H θέση της ηχωκαρδιογραφίας στην εκτίµηση της συστολικής και διαστολικής λειτουργίας

H θέση της ηχωκαρδιογραφίας στην εκτίµηση της συστολικής και διαστολικής λειτουργίας Λουκιανός Ραλλίδης, FESC Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο <ΑΤΤΙΚΟΝ>

Εκτίµηση συστολικής λειτουργίας αριστερής κοιλίας

1) Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; 1) Το χρυσό πρότυπο (gold standard) των τεχνικών υπολογισµού του ΚΕ της ΑΚ είναι η τριδιάστατη ηχωκαρδιογραφία 2) Το ΚΕ στην καθηµέρα κλινική πρακτική συνήθως υπολογίζεται µε τη διεπίπεδη µέθοδο των δίσκων 3) Ο υπολογισµός του ΚΕ µε το µάτι (eyeball assessment) έχει πτωχή συσχέτιση µε τη διεπίπεδη µέθοδο των δίσκων 4) Όλα τα ανωτέρω είναι σωστά 5) Κανένα δεν είναι σωστό

Eκτίµηση της συστολικής σφαιρικής λειτουργικότητας 1) οπτική εκτίµηση της συσπαστικότητας των τοιχωµάτων 2) διενέργεια µετρήσεων για ποσιτικοποίηση της λειτουργικότητας 30-50%

Παραστερνική επιµήκη προβολή M-mode Προϋποθέσεις σωστών µετρήσεων α) ο κέρσορας του m-mode θα πρέπει να φέρεται κάθετα στον επιµήκη άξονα της αριστερής κοιλίας β) η τελοδιαστολική διάµετρος µετράται στο κύµα Q β) η τελοσυστολή αντιστοιχεί στη µέγιστη προς τα κάτω κίνηση του ΜΣΚ διαφράγµατος

Παραστερνική επιµήκη προβολή M-mode

Εκτίµηση λειτουργικότητας αριστερής κοιλίας διεπίπεδη µέθοδο των δίσκων (modified Simpson s rule) Καλήσυσχέτισηµεταξύ biplane Simpson και eyeball assessed ΚΕ r=0.89 Lang RM. JACE 2005;18:144-63. Gudmundson P. Int J Cardiol 2005;101:209-12

Ποια είναι η πλέον αξιόπιστη τεχνική για τον υπολογισµό του ΚΕ και των όγκων; Η µαγνητική τοµογραφία καρδιάς

Πότε είναι απαραίτητη η ακριβής εκτίµηση του ΚΕ ή των όγκων; Σε τιµές ΚΕ που είναι οριακές για λήψη αποφάσεων για παρέµβαση: βαλβιδοπάθειες αµφικοιλιακός βηµατοδότης ή απινιδιστής

3D πλέον ακριβές για εκτίµηση ΚΕ και όγκων του 2D 4D TomTec and 4D Auto LVQ Μετο 3D υποεκτιµώνται οι όγκοι κατά 10-12% Pouleur A-C. Heart 2008;94:1050-7

Εκτίµηση τµηµατικών διαταραχών κινητικότητας Το κύριο νόσηµα που προκαλεί τµηµατικές διαταραχές κινητικότητας είναι η στεφανιαία νόσος ιατοιχωµατικό έµφραγµα=ακινησία Μη διατοιχωµατικό έµφραγµα=υποκινησία

Εκτίµηση συστολικής λειτουργίας δεξιάς κοιλίας

ιαστάσεις δεξιάς κοιλίας 30 mm 30-35 mm (γκρίζα ζώνη) <80 mm <34 mm <30 mm

Εγγύς RCA+LCA RCA (οξύς επιχείλιος, οπίσθιος κατιόντας) RCA Εγγύς RCA+LCA

Μετρήσεις για εκτίµηση συστολικής λειτουργίας της Κ 1) TAPSE: φ.τ >16 mm 2) S (TDI): φ.τ >10 cm/s 2) FAC: φ.τ >32%

Γιατί πρέπει να µελετάται η διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας 1) Ανίχνευση διαστολικής δυσλειτουργίας 2) Εκτίµηση πιέσεων πλήρωσης αριστερής κοιλίας 3) ιάγνωση διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας

Γιατί πρέπει να µελετάται η διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας 1) Ανίχνευση διαστολικής δυσλειτουργίας 2) Εκτίµηση πιέσεων πλήρωσης αριστερής κοιλίας 3) ιαστολική καρδιακή διαστολική ανεπάρκεια

2) Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; 1) Ο πρωιµότερος ηχωγραφικός δείκτης διαταραχής της χάλασης είναι η ελάττωση του ιστικού κύµατος e στο µιτροειδικό δακτύλιο 2) Ο λόγος Ε/ε εκφράζει την πίεση πλήρωσης της ΑΚ σε άτοµα µε καλό ΚΕ 3) Χρόνος επιβράδυνσης <150 ms συνδέεται συνήθως µε αυξηµένη πίεση πλήρωσης της ΑΚ 4) Όλα είναι σωστά 5) Το 2 και 3 είναι σωστά

3) Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; 1) Ο λόγος Ε/ε δεν εκφράζει την πίεση πλήρωσης της ΑΚ στη συµπιεστική περικαρδίτιδα 2) ιάταση του αριστερού κόλπου σηµαίνει πάντοτε διαστολική δυσλειτουργία ΑΚ 3) Όλα είναι σωστά 4) Κανένα δεν είναι σωστό

Επιδηµιολογία διαστολικής δυσλειτουργίας ΑΚ 1) Ο επιπολασµός της διαστολικής δυσλειτουργίας >45 ετών είναι 10-20% ενώ της συστολικής (ΚΕ <50%) < 5% 2) Προγνωστικοί δείκτες διαστολικής δυσλειτουργίας είναι Σ, ΑΥ, LVH, ΠΕΜ και παχυσαρκία H διαστολική δυσλειτουργία συνδέεται µε δυσµενή πρόγνωση στην κοινότητα Redfield MM. JAMA 2003;289:194

Ποιος ο πρωιµότερος ηχωγραφικός δείκτης διαστολικής δυσλειτουργίας Η ταχύτητα του µιτροειδικού δακτυλίου στην πρωτοδιαστολή (ε ) Φυσιολογικές τιµές: >8 cm/s στο ΜΣΚ, >10 cm/s στο πλάγιο τοίχ. ε <9 cm/s (µέση τιµή) διαταραχή χάλασης McMurrey J. Eur Heart J 2012

TDI στην εκτίµηση της διαστολικής λειτουργίας Πλεονεκτήµατα Σχετικά ανεξάρτητος των συνθηκών φόρτισης ιατηρεί την αξία σε φλεβοκοµβική ταχυκαρδία και ΚΜ Μειονεκτήµατα Επηρεάζεται από τις τµηµατικές διαταραχές συσπαστικότητας NB! Προτιµάται ο µέσος όρος του πλάγιου και ΜΣΚ Em Λιγότερο αξιόπιστος σε ασβέστωση µιτροειδικού δακτυλίου και οργανική µιτροειδοπάθεια Φλεβοκοµβική ταχυκαρδία Nagueh SF. Circulation 1998;98:1644.

Επόµενο βήµα η µελέτη της διαµιτροειδικής ροής µε παλµικό Doppler E/A=0.75-1.5 DT=160-240 ms IVRT=70-90 ms E/A<0.75 DT>240 ms IVRT>90 ms E/A=0.75-1.5 DT=160-240 ms IVRT<90 ms E/A>1.5 DT<160 ms IVRT<70 ms E/A>1.5 DT<160 ms IVRT<70 ms

Φυσιολογική ή παθολογική διαστολική δυσλειτουργία; DT=190 ms, IVRT=90 ms DT=220 ms, IVRT=90 ms

H µελέτη της ροής των πνευµονικών φλεβών έχει περιοριστεί Εφικτό σε ποσοστό 40%

Ρόλος του µεγέθους του αριστερού κόλπου στην εκτίµηση της διαστολικής λειτουργίας 1) Ο όγκος του ΑΚ αποτελεί δείκτη χρόνιας διαστολικής δυσλειτουργίας (σχεδόν πάντα διατεταµένος σε δυσλειτουργία) (-) MVD or AF Ανάλογος της HbA1c στο Σ 3) Υπολογισµός όγκου ΑΚ µε µέθοδο Simpson ή επιφάνειας-µήκους 4) ΦΤ: <29 ml/m 2

