ζπδήηεζε θιηληθώλ ζελαξίσλ κε άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ εηζεγεηέο ζπληνληζηήο Χ. Σδάζαο Θ. Μάξεο Γ.Ι. Μάληδαξεο Α. Ρνύζζνο Γ. Πνιύκεξνο 9ε Δθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΔΠΔΓΔ, Αζήλα 24-25 επηεκβξίνπ 2011

ζηόρνη ηεο ελόηεηαο Β ζπδήηεζε θιηληθώλ ζελαξίσλ κε ζθνπό ηε δηαγλσζηηθή πξνζπέιαζε θαη ην ζεξαπεπηηθό ρεηξηζκό αζζελώλ κε ΓΟΠΝ Δπηθέληξσζε: Άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ κε βάζε ην πιήξεο ηζηνξηθό πξέπεη λα θαζνξίζνπκε ηηο επηπιένλ πιεξνθνξίεο πνπ ζέινζκε λα επηιέμνπκε ηηο εμεηάζεηο θαη ηνλ θαηάιιειν ρξόλν πνπ ζα γίλνπλ γηα λα πάξνπκε απηέο ηηο πιεξνθνξίεο λα επηιέμνπκε ηελ νξζή ζεξαπεπηηθή καο ζηξαηεγηθή λα ελεκεξώζνπκε ηνλ αζζελή γηα ηηο πξνηεηλόκελεο δηαγλσζηηθέο θαη ζεξαπεπηηθέο επηινγέο καο

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

γπλαίθα 36 εηώλ πξνζήιζε έλα ρξόλν κεηά κπνηνκή γηα αραιαζία νηζνθάγνπ κε νπηζζνζηεξληθό πόλν πνπ βειηηώλεηαη κε ιήςε ύδαηνο θαη θαύζν ζην επίπεδν ηεο μηθνεηδνύο απόθπζεο ηνπ ζηέξλνπ ε αζζελήο δελ έρεη δπζθαγία θαη αλαγσγέο

- πνηα ε πηζαλόηεξε αηηία ησλ ζπκπησκάησλ; -πνηα πιεξνθνξία ζα είρε δηαγλσζηηθό ελδηαθέξνλ γηα ηνλ ρεηξηζκό ηεο αζζελνύο; - πνηνο ν θαηαιιειόηεξνο αξρηθόο ρεηξηζκόο; Χαξ. Σδάζαο

10% % επηπινθή ΓΟΠ επηδείλσζε 2ε-3ε δεθαεηία κπνηνκή θαηά Heller Ellis FH et al. Eur J Cardiothorac. Surg 1992 κπνηνκή θαηά Heller + Θνινπιαζηηθή ειάηησζε ηεο θηλεηηθόηεηαο ΓΟ κεησκέλε ΓΟΠ Champion JK et al. Eur J Cardiothorac. Surg 1999 Zaninotto G et al. J Gastrointest. Surg 2000 αραιαζία + ΓΟΠ απεξίζηαιζε - κεησκέλε θάζαξζε ζνβαξή νηζνθαγίηηδα

.ζπλεπώο κε ηελ πηζαλόηεξε αηηία ησλ ζπκπησκάησλ λα είλαη ε απόηνθνο ηεο κπνηνκήο ΓΟΠ, ν θαηαιιειόηεξνο αξρηθόο ρεηξηζκόο ζα πξέπεη λα είλαη ε ελδνζθνπηθή δηεξεύλεζε, γηα αλαδήηεζε ελδνζθνπηθώλ βιαβώλ θαη βαξύηεηαο νηζνθαγίηηδαο θαη ε παξνπζία ή κε ζνινπιαζηηθήο

ε αζζελήο ππνβιήζεθε ζε ελδνζθόπεζε πνπ έδεημε έιθνο θαη εμειθώζεηο ζηνλ θαηώηεξν νηζνθάγν. δελ ππήξρε εηθόλα ζνινπιαζηηθήο πνηνο ν θαηαιιειόηεξνο ρεηξηζκόο;

βαξηά πεπηηθή νηζνθαγίηηδα ζε αζζελή κε αραιαζία ζπλερήο ρνξήγεζε PPI Χ 2

ε αζζελήο ππό δηπιή δόζε ΡΡΙ είλαη αζπκπησκαηηθή θαη ελδνζθνπηθά ρσξίο νηζνθαγίηηδα κείσζε ηεο δνζνινγίαο ηνπ ΡΡΙ ζπλνδεύεηαη από ζπκπησκαηηθή ππνηξνπή ε αζζελήο έκεηλε έγθπνο θαη ελδηαθέξεηαη γηα ηελ αζθάιεηα ηνπ ΡΡΙ - πόζν αζθαιείο είλαη νη ΡΡΙ ζε θύεζε; - ππάξρεη έλδεημε γηα κειινληηθή πξνζζήθε αληηπαιηλδξνκηθήο επέκβαζεο; - πνηνο ν θαηαιιειόηεξνο ρεηξηζκόο;

αζθάιεηα ζηε ρνξήγεζε PPIs ζε εγθύνπο FDA PPIs: θαηεγνξία Β Οκεπξαδόιε: θαηεγνξία C Labenz J et al.aliment Pharmacol Ther 2003 345 πεξηζηαζηαθέο εθζέζεηο ζε PPIs VS 787 νκάδα ειέγρνπ: όρη απμεκέλε ηεξαηνγέλεζε av-citrin O et al.aliment Pharmacol Ther 2005 PPIs(+):1.530 VS PPIs(-):133.410 όρη απμεκέλε πηζαλόηεηα ζαλάηνπ ηνπ εκβξύνπ όρη απμεκέλε εθδήισζε ζπγγελώλ δηακαξηηώλ όρη απμεκέλε απηόκαηε απνβνιή όρη απμεκέλε πηζαλόηεηα πξνσξόηεηαο Am J Gastroenterol 2009 (μεηαανάλυζη 7 μελεηών)

