ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Δημήτριος Β. Βλαχάκος Αν. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών Υπεύθυνος Νεφρολογικής Μονάδας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»
Ο πατέρας της Νεφρολογίας
Arthur Guyton
Η υπέρταση ταξειδεύει με τον νεφρό! PHR PNR HTN PNR PHR nl BP
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Hypertension Pr revalence (%) Prevalence of Hypertension 80 70 60 50 40 30 20 10 In Chronic Renal Diseases 0 MCN CIN IgA MGN APKD DN MPGN FSGN MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulonephritis Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. Laragh JH and Brenner BM. Raven Press; 1995: 2081-2101.
Adjusted d Relative Risk 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 * p<0.001 1,0 1,2 ESRD Due to Any Cause In 332,544 Men Screened for MRFIT Adjusted Relative Risk 1.9* Optimal Normal High Normal Men with optimal blood pressure was the reference category. 3.1* 6* 11.2* 22.1* Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Blood Pressure Category Hypertension Klag MJ, et al. NEJM 1996;334:13-18.
BP is highly predictive of development of ESRD with or without type 2 diabetes Age-adjusted ESR RD rates Per 100,000 perso on-years 100 80 60 40 20 Diabetes mellitus No diabetes mellitus 0 Large retrospective cohort study Type 2 diabetes (n = 29,220); Without type 2 diabetes (n = 287,414) Hsu C, et al. Arch Intern Med. 2005;165:923 8.
Επιπωλασμός της ΧΝΝ
Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis No. of dialysis patient ts (thousands) 700 600 500 400 300 200 100 0 Other 10% Glomerulonephritis 13% Diabetes Hypertension 50.1% 27% 243,524 281,355 520,240 r 2 =99.8% 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 No. of patients Projection 95% CI United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
Age and Hypertension
GFR and MAU
Υπολογισμός νεφρικής καθάρσεως (ml/min) (140-ηλικία σε έτη) Χ (Βάρος σε Kg) ---------------------------------------------- (72 ή 85 ) Χ (Κρεα,mg%)
0.1% 0.2% 4.3% 3.0% 3.3%
ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular disease: preterax and diamicron-mr Controlled Evaluation Ninomiya T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:1813 21. Albuminuria predicts renal events UACR predicted renal events in patients with 32.0 type 2 diabetes in the ADVANCE study 10,640 patients followed for 4.3 years 10-fold increase in baseline UACR 3.3-fold increase in risk of renal event Hazard ratio (95% CI) 16.0 8.0 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25 P for trend < 0.0001 10.5-fold increase in risk of renal event after correction for regression dilution 3 30 300 Microalbuminuria Baseline UACR (mg/g)
Η ρύθμιση της υπέρτασης επιβραδύνει την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας
Meta Analysis: Lower Mean BP Results in Slower Rates of Decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics GFR (ml/min/y year) MAP (mmhg) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 130/85 140/90 r = 0.69; P < 0.05 Untreated HTN Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
Mechanism of action of RAAS blockers Normal Diabetes ACEIs/ARBs Decreased Dilated afferent arteriole Constricted efferent arteriole (increased pressure) Decreased Proximal tubule Secretion of proteins (leakage) Proteins stored in cytoplasm cause cell activism and inflammation
ACE-I is More Renoprotective than Conventional Therapy in Type 1 Diabetes (Total N = 409) % with Doubling of Baseline Creatinine 0 25 50 75 Captopril Conventional therapy 100 Baseline creatinine > 1.5 mg/dl Decrease in Mean Blood Pressure (mm Hg) - 2 0-2 - 4-6 0 1 2 3 4 % Reduction in Proteinuria - 40-20 0-20 - 40 P <.001-8 NS - 60 Lewis et al. N Engl J Med. 1993;329:1456-1462. 2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.
RENAAL Μεταβολή της Πρωτεϊνουρίας από τις Αρχικές Τιμές Mέση Εκατ τοστιαία Μεταβολή P (+CT) L (+CT) 40 20 0-20 -40 P p<0.001-60 0 12 24 36 48 Μήνες 762 632 529 390 130 751 661 558 438 167 L 35% Συνολική Μείωση Η πρωτεϊνουρία μετρήθηκε με βάση την αναλογία λευκώματος ούρων/κρεατινίνης στα πρώτα πρωϊνά ούρα Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.
Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial: Time to Doubling of Serum Creatinine, ESRD, or Death 70 1,715 Type 2 Diabetics with Nephropathy Irbesartan Subjects (%) 60 50 BP 140/77 Amlodipine Placebo BP 141/77 RRR 23% P=.006 P=NS 40 RRR 20% BP 144/80 P=.02 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Percent Reduction Follow-up (mo) 5 0-5 -10-15 -20-25 -30-35 Change in Proteinuria Irbesartan Amlodipine Placebo 60
ARB versus ACEI in Type 2 Diabetes and Nephropathy Barnett, A. H. et al. N Engl J Med 351:1952-1961, 2004
RENAAL Χρόνος από το Διπλασιασμό της Κρεατινίνης του Ορού μέχρι το Τελικό Στάδιο Νεφρικής Νόσου ιστατικά 80 60 40 p=0.013 P L Μείωση του κινδύνου: 30% % Περι 20 0 0 6 12 18 24 Mήνες P (+CT) 198 111 48 11 4 L (+CT) 162 104 43 19 3 Presented by Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan. Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 16-19, 2001; San Francisco, California.
Aggressive Blood Pressure Control Modification of Diet in Renal Disease Study 12 M ea n fa ll in G F R (m l/m in /y ea r) 9 6 3 Low BP (125/75 mm Hg) Usual BP (130/80 mm Hg)!!! Mean GFR = 39 ml/min 0 < 1 g/day 1-2.9 g/day >= 3 g/day Klahr S et al: N Engl J Med 330:877-884, 1994
BP treatment goal # drugs required < 1 gm Proteinuria <130/80 ~2-3 >1gm Proteinuria <125/75 ~3-4
EYXAΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!
Ερώτηση 1 για ΧΝΑ και ΑΠ Υπάρχει πρακτικός τρόπος να παρακολουθώ την αποβολή λευκωμάτων στα ούρα των ασθενών μου εκτός από τις 24ωρες συλλογές;
Parameter Normal Micro-albuminuria Macro-albuminuria Urine AER (µg/min) < 20 20-200 >200 Urine AER (mg/24h) < 30 30-300 Βλάβη >300 Νόσος Urine albumin/ Cr # ratio (mg/gm) < 30 30-300 >300 AER=Albumin excretion rate CR # =creatinine
Ερώτηση 2 για ΧΝΑ και ΑΠ Από ποια κρεατινίνη και πάνω πρέπει να αλλάξω από θειαζιδικό διουρητικό σε διουρητικό της αγκύλης ή πρέπει να σταματήσω την χορήγηση αμεα ή σαρτανών;