Οξεία μυοκαρδίτις Ποιά απεικόνιση χρειαζόμαστε;

Transcript

1 Απεικονίζοντας σοβαρές κλινικοπαθολογικές καταστάσεις Ηχωκαρδιογραφική προσέγγιση Οξεία μυοκαρδίτις Ποιά απεικόνιση χρειαζόμαστε; ; Μυοκαρδίτιδα Π. Μαργέτης Επιμελητής Α Νοσοκομείου Λιβαδειάς Επιστημονικός Συνεργάτης Κέντρου Εκπαίδευσης στη Ηχωκαρδιολογία Τζανείου Νοσοκομείου

2 Declaration of interest I have nothing to declare

3 Εισαγωγή Η μυοκαρδίτιδα αποτελεί την μεγαλύτερη διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση της καρδιολογίας Χαρακτηρίζεται από υψηλή ετερογένεια στην αιτιολογία, στις κλινικές εκδηλώσεις και στην πρόγνωση Η διάγνωσή της απαιτεί υψηλή κλινική υποψία Οι απεικονιστικές τεχνικές έχουν ιδιαίτερη αξία καθώς οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις έχουν χαμηλή ευαισθησία

4 Σημασία Η νόσος είναι συχνότερη σε νεαρούς άρρενες ενήλικες και η επίπτωση της υποεκτιμάται 8-12% των αιφνιδίων θανάτων σε νέους οφείλεται σε μυοκαρδίτιδα 30% των ασθενών με οξεία μυοκαρδίτιδα θα εκδηλώσει διατατική μυοκαρδιοπάθεια Μιμείται πολλές νόσους και οδηγεί σε λανθασμένες διαγνώσεις

5 Eur H Jour 2013;34

6 Ορολογία Μυοκαρδίτιδα Φλεγμονώδης νόσος του μυοκαρδίου διαγνωσμένη με ιστολογικά, ανοσολογικά και ανοσοϊστοχημικά κριτήρια Φλεγμονώδης μυοκαρδιοπάθεια Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία λόγω μυοκαρδίτιδας Διατατική μυοκαρδιοπάθεια Διάταση και δυσλειτουργία κοιλιών Δεν οφείλεται σε στεφανιαία νόσο ή παθολογικές συνθήκες φόρτισης Είναι φλεγμονώδους αιτιολογίας

7 Αιτιολογία

8 Ιογενή αίτια- Επιδημιολογία Ο παρβοϊός 19 και ο ερπητοϊος 6 είναι τα συχνότερα αίτια. Τα χλαμύδια είναι το συχνότερο αίτιο στην Ελλάδα Schultz JC et al Mayo Clin Proc 2009;84

9 Επιδημιολογία- Κλινικές εκδηλώσεις Ο παρβοϊός 19 προσβάλει το στεφανιαίο ενδοθήλιο και προκαλεί εικόνα ψευδοεμφράγματος, επηρεάζοντας συχνότερα το πλάγιο τοίχωμα Ο ερητοϊός 6 προβάλει συχνότερα ως καρδιακή ανεπάρκεια, προσβάλλοντας συχνότερα το ΜΚΔ, και επιδεινώνει την πρόγνωση Shauer A et al IMAJ 2013; 15

10 Kindermann I et al JACC 2012;59 Παθοφυσιολογία

11 Απεικονιστικές τεχνικές Ηχωκαρδιογραφία Σπινθηρογράφημα Μαγνητική τομογραφία καρδιάς Η στεφανιογραφία πρέπει να προηγηθεί για να αποκλείσει την στεφανιαία νόσο

12 Κλινική υποψία μυοκαρδίτιδας Oξύ θωρακικό άλγος Προσφάτου ενάρξεως (<3 μήνες) καρδιακή ανεπάρκεια Χρόνια/ υποξεία καρδιακή ανεπάρκεια (>3 μήνες) Ανεξήγητη αρρυθμία, συγκοπή, καρδιακή ανακοπή Μπορεί να έχει προηγηθεί εμπύρετη λοίμωξη του αναπνευστικού ή του πεπτικού Ανεξήγητο καρδιογενές shock Caforio A et al Eur H Jour 2013;34

13 Ο ρόλος του ΗΚΓ Iσχαιμικές αλλοιώσεις (η ανάσπαση του ST είναι με το κοίλο προς τα άνω, είναι διάχυτη και δεν εμφανίζει εικόνα κατόπτρου) Ανάσπαση ST σε δύο διαδοχικές απαγωγές (54%) Αρνητικά κύματα Τ (27%) Εκτεταμένη κατάσπαση ST (18%) Παθολογικά κύματα Q (18-27%) Κολποκοιλιακός αποκλεισμός σαρκοείδωση νόσο Lyme γιγαντοκυτταρική μυοκαρδίτιδα Εύρος του QRS>120msec προβλέπει καρδιακό θάνατο ή μεταμόσχευση Ukena C et al Eur J Heart Fail. 2011;13

