, γεγονόσ που εξαρτάται εν μζρει από τθ ςφςταςθ του test και από τον αρικμό των μικροβίων ςτο βιοπτικό υλικό. Μερικζσ δοκιμαςίεσ (π.χ. PyloriTek), υπερτεροφν κατά οριςμζνουσ κακϊσ διακζτουν ςε κάκε ταινία ενςωματωμζνο κετικό και αρνθτικό control όπωσ επίςθσ και ςτο ότι δίνουν το τελικό αποτζλεςμα εντόσ μιασ ϊρασ, ςε αντίκεςθ με το CLO-test του οποίου θ απάντθςθ λαμβάνεται ςε 24 ϊρεσ. Υπάρχουν επίςθσ κάποιεσ δοκιμαςίεσ που δίνουν αποτζλεςμα επίςθσ ςε λιγότερο από μία ϊρα, π.χ. το CPtest. Αυτζσ οι δοκιμαςίεσ βρίςκονται ςε υγρι μορφι και μποροφν να παραςκευςκοφν φκθνά ςτο εργαςτιριο προςκζτοντασ ερυκρό τθσ φαινόλθσ ςε διάλυμα ουρίασ και ρυκμίηοντασ το ph ςτο 6.6. Σε αυτό το ph ο δείκτθσ είναι κίτρινοσ και με τθν προςκικθ μιασ κετικισ βιοψίασ, το διάλυμα κα μετατραπεί ςε ερυκρό. Ωςτόςο, ςθμαντικά μειονεκτιματα των in house αυτϊν δοκιμαςιϊν, είναι θ απουςία ελζγχου ποιότθτασ και θ μικρι διάρκεια ηωισ. Οι δοκιμαςίεσ ουρεάςθσ που κυκλοφοροφν ςτο εμπόριο ζχουν ειδικότθτά 95-100%, θ ευαιςκθςία τουσ ωςτόςο είναι λίγο χαμθλότερθ ςε επίπεδα μεταξφ του 85-98%. 27 Συγκριτικά με τισ άλλεσ επεμβατικζσ μεκόδουσ, τθν ιςτολογικι εξζταςθ, τθν καλλιζργεια και τθν αλυςιδωτι αντίδραςθ πολυμεράςθσ, οι δοκιμαςίεσ ουρεάςθσ είναι ταχφτερεσ, φκθνότερεσ και ζχουν ςυγκρίςιμθ ευαιςκθςία και ειδικότθτα (με εξαίρεςθ τθν καλλιζργεια που ζχει ειδικότθτα 100%). Επιπλζον είναι 13

πολφ εφκολεσ ςτθ χριςθ, πραγματοποιοφνται άμεςα ςτο ενδοςκοπικό τμιμα και μποροφν να χρθςιμοποιθκοφν ωσ δοκιμαςίεσ ρουτίνασ ςε αντίκεςθ με τισ υπόλοιπεσ επεμβατικζσ δοκιμαςίεσ που είναι τεχνικά πιο απαιτθτικζσ, απαιτοφν ειδικζσ ςυνκικεσ εργαςτθρίου (π.χ. ιςτολογικι, καλλιζργεια, in-situ υβριδιςμόσ, PCR), ενϊ με οριςμζνεσ (π.χ. PCR) δοκιμαςίεσ το κετικό αποτζλεςμα δεν ςθμαίνει υποχρεωτικά και ενεργό λοίμωξθ (ανιχνεφει DNA ι και νεκροφσ οργανιςμοφσ). 28 Θ ευαιςκθςία επθρεάηεται κυρίωσ από τον αρικμό των βακτθριδίων που υπάρχουν ςτο βιοπτικό υλικό που λαμβάνεται από τον ενδοςκόπο. Ζχει υπολογιςκεί ότι απαιτοφνται 10 4 οργανιςμοί *cfu (colonies forming units) / ml / Bx+ για να υπάρξει κετικι ταχεία δοκιμαςία ουρεάςθσ με ζνα μεγάλο ποςοςτό ωςτόςο αςκενϊν να ζχουν μικροβιακζσ ςυγκεντρϊςεισ χαμθλότερεσ από τθν προαναφερκείςα. Χαμθλότερθ ευαιςκθςία και ειδικότθτα αναφζρεται και ςτισ μετά κεραπεία εκρίηωςθσ περιπτϊςεισ όπωσ επίςθσ και ςτουσ αςκενείσ με αιμορραγία ανωτζρου πεπτικοφ, γι αυτό και δεν ςυςτινεται θ διενζργεια RUT ςτισ τελευταίεσ περιπτϊςεισ, με τθ δοκιμαςία αναπνοισ ουρίασ να κεωρείται θ προτιμϊμενθ. 3,6,29 Ψευδϊσ (+) αποτελζςματα μπορεί να υπάρξουν εάν αργιςει θ ανάγνωςθ του αποτελζςματοσ ςυγκεκριμζνων RUT (π.