ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 Το σημείο του διπλού περιγράμματος των πλευρών στις πλάγιες ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης: υπάρχει σχέση με την αιτιολογία της ιδιοπαθούς σκολίωσης; Θεόδωρος Β. Γρίβας 1, Σπύρος Δάγκας 2, Βασίλειος Δ. Πολυζώης 3, Παναγιώτης Σαμέλης 4, Βασίλειος Κεχαγιάς 1 1 Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογίας Γ.Ν.Π. «Τζάνειο», 2 Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματιολογίας Γ.Ν.Ε. «Θριάσιο» 3 Νοσοκομείο ΚΑΤ, 4 Νοσοκομείο Παίδων «Π. και Α. Κυριακού», Αθήνα 36 Περίληψη Σε όλες τις πλάγιες ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) σε ασθενείς με ιδιοπαθή σκολίωση φαίνεται το σημείο του διπλού περιγράμματος των πλευρών (Σ ΠΠ), που είναι η ακτινολογική εικόνα του πλευρικού ύβου. Το περίγραμμα των πλευρών του κυρτού ημιθωρακίου επικαλύπτει το περίγραμμα των πλευρών του κοίλου ημιθωρακίου. Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να παρουσιάσουμε το Σ ΠΠ σε παιδιά με ή χωρίς εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση γωνίας Cobb 10-20 και να εξετάσουμε αν στην σκολίωση προηγείται η παραμόρφωση του θώρακα ή αυτή της ΣΣ. Υλικό και Μέθοδος: Μελετήθηκαν οι ακτινογραφίες 133 παιδιών, που επανεξετάσθηκαν μετά από μαζικό προληπτικό έλεγχο για σκολίωση σε σχολεία. Αυτά ήταν 47 αγόρια ( ) και 86 κορίτσια ( ) με μέση ηλικία (ΜΗ) 13,28 και 13,39 έτη αντίστοιχα. Μετρήθηκε η γωνία Cobb, ενώ το τμηματικό πλάγιο περίγραμμα της ΣΣ (οβελιαίο περίγραμμα - sagittal profile), εκτιμήθηκε τμηματικά (δηλαδή σε κάθε ένα σπονδυλικό επίπεδο) από τις πλάγιες ακτινογραφίες αυτής σε όρθια θέση, μετρώντας με ένα γωνιόμετρο την γωνία που σχηματίζεται από την γραμμή της οπίσθιας επιφάνειας του κάθε σπονδυλικού σώματος (1 ου θωρακικού - 5 ου οσφυϊκού) και του κάθετου άξονα. Τα παιδιά χωρίστηκαν σε 5 ομάδες: 1) με ευθεία ΣΣ, 2) με σπονδυλική σκολίωση γωνίας Cobb<10, 3) με θωρακική, 4) με θωρακοοσφυϊκή και 5) με οσφυϊκή σκολίωση γωνίας Cobb 10-20. Για να εκτιμηθεί το Σ ΠΠ χρησιμοποιήθηκε ο πλευρικός δείκτης (Π ). Ο Π ορίζεται ως ο λόγος δύο αποστάσεων (d1/d2). Η πρώτη (d1) είναι η απόσταση μεταξύ του οπισθίου ορίου του σπονδυλικού σώματος του σπονδύλου που αντιστοιχεί στο πιο μακρινό σημείο του περιγράμματος της περισσότερο προεξέχουσας πλευράς του προέχοντος ημιθωρακίου και αυτού του ιδίου σημείου. Η δεύτερη (d2) είναι η απόσταση μεταξύ του οπισθίου ορίου του ίδιου σπονδυλικού σώματος και του πιο μακρινού σημείου του περιγράμματος του λιγότερο προέχοντος ημιθωρακίου. Σε έναν συμμετρικό και μη παραμορφωμένο θώρακα οι δύο αποστάσεις είναι ίσες και ο Π ισούται με 1. Αποτελέσματα: Τα αριθμητικά δεδομένα του d1 και d2 σε αγόρια και κορίτσια παρουσιάζονται μαζί, επειδή δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. εν υπήρχαν διαφορές του Π σε σχέση με το φύλο, που είναι 1.45, 1.51, 1.56, 1.59 και 1.47 για τις ανωτέρω περιγραφείσες 5 ομάδες. Επίσης δεν υπήρχε καμία συσχέτιση της γωνίας Cobb με τον Π των παιδιών της 3ης 4ης και 5ης ομάδας, δηλαδή των σκολιωτικών παιδιών. Το Σ ΠΠ ήταν παρών σε όλα τα παιδιά που κλήθηκαν να επανεξετασθούν και στους σκολιωτικούς ασθενείς. Τα δεδομένα έδειξαν συσχέτιση του Π με το πλάγιο περίγραμμα του Θ2-Θ7 σπονδύλου σε κορίτσια με οσφυϊκά κυρτώματα. Συζήτηση: Το Σ ΠΠ εμφανίζεται αρχικά εξαιτίας της παραμόρφωσης των πλευρών και δευτερευόντως εξαιτίας της στροφής του σπονδύλου, αφού αυτό ήταν παρών σε ευθείες ΣΣ χωρίς στροφή των σπονδύλων. Σε όλα τα παιδιά που κλήθηκαν για επανεξέταση και είχαν στροφή του κορμού (ΑΤΙ) 7, η θωρακική παραμόρφωση είχε ήδη αναπτυχθεί ώστε να είναι εμφανές το Σ ΠΠ. Το 70% αυτών των παιδιών ήταν σκολιωτικά. Τα άλλα παιδιά είχαν καμπύλη με γωνία Cobb<9 (10%), ή υπήρχαν παιδιά με ευθεία ΣΣ (20%), που επανεξετάστηκαν εξαιτίας του πλευρικού τους ύβου. Τα παιδιά, που δεν ήταν σκολιωτικά ήταν 1,5-2 έτη νεότερα από αυτά, που είχαν ήδη αναπτύξει σκολίωση, αλλά και οι δύο ομάδες είχαν τιμή Π περίπου 1,5. Το Σ ΠΠ ήταν παρών σε όλα τα παιδιά που κλήθηκαν για επανεξέταση. Αντίθετα δεν υπήρχε καμία σκολιωτική ΣΣ χωρίς αυτό. Αυτή η παρατήρηση υποστηρίζει την υπόθεσή μας ότι στην ιδιοπαθή σκολίωση η παραμόρφωση του θώρακα αναπτύσσεται πρώτα και μετά ακολουθεί η παραμόρφωση της ΣΣ. Εισαγωγή Το Σ ΠΠ παρουσιάζεται στον θωρακικό κλωβό (ΘΚ) στους σκολιωτικούς ασθενείς στις πλάγιες ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) που λήφθηκαν σε όρθια θέση. Κι αυτό, γιατί το περίγραμμα των πλευρών του κυρτού ημιθωρακίου προεξέχει και διαγράφεται ξεχωριστά από το περίγραμμα των πλευρών του κοίλου ημιθωρακίου (Σχήμα 1). Το Σ ΠΠ δεν ήταν παρόν μόνο στις ακτινογραφίες της ΣΣ σκολιωτικών ασθενών, αλλά επίσης και σε παιδιά του μαζικού μαθητικού προληπτικού ελέγχου, που επανεξετάσθηκαν, με ευθεία ΣΣ. Το Σ ΠΠ υπήρχε σε όλα τα παιδιά που κλήθηκαν να επανεξετασθούν και δεν υπήρχε σε σκολιωτικά παιδιά πλάγια ακτινογραφία της ΣΣ χωρίς αυτό το σημείο. Σε έναν φυσιολογικό και συμμετρικό θώρακα υπάρχουν δύο περιγράμματα, που σχεδόν συμπίπτουν. Αυτή η παρατήρηση μας οδήγησε στην εξής υπόθεση: στην παθοεμβιομηχανική της ιδιοπαθούς σκολίωσης η παραμόρφωση του ΘΚ δημιουργείται πρώτα και μετά ακολουθεί η παραμόρφωση του κεντρικού άξονα δηλαδή της ΣΣ. Ο σκοπός αυτής της εργασίας είναι να μελετήσουμε το Σ ΠΠ των ημιθωρακίων στις πλάγιες ακτινογραφίες της ΣΣ σε παιδιά με ή χωρίς εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση (ΕΙΣ) γωνίας Cobb 10-20, που επανεξετάσθηκαν στα Εξωτερικά Ιατρεία του Νοσοκομείου μετά από το πρόγραμμα προληπτικού
Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. 37 ήταν 133 παιδιά, 47 εκ των οποίων αγόρια ( ) (35,3%) και 86 κορίτσια ( ) (64,7%). Τα είχαν μέση ηλικία (Μ.Η.) 13,28 έτη (εύρος 9-18) και τα 13,39 έτη (εύρος 7-18). Η στατιστική ανάλυση μεταξύ ηλικιών των και έδειξε ότι δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές και έτσι το δείγμα της μελέτης μας αποτελούσε έναν ομοιογενή πληθυσμό όσο αφορά την ηλικία. Το δείγμα μας χωρίστηκε σε πέντε ομάδες. Ομάδα 1, 27 παιδιά, 12 (44,4%) και 15 (55,6%) χωρίς σκολίωση με ευθεία ΣΣ. Ομάδα 2, 13 παιδιά, 6 (46,2%) και 7 (53,8%) χωρίς σκολίωση αλλά με κυρτώματα γωνίας Cobb 1-9. Ομάδα 3, 47 παιδιά, 17 (36,2%) και 30 (63,8%) με θωρακική σκολίωση γωνίας Cobb 10-20. Ομάδα 4, 14 παιδιά, 4 (28,6%) και 10 (71,4%) με θωρακοοσφυϊκή σκολίωση γωνίας Cobb 10-20. Ομάδα 5, 28 παιδιά, 7 (25%) και 21 (75%) με οσφυϊκή σκολίωση γωνίας Cobb 10-20. ΣΧΗΜΑ 1. Μια πλάγια σπονδυλική ακτινογραφία περιέχουσα την θωρακική μοίρα της ΣΣ και η σχηματογραφική απεικόνιση αυτής της ακτινογραφίας με το σημείο του διπλού περιγράμματος των πλευρών (ΣΔΠΠ) δηλαδή η ακτινολογική απεικόνιση του πλευρικού ύβου και ο πλευρικός δέκτης (d1/d2). ελέγχου για σκολίωση στα σχολεία τους. Στα παιδιά που επανεξετάσθηκαν παρατηρήθηκε στροφή του κορμού (ΑΤΙ) 7. Από όσο γνωρίζουμε δεν υπάρχει παρόμοια μελέτη στην διεθνή βιβλιογραφία, που να ασχολείται με το Σ ΠΠ και την πιθανή σχέση του με την αιτιολογία της ιδιοπαθούς σκολίωσης. Υλικό και Μέθοδος Τα εξετασθέντα παιδιά Μελετήθηκαν οι ακτινογραφίες της ΣΣ των παιδιών, που επανεξετάσθηκαν μετά από το πρόγραμμα του μαζικού μαθητικού προληπτικού ελέγχου για σκολίωση στα σχολεία. Σε όλα αυτά τα παιδιά μετρήθηκε με το σκολιόμετρο ΑΤΙ 7. Το δείγμα μας Οι μετρήσεις Το πλάγιο περίγραμμα της ΣΣ (οβελιαίο περίγραμμα - sagittal profile), εκτιμήθηκε τμηματικά, (δηλαδή σε κάθε ένα σπονδυλικό επίπεδο), από τις πλάγιες ακτινογραφίες αυτής σε όρθια θέση, μετρώντας με ένα γωνιόμετρο την γωνία που σχηματίζεται από την γραμμή της οπίσθιας επιφάνειας του κάθε σπονδυλικού σώματος (1 ου θωρακικού - 5 ου οσφυϊκού) και του κάθετου άξονα. Για την εκτίμηση της παραμόρφωσης του ΘΚ χρησιμοποιήθηκε ο πλευρικός δείκτης (Π ). Ο Π ορίζεται ως ο λόγος των δύο αποστάσεων (d1/d2). Όπως περιγράφτηκε, η πρώτη (d1) είναι η απόσταση μεταξύ του οπισθίου ορίου του σπονδυλικού σώματος του σπονδύλου που αντιστοιχεί στο πιο μακρινό σημείο του περιγράμματος του περισσότερο προέχοντος ημιθωρακίου και αυτού του ιδίου σημείου. Η δεύτερη (d2) είναι η απόσταση μεταξύ του οπισθίου ορίου του ίδιου σπονδυλικού σώματος και του πιο μακρινού σημείου του περιγράμματος του λιγότερο προέχοντος ημιθωρακίου. Στατιστική ανάλυση Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε με την χρήση του προγράμματος SPSS-PC. Οι στατιστικές τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν οι συχνότητες, ο μέσος όρος, το εύρος, η ελάχιστη, η μέγιστη, η σταθερή απόκλιση, οι δοκιμασίες ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Οι τιμές των d1, d2 και Π (rib index) 27 παιδιών, 12 (44,4%) και 15 (55,6%) χωρίς σκολίωση και με ευθεία ΣΣ. ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Οι τιμές των d1, d2 και Π 13 παιδιών, 6 (46,2%) και 7 (53,8%) χωρίς σκολίωση, αλλά με κύρτωμα γωνίας Cobb 1-9 ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Οι τιμές των d1, d2 και Π 47 παιδιών, 17 (36,2%) και 30 (63,4%) με θωρακική σκολίωση γωνίας Cobb 10-20
38 Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. ΠΙΝΑΚΑΣ 4. Οι τιμές των d1, d2 και Π 14 παιδιών, 4 (28,6%) και 10 (71,4%) με θωρακοοσφυϊκή σκολίωση γωνίας Cobb 10-20 ΠΙΝΑΚΑΣ 5. Οι τιμές των d1, d2 και Π 28 παιδιών, 7 (25%) και 21 (75%) με οσφυϊκή σκολίωση γωνίας Cobb 10-20 ΠΙΝΑΚΑΣ 6. Συσχέτιση του τμηματικού πλάγιου περιγράμματος της ΣΣ με τον Π για την θωρακική, την θωρακοοσφυϊκή και την οσφυϊκή σκολίωση γωνίας Cobb 10-20 (συντελεστής συσχέτισης του Pearson) για / αντίστοιχα (δηλαδή NSS/NSS σημαίνει NSS για και NSS για ). Παρουσιάζονται οι τιμές, ενώ αυτές στην παρένθεση είναι η στατιστική σημαντικότητα p (*p<0,05, **p<0,001), NSS=όχι στατιστικά σημαντική. Kruskal-Wallis και Mann-Whitney και οι συσχετίσεις χρησιμοποιώντας τον συντελεστή συσχέτισης του Pearson. Αποτελέσματα Τα αποτελέσματα των μετρήσεων του τμηματικού πλάγιου περιγράμματος της ΣΣ (οβελιαίο περίγραμμα - sagittal profile) των 5 ομάδων έχουν παρουσιαστεί και αλλού 2. Στους πίνακες 1-5 παρουσιάζονται οι τιμές των μεταβλητών d1, d2 και Π των εξετασθέντων παιδιών. Επιπλέον στον πίνακα 6 παρουσιάζεται η συσχέτιση του τμηματικού πλάγιου περιγράμματος της ΣΣ με τον ΠΔ για την θωρακική, την θωρακοοσφυϊκή και την οσφυϊκή σκολίωση 10-20 σε και χωριστά. Μεταξύ των 5 ομάδων δεν βρέθηκε καμία στατιστική διαφορά για τον Π (Kruskal-Wallis test). Επίσης δεν παρατηρήθηκε καμία σημαντική διαφορά για τον Π μεταξύ και στις 5 ομάδες (Mann-Whitney test). Τέλος δεν παρατηρήθηκε καμία σημαντική συσχέτιση της γωνίας Cobb με τον Π σε και με θωρακική, θωρακοοσφυϊκή και οσφυϊκή σκολίωση γωνίας Cobb 10-20. Συζήτηση Η ασυμμετρία του περιγράμματος της επιφάνειας της ράχης θεωρείται πολύ σημαντική για την επιλογή των παιδιών, που βρίσκονται σε κίνδυνο να αναπτύξουν σκολίωση. Κλασσικά η ύπαρξη του ύβου αποτελεί τον κύριο δείκτη για τις επανεξετάσεις κατά την διάρκεια του μαζικού μαθητικού προληπτικού ελέγχου για σκολίωση, επειδή ο ύβος των πλευρών αντανακλά την παραμόρφωση του ΘΚ. Ο ρόλος της πλευρικής ασυμμετρίας 1,6,9 και η σπουδαιότητα του