PPIs ή αληηπαιηλδξνκηθή επέκβαζε λέα αζζελήο (< 50) κε βαξηά νηζνθαγίηηδα θαηά ηε δηάγλσζε πνπ απαηηεί καθξνρξόληα «επηζεηηθή» αγσγή ( PPI Χ 2 ) κε ρακειή πίεζε εξεκίαο ΚΟ θαη ζνβαξή δηαηαξαρή θηλεηηθόηεηαο ( απεξίζηαιζε ) αληηπαιηλδξνκηθή επέκβαζε;

αληηπαιηλδξνκηθή επέκβαζε; - πνηα; Oιηθή Θνινπιαζηηθή NISSEN Ηκηζνινπιαζηηθή TOUPET (νπίζζηα 270 ν ) Ηκηζνινπιαζηηθή DOR (πρόσθια χωρίς σύγκλειση σκελών) Ηκηζνινπιαζηηθή WATSON (πρόσθια με σύγκλειση σκελών)!! BELSEY MARK IV (δηαζσξαθηθή) Γαζηξνπιαζηηθή COLLIS (επηκήθπλζε νηζνθάγνπ) Watson DI et al. Comparison of anterior, posterior and total fundoplication using a visceral model. Dis Esophagus 1997;10:110-114. Watson DI et al. Prospective randomized double blind trial between laparoscopic Nissen fundoplacation and anterior partial fundoplacation. Br J Surg 1999;86:123-130

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

γπλαίθα 48 εηώλ κε ζθιεξνδεξκία ππό ζεξαπεία θαη κε ληθεδηπίλε έρεη από εμακήλνπ ζρεδόλ θαζεκεξηλά επεηζόδηα νπηζζνζηεξληθνύ θαύζνπ θαη ιηγόηεξν όμηλσλ αλαγσγώλ θαζώο θαη δπζθαγία ζηα ζηεξεά - πνηα ε αηηία ησλ ζπκπησκάησλ; - πνηνο είλαη ν ελδεηθλπόκελνο ζεξαπεπηηθόο ρεηξηζκόο; Θ. Μάξεο

ε αηηία ησλ ζπκπησκάησλ είλαη ε παζνινγηθή ΓΟΠ ιόγσ θαηάξγεζεο ηνπ νηζνθαγηθνύ πεξηζηαιηηζκνύ ζην ιείν νηζνθάγνπ θαη ηεο κείσζεο έσο εμαθάληζεο ηεο πίεζεο εξεκίαο ηνπ ΚΟ ε πηζαλόηεηα νηζνθαγηθήο πξνζβνιήο ζηελ ζθιεξνδεξκία είλαη ζεκαληηθά πνιύ κεγαιύηεξε ζηνπο αζζελείο κε νηζνθαγηθά ζπκπηώκαηα (82 vs 13%). απηνύο ππάξρεη απόιπηε έλδεημε γηα ηεθκεξίσζε ηεο δηαηαξαρήο κε καλνκεηξία νηζνθάγνπ πιελ ηεο ζεξαπείαο ηεο θύξηαο λόζνπ ζπληζηάηαη ζεξαπεία κε θαηάιιειε δόζε ΡΡΙ εθ όξνπ δσήο- δηαζηνιέο νπισδώλ ζηελώζεσλ Fulp,S Castell D. Dusphagia 1990 Zamost B, Gastroenterology 1987 Murphy J, Dig Dis Sci 1992 Cohen S, Gastroenterology 1980 Kioulianis I, Annals of Gastroenterology 2006 Gealti O, Am J Physiol Imag 1991 Richter J. Tadakata Yamaha 1997

γπλαίθα 48 εηώλ κε ζθιεξνδεξκία ππό ζεξαπεία θαη κε ληθεδηπίλε έρεη από εμακήλνπ ζρεδόλ θαζεκεξηλά επεηζόδηα νπηζζνζηεξληθνύ θαύζνπ θαη ιηγόηεξν όμηλσλ αλαγσγώλ θαζώο θαη δπζθαγία ζηα ζηεξεά ππάξρεη έλδεημε γηα αληηπαιηλδξνκηθή επέκβαζε;

ε πηζαλόηεηα επηδείλσζεο ηεο δπζθαγίαο ζηνλ απεξηζηαιηηθό νηζνθάγν κεηά ζνινπιαζηηθή είλαη πην κεγάιε ζηελ ζθιεξνδεξκία πάζρεη όιν ην πεπηηθό ζύζηεκα θαη όρη κόλν ν νηζνθάγνο ε ύπαξμε γαζηξνπάξεζεο πεξαηηέξσ ην πξόβιεκα κπνξεί λα επηπιέμεη ππάξρνπλ κειέηεο ζνινπιαζηηθήο κε ζπλνδό γαζηξνπιαζηηθή Collis ζε αζζελείο κε ζθιεξόδεξκα πξνο ην παξόλ ε ζνινπιαζηηθή θαιό είλαη λα κελ απνηειεί ζεξαπεπηηθή επηινγή θαη λα ζεσξείηαη ζρεηηθή αληέλδεημε Orringer M, Surg Clin N Am 1983 Zamost B, Gastroenterology 1987 Poirier N, Ann Thorac Surg 1994

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

γπλαίθα 47 εηώλ έρεη από έηνπο πεξηνδηθά θαη από δηκήλνπ ζπλερώο σο θαη έληνλν θαύζν ζηνλ θάξπγγα, ζηνλ ηξάρειν θαη ζηνλ αλώηεξν ζώξαθα, κε αίζζεκα θόκβνπ ρσξίο ηππηθέο αλαγσγέο, θαη νπηζζνζηεξληθό θαύζν εθ ησλ θάησ πξνο ηα επάλσ ή δπζθαγία ν ΩΡΛ ηεο είπε όηη ηα γαζηξννηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε ζπκπηώκαηα νθείινληαη ε ελδνζθόπεζε πνπ έγηλε δελ έδεημε παζνινγηθό εύξεκα ζην αλώηεξν πεπηηθό νύηε ελδείμεηο παιηλδξνκηθήο λόζνπ -αλ ζηελ ελδνζθόπεζε είρε βξεζεί νηζνθαγίηηδα, ηα ζπκπηώκαηα ζα ήηαλ ζίγνπξα παιηλδξνκηθήο αηηηνινγίαο; -πνηνο είλαη ν θαηαιιειόηεξνο ρεηξηζκόο; Γ. Πνιύκεξνο ζε