χ. CLO-test) ι εάν επιμολυνκοφν από ςυγκεκριμζνα βακτιρια όπωσ Proteus sp / Pseudomonas sp.. Γι αυτό τον λόγο, οι κλινικοί ιατροί πρζπει να λαμβάνουν όλα τα απαραίτθτα μζτρα αποφυγισ επιμόλυνςθσ του λθφκζντοσ δείγματοσ (ςε αυτό το ςθμείο βοθκοφν διαγνωςτικά tests του εμπορίου που διακζτουν μικροφσ κακαροφσ ςτυλεοφσ με τουσ οποίουσ το νοςθλευτικό προςωπικό αφαιρεί το βιοπτικό υλικό από τθ λαβίδα βιοψίασ και το τοποκετεί επί του ειδικοφ, κίτρινθσ χρϊςθσ, χαρτιοφ τθσ δοκιμαςίασ). Τονίηεται επίςθσ ότι θ ουρεαςικι δραςτθριότθτα του H.pylori είναι πολφ πιο αυξθμζνθ από εκείνθ άλλων βακτθρίων ικανϊν να παράγουν ουρεάςθ όπωσ ο Proteus mirabilis και θ Klebsiella pneumoniae, οπότε θ προςκικθ διαφόρων βακτθριοςτατικϊν παραγόντων από τισ εταιρείεσ παραςκευισ των RUT βοθκοφν ςτθν αποφυγι παραγωγισ ουρεάςθσ ςε περιπτϊςεισ επιμόλυνςθσ από τα ανωτζρω μικρόβια. Ψευδϊσ (-) δοκιμαςίεσ ουρεάςθσ μποροφν να λθφκοφν ςε περιπτϊςεισ αςκενϊν με αχλωρυδρία ι και ςε αςκενείσ υπό κεραπεία με αναςτολείσ τθσ αντλίασ πρωτονίων λόγω του ότι το αυξθμζνο ενδοαυλικό ph ςτισ παραπάνω περιπτϊςεισ, οδθγεί ςτθν καταςτροφι του μικροβίου από τθν ίδια του τθν ουρεάςθ. 30 ΒΛΒΛΛΟΓΑΦΛΑ 1. Parente F, Bianchi Porro G. The (13)C-Urea breath test for non-invasive diagnosis of Helicobacter pylori infection: which procedure and which measuring equipment? Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:803-806. 2. Gisbert JP, Pajares JM. 13C-urea breath test in the management of Helicobacter pylori infection. Dig Liv Dis 2005;37:899-906. 3. Malfertheiner P, Megraud F, O Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-664. 4. Opekun AR, Gotschall AB, Abdalla N, et al. Improved infrared spectrophotometer for pointof-care patient 13C-urea breath testing in the primary care setting. Clin Biochem 2005;38:731-734. 5. Fruehauf H, Lindenmann NC, Volkart K, et al. Gastroscopic Real-Time 13C-Urea Breath Test. Endoscopy 2005;37:527-531. 6. Schmilovitz-Weiss H, Sehayek-Shabat V, Eliakim R, Skapa E, Avni Y, Shirin H. Applicability of a short/rapid 13C-urea breath test for Helicobacter pylori: retrospective multicenter chart review study. BMC Gastroenterol 2012;12:8. 7. Campuzano-Maya G. An optimized 13C-urea breath test for the diagnosis of H. pylori infection. Word J Gastroenterol 2007;13:5454-5464. 8. Gatta L, Ricci C, Tampieri A, et al. Accuracyof breath test using low doses of 13C-urea to diagnose Helicobacter pylori infection: a randomized controlled trial. Gut 2006:55:457-462. 9. Moshkowitz M, Konikoff FM, Peled Y, et al. High Helicobacter pylori numbers are associated with low eradication rate after triple therapy. Gut 1995;36:845-847. 10. Gisbert JP, Boixeda D, Martin de Argila C, et al. Is thre a correlation between the values of breath tests and the response to the treatment for the eradication of Helicobacter pylori? Rev Esp Enferm Dig 1996;88:465-469. 11. Lai YC, Yang JC, Huang SH. Pretreatment urea breath test results predict the efficacy of H. pylori eradication therapy in patients with active duodenal ulcers. World J Gastroenterol 2004;10:991-994. 14