14 Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας Ενίσχυση κλινικής υποψίας Διαφορική διάγνωση αιτιών καρδιακής ανεπάρκειας Εκτίμηση της συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας Ανάδειξη περικαρδιακής συλλογής Εκτίμηση αποτελεσματικότητας θεραπείας Πρόγνωση Διαχρονική παρακολούθηση

15 Διαστολική δυσλειτουργία με διατηρημένο ΚΕ (30%) Συστολική δυσλειτουργία (70%)

16

17 Θρόμβος (15%) Aνεύρυσμα Αυτόματη ηχωαντίθεση

18 Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας (23%)

19 Διαφορική διάγνωση κεραυνοβόλου από οξεία μυοκαρδίτιδα Κεραυνοβόλος μυοκαρδίτιδα (10%) Φυσιολογικές διαστάσεις ΑΚ Αυξημένο πάχος τοιχωμάτων Σημαντικά μειωμένο ΚΕ Θνητότητα 7% Η κεραυνοβόλος μυοκαρδίτιδα εμφανίζει καλύτερη πρόγνωση με αποκατάσταση του ΚΕ και του πάχους των τοιχωμάτων στους έξι μήνες Οξεία μυοκαρδίτιδα Διάταση ΑΚ Φυσιολογικό ή αυξημένο πάχος τοιχωμάτων Felker et al JACC 2000;36

20 Ηχωκαρδιογραφία- Πρόγνωση Ι Κλάσμα εξώθησης Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας TAPSE 1,7cm προβλέπει θνητότητα και καρδιακή μεταμόσχευση Mendes et al. Am Heart J 1994;128:301 7 Πάχος οπισθίου τοιχώματος Πάχος οπισθίου/lvedd >1,7 σχετίστηκε με καλύτερη πρόγνωση σε παιδιά με μυοκαρδίτιδα Carvalho JS et al. Eur Heart J 1996;17

21 Ηχωκαρδιογραφία- Πρόγνωση ΙΙ Πνευμονική υπέρταση Στεφανιαία εφεδρεία Spekle Tracking Προγνωστική αξία μειωμένου επιμήκους και κυκλοτερούς παραμόρφωσης ακόμα και με φυσιολογικό ΚΕ Hsiao et a. Int J. Cardiovasc Imaging 2013;29:275-84

22 Μετά Πριν

23 Μετά Πριν

24 Μετά Πριν

25 Μετά Πριν

26 Δείκτες παραμόρφωσης Έχουν θέση σε υποψία μυοκαρδίτιδας και διατηρημένο ΚΕ Ανιχνεύουν ήπια μυοκαρδιακή βλάβη Kasner M Int J Cardiol 2013;168

27 Πόρισμα Μικρή περιοχή ίνωσης στο κορυφαίο πλάγιο τοίχωμα Μαγνητική τομογραφία

28 Μαγνητική τομογραφία Ι Η πιο αξιόπιστη απεικονιστική τεχνική για την διάγνωση της μυοκαρδίτιδας (ευαισθησία 76%, ειδικότητα 96% σε ψευδοέμφραγμα) Παρέχει ανατομικές και λειτουργικές πληροφορίες και επιτρέπει τον χαρακτηρισμό του μυοκαρδιακού ιστού Εντοπίζει και ποσοτικοποιεί την ιστική βλάβη (οίδημα, υπεραιμία, ίνωση)

29 Μαγνητική τομογραφία ΙΙ Δεν είναι επεμβατική Δεν εκθέτει σε ακτινοβολία Παρακολουθεί αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων Διαχρονική παρακολούθηση Παρέχει προγνωστικές πληροφορίες

30 Μαγνητική τομογραφία- τεχνικές Τ2 weighted ακολουθία Μυοκαρδιακό οίδημα Πρώιμη ενίσχυση με γαδολίνιο στην Τ1 weighted ακολουθία Υπεραιμία Όψιμη ενίσχυση με γαδολίνιο στην Τ1 weighted ακολουθία Ίνωση Friedrich M Circ Cariovasc Imaging 2013;6

31 Μαγνητική τομογραφία

32 Διαγνωστικά κριτήρια Συμβατή με μυοκαρδίτιδα αν συνυπάρχουν 2 από τα 3 κριτήρια

33 Μαγνητική τομογραφία- Διαφορική διάγνωση Η μυοκαρδίτιδα εμφανίζει όψιμη ενίσχυση σήματος με γαδολίνιο επικαρδιακά και μεσοκαρδιακά και δεν εμφανίζει αγγειακή κατανομή

34 Προβλήματα της μαγνητικής Μειωμένη ευαισθησία σε αρρυθμιολογικές μορφές μυοκαρδίτιδας καρδιακή ανεπάρκεια οριακές μορφές μυοκαρδίτιδας χρόνια μυοκαρδίτιδα (Ευαισθησία 63%, ειδικότητα 40% σε χρόνια μυοκαρδίτιδα) Ο χρόνος εκτέλεσης των μελετών (στο τέλος της πρώτης εβδομάδας από την υποψία) Biesbroek PS et al. Inter J Cardiol 2015;191