Γιατί πρέπει να µελετάται η διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας 1) Ανίχνευση διαστολικής δυσλειτουργίας 2) Εκτίµηση πιέσεων πλήρωσης αριστερής κοιλίας 3) ιάγνωση διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας

Υπολογισµός πίεσης ΑΚ ή PCWP σύµφωνα µε το στάδιο της διαστολικής δυσλειτουργίας Μέση πίεση ΑΚ <15 mmhg Μέση πίεση ΑΚ =15-25 mmhg Μέση πίεση ΑΚ >25 mmhg

1) DT <150 ms 2) AR PV >35 cm/s duration AR PV -A MV >30 ms S/D PV <1 3) E/Em >15 (medial) ή >12 (lateral) Ε Εm f (ηλικία, χάλαση, LA πίεση) f (ηλικία, χάλαση) LVEDP >16 mmhg or PCWP >12 mmhg

E/Em δεν αντανακλά πιέσεις πλήρωσης σε Mean PCWP=E/Em x 1.25+1.9 1) Οργανική MVD 2) Συµπιεστική περικαρδίτιδα (annulus paradoxus) καθώς E/Em µπορεί να είναι χαµηλό παρά τις αυξηµένες πιέσεις πλήρωσης της ΑΚ (Em 8 cm/s)

E/Em δεν έχει υψηλή ευαισθησία για ανίχνευση αυξηµένων πιέσεων πλήρωσης Ασθενής µε περιοριστικού τύπου διαστολική δυσλειτουργία (Dt=120 ms) Κύµα Ε χαµηλό λόγω µικρού όγκου παλµού Όµως Ε/Εm=40/4=10 παρά τις αυξηµένες πιέσεις στον αριστερό κόλπο

Γιατί πρέπει να µελετάται η διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας 1) Ανίχνευση διαστολικής δυσλειτουργίας 2) Εκτίµηση πιέσεων πλήρωσης αριστερής κοιλίας 3) ιάγνωση διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας

ιαστολική καρδιακή ανεπάρκεια 1) Συµπτώµατα ή σηµεία καρδιακής ανεπάρκειας 2) Φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολ. ΚΕ (>50%) και LVEDVI <97 ml/m 2 3) Ανάδειξη διαστολικής δυσλειτουργίας

ιάγνωση διαστολικής ΚΑ σε ασθενείς µε συµπτώµατα ή σηµεία ΚΑ και ΚΕ >50% E/Em<8 E/Em>15 8<E/Em<15 Aπουσία διαστολικής ΚΑ E/A <0.5 >50y and DT >280 ms ARd-Ad>30 ms LAVI >40 ml/m 2 LVMI >122 g/m 2 (f) or >149 g/m 2 (m) AF Bιοδείκτες NT-proBNP >220 pg/ml or BNP >200 pg/ml ιαστολική καρδιακή ανεπάρκεια Paulus WJ. Eur Heart J 2007;28:2539

Απλοποιηµένη διάγνωση διαστολικής ΚΑ µε ηχωκαρδιογράφηµα E/Em <8 E/Em >15 8< E/Em <15 LVH DT >280 ms Απουσία διαστολικής ΚΑ LAVI >40 ml/m 2 AF ιαστολική ΚΑ Paulus WJ. Eur Heart J 2007;28:2539

4) «Επιθυµητός» τύπος διαστολικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς µε ΚΑ Α 1) Α 2) Β Β

4) «Επιθυµητός» τύπος διαστολικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς µε ΚΑ Α 1) Α 2) Β Β E/Em =150/5=30 E/Em=40/4=10

Συµπεράσµατα 1) TDI έχει απλοποιήσει της εκτίµηση της διαστολικής λειτουργίας 2) Em <9 cm/s (µέσος όρος) και E/Em >15 υποδηλώνουν διαστολική δυσλειτουργία 3) Η µελέτη της διαστολικής λειτουργίας παρέχει χρήσιµες πληροφορίες για τις πιέσεις πλήρωσης της ΑΚ