ΘΚ στην αιτιολογία της ιδιοπαθούς σκολίωσης 3,4,5,7,8 έχουν εξεταστεί και στο παρελθόν. Το Σ ΠΠ προέρχεται κυρίως από την παραμόρφωση των πλευρών (ασύμμετρη ανάπτυξη) και την επακόλουθη παραμόρφωση των σπονδυλικών σωμάτων. Αξίζει να σημειωθεί ότι αυτό το σημείο ήταν παρών σε θώρακες με ευθεία ΣΣ, καθώς και στους σκολιωτικούς ασθενείς της μελέτης μας όχι μόνο με θωρακική ή θωρακοοσφυϊκή, αλλά επίσης και με οσφυϊκή σκολίωση. Ο σημαντικός ρόλος της παραμόρφωσης των πλευρών επιβεβαιώθηκε επίσης στις εγκάρσιες τομές με CT scan σε περιπτώσεις με μικρά σκολιωτικά κυρτώματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις παρατηρήθηκε παραμόρφωση του ΘΚ ως ασυμμετρία αυτού, ενώ και στα δύο ημιθωράκια οι πλευρές ήταν παραμορφωμένες, αλλά αυτό δεν συνδυαζόταν από αντίστοιχη παραμόρφωση των σπονδύλων. Τα αποτελέσματά μας έδειξαν ότι ο Π για τις 5 ομάδες των παιδιών ήταν 1,45, 1,51, 1,56, 1,59 και 1,47 αντίστοιχα. Αυτό σημαίνει ότι το προεξέχον ημιθωράκιο στο πιο μακρινό σημείο διατηρούσε τον λόγο με το αντίστοιχο σημείο του κοίλου ημιθωρακίου σχεδόν σταθερό. Για αυτό τον λόγο είναι φανερό ότι σε όλα τα παιδιά με σκολίωση που επανεξετάσθηκαν και είχαν ΑΤΙ 7, η παραμόρφωση του ΘΚ είχε ήδη αρχίσει. Είναι αξιοσημείωτο ότι από το σύνολο των 133 παιδιών, που επανεξετάστηκαν και έκαναν ακτινολογικό έλεγχο, περίπου το 70% αυτών είχαν σκολίωση. Το υπόλοιπο των παιδιών (10%) είχαν κυρτώματα με γωνία Cobb 1-9 ή ευθεία ΣΣ (20%) και επανεξετάστηκαν εξαιτίας του σημαντικού τους ύβου. Αυτά τα τελευταία παιδιά ήταν 1,5-2 έτη νεότερα από τα παιδιά, που είχαν ήδη αναπτύξει σκολίωση και είχαν
Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. 39 Π περίπου 1,5 όπως οι σκολιωτικοί ασθενείς. Ειδικότερα υπήρχαν: 1) 27 παιδιά με ευθεία ΣΣ και ΜΗ 12 έτη (20,3%), 2) 13 παιδιά με μικρό κύρτωμα 1-9 και ΜΗ 12,46 έτη (9,77%), 3) 47 παιδιά με θωρακικό κύρτωμα 10-20 και ΜΗ 14 έτη (35,3%), 4) 14 παιδιά με θωρακοοσφυϊκό κύρτωμα 10-20 και ΜΗ 14 έτη (10,52%) και 5) 28 παιδιά με οσφυϊκό κύρτωμα 10-20 και ΜΗ 13,4 έτη (21%). Η έλλειψη της διαφοράς, που παρατηρήθηκε μεταξύ Π και γωνίας Cobb και για τα δύο φύλα των εξετασθέντων παιδιών, έδειξε ότι το Σ ΠΠ ήταν ένα κοινό χαρακτηριστικό για ολά τα παιδιά, ενώ δεν έπασχαν ολά από σκολίωση. Αντίθετα δεν υπήρχε σκολιωτική ΣΣ χωρίς το Σ ΠΠ, το οποίο ήταν πάντα παρών σε πλάγιες ακτινογραφίες της ΣΣ χωρίς καμία εξαίρεση. Σε ένα φυσιολογικό και συμμετρικό θώρακα το περίγραμμα των πλευρών των δύο ημιθωρακίων συμπίπτει. Συμπερασματικά αυτή η μελέτη υποστηρίζει την υπόθεση μας ότι στην ιδιοπαθή σκολίωση η παραμόρφωση του ΘΚ προηγείται και μετά ακολουθεί η παραμόρφωση του κεντρικού άξονα, δηλαδή της ΣΣ. Το πρότυπο της συσχέτισης του Π στα επίπεδα Θ2-Θ7 με το οβελιαίο περίγραμμα