αλ ζηελ ελδνζθόπεζε είρε βξεζεί νηζνθαγίηηδα, ηα ζπκπηώκαηα ζα ήηαλ ζίγνπξα παιηλδξνκηθήο αηηηνινγίαο; ε ελδνζθόπεζε ζηε δηάγλσζε ηεο ΓΟΠΝ επαηζζεζία: 20-60% εηδηθόηεηα: 90-95% 95% LA C/D Richter, GI Endosc Clin North Am, 1994 LA A/B% NERD Ronkainen et al. Scand J Gastroenterol 2005

πνηνο είλαη ν θαηαιιειόηεξνο ρεηξηζκόο; εκπεηξηθή ζεξαπεία κε PPI (νκεπξαδόιε 40 m mg bid) επαηζζεζία: 80-83% 24-σξε ph-κεηξία Schindlbeck, Arch Intern Med, 1995 Fass, Arch Intern Med, 1999 24-σξε ph-κεηξία + εκπέδεζε

ε αζζελήο ηέζεθε ζε ζεξαπεία κε δηπιή δόζε ΡΡΙ επί 10 εβδνκάδεο ρσξίο νπζηαζηηθή αληαπόθξηζε πνην ην επόκελν βήκα;

πηζαλνί κεραληζκνί αλζεθηηθόηεηαο ζηα PPI ζπκκόξθσζε, ρξόλνο ιήςεο λπθηεξηλή δηαθπγή νμένο αζζελώο όμηλε ή αιθαιηθή παιηλδξόκεζε δσδεθαδαθηπιν-γαζηξν-νηζνθαγηθή νηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε ιεηηνπξγηθόο θαύζνο ςπρνινγηθή ζπλνζεξόηεηα εσζηλνθηιηθή νηζνθαγίηηδα γαζηξνπάξεζε θηλεηηθέο δηαηαξαρέο ηαρύο κεηαβνιηζκόο ΡΡΙ ζύλδξνκν Zollinger- Ellison

24-σξε ph-κεηξία ± αληηζηαζηνκεηξία ζηελ αλζεθηηθή ΓΟΠΝ ρσξίο PPI νθείινληαη ηα ζπκπηώκαηα ζε παιηλδξόκεζε; ππό PPI νθείινληαη ηα ζπκπηώκαηα ζε ππνιεηκκαηηθή όμηλε παιηλδξόκεζε; ρξεζηκνπνίεζε δεηθηώλ ζπζρέηηζεο ζπκπησκάησλ θαη παιηλδξνκηθώλ επεηζνδίσλ (SI, SAP)

αζζελήο κε: άηππα ζπκπηώκαηα θπζηνινγηθή ελδνζθόπεζε αξλεηηθή δνθηκαζία PPI γπλαίθα

24-σξε ph-κεηξία ± αληηζηαζηνκεηξία ζηελ αλζεθηηθή ΓΟΠΝ όμηλε παιηλδξόκεζε: 7-28% αζζελώο όμηλε / αιθαιηθή παιηλδξόκεζε: 30-68% απνπζία παιηλδξόκεζεο: 40-60% Mainie, Gut, 2006 Zerbib, AM J Gastro, 2006 Zerbib, Gut, 2008 Pritchett, Clin, Gatroenter, Hepatol, 2009

ιεηηνπξγηθόο θαύζνο Ρώκε ΙΙΙ πξέπεη λα πεξηιακβάλνληαη όια ηα παξαθάησ: νπηζζνζηεξληθόο θαύζνο, δπζθνξία ή πόλνο απνπζία απόδεημεο όηη ε γαζηξννηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε είλαη ε αηηία ησλ ζπκπησκάησλ απνπζία καλνκεηξηθά ηεθκεξησκέλεο θηλεηηθήο δηαηαξαρήο

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

άλδξαο 46 εηώλ ηεξνςάιηεο έρεη από δεθαεηίαο πεξηνδηθά βξάγρνο θσλήο, αλεμήγεην βήκα θαη «αζζκαηηθή βξνργίηηδα» έρεη ζπάληα επεηζόδηα νπηζζνζηεξληθνύ θαύζνπ θαη όμηλσλ αλαγσγώλ ελδνζθνπηθά νηζνθαγίηηδα έρεη δηαθξαγκαηνθήιε 2cm ρσξίο πνηνο είλαη ν θαηαιιειόηεξνο ρεηξηζκόο; Α. Ρνύζνο

ν αζζελήο εκθαλίδεη θαύζν όμηλεο αλαγσγέο: ζπκπηώκαηα ΓΟΠΝ ρξόλην βήρα, ιαξπγγίηηδα, άζζκα: ηεθκεξησκέλεο εμσνηζνθαγηθέο εθδειώζεηο ΓΟΠΝ δηαγλσζηηθή δνθηκαζία εθινγήο Vakil Am J Gastroenterol 2006 δνθηκαζία αλαζηνιέσλ ηεο αληιίαο πξσηνλίσλ: δηπιή δόζε PPIs γηα δηάζηεκα 8 εβδνκάδσλ Vaezi Clin Gastroentero Hepatol 2003 Field SK Chest 1998

κεηά 6 εβδνκάδεο ζεξαπείαο ν αζζελήο ήηαλ αζπκπησκαηηθόο ε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο νδήγεζε ζε ζπκπησκαηηθή ππνηξνπή πνηνο είλαη ν επόκελνο ρεηξηζκόο;