12. Kubota K, Shimoyama S, Shimizu N, et al. Studies of 13C-Urea breath test for the diagnosis of H. pylori infection in patients after partial gastrectomy. Digestion 2002;65:82-86. 13. Kubota K, Hiki N, Shimizu N, et al. Utility of 13C urea breath test for Helicobacter pylori detection in partial gastrectomy patients. Dig Dis Sci 2003;48:2135-2138. 14. Tian XY, Zhu H, Zhao J, She Q, Zhang GX. Diagnostic performance of urea breath test, rapid urea test, and histology for Helicobacter pylori infection in patients with partial gastrectomy: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2012;46:285-292. 15. Wardi J, Shalev T, Shevah O, Boaz M, Avni Y, Shirin H. A rapid continuous-real-time 13C-urea breath test for the detection of Helicobacter pylori in patients after partial gastrectomy. J Clin Gastroenterol 2012;46:293-296. 16. http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm293278.htm>fda approves first Helicobacter pylori breath test for children. 17. Elitsur Y, Tolia V, Gilger MA, et al. Urea breath test in children: the United States prospective, multicenter study. Helicobacter 2009;14:134-140. 18. Gisbert JP, Abraira V. Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006;101:848-863. 19. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, t al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152:101-113. 20. Parente F, Sainaghi M, Sangaletti O, et al. Different effects of short-term omeprazole, lansoprazole or pantoprazole on the accuracy of the 13C-urea breath test. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:553-557. 21. Chey WD, Woods M, Scheiman JM, et al. Lansoprazole and ranitidine affect the accuracy of the 14C-YBt by a ph-dependent mechanism. Am J Gastroenterol 1997;92:446-450. 22. Graham DY, Opekun AR, Hammoud F, et al. Studies regarding the mechanism of false negative urea breath tests with proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol 2003;98:1005-1009. 23. Adachi K, Fujishiro H, Mihata T, et al. Influence of lansoprazole, famotidine, roxatidine and rebamipide administration on the urea breath test for the diagnosis of H. pylori. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:168-171. 24. Savarino V, Tracci D, Dulbecco P, et al. Negative effect of ranitidine on the results of UBT for the diagnosis of H. pylori. Am J Gastroenterol 2001;96:348-352. 25. Dulbecco P, Gambaro C, Bilardi C, et al. Impact of long-term ranitidine and pantoprazole on accuracy of 12C-Urea Breat Thest. Dig Dis Sci 2003;48:315-321. 26. Graham DY, Opekun AR, Jogi M, et al. False negative UBT with H2-receptor antagonists: interactions between Helicobacter pylori density and ph. Helicobacter 2004;9:17-27. 27. Ricci C, Holton J, Vaira D. Diagnosis of Helicobacter pylori: invasive and non-invasive tests. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:299-313. 28. Lisby G. Application of nucleic acid amplification to clinical microbiology. Mol Biotechnol 1999;12:75-99. 29. Megraud F. The most important diagnostic modalities for Helicobacter pylori, now and in the future. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;9(Suppl 1):S13-S15. 30. Basset C, Holton J, Gatta L, et al. Helicobacter pylori infection: anything new should we know? Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1-10. 15