της ΣΣ στις πλάγιες ακτινογραφίες των με οσφυϊκό κύρτωμα ήταν επίσης ενδιαφέρον. Αυτό δείχνει ότι υπάρχει ένας ιδιαίτερος μηχανισμός, που συσχετίζει την παραμόρφωση του ΘΚ με το οβελιαίο περίγραμμα της ΣΣ σε αυτά τα κυρτώματα. Αυτή η συσχέτιση ήταν πολύ ισχυρή για το επίπεδο Θ6, δηλαδή στην μέση της θωρακικής μοίρας της ΣΣ, ενώ η σκολίωση ήταν στην οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ. Αυτό το εύρημα απαιτεί περαιτέρω έρευνα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Agadir, M., Sevastik, B., Sevastik, J.A., Persson, A. and Isberg, B. (1988). Induction of scoliosis in the growing rabbit by unilateral rib-growth stimulation. Spine 13, 1065-1069. 2. Grivas Th B, Dangas S, Polyzois DG. The radiological lateral spinal profile of referred from school-screening children without and with late onset scoliosis 10-20. 25th "N. Giannestras-P. Smyrnis" Spinal Meeting, Hotel Porto Rio, Patras, Hellas, 21-23 May 1999. Abstract book p 38. 3. Grivas TB, Burwell RG, Purdue M, Webb JK and Moulton A (1990-1992): The rib- cage deformity in infantile idiopathic scoliosis-the funnel-shaped upper chest in relation to specific rotation as a prognostic factor. An evaluation of thoracic shape in progressive scoliosis and control children during growth. In Proceedings of VIth International Symposium on Surface Topography and Spinal Deformity. Hotel Estoril Eden, 19-20 September, ed. A. Alberti. Lisbon: Faculdade Ciencias Medicas 1990. In: Surface Topography and Spinal deformity VI, Alberty, Drerup, Hierholzer (ed), Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, Jena, New York, 1992, pp. 93-109. 4. Grivas TB, Burwell RG, Purdue M, Webb JK (1991): A segmental analysis of thoracic shape in chest radiographs of children. Changes related to spinal level age sex side and significance for scoliosis. J Anat, 178, 21-38. 5. Grivas TB, Burwell RG, Purdue M, Webb JK and Moulton A (1992): Segmental patterns of rib-vertebra angles in chest radiographs of children. Changes related to rib level, age, sex, side and significance for scoliosis. Clin Anat, 5(4): 272-288. 6. Pal GP (1991) Mechanical of production of scoliosis, Spine 16, 288-292. 7. Sevastik, J.A., Aradir M, Sevastik, B (1990). Effects on the rib elongation on the spine. II Correction of scoliosis in the rabit. Spine 15, 826-829. 8. Sevastik, J.A., Aaro, S., Lindholm, S.T. and Dalhborn, M. (1987). Experimental scoliosis in growing rabbits by operations on the rib cage. Clinical Orthopaedics 136, 282-286. 9. Stokes, I.A.F., Dansereau, J. and Moreland, M.S. (1989). Rib cage asymmetry in idiopathic scoliosis. In: Combined Meeting of Scoliosis Research Society and European Spinal Deformities Society, Amsterdam, 17-22 September.