ππνηξνπή κεηά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο ζπρλή ζε εμσνηζνθαγηθέο εθδειώζεηο (50% ην πξώην έηνο) δελ ππάξρνπλ ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο γηα ηελ νξζή πξαθηηθή θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο: Βjornsson Alimet Pharmacl Ther 2006 αγσγή ζπληήξεζεο κε ηελ κηθξόηεξε δόζε PPIs ε νπνία νδεγεί ζε ύθεζε ζπκπησκάησλ ζπδήηεζε γηα ελδερόκελν αληηπαιηλδξνκηθήο εγρείξεζεο Guidelines AGA 2008

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

γπλαίθα 46 εηώλ πξνζέξρεηαη γηα έληνλν ζπλερή νπηζζνζηεξληθό θαύζν ζρεδόλ θαζεκεξηλά, αίζζεκα επηγαζηξηθήο δηάηαζεο, εξπγέο πνπ αλαθνπθίδνπλ κεξηθώο, ζπάληεο αλαγσγέο ηξνθήο (1/2-3κήλεο) θαη πεξηνδηθό ζπζθηθηηθό επηγαζηξηθό πόλν

ηα ζπκπηώκαηα επηδεηλώλνληαη, αιιά όρη πάληα, κε ιήςε ηξνθήο ε αζζελήο ππνβιήζεθε ζε ελδνζθόπεζε πνπ δελ έδεημε παζνινγηθό εύξεκα ηέζεθε ζε ζεξαπεία κε ζπλήζε δόζε ΡΡΙ ρσξίο αληαπόθξηζε, παξά ηελ βειηίσζε γηα ηηο δύν πξώηεο εβδνκάδεο πνηνο είλαη ν θαηαιιειόηεξνο ρεηξηζκόο; Φ. Μάξεο

ε ζπκπησκαηνινγία ηεο αζζελνύο νδεγεί πεξηζζόηεξν ζε ιεηηνπξγηθά ελνριήκαηα από ηνλ νηζνθάγν αιιά θαη ην ζηόκαρν ηα νπνία θαη ζπρλά ζπλππάξρνπλ γηα απνθιεηζκό όκσο κηαο άηππεο ΓΟΠΝ ιόγσ πηζαλήο ππεξεπαηζζεζίαο ζην νμύ ηεο θπζηνινγηθήο παιηλδξόκεζεο ν επόκελνο ζεξαπεπηηθόο ρεηξηζκόο πνπ πξνηείλεηαη είλαη ε δηπιή δόζε ΡΡΙ DeVault K, Am J Gastroenterol 2005

ε αζζελήο ππνβιήζεθε ζε ζεξαπεία κε δηπιή δόζε ΡΡΙ επί δίκελν ρσξίο νπζηαζηηθή αληαπόθξηζε κε πξνζζήθε δνκπεξηδόλεο βειηηώζεθαλ ε επηγαζηξηθή δηάηαζε θαη δπζθνξία θαη νη εξπγέο, αιιά ηα νπηζζνζηεξληθά ελνριήκαηα θαη ν πεξηνδηθόο επηγαζηξηθόο πόλνο επέκελαλ έληνλα, ελώ απμήζεθαλ θάπσο νη κηθξναλαγσγέο ηξνθήο έγηλε ππεξερνγξάθεκα αξλεηηθό άλσ θνηιίαο πνπ ήηαλ πνηνο ν επόκελνο ρεηξηζκόο;

πνηνο ν επόκελνο ρεηξηζκόο; εθαξκνγή ηνπ πξσηνθόιινπ δηεξεύλεζεο πηζαλνύ ιεηηνπξγηθνύ θαύζνπ κε δηαθνπή ηνπ ΡΡΙ επί 2-3 εβδνκάδεο θαη εθηέιεζε 24σξεο θνξεηήο περακεηξίαο Savarinno E, Am J Gastroenterol 2008

έρεη πιενλεθηήκαηα ε εκπέδεζε-ph έλαληη ηεο θιαζηθήο περακεηξίαο; ε εκπέδεζε-ph κπνξεί λα αλαδείμεη θαη ηα επεηζόδηα κε όμηλεο ΓΟΠ πνπ ζεσξείηαη όηη κπνξνύλ λα επζύλνληαη γηα πξόθιεζε ζπκπησκάησλ Savarinno E, Am J Gastroenterol 2008

πξέπεη λα πξνεγεζεί νηζνθαγηθή καλνκεηξία; ε καλνκεηξία πξαθηηθά έρεη έλδεημε κόλν γηα θαζνξηζκό ηεο ηνπνζέηεζεο θαζεηήξα περακεηξίαο- εκπέδεζεο ηαπηόρξνλα ζα απνθιεηζζεί ε ύπαξμε θηλεηηθήο δηαηαξαρήο ηύπνπ απεξίζηαιζεο πνπ ζα κπνξνύζε λα εξκελεύζεη ηηο πεξηνδηθέο αλαγσγέο ηξνθήο Savarinno E, Am J Gastroenterol 2008

έγηλε εκπέδεζε-ph πνπ έδεημε: - νξηαθά θπζηνινγηθή όμηλε ΓΟΠ (DeMeester score 12,8 κε θη <14,7) - από ηα 5 επεηζόδηα εξπγώλ ην έλα ζπλέπεζε κε επεηζόδην όμηλεο θαη ηα δύν κε επεηζόδην κε όμηλεο ΓΟΠ - από ηα δύν επεηζόδηα έληνλνπ θαύζνπ ην έλα ζπλέπεζε κε επεηζόδην όμηλεο ΓΟΠ ε καλνκεηξία πνπ πξνεγήζεθε έδεημε: - ζρεηηθή ππνηνλία ηνπ ΚΟ θαη θπζηνινγηθό νηζνθαγηθό πεξηζηαιηηζκό - κε βάζε ηα επξήκαηα ηεο εμέηαζεο ηη έρεη ε αζζελήο - ηη ζα πξνηείλεηε ζηελ αζζελή