35 Francone M et al JACC Img 2014;7

36 Αίτια χαμηλής ευαισθησίας Το μέγεθος των μικρών νησιδίων νέκρωσης και οιδήματος να ξεπερνά το την διακριτική ικανότητα της μαγνητικής Τα τεχνήματα είναι συχνά στις χωρίς αναπνοή πρώιμες ακολουθίες με γαδολίνιο και στις Τ2 ακολουθίες Οι τρέχουσες τεχνικές επιτρέπουν την εκτίμηση περιοχικών διαταραχών και αδυνατούν να καταδείξουν διάχυτη μυοκαρδιακή βλάβη Η διόρθωση του σήματος ως προς το σήμα των περιφερικών μυών είναι χρήσιμη αλλά μπορεί να είναι αναξιόπιστη αν συνυπάρχει προσβολή και των περιφερικών μυών Esposito A et al Insights Imaging 2016;7

37 Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου Gallium-67: Aνάδειξη φλεγμονής Ιndium-111: Ανάδειξη μυοκαρδιακής νέκρωσης Μέτρια ευαισθησία και χαμηλή ειδικότητα Δεν συστήνονται για την διάγνωση μυοκαρδίτιδας Το Gallium-67 και το PET συστήνονται για την διάγνωση και την παρακολούθηση της σαρκοείδωσης Caforio A et al Eur H Jour 2013;34

38 Μυοκαρδιακή βιοψία Ι Παραμένει η εξέταση εκλογής αλλά Εμφανίζει χαμηλή ευαισθησία (10-22%) Δειγματοληψία (κατά τόπους κατανομή) Λήψη από μεσοκοιλιακό διάφραγμα Υψηλή interobserver variability Χρειάζεται λήψη 17 δειγμάτων για επίτευξη ευαισθησίας 80% Επιπλοκές βιοψίας (τοπικές 6%, ρήξη μυοκαρδίου 0,5%) Ένδειξη επί υποψίας γιγαντοκυτταρικής μυοκαρδίτιδας, σαρκοείδωσης ή για ερευνητικούς λόγους Scouri HN et al JACC 2006;48

39 Μυοκαρδιακή βιοψία ΙΙ Σύσταση για βιοψία σε εμμένουσα μυοκαρδιακή δυσλειτουργία αλλά και σε ανεξήγητη διατατική μυοκαρδιοπάθεια Caforio A et al Eur H Jour 2013;34

40

41 Διαχρονική παρακολούθηση Κεραυνοβόλος μυοκαρδίτιδα στενή παρακολούθηση με ηχωκαρδιογράφημα τις πρώτες 2-4 εβδομάδες οπότε και εμφανίζει την υψηλότερη θνητότητα Στους 6 μήνες με ηχωκαρδιογράφημα, και μαγνητική Ανά εξάμηνο μέχρι τρία χρόνια, για έλεγχο υποκλινικής υποτροπής ή εξέλιξη σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια

42 Συμπεράσματα Η διάγνωση της μυοκαρδίτιδας απαιτεί υψηλή κλινική υποψία Η ηχωκαρδιογραφία συμβάλει καθοριστικά στην διαχείριση ασθενών με μυοκαρδίτιδα Η μαγνητική τομογραφία είναι η πλέον αξιόπιστη απεικονιστική τεχνική Η θέση της βιοψίας πρέπει να επαναπροσδιοριστεί

43 Τζάνειο Νοσοκομείο ) Η δεξιά κοιλία θεωρείται διατεταμένη όταν: Α) είναι μεγαλύτερη ή ίση με την αριστερή κοιλία στην κορυφαία τομή των τεσσάρων κοιλοτήτων Β) σχηματίζει μαζί με την αριστερή κοιλία την κορυφή της Γ) έχει απολέσει το τριγωνικό σχήμα της Δ) όλα τα παραπάνω Σας ευχαριστώ

44 Προοπτικές Νέες MRI τεχνικές επιτρέπουν την χαρτογράφηση με την ποσοτική μέτρηση μαγνητικές παραμέτρους χάλασης Τ1 και Τ2 ακολουθιών και κάνουν εφικτή την ανάδειξη ιστικών βλαβών σε μικρότερες περιοχές με υψηλότερη ευαισθησία Αντιμυοκαρδιακά αντισώματα, Μicro RNA Βιοψία περιφερικού μυός αντανακλά ιστολογία μυοκαρδίου Biesbroek S.P et al International Journal of Cardiology 2015;191

45 Mαγνητική τομογραφία- πρόγνωση Η πρώιμη αλλά και η όψιμη ενίσχυση με γαδολίνιο έχουν προγνωστική αξία McLellan AJ et al Heart Lung Circ. 2012;21:30 5. Grün S et al J Am Coll Cardiol. 2012;59: Ο μόνος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας που προσφέρει η ΜRI είναι το αρχικό LVEF Sanguineti et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2015;17 Anzini M et al Circulation. 2013;128

46 Κλινική Ταξινόμηση Κεραυνοβόλος Οξεία Χρόνια Ιστολογική Λεμφοκυτταρική Γιγαντοκυτταρική Κοκκιωματώδης Ηωσινοφιλική Ουδετεροφιλική