ε αζζελήο κάιινλ έρεη ιεηηνπξγηθά ζπκπηώκαηα από νηζνθάγν θαη ζηόκαρν (λειηουργικό καύζο και δυζπεψία Ι, ΙΙ και καηά ROME III) ζα πξέπεη λα δηαηεζεί ηθαλόο ρξόλνο γηα λα εμεγεζνύλ ζηελ αζζελή ηα επξήκαηα ηνπ ειέγρνπ θαη ε θιηληθή εθηίκεζε ηεο πηζαλήο ιεηηνπξγηθήο αηηηνινγίαο ησλ ζπκπησκάησλ θαη νη κεραληζκνί αηηηνπαζνγέλεηάο ηνπο ζα πξέπεη λα ζπζηαζεί ζεξαπεία κε SSRI θαη ελδερόκελα κε ζπλήζε δόζε ΡΡΙ κε δνκπεξηδόλε γηα 4-6 εβδνκάδεο κέρξη λα δξάζεη ην αληηθαηαζιηπηηθό. έρεη πεξηγξαθεί ζπκπησκαηηθή βειηίσζε κεξηθώλ αζζελώλ κε πξνζζήθε κπαθινθέλεο ζε πεξηπηώζεηο κηθηήο όμηλεο θαη δσδεθαδαθηπινγαζηξηθήο παιηλδξόκεζεο, θαη tegaserode TuckJ,Functional Disorder, Gastroenterology 2006 Broecest D, Aliment Pharmacol Ther 2006 Fass R, Gut 2009 Rodriquez s, Clin Gastroenterol Hepatol 2006

ε αζζελήο επαλήιζε δύν κήλεο αξγόηεξα δελ πήξε ηε ζεξαπεία κε SSRI αιιά κόλν ΡΡΙ θαη δνκπεξηδόλε θαη εμαθνινπζνύζε λα είλαη ζπκπησκαηηθή πήγε ζε άιιν γαζηξεληεξνιόγν πνπ ηεο έθαλε ελδνζθόπεζε βξήθε δηαθξαγκαηνθήιε θαη νηζνθαγίηηδα Α βαζκνύ (ππεξαηκία θαηώηεξνπ νηζνθάγνπ) θαη ηεο ζπλέζηεζε αληηπαιηλδξνκηθή εγρείξεζε ε αζζελήο ήξζε γηα ηε γλώκε ζαο ππάξρεη έλδεημε γηα αληηπαιηλδξνκηθή επέκβαζε (ελδνζθνπηθή ή Nissen);

ε αληηπαιηλδξνκηθή επέκβαζε πξέπεη λα γίλεηαη όηαλ ππάξρεη ηεθκεξησκέλε παζνινγηθή ΓΟΠ θαη ζεηηθή ζπκπησκαηηθή ζπζρέηηζε κε απηή ν ηδαληθόο αζζελήο είλαη απηόο πνπ αληαπνθξίλεηαη (αζπκπησκαηηθόο) κε ζπλήζε ή δηπιή δόζε ΡΡΙ αιιά έρεη αλάγθε ζπλερνύο ρνξήγεζεο. Η αλζεθηηθή ζε δηπιή δόζε ΡΡΙ ΓΟΠΝ είλαη ζπάληα. ε ρνξήγεζε SSRI ή θαη ε ςπρηαηξηθή εθηίκεζε πξέπεη λα πξνεγνύληαη ζηηο πεξηπηώζεηο ιεηηνπξγηθώλ αζζελώλ ε ζπγθεθξηκέλε αζζελήο δελ πιεξνί θαλέλα θξηηήξην γηα εθηέιεζε ζνινπιαζηηθήο Lundell L,2004 Safandi B, Minerva Chir, 2004 Neri V, JSLS 2005

ε αζζελήο ππνβιήζεθε ζε ιαπαξνζθνπηθή Nissen δξακαηηθή επηδείλσζε ησλ ζπκπησκάησλ πνπ έμε κήλεο αξγόηεξα ηελ νδήγεζαλ ζε επαλεπέκβαζε γηα θαηάξγεζε ηεο ζνινπιαζηηθήο

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

άλδξαο 48 εηώλ παξαπέκθζεθε από ηνλ θαξδηνιόγν κεηά αξλεηηθή ζηεθαληνγξαθία πνπ έγηλε γηα πεξηνδηθά επεηζόδηα ηζρπξνύ ζσξαθηθνύ πόλνπ ηύπνπ ζηεζάγρεο κε ζπρλόηεηα 1-2 κεληαίσο ν αζζελήο αλέθεξε πνιύ ζπάληα (1-2 αλά εμάκελν) επεηζόδηα νπηζζνζηεξληθνύ θαύζνπ ππνβιήζεθε ζε ελδνζθόπεζε πνπ έδεημε νξηαθή δηαθξαγκαηνθήιε ρσξίο νηζνθαγίηηδα πνηνο ν θαηαιιειόηεξνο ρεηξηζκόο; Γ. Πνιύκεξνο

ΟΡΙΜΟ ΣΑΞΙΝΟΜΗΗ ΓΟΠΝ MONTREAL, 2007 ΓΟΠΝ: ε παξνπζία ελνριεηηθώλ ζπκπησκάησλ θαη/ή επηπινθώλ πνπ νθείιεηαη ζηελ παιηλδξόκεζε γαζηξηθνύ πεξηερνκέλνπ νηζνθαγηθά ζύλδξνκα εμσ-νηζνθαγηθά ζύλδξνκα ζπκπηώκαηα -ηππηθό ζύλδξνκν παιηλδξόκεζεο -νπηζζνζηεξληθό άιγνο νηζνθαγηθή βιάβε -νηζνθαγίηηδα -ζηέλσζε -Barrett -αδελνθαξθίλσκα ηεθκεξησκέλε ζπζρέηηζε -ρξόληνο βήραο -ιαξπγγίηηδα -άζζκα -νδνληηθέο δηαβξώζεηο πηζαλή ζπζρέηηζε -παξαξηλνθνιπίηηδα -πλεπκνληθή ίλσζε -θαξπγγίηηδα -ππνηξνπηάδνπζα κέζε σηίηηδα

ζσξαθηθό άιγνο κε θαξδηαθήο αηηηνινγίαο αίηηα νηζνθαγηθά ΓΟΠΝ ιεηηνπξγηθόο (νηζνθαγηθή ππεξαιγεζία) θηλεηηθέο δηαηαξαρέο κπνζθειεηηθά ζύλδξ. Tietze ηλνκπαιγία πεπηηθό- ρνιεθόξα ρνινιηζίαζε πλεπκνληθά πλεπκνληθή εκβνιή πιεπξίηηδα δηάθνξα πεξηθαξδίηηδα

ζσξαθηθό άιγνο κε θαξδηαθήο αηηηνινγίαο αίηηα ε ΓΟΠΝ είλαη ην ζπρλόηεξν αίηην 58% θαύζν/ αλαγσγέο 69% παζνινγηθή ph-κεηξία αληαπόθξηζε ζηε δνθηκαζία PPI θηλεηηθέο δηαηαξαρέο <30% νηζνθάγνο θαξπνζξαύζηεο (14%) νηζνθαγηθή ππεξαιγεζία ιεηηνπξγηθό άιγνο νηζνθαγηθήο πξνέιεπζεο- Ρώκε ΙΙΙ

ζσξαθηθό άιγνο κε θαξδηαθήο αηηηνινγίαο δνθηκαζία PPI επαηζζεζία 80% εηδηθόηεηα 74% Wang, Metanalysis, Arch Intern Med, 2005

πνηνο ν επόκελνο ρεηξηζκόο; PPI δηπιή δόζε γηα 8 εβδνκάδεο κε αληαπόθξηζε καλνκεηξία 24-σξε ph-κεηξία / αληηζηαζηνκεηξία

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

άλδξαο 46 εηώλ ηα ηειεπηαία δύν ρξόληα είρε δύν επεηζόδηα ελζθήλσζεο βισκνύ θξέαηνο ζηνλ θαηώηεξν νηζνθάγν ζην πξόζθαην από ηα νπνία ρξεηάζζεθε ελδνζθνπηθή αθαίξεζε ηνπ βισκνύ έρεη πεξηνδηθά δπζθαγία ζηα ζηεξεά θαη απνθεύγεη ην θξέαο θαη άιιεο ζθιεξέο ηξνθέο ζπλππάξρνπλ πεξηνδηθά επεηζόδηα νπηζζνζηεξληθνύ θαύζνπ θαη όμηλσλ εξπγώλ κε νξηζκέλεο ηξνθέο όπσο νη ηπξόπηηεο θαη ε ζνθνιάηα

ζηελ ελδνζθόπεζε πεξηγξάθεηαη θπθινηεξήο πεξηνξηζκόο ηεο δηακέηξνπ ηνπ απινύ κε έληνλε θιεγκνλή ζηνλ θαηώηεξν νηζνθάγν θαη κηθξή δηαθξαγκαηνθήιε επρεξήο δίνδνο ηνπ ελδνζθνπίνπ ρσξίο αλαθέξνληαη βιάβεο ζηνλ ζσιελώδε νηζνθάγν λα πνηνο ν επόκελνο ρεηξηζκόο; Α. Ρνύζζνο

ζπκπηώκαηα θαη ελδνζθνπηθά επξήκαηα ζέηνπλ ηελ ππόλνηα ηνπ θαηώηεξνπ νηζνθαγηθνύ δαθηπιίνπ ε ρξόληα ΓΟΠΝ απνηειεί ζύλεζεο αίηην εκθάληζεο θαηώηεξνπ νηζνθαγηθνύ δαθηπιίνπ δηαγλσζηηθή εμέηαζε εθινγήο: αθηηλνινγηθή κειέηε κε βάξην ζέηεη ηε δηάγλσζε ππνινγίδεη ηελ αθξηβή δηάκεηξν ηνπ δαθηπιίνπ ειέγρεη ηελ νηζνθαγηθή θηλεηηθόηεηα Richter Gastroenterol Hepatol 2010

κεηά ηελ ηεθκεξίσζε ηεο δηάγλσζεο ηη πξέπεη λα γίλεη; δηαζηνιή ηνπ δαθηπιίνπ ζπλήζσο πξνηηκάηαη ε δηαζηνιή κε θεξία Savary δηάκεηξνο ηνπ δαθηπιίνπ έσο 17mm (51FR) αληελδείθλπηαη ζε εσζηλνθηιηθή νηζνθαγίηηδα (θίλδπλνο δηάηξεζεο) κεηά ηε δηαζηνιή PPIs γηα 8 εβδνκάδεο πξόιεςε επαλαζηέλσζεο Richter Gastroenterol Hepatol 2010

πσο κπνξεί λα πξνιεθζεί ε ππνηξνπή ηνπ δαθηπιίνπ; κε καθξνρξόληα ρνξήγεζε PPIs ε ρνξήγεζε 20mg νκεπξαδόιεο ηελ εκέξα κεηώλεη ηνλ θίλδπλν ππνηξνπήο ζε δηάζηεκα 4 εηώλ θαηά 40% Sgouros Am J Gastroenterol 2005

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

γπλαίθα 72 εηώλ πξνζήιζε γηα δηεξεύλεζε ζηδεξνπεληθήο αλαηκίαο ζηε ελδνζθόπεζε βξέζεθε κεγάιε κε αλαηαζζόκελε δηαθξαγκαηνθήιε 7-8εθ ρσξίο νηζνθαγίηηδα ζηνλ απρέλα ηεο δηαθξαγκαηνθήιεο ππήξραλ κηθξέο επηκήθεηο εμειθώζεηο ρσξίο ελεξγό αηκνξξαγία ε αζζελήο δελ είρε παιηλδξνκηθά ζπκπηώκαηα, εθηόο από ήπηα πεξηνδηθή δπζθαγία ζηα ζηεξεά πνπ αληηκεηώπηδε κε ιήςε ύδαηνο πνηα ε ελδεηθλπόκελε αληηκεηώπηζε; Χ. Σδάζαο

δηαθξαγκαηνθήιε θαη ΓΟΠΝ ηζρπξή επηδεκηνινγηθή ζπζρέηηζε Mattioli S et al. Dig Dis Sci 48:1823,2003 Sondag SJ et al.j Clin Gastroenterol 13:628,1991

δηαθξαγκαηνθήιε θαη ΓΟΠΝ ηζρπξά παζνθπζηνινγηθά δεδνκέλα ειαηησκέλε βαζηθή πίεζε ΚΟ (ζπζρέηηζε κεγέζνπο θήιεο/πηώζεο πίεζεο) κεηαθίλεζε ΚΟΣ ζην ζώξαθα, βξάρπλζε ηεο δώλεο πςειήο πίεζεο Kahrilas PJ et al. Gut 44:476,1999 απνπζία απμεκέλεο πίεζεο ΚΟ ζε έληαζε αύμεζε ησλ παξνδηθώλ ραιάζεσλ ΚΟ ζε γαζηξηθή δηάηαζε από αέξα Kahrilas PJ et al. Gastroenterology 118:688; 2000 ειάηησζε νηζνθαγηθήο θάζαξζεο (κεγάιεο - κε αλαηαζζόκελεο θήιεο) απμεκέλε παιηλδξόκεζε από ηνλ θειηθό ζάθθν ζηηο θαηά ηελ θαηάπνζε ραιάζεηο ΚΟΣ κεηαβνιή πξνζαξκνγήο ηεο ΓΟ ζε γαζηξηθή δηάηαζε Mittal RK.Gastroenterology 92:130, 1987 Pandofino JE et al. Gastroenterology 92:1018, 2003

επηκήθεηο δηαβξώζεηο (έιθε Cameron) ζπρλόηεηα: 5% (ηδίσο ζε κεγάιεο κε αλαηαζζόκελεο δηαθξαγκαηνθήιεο) ζέζε: έιαζζνλ ηόμν,πνιιαπιέο ζηα 2/3 αηηηνπαζνγέλεηα: κεραληθή θάθσζε, ηζραηκία, πεπηηθή βιάβε θιηληθή εηθόλα: ζηδεξνπεληθή αλαηκία, ελεξγόο αηκνξξαγία (ζπρλόηεξα ηπραίν ελδνζθνπηθό εύξεκα) ζεξαπεία: εκπεηξηθή κε αληηεθθξηηηθά θαη ζηδεξνζεξαπεία ζε απνηπρία (1 / 3 ) ρεηξνπξγηθή δηόξζσζε δηαθξαγκαηνθήιεο Cameron AJ, Higgins JA: Linear gastric erosion. A lesion associated with large diaphragmatic herrnia and chronic blood loss. Gastroenterology 91:338, 1986 Weston AP: Hiatal hernia with Cameron ulcers and erosions.gastrointest Endosc Clin North Am 6:671,1996

αλ ε αζζελήο είρε έληνλα κεηαγεπκαηηθά δπζπεπηηθά ζπκπηώκαηα (βάξνο, επηγαζηξηθή δηάηαζε, δπζθνξία) πνπ πεξηόξηδαλ ηελ ιήςε επαξθνύο πνζόηεηαο ηξνθήο, -πνηνο ζα ήηαλ ν ζεξαπεπηηθόο ρεηξηζκόο; - αλ απνθαζηζζεί εγρείξεζε πνηνο είλαη ν θαηαιιειόηεξνο ηύπνο επέκβαζεο;

ηα ζπκπηώκαηα πηζαλόηαηα ζρεηίδνληαη κε ηελ κεηαγεπκαηηθή δηάηαζε ηεο δηαθξαγκαηνθήιεο εάλ ηα ζπκπηώκαηα είλαη ζνβαξά γηα ηελ πνηόηεηα δσήο ηεο αζζελνύο εάλ πεξηνξίδνπλ ζεκαληηθά ηελ πξόζιεςε ηξνθήο εάλ δελ ζπλππάξρνπλ ζνβαξέο παζήζεηο δεδνκέλνπ όηη ε αλαηνκηθή παξαιιαγή δελ αληηκεησπίδεηαη ζπληεξεηηθά ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε

ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε δηαθξαγκαηνθήιεο αλαηαζζόκελε : θιαζηθή ιαπαξνζθνπηθή Nissen κε αλαηαζζόκελε κε βξαρπνηζνθάγν : δηαζσξαθηθή γηα Belsey Μark IV Βξαρπνηζνθάγνο επηπινθή ΓΟΠΝ ; λαη:3-14% Horvath KO et al. Ann Surg 2000; 232:630-40 όρη Κοhn O et al. Surgery 2003;133:358-63 ηεθκεξίσζε;αθηηλνινγηθή / ελδνζθνπηθή-κέηξεζε ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο-δηαθνξά δπλακηθνύ θπηηάξσλ νηζνθαγηθνύ/γαζηξηθνύ βιελλνγόλνπ-απόζηαζε ΑΟΣ/ΚΟΣ (Μαλ) θιηληθή ηεθκεξίσζε: επκεγέζεο > 5 εθ κε αλαηαζζόκελε δηαθξαγκαηνθήιε, πεπηηθή ζηέλσζε, καθξύ επηζήιην Barrett, ελδνζσξαθηθή ζέζε ζηνκάρνπ, αλεπηηπρήο αληηπαιηλδξνκηθή επέκβαζε Gastal OL et al. Arch Surg 1999;34:633-6

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

άλδξαο 65 εηώλ ππνβιήζεθε πξν ηεηξαεηίαο ζε πθνιηθή γαζηξεθηνκή Billroth II γηα ππισξηθή ζηέλσζε ν αζζελήο έρεη ζπρλνύο ρνιώδεηο εκέηνπο θαη έληνλν νπηζζνζηεξληθό θαύζν ελδνζθνπηθά ππάξρεη ζνβαξή δηάρπηε νηζνθαγίηηδα ζην πεξηθεξηθά 5cm ηνπ νηζνθάγνπ θαη ρνιηθή γαζηξίηηδα κηθξή θιηληθή θαη ελδνζθνπηθή βειηίσζε ππήξμε κεηά δίκελε ζεξαπεία κε δηπιή δόζε ΡΡΙ θαη δνκπεξηδόλε πνηνο είλαη ν θαηαιιειόηεξνο ρεηξηζκόο; Γ. Πνιύκεξνο

πνηνο είλαη ν θαηαιιειόηεξνο ρεηξηζκόο; δσδεθαδαθηπιν-γαζηξν-νηζνθαγηθή νηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε (DGER) κεηά από γαζηξηθή εγρείξεζε Billroth II Billroth I Ππισξνπιαζηηθή Βαγνηνκή / ΓΔΑ

κέηξεζε ηεο δσδεθαδαθηπιν-γαζηξν-νηζνθαγηθήο νηζνθαγηθήο παιηλδξόκεζεο (DGER) Bilitec Technetium Labeled HIDA

Bilitec 9 ε Δθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΔΠΔΓΔ, Αζήλα 24-2525 επηεκβξίνπ 2011

δσδεθαδαθηπιν-γαζηξν-νηζνθαγηθή νηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε (DGER) ζηόρνη θαξκαθεπηηθήο ζεξαπείαο κείσζε ηνπ νμένο (όγθνο παιηλδξνκνύληνο πγξνύ) PPI s Gut, Gastroenterol κείσζε ησλ ραιάζεσλ ηνπ ΚΟ κπαθινθέλε αύμεζε γαζηξηθήο θέλσζεο επθηλεηηθά Gastroenterol, 1997 Marshall, Gastroenterol, 1997 Kock, Gut, 2003 εμνπδεηέξσζε ρνιηθώλ νμέσλ ρνιεζηπξακίλε UDCA Rossman, Gastroenterol, 1987

δσδεθαδαθηπιν-γαζηξν-νηζνθαγηθή νηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε (DGER) ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία Roux-en-Y Duodenal switch Zobolas, World J Surg, 2006 Fukuhara, World J Surg, 2002 Κιηληθή αληαπόθξηζε >85% Βειηίσζε ηεο ρνιηθήο παιηλδξόκεζεο (Bilitec)

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ

άλδξαο 41 εηώλ πξνζήιζε γηα άηππν επηγαζηξηθό θαύζν-πόλν θαη πνιιέο εξπγέο πεξηνδηθά από ηξηεηίαο

ζηελ ελδνζθόπεζε βξέζεθε νηδεκαηώδεο άλσ πέξαο δύν γαζηξηθώλ πηπρώλ ζηε γαζηξννηζνθαγηθή ζπκβνιή θαη ζε κεξηθέο ζέζεηο έληνλα ππεξαηκηθόο ν ππεξθείκελνο νηζνθαγηθόο βιελλνγόλνο ρσξίο εηθόλα δηαθξαγκαηνθήιεο ζηηο βηνςίεο από ηελ γαζηξννηζνθαγηθή ζπκβνιή βξέζεθε «κέηξηα γαζηξννηζνθαγίηηδα κε εζηηαθή παξνπζία θαιπθνεηδώλ θπηηάξσλ, δειαδή εηθόλα ζπκβαηή κε Barrett». - πνηα ε αληηκεηώπηζε; - ρξεηάδεηαη παξαθνινύζεζε; Α. Ρνύζζνο

ε ηζηνινγηθή δηάγλσζε νηζνθάγνπ Barrett ηίζεηαη ππό ακθηζβήηεζε θαζώο ν νηζνθάγνο Barrett νξίδεηαη σο ε ζαθήο εκθάληζε επηζειίνπ κε εληεξηθή κεηάπιαζε ζε νηζνθαγηθό βιελλνγόλν ε ιήςε βηνςηώλ από ηελ ΓΟ ρσξίο ελδνζθνπηθή εηθόλα Barrett ζπρλά παξαπιαλά, αθνύ ε εληεξηθή κεηάπιαζε κπνξεί λα αθνξά ηελ θαξδηαθή κνίξα γεγνλόο ην νπνίν δελ κπνξεί λα δηεπθξηληζζεί ηζηνινγηθά ν αζζελήο αληηκεησπίδεηαη σο πάζρσλ από ΓΟΠΝ ε παξαθνινύζεζε είλαη απηή ηεο ΓΟΠΝ GUIDELINES AGA 2010

Take home messages ε άηππε & ρξόληα εηδηθή ΓΟΠΝ αληηπξνζσπεύνπλ ζρεηηθά κηθξό αιιά πξννδεπηηθά απμαλόκελν ίζσο πνζνζηό ηεο ΓΟΠΝ ζηελ επνρή ησλ ΑΑΠ πξνζεθηηθή ιήςε ηζηνξηθνύ είλαη ε βάζε ηεο δηαγλσζηηθήο πξνζπέιαζεο θαη ηεο ηεξάξρεζεο ηεο δηαγλσζηηθήο κεζνδνινγίαο ιεινγηζκέλε ρξήζε ελδνζθόπεζεο ησλ κεζόδσλ απεηθόληζεο θαη ηεο αηηηνινγεκέλε ρξήζε ησλ καλνκεηξηθώλ θαη περακεηξηθώλ κεζόδσλ ζσζηή επηινγή ηεο ζπληεξεηηθήο ζεξαπείαο, θαξκαθεπηηθήο (είδνο, ζπλδπαζκνί, δηάξθεηα, εμαηνκίθεπζε, θιπ) θαη ελδνζθνπηθήο ηεθκεξησκέλε επηινγή αζζελώλ γηα ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο

ελόηεηα B άηππε ή εηδηθή ρξόληα ΓΟΠΝ